Este plan de salud cumple con los estándares de

Este es un Plan de Grupo Grande de Massachusetts
Este plan de salud cumple con los estándares de Cobertura Acreditable Mínima y satisfará el mandato individual de que
usted tenga seguro médico.
Requisito de Massachusetts de comprar seguro médico: A partir del 1 de enero de 2009, la Ley de Reforma de Atención Médica de
Massachusetts exige que los residentes de Massachusetts desde los dieciocho (18) años cuenten con cobertura de salud que cumpla con
los estándares de Cobertura Acreditable Mínima establecidos por el Sistema Conector de Seguro Médico de la Comunidad [Commonwealth
Health Insurance Connector], salvo que estén eximidos del requisito de seguro médico por dificultad económica individual o imposibilidad
de costear el seguro. Para obtener más información llame al Connector al 1-877-MA-ENROLL o visite el sitio Web de Connector
(www.mahealthconnector.org). Este plan de salud cumple con los estándares de Cobertura Acreditable Mínima que están vigentes a
partir del 1 de enero de 2010 como parte de la Ley de Reforma de Atención Médica de Massachusetts. Si usted compra este plan, cumplirá
con el requisito legal de contar con seguro médico que cumple con estos estándares. Esta divulgación es para los estándares de cobertura
acreditable mínima que entran en vigencia el 1 de enero de 2010. Dado que estos estándares pueden cambiar, revise su material del plan de
salud cada año para verificar si su plan cumple con los estándares más recientes. Si tiene preguntas acerca de este aviso, puede ponerse en
contacto con la División de Seguros llamando al (617) 521-7794 o visitando su sitio Web en www.mass.gov/doi.
: Advantage HMO
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta
Periodo de cobertura: 1/1/2015 - 12/31/2015
Cobertura: Individual/Familiar |Tipo de plan: HMO
Este es sólo un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y costos, puede obtener los términos completos en la póliza o el documento del plan en
www.tuftshealthplan.como llamando al 800-462-0224.
Preguntas importantes
Respuestas
¿Cuál es el deducible total?
Deducible médico de $3,000 personal/$6,000
familiar por año calendario.
¿Hay otros deducibles por
servicios específicos?
No, no hay otros deducibles específicos.
¿Hay un límite directo del
bolsillo para mis gastos?
Sí, $5,000 personal/$10,000 familiar por gastos
médicos y de farmacia.
¿Qué no se incluye en el límite
directo del bolsillo?
Primas, cargos por facturaciones de saldos y
atención médica que no cubre este plan.
¿Hay un límite anual general
sobre lo que paga el plan?
No
¿Usa este plan una red de
proveedores?
Sí. Para ver una lista de proveedores participantes,
visite www.tuftshealthplan.com, “find a doctor”
[buscar un médico], seleccione “Advantage HMO
and PPO and Saver” en la lista desplegable para
seleccionar un plan, o llame al 800-462-0224.
¿Necesito una derivación para
ver a un especialista?
Sí
¿Hay servicios que no cubre
este plan?
Sí
Por qué es importante esto:
Usted debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes
de que este plan empiece a pagar por servicios cubiertos que usted use.
Revise su póliza o documento del plan para ver cuándo empieza de nuevo
el deducible (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Vea la tabla
que empieza en la página 2 para saber cuánto paga por servicios cubiertos
después de cumplir con el deducible.
Usted no tiene que cumplir deducibles por servicios específicos, pero
vea la tabla que empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios
que cubre este plan.
El límite directo del bolsillo es el máximo que podría pagar usted
durante un periodo de cobertura (generalmente un año) por su parte del
costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar gastos
de atención médica.
Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para satisfacer el límite
directo del bolsillo.
La tabla que empieza en la página 2 describe todos los límites sobre lo
que paga el plan por servicios cubiertos específicos, como las visitas a
consultorios.
Si usa a un médico u otros proveedores de atención médica que sean
participantes, este plan pagará algunos o todos los costos por los servicios
cubiertos. Tenga presente que su médico u hospital participante puede
utilizar un proveedor no participante para algunos servicios. Los planes
usan el término dentro de la red, preferido o participante para referirse a
los proveedores dentro de su red. Vea la tabla que empieza en la página
2 para ver cómo paga este plan los distintos tipos de proveedores.
Este plan pagará la totalidad o parte de los costos para ver a un
especialista por servicios cubiertos, pero sólo si usted obtiene el permiso
del plan antes de ver al especialista.
Algunos de los servicios que no cubre este plan aparecen indicados más
adelante en este resumen. Vea su póliza o documento del plan para ver
información adicional acerca de servicios excluidos.
Preguntas: Llámenos al 800-462-0224 o visítenos en www.tuftshealthplan.com.
Si no tiene claro algo acerca de los términos con letra negrita que se usan en este formulario, vea el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.tuftshealthplan.com o llamar al 800-462-0224 para solicitar una copia.
130924090540-51198-HMO-Advantage HMO-2015-0
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Copagos son cantidades fijas en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por atención médica cubierta, comúnmente cuando recibe el servicio.
Coaseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como porcentaje de la cantidad permitida por el servicio. Por ejemplo, si
la cantidad permitida del plan por una noche de hospitalización es de $1,000, su pago de coaseguro del 20% sería $200. Esto puede cambiar si
no ha cumplido todavía su deducible.
La cantidad que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor no participante cobra más de la
cantidad permitida, usted puede tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital no participante cobra $1,500 por una noche de
hospitalización y la cantidad permitida es de $1,000, usted puede tener que pagar la diferencia de $500. (Esto se llama facturación del saldo).
Este plan puede alentarlo a usar proveedores participantes cobrándole menores cantidades de deducibles, copagos y coaseguro.
Su costo si usa un
Suceso médico
común
Si visita el consultorio o
la clínica de un
proveedor de atención
médica
Servicios que puede necesitar
Proveedor participante
Proveedor no
participante
Limitaciones y excepciones
(límites aplicables por año
calendario)
Visita de atención primaria para
tratar una lesión o enfermedad
$25 copago/visita
No cubierto
———— no hay ————
Visita a especialista
$25 copago/visita
No cubierto
———— no hay ————
Visita a otro consultorio médico
Los servicios quiroprácticos no
tienen cobertura
No cubierto
———— no hay ————
Atención preventiva, exámenes
preventivos, vacunas
No hay cargo
No cubierto
———— no hay ————
Prueba diagnóstica (radiografía,
análisis de sangre)
Deducible
No cubierto
———— no hay ————
Imagenología (tomografías
CT/PET, resonancias magnéticas)
Deducible
No cubierto
———— no hay ————
Si se somete a examen
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Su costo si usa un
Suceso médico
común
Si necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad o
afección
Hay más información
sobre cobertura de
medicamentos recetados
disponible en
www.tuftshealthpl
an.com
Este es un Plan de
Grupo Grande de
Massachusetts
Si se somete a cirugía
como paciente
ambulatorio
Servicios que puede necesitar
Proveedor participante
Nivel 1 - Medicamentos
genéricos
$10 copago/receta (farmacia);
$20 copago/receta (pedido por
correo)
Nivel 2 - Marcas preferidas y
algunos medicamentos genéricos
$25 copago/receta (farmacia);
$50 copago/receta (pedido por
correo)
Nivel 3 - Medicamentos de
marcas no preferidas
$45 copago/receta (farmacia);
$90 copago/receta (pedido por
correo)
Proveedor no
participante
Limitaciones y excepciones
(límites aplicables por año
calendario)
No cubierto
El costo compartido en farmacia es para
suministros hasta de 30 días; el costo
compartido en pedidos por correo es
para suministros hasta de 90 días.
Algunos medicamentos requieren
autorización previa para estar cubiertos.
Algunos medicamentos tienen
cantidades limitadas.
Medicamentos especializados
Limitados a un suministro de
hasta 30 días con el copago
respectivo del nivel (vea más
arriba) al comprar en una
farmacia especializada
designada
No cubierto
Limitados a un suministro de 30 días al
utilizar una farmacia especializada
designada. Algunos medicamentos
requieren autorización previa para estar
cubiertos. Algunos medicamentos
tienen cantidades limitadas. Algunos
medicamentos especializados también
pueden estar cubiertos por su beneficio
médico.
Cargo de la institución (por ej.,
centro de cirugía ambulatoria)
Deducible
No cubierto
Honorarios de médico y cirujano
Deducible
Algunas cirugías requieren autorización
previa para estar cubiertas.
No cubierto
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Su costo si usa un
Suceso médico
común
Servicios que puede necesitar
Proveedor no
participante
Limitaciones y excepciones
(límites aplicables por año
calendario)
Deducible
———— no hay ————
Transporte médico de emergencia
Deducible
Algunos transportes de emergencia
requieren autorización previa para estar
cubiertos.
Atención urgente
$25 copago/visita por proveedor de atención primaria
(PCP)
$25 copago/visita por especialista
Los servicios de proveedores no
participantes sólo se cubren fuera del
área de servicio.
Cargo de la institución (por ej.,
habitación de hospital)
Deducible
No cubierto
Algunas hospitalizaciones requieren
autorización previa para estar cubiertas.
Honorarios de médico y cirujano
Deducible
No cubierto
Servicios ambulatorios de salud
mental o conductual
$25 copago/visita
No cubierto
Se requiere autorización previa.
Internación de salud mental o
conductual
Deducible
No cubierto
Se requiere autorización previa.
Servicios en sala de emergencia
Si necesita atención
médica inmediata
Proveedor participante
Si se hospitaliza
Si tiene necesidades de
salud mental, salud del
comportamiento o
abuso de sustancias
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Su costo si usa un
Suceso médico
común
Si tiene necesidades de
salud mental, salud del
comportamiento o
abuso de sustancias
Servicios que puede necesitar
Proveedor no
participante
Limitaciones y excepciones
(límites aplicables por año
calendario)
Paciente ambulatorio por
trastornos de adicciones
$25 copago/visita
No cubierto
Se requiere autorización previa.
Internación por trastornos de
adicciones
Deducible
No cubierto
Se requiere autorización previa.
Atención prenatal y posnatal
Sin cargo por visitas
ambulatorias de rutina a
consultorios
No cubierto
———— no hay ————
Parto y todos los servicios de
internación
Deducible
No cubierto
———— no hay ————
Atención médica domiciliaria
Deducible
No cubierto
Se requiere autorización previa.
No cubierto
Terapia física y ocupacional a corto
plazo limitada a 60 visitas por cada tipo
de servicio por año. Se puede requerir
autorización previa.
Si está embarazada
Si necesita ayuda para
recuperarse o tiene
otras necesidades
especiales de salud
Proveedor participante
Servicios de rehabilitación
Deducible
Servicios de habilitación
Deducible
No cubierto
Terapia física y ocupacional a corto
plazo limitada a 60 visitas por cada tipo
de servicio por año. Se puede requerir
autorización previa.
Atención de enfermería
especializada
Deducible
No cubierto
Se limita a 100 días por año. Se requiere
autorización previa.
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Su costo si usa un
Suceso médico
común
Si necesita ayuda para
recuperarse o tiene
otras necesidades
especiales de salud
Si su hijo necesita
atención dental u óptica
Servicios que puede necesitar
Proveedor participante
Proveedor no
participante
Limitaciones y excepciones
(límites aplicables por año
calendario)
Equipo médico duradero
30% de coaseguro
No cubierto
Se puede requerir autorización previa.
Cuidados paliativos o de hospicio
para desahuciados
Deducible
No cubierto
Se requiere autorización previa.
Examen óptico
$25 copago/visita
No cubierto
Se limita a una visita cada 12 meses con
un proveedor de EyeMed Vision Care.
Anteojos
No cubierto
No cubierto
Pueden aplicarse descuentos a través de
EyeMed Vision Care.
Examen dental
No cubierto
No cubierto
———— no hay ————
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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que NO cubre su plan (Esta no es una lista completa. Revise su póliza o documento del plan para saber más sobre estas exclusiones y
consultar una lista de otros servicios excluidos).





Acupuntura
Atención quiropráctica (manipulación
vertebral)
Cirugía estética
Atención dental (adultos)
Cuidados a largo plazo/cuidados no
profesionales




Cuidados a largo plazo/cuidados no
profesionales
Mantenimiento de metadona
Atención que no sea de emergencia al viajar
fuera de los EE. UU.
Enfermería privada



Cuidado rutinario de los pies
Tratamientos experimentales o de
investigación, con fines educativos o de
desarrollo, o que no cumplen con las Pautas de
necesidad médica de Tufts Health Plan (con
excepciones limitadas que se establecen en su
documento del plan)
Programas de pérdida de peso
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Revise su póliza o documento del plan para ver otros servicios cubiertos y sus costos
correspondientes). Observe que pueden imponerse ciertos límites a la cobertura.


Cirugía bariátrica
Audífonos para sordera (21 años o menor)

Tratamiento de infertilidad

Atención óptica de rutina (adultos): mismas
condiciones que el examen óptico de niños
Sus derechos a la cobertura continua:
Si pierde cobertura con el plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden concederle protecciones que le permiten
mantener la cobertura de salud. Todo derecho de este tipo puede tener duración limitada y le exigirá pagar una prima, la cual puede ser
considerablemente mayor que la prima que usted paga estando cubierto por el plan. Hay otras limitaciones que pueden aplicarse a sus derechos para
continuar con la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, póngase en contacto con el plan llamando al 800-462-0224.
También puede contactar al departamento de seguros de su estado, el Departamento del Trabajo de los EE. UU., la Administración de Seguridad
de los Beneficios de Empleados, llamando al 1-866-444-3272 o visitando www.dol.gov/ebsa, o el Servicio de Salud y Servicios Humanos de los EE.
UU. llamando al 1-877-267-2323 x61565 o visitando www.cciio.cms.gov.
Sus derechos para reclamar y apelar:
Si tiene una queja o no queda conforme con una denegación de cobertura por reclamaciones efectuadas dentro del plan, es posible que pueda apelar o
presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o necesita asistencia, puede contactar a Servicios para los miembros de
Tufts Health Plan llamando al 800-462-0224. O puede escribirnos a Tufts Health Plan, Appeals and Grievances Department, 705 Mt. Auburn St., P.O.
Box 9193, Watertown, MA 02471-9193.
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¿Esta cobertura ofrece la cobertura esencial mínima?
La Ley de Atención Médica Asequible exige que la mayoría de las personas cuenten con cobertura de salud que califique como “cobertura esencial mínima”.
Este plan o póliza proporciona la cobertura esencial mínima.
¿Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo?
La Ley de Atención Médica Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios para un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor
actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece.
Otra información de contacto: Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration, 1-866-444-EBSA (3272) o
www.dol.gov/ebsa/healthreform
Recursos de asistencia al consumidor
Si necesita ayuda, los programas de asistencia al consumidor en Massachusetts o Rhode Island pueden ayudarle a presentar su apelación.
Massachusetts
Contacto: Health Care for All
30 Winter Street, Suite 1004
Boston, MA 02108
(800) 272-4232
http://www.hcfama.org/helpline
Rhode Island
Contacto: Rhode Island Department of Business Regulation
1511 Pontiac Avenue, Bldg. 69-2
Cranston, RI 02920
(401) 462-9520
www.dbr.state.ri.us y www.ohic.ri.gov
Servicios de acceso a idiomas:
–––––––––––Para ver ejemplos sobre cómo pudiera este plan cubrir costos por una situación médica hipotética, vea la página siguiente.–––––––––––
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Acerca de estos ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos demuestran cómo puede
cubrir la atención médica este plan en
ciertas situaciones dadas. Use estos
ejemplos para ver, en general, cuánta
protección financiera podría recibir un
paciente hipotético al estar cubierto con
distintos planes.
Esto no
estima
costos.
No use estos ejemplos para
estimar sus costos reales con
este plan. La atención real
que reciba será distinta de
estos ejemplos, y el costo
correspondiente también
diferirá.
Control de la diabetes tipo 2
Embarazo
(mantenimiento de rutina de
una afección bien controlada)
(parto normal)
Cantidad adeudada a los proveedores: $7,540
El plan paga $4,510
El paciente paga $3,030
Cantidad adeudada a los proveedores: $5,400
El plan paga $3,890
 El paciente paga $1,510
Ejemplos de costos de la atención:
Ejemplos de costos de la atención:
Cobros de hospital (madre)
$2,700
Recetas
$2,900
Cuidado obstétrico rutinario
$2,100
Equipo y suministros médicos
Visitas a consultorios y
procedimientos
Educación
$1,300
Cobros del hospital (bebé)
$900
Anestesia
$900
Análisis de laboratorio
$500
Recetas
$200
Radiología
$200
Vacunas, otros tipos de prevención
Total
$40
$7,540
Deducibles
Copagos
$3,000
$30
Coaseguro
$0
Límites o exclusiones
$0
Total
Total
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
El paciente paga:
Consulte la página siguiente
para ver información
importante sobre estos
ejemplos.
Análisis de laboratorio
Vacunas, otros tipos de
prevención
$700
Copagos
$100
$1,300
Coaseguro
$30
Límites o exclusiones
$80
Total
$1,510
$3,030
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Preguntas y respuestas acerca de los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunos supuestos tras
los ejemplos de cobertura?
¿Qué muestra un ejemplo de
cobertura?
•
•
En cada situación de tratamiento, el ejemplo
de cobertura sirve para ver cómo pueden
sumarse los deducibles, copagos, y
coaseguros. También le ayuda a ver qué
gastos podrían quedar de su cuenta para
pagarlos porque el servicio o tratamiento no
está cubierto o el pago es limitado.
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen primas.
Los costos de atención hipotéticos se
basan en promedios nacionales
suministrados por el Departamento de
Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
y no son específicos de ningún área
geográfica ni plan de salud en particular.
La afección del paciente no era de un tipo
excluido o preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
periodo de cobertura.
No hay otros gastos médicos por ningún
otro miembro cubierto por este plan.
Los gastos directos del bolsillo se basan
sólo en tratar la afección del ejemplo.
El paciente recibió toda la atención de
proveedores participantes. Si el paciente
hubiera recibido atención de proveedores
no participantes, los costos habrían sido
más altos.
¿Predice el ejemplo de cobertura mis
propias necesidades de atención?
No. Los tratamientos se muestran sólo
 como ejemplo. La atención que usted
¿Puedo usar ejemplos de cobertura
para comparar planes?
 Sí. Cuando vea el Resumen de beneficios
y cobertura de otros planes, hallará los
mismos ejemplos de cobertura. Al
comparar planes, observe el cuadro “El
paciente paga” en cada ejemplo. Mientras
más bajo sea el número, más cubre el plan.
¿Hay otros costos que deba
considerar al comparar planes?
 Sí. Un costo importante es la prima que
recibiría por esta afección sería distinta
dependiendo del consejo de su médico, su
edad, lo grave que sea y muchos otros
factores.
¿Predice el ejemplo de cobertura mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
 estimadores de costos. No puede usar
usted paga. Generalmente, mientras más
baja sea la prima, más pagará en costos
directos del bolsillo, como copagos,
deducibles y coaseguro. También debe
considerar aportaciones a cuentas como
las cuentas de ahorro para la salud (HSA),
programas de gastos flexibles (FSA) o
cuentas de reembolso de salud (HRA) que
le ayudan a pagar gastos directos del
bolsillo.
estos ejemplos para estimar costos por una
afección real. Están destinados sólo a fines
comparativos. Sus propios costos serán
diferentes dependiendo de la atención que
reciba, los precios que cobren sus
proveedores y el reembolso que permita
su plan de salud.
Preguntas: Llámenos al 800-462-0224 o visítenos en www.tuftshealthplan.com.
Si no tiene claro algo acerca de los términos con letra negrita que se usan en este formulario, vea el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.tuftshealthplan.com o llamar al 800-462-0224 para solicitar una copia.
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