original CORREGIDO x cap.qxd

C
A
P
I
T
U
L
O
X
I
.
3
Situaciones especiales
RCP en pediatría
Dr. Eduardo Lancioni / Dr. José Pujol
Los niños que requieren intervenciones de soporte básico
En estos casos primero RCP y luego LLAME.
vital (SBV) y soporte vital avanzado (SVA) constituyen del 5
Secuencia de acción basada en la etiología.
al 10% de todas las salidas de ambulancias y aproximada-
Recomendación previa:
mente un cuarto de las visitas de emergencia en los EE.UU.
Un rescatador y víctima < 8 años: evaluar y RCP por 1 mi-
Los principios, equipos y drogas usados en SBV y SVA son
nuto.
similares a los usados en adultos. Sin embargo, el cuidado
Un rescatador y víctima > 8 años: Con o sin DEAs, activo
del niño severamente enfermo o injuriado requiere un
al SEM y luego RCP.
conocimiento específico de la anatomía, fisiología y psi-
Recomendación:
cología pediátricas más una experta práctica en este
Secuencia basada en la fisiología
campo.
- Paro observado (no importa la edad): Llame primero
- Paro no observado en Adultos: Llame primero
Intervenciones clave para prevenir el paro
- Paro no observado en Pediatría: Llame rápido
- Adulto > 34 años: Llame primero
En los lactantes y niños, la dificultad y la insuficiencia res-
- Adulto < 34 años: Llame rápido
piratoria son la etiología más común del paro cardiaco,
- Situaciones Especiales:
mucho más que una arritmia súbita o una fibrilación ven-
Ahogo/casi ahogo, Trauma, Drogas: Llame rápido.
tricular. Como resultado la hipoxia, la hipercapnia y la
Pediátrico con cardiopatía: Llame primero.
isquemia global usualmente preceden al paro cardíaco. La
perfusión crítica de los órganos es dependiente de las fre-
El ABC del RCP y activación del SEM
cuencias cardíaca y respiratoria mucho mas altas que las
del adulto. Por lo tanto la atención adicional debe enfo-
El paro cardíaco súbito en pediatría se consideraba infre-
carse en el reconocimiento temprano e intervención de la
cuente aunque las nuevas evidencias plantean que la fi-
insuficiencia respiratoria y el shock y menos énfasis en una
brilación ventricular (FV) no es rara en pediatría, y tiene
rápida desfibrilación como en las víctimas adultas.
buen pronóstico.
La forma más frecuente del paro en los niños es la insufi-
Principales modificaciones de las guias ILCOR 2000
ciencia respiratoria o circulatoria resultante de una amplia
en RCP básica (BLS o SVB o SBV)
variedad de enfermedades o lesiones médicas que llevan a
una insuficiencia cardiopulmonar con progresiva hipoxe-
1. Llame rápido vs. llame primero
mia y acidosis y culmina con el paro cardíaco.
Recomendación previa:
Un Rescatador con una Víctima < 8 años: evaluar, RCP
La sobrevida intacta es poco común, referida al 10% en
antes de activar al SEM
algunas series, y muchos de los reanimados persisten con
Un Rescatador con una Víctima inconsciente > 8 años
secuelas neurológicas. Sin embargo la sobrevida es del
Activar el SEM antes de RCP
50% luego de una reanimación precoz en caso de paro
respiratorio. La reanimación básica y de avanzada a mejo-
Recomendación: Llame primero para todos excepto: KIDS
rado la sobrevida de las víctimas en paro de asfixia por
K: Pediatría (Víctimas < 8 años)
inmersión.
I : Injuria
El paro cardiorespiratorio pediátrico ocurre mas comun-
D: Drogas
mente por debajo del año y en la pubertad. El lactante
S: Sumersión
tiene como causa mas común el Sindrome de muerte súbiRCP en Pediatría
XI.3-1
ta infantil, las enfermedades respiratorias, obstrucción de
cia. Los niños conscientes adoptan la posición que permite
vía aérea (incluyendo cuerpos extraños), inmersión, sepsis
una ventilación eficaz y el menor trabajo respiratorio posi-
y enfermedades neurológicas. Por arriba de un año los
ble. Hay que calmar al paciente , mantenerlo en brazos del
accidentes son la causa principal del PCR.
padre y trasladarlo sin demoras.
La prevención de los accidentes tiene el mayor efecto en el
control de estos, debiendo generarse distintas estrategias.
2- Si el niño está inconsciente, deben realizarse las manio-
Las seis causas más comunes de accidentes en la infancia
bras de apertura de la vía aérea considerando siempre la
son: accidentes vehículares (pasajero), accidentes como
sospecha de lesión cervical. Los niños con alteraciones de
peatón, accidentes por bicicleta, inmersión, quemaduras y
la conciencia pueden desarrollar apneas obstructivas por
por armas de fuego.
hipotonía de los músculos faríngeos , desplazamiento pos-
Cada uno de estos tópicos debiera tener un programa de
terior de la lengua, relajación y retropulsión de la man-
prevención dirigida al público, y muchos con maniobras
díbula y flexión del cuello.
específicas: ej. cinturones y asientos especiales para niños
Por lo tanto se debe posicionar la cabeza en la línea media
en los automoviles, protección con barreras perimetrales
y realizar alguna de las siguientes
de las piletas etc.
Maniobras de apertura de la vía aérea
Determinar inconsciencia
Subelevacion del menton o posicion de olfateo: el rescataEl rescatador debe evaluar la presencia de lesiones poten-
dor coloca una mano, de manera firme, en la frente del
ciales y determinar si el niño se encuentra inconsciente.
niño y mantiene una ligera extensión de la cabeza hacia
Una vez que la inconsciencia fué diagnosticada, el rescata-
atrás. Los yemas de los dedos de la otra mano (no el pul-
dor debe prepararse para proveer RCP al niño el soporte
gar) deben colocarse en la porción ósea de la mandíbula
básico vital (SBV), si es necesario durante un minuto antes
pegada a la barbilla y ésta debe ser deslizada hacia arriba,
de activar el SEM.
ayudado con la otra mano que efectúa el movimiento
La intervención debe prevenir el paso de paro respiratorio
hacia atrás. Debe cuidarse de que los labios no ocluyan la
a cardiaco. Si no hubo trauma, el rescatador puede llevar
boca y no comprimir los tejidos blandos del mentón para
consigo al lactante mientras solicita ayuda. Si se encuentra
evitar obstruir la vía aérea. La boca no debe ser cerrada en
un segundo rescatador presente este debe activar el SEM.
forma completa. A veces podrá utilizarse el pulgar al levantar el mentón, y en todo caso sólo para deprimir el
El niño debe ser movido cuidadosamente, particularmente
labio inferior, de manera que la boca se mantenga parcial-
si hay evidencia de trauma. La forma del cuello, columna
mente abierta (Ver Figuras 1 y 2).
o lesiones óseas pueden ser evidentes por la localización y
No hiperextender el cuello del lactante porque produce
posición del niño. Debemos anticipar lesiones traumáticas
obstrucción de la vía respiratoria a nivel del anillo cricoides.
en un niño inconsciente al lado de la carretera o en la base
Es una técnica simple, segura, fácil de aprender y efectiva.
de un árbol, pero esto no es así si se encuentra en la cama.
No realizar esta maniobra si hay sospechas de lesión
De ser sospechado un traumatismo debe inmovilizarse la
cervical.
columna cervical, y debe prevenirse la extensíon, flexión y
rotación. En caso de mover al niño debe hacerse como
una unidad, sujetando la cabeza y el cuello firmemente.
Comenzar el ABC
A- Vía aérea
Una vez
realizada la evaluación inicial rápida se debe
mantener la vía aérea permeable, realizando la apertura
de la vía aérea:
1- Si el niño está consciente y con dificultad respiratoria,
debe tener prioridad el traslado a un centro de emergen-
XI.3-2
RCP en Pediatría
Figura 1
Figura 5
Figura 2
Subluxacion del maxilar inferior: el rescatador coloca dos
o tres dedos debajo de la rama ascendente del maxilar a
cada lado. Se desplaza y se levanta la mandíbula hacia
arriba mientras la cabeza se inclina hacia atrás (Ver Figuras 3
y 4).
Si tiene los labios cerrados, se retrae el labio inferior
con el pulgar. Los codos del rescatador descansan sobre la
superficie en la que yace la víctima. Se debe dar soporte
a la cabeza para que no realice movimientos de extensión
ni laterales (Ver Figuras 5 y 6). Esta maniobra es la forma más
segura para abrir la vía aérea de la víctima en la que se
Figura 6
sospecha lesión cervical. Si con esta maniobra no logra
técnica es efectiva pero fatigante y a veces complicada
abrirse la vía respiratoria, se puede extender muy le-
para los rescatadores no entrenados. Si hay un segundo
vemente la cabeza e intentar de nuevo la ventilación. Esta
rescatador, éste debe inmovilizar la columna cervical .
Apertura de vía aérea con control cervical
En el adulto inconsciente, una vez realizada la apertura de
la vía aérea, sólo si se visualiza vómito o secreciones pueden removerse utilizando los dedos índice y medio cubiertos por una tela. El material sólido se extrae con el índice
a modo de gancho .
La introducción del dedo a ciegas no se recomiende en los
Figura 3
niños por el riesgo de empujar algún cuerpo extraño hacia
una parte inferior de la vía respiratoria.
B- Ventilación
Una vez abierta la vía aérea el rescatador debe determinar
si el niño respira o no (paro respiratorio) realizando el MES:
- Miro si el tórax se mueve
- Escucho el escape de aire en espiración
- Siento el flujo de aire.
(Ver Figura 7)
Esto se realiza acercando la oreja del rescatador a la boca
Figura 4
y nariz del niño mientras se mantiene abierta la vía aérea.
RCP en Pediatría
XI.3-3
3- Si el niño tiene más de 1 año, colocar la boca sobre la
boca de la víctima, cerrando las narinas (previene el escape
de aire) con los dedos índice y pulgar de la mano que permanece en la cabeza del niño manteniendo abierta la vía
aérea.
4- Si la víctima tiene un ostoma o un tubo de traqueos-tomía, la ventilación debe realizarse a través de éstos, sellando la boca de la víctima para evitar escape de aire.
5- Una vez en posición, el rescatador debe realizar 2 ventiFigura 7
laciones lentas (1 a 1,5 segundos cada una), haciendo una
Si el niño no mueve el tórax y no se escucha ni se siente el
pausa entre ellas para inspirar. Una adecuada ventilación
flujo de aire, significa que no respira (paro respiratorio).
está señalada por :
Esta evaluación no debe demorarse más de 3 a 5 segun-
- Elevación del tórax
dos.
- Escuchar y sentir el aire que escapa durante la espiración.
Si el niño respira espontáneamente, debe mantenerse la
6- La ventilación de rescate debe realizarse con un flujo
apertura de la vía aérea y colocar a la víctima en posicion
lento y permitiendo una espiración (pasiva) completa, para
de rescate. Para colocarlo en esta posición, la víctima es
evitar la apertura del esófago con el consecuente riesgo de
rotada sobre su lado moviendo simultáneamente la cabe-
distensión gástrica, regurgitación y broncoaspiración. Para
za, hombros y dorso sin torcerlos.
minimizar este riesgo se puede aplicar una presión suave
Si se sospecha trauma, no debe ser movida.
sobre el cartílago cricoides contra los cuerpos vertebra-
Si el niño está en paro respiratorio debe realizarse las VEN-
les (maniobra de Sellick). (Ver Figura 10)
TILACIONES DE RESCATE de ésta forma: (Ver Figuras 8 y 9).
Figura 10
7- Si después de 2 ventilaciones de rescate el niño no mueFigura 8
ve el tórax (no ventila) pensar que puede existir una obstrucción de la vía aérea cuya causa más común es la inapropiada apertura de la vía aérea; por lo tanto, revisar las
maniobras de apertura de vÌa aérea. Si después de ello,
continúa sin expandir el tórax pensar en obstrucción por
cuerpo extraño (OPCE).
Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño
La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño es un
hecho muy frecuente en pediatría. Más del 90% de la
Figura 9
muertes por aspiración de cuerpo extraño ocurre en menores de 5 años; dentro de este grupo el 65 % son lactan-
XI.3-4
1- El rescatador debe realiza una inspiración.
tes.
2- Si el niño tiene menos de 1 año debe colocar su boca
En los niños existen causas infecciosas (epiglotitis, laringi-
sobre la boca y nariz de la víctima de forma hermética.
tis subglática, etc.) que suelen tener un cortejo sintomáti-
RCP en Pediatría
co que las diferencia de otras causas no infecciosas de
obstrucción de la vía aérea alta: fiebre, odinofagia, deterioro del estado general, cornaje, etc.
Las maniobras de desobstrucción no están indicadas en las
obstrucciones de la vía aérea alta de causa infecciosa. Las
maniobras están indicadas cuando se presenció la aspiración, existe fuerte sospecha de aspiración de cuerpo extraño o hay obstrucción total de la vía aérea con tos inefectiva, pérdida de la conciencia o cianosis.
Figura 11
Recordar que:
La desobstrucción manual a ciegas para remover el cuerpo extraño NO está indicada por el peligro de introducirlo
más profundamente en la vía aérea.
Ante una obstrucción parcial las maniobras de desobstrucción están CONTRAINDICADAS, ya que podríamos ocasionar una obstrucción total. Ante una obstrucción parcial
debemos trasladar de inmediato al niño manteniendo
abierta la vía aérea y administrarle oxígeno. Asegurar que
el niño siga tosiendo espontáneamente y observar los esfuerzos ventilatorios.
Figura 12
El objetivo de las maniobras de desobstrucción es reproducir un mecanismo similar a la tos, produciendo un au-
c) Ventilar boca a boca. Si falla, reposicionar la cabeza e
mento brusco de la presión intratorácica para liberar la vía
intentar nueva ventilación.
aérea de la obstrucción. Las maniobras a realizar se des-
d) Si no ventila, golpee 5 veces en la espalda y 5 compre-
criben a continuación, según la edad del niño y su estado
siones torácicas. Si no se desobstruye, repita la serie desde
de consciencia.
el punto 6.
Pasado el primer minuto, si está solo, pida ayuda y con-
Niño menor de 1 año consciente:
tinúe las maniobras.
1- Colocar al niño boca abajo sobre su antebrazo sosteniendo con su mano la mandíbula. Apoye su antebrazo
Niño mayor de 1 año consciente. Maniobra de Heimlich:
sobre su muslo. La cabeza del niño debe quedar más baja
1- Párese detrás de la víctima y abrácela pasando sus bra-
que el tronco.
zos detrás de las axilas. Coloque una mano dentro de la
2- Realice 5 golpes enérgicos en la espalda del niño (zona
otra y ambas en el abdomen, sobre el ombligo, lejos del
interescapular) con el talón de su mano libre (Ver Figura 11).
apéndice xifoides. Presione varias veces con su puño sobre
3- Coloque su mano libre sobre la nuca del niño, de forma
el abdomen enérgica y rápidamente (no sobre el xifoides
tal que el cuerpo quede entre sus brazos. Rótelo boca arri-
ni las costillas (Ver Figuras 13 y 14).
ba con cuidado, manteniendo siempre la boca más abajo
2- Si no se desobstruye y sigue consciente, continuar la
que el tronco.
maniobra. Pasado el primer minuto, si está solo pida ayu-
4- Realice 5 compresiones torácicas como el masaje car-
da y continúe con la maniobra.
díaco, apoyando dos dedos (medio y anular) en la mitad
3- Si no se desobstruye y está inconsciente, proceda de
inferior del esternón (Ver Figura 12).
esta forma :
5-Si la vía aérea no se desobstruye y el niño sigue cons-
a) Acuéste a la víctima boca arriba.
ciente, repita los pasos 1 a 4.
b) Abra la boca, traccionando la mandíbula y la lengua.
6- Si no se desobstruye pero está inconsciente debe:
c) Sólo si ve el cuerpo extraño intente retirarlo.
a) Abrir la boca del niño traccionando la mandíbula y la
d) Ventilación boca a boca, si no ventila reposicione la
lengua (abrir vía aérea).
cabeza e intente otra vez. Si no ventila, vuelva a repetir el
b) Extraer el cuerpo extraño sólo si lo visualiza.
punto 3.
RCP en Pediatría
XI.3-5
Figura 13
Figura 15
los dedos índice y medio hasta el músculo manteniendo la
cabeza fija con la otra mano. La palpación debe ser suave
(Ver Figura 15).
El choque de punta no debe valorarse como parámetro de
pulso. Puede existir una función cardíaca satisfactoria con
pulso presente y con choque de punta ausente.
Si el pulso está PRESENTE, pero el niño no respira, debeFigura 14
mos efectuar sólo ventilación, una ventilacion cada 3 segundos. Luego de 20 ventilaciones activar el SEM. Contar
hasta 20 y activar el SEM.
e) Si sigue sin ventilar, pase al punto 4.
4- Arrodillarse a caballo de los muslos de la víctima.
Establecer la frecuencia respiratoria según la edad:
Coloque el talón de una mano en la línea media del abdo-
Lactantes: 30 p/m
men, por encima del ombligo, lejos del xifoides, colocan-
Niños: 20 p/m
do la otra mano sobre la primera. Presione con ambas ma-
Adultos: 12 p/m
nos enérgica y rápidamente produciendo 5 compresiones.
Si el pulso está AUSENTE, hay que iniciar las COMPRE-
5- Abra la boca, traccionando la mandíbula y la lengua,
SIONES TORACICAS.
sólo si ve el cuerpo extraño intente extraerlo. Si no se desobstruye, vuelva al punto 3.
Técnica de compresiones torácicas. Masaje cardíaco
6- Pasado el primer minuto, si está solo pida ayuda y con-
externo.
tinúe con las maniobras.
Las compresiones deben ser seriadas y rítmicas para hacer
C- Circulación
circular sangre hacia órganos vitales (corazón, cerebro y
pulmón) y así mantener su viabilidad hasta que sea posible
Una vez que el niño tiene abierta la vía aérea y realizada
la RCP de avanzada. El masaje cardíaco bien hecho logra
las ventilaciones de rescate, el rescatador debe determinar
el 30 % de la circulación efectiva normal. El niño debe
la necesidad de realizar las compresiones torácicas. La eva-
estar sobre una superficie dura y lisa.
luación circulatoria comprende la toma del pulso, en no
Los puntos de reparo son los que se describen según la
más de 5 a 10 segundos. La ausencia de pulso indica paro
edad:
cardíaco.
XI.3-6
En el niño menor de 1 año se toma el pulso braquial en el
Lactantes
lado interno del brazo entre el codo y el hombro. El pulgar
1- Ubicar una línea imaginaria intermamilar.
del rescatador por fuera del brazo y los dedos índice y me-
2- Colocar el índice de la mano justo debajo de la línea
dio por dentro.
intermamilar, el dedo medio y el anular de la misma mano
En los niños mayores de 1 año se toma el pulso carotídeo
se colocan al lado del índice. La compresión esternal se
en el espacio entre la tráquea y el esterno-cleidomastoi-
efectúa un dedo por debajo de la línea intermamilar uti-
deo. Localizar el cartílago tiroides (nuez de Adán) y deslizar
lizando los dedos medio y anular. La otra mano debe man-
RCP en Pediatría
Figura 16
Figura 19
tórax, de su lado más cercano.
2- Los dedos índice y medio se desplazan hacia arriba,
siguiendo el borde del tórax, hasta el ángulo donde las
costillas alcanzan el esternón, en el centro del tórax
3- Al lado de los dos dedos, se coloca el talón de la otra
mano, sobre la mitad inferior del esternón. El eje mayor
del talón de la mano debe ser colocado en el eje mayor
del esternón.
Figura 17
4- Sobre la mano apoyada, se coloca la otra mano y se
entrelazan los dedos evitando tocar el tórax.
5- Los codos deben estar extendidos, los hombros directamente por encima de las manos y los brazos derechos.
Realizar una fuerza lineal hacia abajo con el talón de ambas manos superpuestas para evitar que el tronco de la
víctima ruede, se pierda la fuerza aplicada y las compresiones sean menos efectivas. Mantener el contacto entre
su mano y el esternón.
Figura 18
tener la vía aérea permeable.
3- En un recién nacido o lactante cuando no existe una
superficie rígida para apoyarlo es útil el masaje cardíaco
abrazando el tórax y comprimiendo con ambos pulgares
en la misma zona descripta anteriormente. La superficie
de apoyo también puede ser el antebrazo y brazo del
rescatador (Ver Figuras 16, 17 y 18).
Niño (1 a 8 años):
1- Se colocan los dedos índice y medio en la unión de las
últimas costillas (xifoides).
2- Se coloca el talón de la misma mano dos dedos por arriba del xifoides (tercio inferior).
3- La otra mano mantiene permeable la vía aérea (Ver Figura 19).
Adulto (mayor de 8 años):
1- Una mano del rescatador ubica el borde inferior del
Dado la variedad de tamaños y formas de mano, una alternativa aceptable consiste en apretar la muñeca de una
mano con la otra, la que localizó la porción inferior del
esternón. Esta técnica ayuda a los rescatadores con artritis
de mano. (Ver Figura 20).
Recordar que:
1- Hay que descomprimir totalmente el tórax antes de iniciar cada ventilación (teoría de la bomba cardíaca). Sólo si
el paciente está intubado se puede realizar ventilacióncompresión con igual relación y frecuencia (teoría de la
bomba torácica)
2- Debe reevalorarse cada 20 ciclos el retorno de la ventilación y/o pulso hasta recibir ayuda.
3- No parar la RCPb mas de 5 segundos para constatar
ritmo propio.
4- Despues de un minuto (20 ciclos) y si esta solo, debe activar el SEM o pedir ayuda.
5- Si después de un minuto constata pulso, continuar con
ventilación de rescate una cada 3 segundos hasta recibir
ayuda.
RCP en Pediatría
XI.3-7
Figura 20 - Características de las compresiones.
Algunas recomendaciones Dallas 2000 en SBV:
2- La lengua es relativamente mayor, lo cual puede oca-
- Dos dedos vs. dos pulgares.
sionar obstrucción de la vía aérea por desplazamiento
Un solo rescatador 2 o 3 dedos.
hacia orofaringe. Además puede ser difícil controlarla con
Dos o más rescatadores: ambos pulgares.
el laringoscopio en la intubación. También es mayor el
Recomendación Clase IIb.
tamaño de adenoides y amígdalas.
- Chequeo del pulso.
3- La epiglotis es corta y angulada dificultando su control
En reanimadores no entrenados no palpar pulso. Masaje
durante la intubación. Recién a partir de los 6 meses toma
en ausencia de respiración.
una posición más erguida.
Recomendación Clase IIb
4- La laringe, más anterior y cefálica, forma un ángulo más
Aspiración por meconio sólo si el RN está con depresión
cerrado con la lengua. Por ello, en pediatría es mejor uti-
respiratoria.
lizar el laringoscopio de rama recta.
Recomendación Clase I
5- La arquitectura cartilaginosa y muscular subdesarrollada
hace a los niños más susceptibles al laringoespasmo y a las
Secuencia de RCP de avanzada
compresiones extrínsecas.
6- La incoordinación de los músculos de la vía aérea alta
XI.3-8
Consideraciones sobre la vía aérea del niño:
en lactantes ocasiona apneas obstructivas y el incremento
Conocer las particularidades anatómicas y fisiológicas de
de las secreciones mucosas favorece la presencia de atelec-
la vía aérea del niño pueden ser determinantes para su
tasias.
manejo adecuado en la emergencia.
7- La inserción más inferior de la porción anterior de las
1- El tamaño de la vía aérea es menor. Esto determina que
cuerdas vocales puede ocasionar un stop durante la intu-
pequeñas disminuciones del diámetro por moco o edema
bación.
ocasiona un aumento importante de la resistencia al flujo
8- En los menores de 10 años la porción más estrecha de
de aire con incremento del trabajo respiratorio. Ej. si la luz
la vía aérea es el cartílago cricoides. Forma un anillo com-
traqueal de un lactante tiene 4 mm de diámetro y presen-
pleto con una luz de 4,5 mm De esta forma funciona
ta 1 mm. de edema, la luz disminuirá un 50 % y la resis-
como un manguito "fisiológico"(no deben utilizarse tubos
tencia aumenta 16 veces (1600 %). La ley de Pouiselle es-
con manguito en esta edad). En los mayores de 10 años el
tablece que la resistencia al flujo de aire está en relación
sector más estrecho es la glotis.
con la cuarta potencia del radio del tubo por el cual se
9- El tamaño proporcionalmente mayor de la cabeza con
mueve. En un adulto con una luz de 10 mm si tiene el mis-
respecto al tronco (25 %) junto con una columna cervical
mo edema ,la luz disminuirá a 8 mm (20 %) y la resisten-
más móvil ocasiona una severa obstrucción con la flexión.
cia aumentará 2 veces (200 %).
10-La nariz y la boca producen más del 50 % de la resis-
RCP en Pediatría
tencia generada en las vías respiratorias.
mente es bien tolerado. Utilizar un flujo no mayor de 5
11- A los 12 años de edad recién se completa el descenso
L/min. y conectado con 100 % de oxígeno.
laríngeo hasta C6 y la laringe deja de ser un embudo para
- Halo: debe ser utilizado con flujos altos del 12-15 % para
tomar forma cilíndrica.
alcanzar una FiO2 del 50 % con el halo abierto y del 90%
con el halo cerrado. La FiO2 suele ser constante. Es bien
Medidas iniciales. Coadyuvantes de la ventilación
tolerado por los lactantes. El halo cerrado o "tapado" no
retiene CO2 en su interior.
Todos los pacientes en insuficiencia respiratoria, shock o
- Bolsa y máscara: es un excelente método de apoyo ven-
trauma deben recibir O2 en la más alta concentración posi-
tilatorio en situaciones de emergencia. Permite un control
ble y lo más rápido posible. En el niño consciente el O2
no invasivo de la vía aérea. Ante un paciente que requiere
debe administrarse de la forma mejor tolerada por el pa-
un control de la vía aérea se debe intentar el bolseo efec-
ciente y respetando la posición más cómoda que adopte
tivo, previo a una intubación.
el niño.
Recordar que es mejor un buen bolseo que una mala intu-
El niño con alteración de la conciencia tiene mayor riesgo
bación.
de apneas obstructivas por lo cual debemos realizar ma-
- Bolsa con reservorio : es el único medio para proveer O2
niobras no invasivas :
al 100 %. Las otras bolsas brindan una FiO2 del 40-45 %.
- Posicionar la cabeza en línea media con ligera extensión.
- Aspirar material de fauces (secreciones, sangre, etc).
Bolsa de tamaño adecuada :
- Propulsión de la mandíbula controlando la columna cer-
Neonatales (250 cm3) son inadecuadas para mayores de 5
vical.
Kg.
- La colocación de una cánula de Mayo o tubo orofarín-
Pediátricas (450 cm3): RNT, lactantes, niños menores de 8
geo. La cánula de Mayo no debe utilizarse en el paciente
años.
conciente porque puede inducir el vómito y laringoespas-
Adultos (1500 cm3) mayores de 8 años.
mo por estimulación de la epiglotis. Debe utilizarse en el
La máscara tiene que ser la adecuada al tamaño del pa-
paciente comatoso. Mantiene la base de la lengua alejada
ciente: debe cubrir la boca y la nariz.
de la pared posterior de la orofaringe.
1- Conectar la bolsa a oxígeno puro a 10-15 LPM para
Si estas medidas iniciales no permiten una adecuada ven-
mantener un volumen adecuado de O2 en el reservorio po-
tilación, realizar el apoyo con bolsa y máscara.
sicionando al paciente con ligera extensión de la cabeza.
2- Fijar la máscara coaptando sobre la boca y la nariz con
Administración de oxígeno
un dedo por debajo del mentón para que a su vez
propulsemos la mandíbula hacia delante. Esto minimiza la
La administración de oxígeno debe ser preferentemente
pérdida de aire y evita el cierre de la vía aérea por pre-
humidificado y calentado, aunque ninguna de estas condi-
sión sobre la cara.
ciones debe demorar su aporte inmediato. Los dispositivos
3- Si la bolsa tiene válvula de seguridad (liberación de pre-
son variados:
sión) o Pop-off es conveniente CERRARLA para la ven-
- Boca a boca: suministra una FiO2 de 16 a 17 %.
tilación con bolsa y máscara para poder obtener mayor
- Máscara: las máscaras más utilizadas son las de nebu-
presión. Para ventilar con TET se debe ABRIR la válvula
lización . Las dificultades de este método incluyen un flujo
para que se escape el aire y no se bolsee con mucha pre-
de O2, una distancia entre el niño y la máscara , y una
sión (no más de 30 cm de agua).
concentración de O2 variables. Aporta una FiO2 aproxi-
4- Se debe producir una buena excursión del tórax y bue-
mada del 30-35 %.
na entrada del aire.
- Máscara con reservorio: aporta una FiO2 cercana al 60%.
5- La presión del cartílago cricoides hacia atrás (Maniobra
Debe ser acorde al tamaño del ninfo, ser cómodo y seguro
de Sellick) minimiza el paso del aire del bolseo hacia la vía
el sistema de fijación.
digestiva por cierre del esófago. Además de prevenir, en
- Bigotera: consiste en dos tubitos que se colocan en las
parte la distensión gástrica, reduce el riesgo de aspiración
narinas y que reciben el O2 desde un flujimetro a través de
de contenido gástrico.
un tubo. Es difícil la determinación de la FiO2, puede va-
La excesiva presión puede producir compresión traqueal y
riar con el llanto aunque es bastante constante. General-
obstrucción.
RCP en Pediatría
XI.3-9
6- El bolseo debe realizarse con tiempos inspiratorios lar-
Determinar cuándo debemos introducir el TET, lo podemos
gos y bajas presiones.
calcular a través de la siguiente fórmula:
7- 1º buena ventilación con bolsa y O2 al 100 %. Luego
(Tamaño del TET x 2) + 4 = longitud en mm. (señalada en
se debe hacer la IET.
el tubo).
Ej.: para un tubo N º 5. (5 x 2) + 4 = 14 mm.
Control invasivo de la vía aérea
Ante una duda en relación al tamaño del TET elegir el más
pequeño pues la elección de uno más grande puede lesio-
Si a pesar de todas las medidas mencionadas anteriormen-
nar la laringe.
te continuamos con una vía aérea inestable, debemos dis-
Existen tablas simplificadas para elegir los diferentes ta-
ponernos para obtener un control seguro de la vía aérea.
maños de TET y la distancia hasta los labios y la nariz:
La intubación endotraqueal (orotraqueal y nasofaríngea)
son las maniobras de elección, si fallan se pueden intentar
EDAD
las maniobras quirúrgicas (cricotiroidotomía por punción o
RNPT menor de 1 Kg.
2,5
incisional y traqueostomía).
RNPT mayor de 1 Kg.
3
Intubación endotraqueal (IET)
TET
RNT a 6 meses
3 - 3,5
De 6 meses a 1 año
3-4
De 1 a 14 años
Fórmula
La IET es el método de elección ideal y seguro para controlar una vía aérea inestable. Permite una ventilación adecuada con aporte de oxígeno a altas concentraciones, un
Características del tubo endotraqueal
aislamiento de la vía respiratoria de la digestiva y permite
administrar drogas durante la RCP.
Ante la elección de un TET se prefieren los de material
La intubacion orotraqueal es la técnica preferida en la ur-
transparente pues los TET de goma producen una reacción
gencia por ser rapida y sencilla.
laríngea con posibilidad de estenosis cicatrizales. Presen-
Las indicaciones para la intubación endotraqueal son las
tan un orificio lateral en su extremo distal (agujero de Mur-
siguientes:
phy) que permite la ventilación cuando el extremo se tapa
1- paro cardiorespiratorio.
con secreciones o malposición.
2- insuficiencia respiratoria: gasométrica (disminución de
El manguito o Cuff es un balón inflable que rodea el ex-
PO2 y /o aumento de PCO2) o clínica.
tremo distal. Una vez colocado en posición debe inflarse
3- neurológicas: falta de mecanismos protectores: tos,
con aire a baja presión (15-25 cm de agua). Los TET con
deglución; score Glasgow < de 7; tratamiento del edema
manguito deben utilizarse en los niños mayores de 10
cerebral (hiperventilación).
años por razones anatómicas ya consideradas.
4- hemodinámicas: shock descompensado (disminución
del costo metabólico de la respiración).
Técnica:
1- Colocar la cabeza en la línea media alineada con el
XI.3-10
Tubos endotraqueales (TET):
tronco para tener una buena visualización de la glotis.
- Tamaño: deben ser del tamaño adecuado a la edad del
2- Considerar la estabilización de la columna cervical en
paciente. Disponer además de dos TET más: uno medio
los niños politraumatizados o con sospecha de lesión cer-
número más grande y otro medio número más chico.
vical. La maniobra requiere de un operador que intube y
Los TET se numeran según su diámetro interno de 0,5 mm
de otro que ejerza una tracción axial e inmovilice la ca-
en 0.5 mm. Ej: 2,5 ; 3 ; etc. Para la elección del tamaño,
beza. NO deflexionar la cabeza en ningún momento y NO
de acuerdo al diámetro adecuado en mm, se puede con-
realizar intubación nasotraqueal.
siderar la siguiente fórmula: 16 + EDAD (en años) / 4
3- Aspirar las secreciones antes de colocar el laringosco-
Ej: para un niño de 2 años.
pio.
16 + 2 = 18. Si lo dividimos por 4 nos da 4,5 mm.
4- Tomar el laringoscopio con la mano izquierda. Elegir la
Esta fórmula debe ser utilizadas para mayores de 2 años.
rama adecuada según la distancia entre la comisura labial
En forma práctica se puede comparar el tamaño del extre-
y el gonion y calzarla sobre el mango.
mo distal del TET con el meñique del paciente.
5- Una vez abierta la boca, introducir el laringoscopio por
RCP en Pediatría
la comisura labial derecha, desplazando la lengua, con la
do tipo de soluciones, hemoderivados o sangre, todas las
parte proximal de la hoja, hacia el centro de la boca. Se
drogas de la reanimación, antibióticos, anticonvulsivantes
debe progresar hasta ver la epiglotis y las estructuras la-
(excepto la difenilhidantoína), sedantes, etc. La absorción
ríngeas.
se realiza en un sistema venoso óseo no colapsable sub-
NO progresar el laringoscopio hasta el esófago por que
perióstico. Es un acceso vascular seguro para el manejo de
puede lesionar la vía aérea. Si se utiliza rama CURVA, ésta
la emergencia ante la imposibilidad de conseguir otra vía.
debe progresar hasta calzarse en la valécula, mientras que
- Técnica : se pueden utilizar agujas especiales para VIO,
la rama RECTA, debe tomar la epiglotis, para poder levan-
aguja de punción lumbar o un abbocath (Nº 16 o 18).
tarla y así visualizar la glotis.
1- La pierna debe tener una superficie de apoyo. En pa-
6- Cuando se coloca la rama en su sitio, hay que traccionar
cientes con algún grado de sensibilidad se debe realizar
hacia arriba en la misma dirección del mango del laringo-
una anestesia local (xilocaína) previa en la zona de pun-
scopio. NO realizar el palanqueo, pues no sólo se dañan
ción.
los dientes, sino que no se visualiza la glotis. Se puede
tener una mejor visión de la misma si un ayudante o el
2- La aguja debe introducirse en la superficie anterior de la
operador con su meñique realiza una presión sobre el
tibia, 1 a 3 cm., por debajo y por dentro de la tuberosi-
cricoides.
dad anterior de la tibia (tibial proximal en menores de 5
7- Sólo si observa la glotis debe progresar el TET hacia la
años). La dirección de la aguja debe ser perpendicular al
laringe siguiendo el canal del laringoscopio. Si se hace por
hueso con una ligera inclinación hacia el pie, para alejarla
el centro de la boca no se visualiza la glotis
de la epófisis proximal y evitar lesionar el cartílago de cre-
8- Una vez introducido el TET, retirar el laringoscopio de la
cimiento. Otros sitios de punción pueden ser: tibial distal
boca y verificar la correcta ubicación del TET.
(en niños mayores) o cóndilo interno femoral, siempre alejando la punta de la aguja de la metáfisis.
Recordar: antes de intentar la intubación se debe bolsear
al paciente con O2 al 100 %.
3- Certificar la colocación correcta de la aguja. Esto se
De ésta forma disminuimos el riesgo de mayor hipoxia
demuestra por:
durante la maniobra.
- Sentir que la aguja traspasa la resistencia de la cortical
La intubación debe realizarse en un plazo NO MAYOR DE
ósea.
30 SEGUNDOS.
- Observar que la aguja se mantiene firme, en posición, sin
Un método práctico consiste en que el operador retenga
sostenerla (signo del mástil).
el aire, luego de una inspiración, y cuando sienta la necesi-
- Aspirar médula ósea a través de la aguja.
dad de respirar, se abandona el intento de intubar. En caso
- Al infundir líquidos, no aparece infiltración del tejido
que un operador falle en dos intentos sucesivos debe dejar
celular subcutáneo.
las maniobras de intubación en manos del más experimentado.
4- Fijar la aguja, con una pinza tipo Kocher. La pinza debe
tomar la aguja al ras de la piel y apoyarse sobre el eje de
Accesos vasculares
la pierna. Solidarizar la pinza con tela adhesiva con la pierna del paciente sin obstruir la visualización del sitio de
Frente a una emergencia, se plantean dificultades para la
punción (controlar si se infiltra).
obtención de un acceso venoso que nos permita infundir
líquidos y/o drogas para la recuperación del paciente. Ante
5- Comenzar la infusión de líquidos presurizados o por je-
un niño en grave estado, las posibilidades de recuperación
ringa.
pueden verse comprometidas si existen demoras en el establecimiento de una vía rápida y segura.
Indicaciones:
- Paro cardiorrespiratorio y vía de urgencia en atención
Vía intraósea
prehospitalaria.
- Reposición de líquidos en shock y/o corrección de acido-
La vía intraósea (VIO) es conocida desde la década del 30
sis metabólica con bicarbonato de sodio.
como una vía efectiva y rápida. Pueden administrarse to-
- Administración de medicación anticonvulsivante o in-
RCP en Pediatría
XI.3-11
fusión continua de inotrópicos.
del PCR pasados 2 minutos, debe colocarse una vía central
o una intraosa.
Contraindicaciones:
- Lesiones locales de piel: infección, heridas, tumores, etc.
Otras acciones
- Sepsis (relativa). Costo / beneficio.
- Expansores: soluciones salinas Clase I. Otros Clase IIb.
- Sospecha de lesión ósea o fragilidad ósea. Ej. fractura
- Drogas. Algunas indicaciones en el PCR o periparo:
proximal, punción previa en el mismo hueso.
Adrenalina: Amp. 1 ml = 1 mg EV-IO = 0,01 mg/k/dosis
Las complicaciones son menores al 0,5 % referida a la
(1:10000) = 1ml c/10kg de la dilución 1/10.
osteomielitis, cuando se mantiene por más de 24 hs. En lo
Atropina: Amp. 1 ml = 1mg .EV-IO = 0,02 mg/Kg/dosis =
posible no prolongar más de 12 hs. la permanencia de la
1ml c/ 5 Kg de la dilución 1/10.
VIO. También se describe el sindrome compartimental (ob-
Procainamida en arritmias es Clase III.
servar el sitio de punción y palpar los músculos para evi-
- Desfibrilación: desfibrilar (hasta 3 veces) con: 1º 2J/Kg;
tarlo).
2º 4J/Kg; 3º 4J/Kg.
Ventajas:
- Técnica sencilla y rápida con propiedades farmacocinéti-
Decisión de no RCP o suspender
cas similares a la vía EV.
No RCP o suspender luego de 15 minutos de maniobras:
- Administración de múltiples soluciones para el manejo de
1- Gesta menor a 22 semanas.
la urgencia con pocas complicaciones.
2- Peso menor a 400 gr.
3- Anencefalia, trisomía 13 o 18 confirmada.
Vias centrales
Se utilizan los mismos accesos que en los adultos aunque
Pronóstico incierto: discutir con los padres y el equipo de
la vía central que en pediatria tiene complicaciones menos
salud.
graves y menos frecuentes es la femoral.
Vía femoral
Es una vía de utilidad en la emergencia.
Secuencia aconsejable para accesos vasculares:
1- Acceso venoso central: en orden de frecuencia y utilidad .
a - Femoral
b - Yugular interna o externa
c - Subclavia (sólo en niños grandes).
2- Acceso venoso periférico: en lo posible supradiafragmático. De no lograrse en 45 o 60 segundos ó en 3
intentos, se pasa al acceso intraóseo.
3- Acceso intraóseo a toda edad si:
a- No hay acceso EV.
b- PCR.
c- Shock. Clase IIa.
4- Vía endotraqueal: si en 3 a 4 minutos no se consigue
ninguno de los accesos anteriores.
Paciente en PCR no debe pasar mas de 2 minutos sin un
acceso vascular.
Un niño con una vía periférica que no logre recuperarse
XI.3-12
RCP en Pediatría
RCP en Pediatría
XI.3-13