FORMATO DE REGISTRO Y VERIFICACIÓN DE LAS NOTIFICACIONES SOBRE OCURRENCIA DE PLAGAS Nº de Notificación: Dirección Ejecutiva: REGISTRO DE LA NOTIFICACIÓN Ubicación Geográfica Datos Prediales 01 Departamento (*) 05 Zona / Valle 02 Provincia (*) 06 Sector 03 Distrito (*) 07 SubSector 04 Centro Poblado / Localidad (*) 08 Referencia (*) 13 18 9 Altitud (*) 22 Nombres y Apellidos del Productor (*) Nombres y Apellidos del Propietario (*) 10 Este 11 Norte 19 Dirección del Productor (*) Nombre Predio (*) Condicion del Predio (*) Propietario Coordenadas UTM (*) 14 24 Unidad Catastral (PETT) 26 Descripción Otro : Arrendatario Posesionario 25 Zona UTM DNI 17 E-mail 16 20 DNI 21 Cód. Junta Riego 23 Documento Sustento Nº Teléfono Usufructuario / Pecuario Tipo Explotación (*) Autoconsumo 12 15 Mercado Interno Mercado Externo Industrial Otro Datos Generales de la Notificación 27 Medio de Notific.(*) Oral 32 Escrito Teléfono Radio Otros 28 Tipo/Fuente de Información (*) 29 Nombre de Fuente de Información (*) 30 Fecha de Inicio del Problema (*) 31 Fecha de la Notificación (*) Descripción de la Notificación (*) VERIFICACIÓN DE LA NOTIFICACIÓN 33 Nombre del Verificador (*) 34 Fecha de Verificacion (*) 35 Decripción del Problema (*) 36 Identificado en campo * Datos del cultivo afectado y de la plaga 37 N. Común Cultivo (*) N. Científico Cultivo (*) 38 Cultivar/Variedad 39 Fecha Siembra (*) 40 Estado Fenológico (*) 41 Nombre científico de la plaga (*) 42 Si ó No Nivel Tecnológico (*) Area (ha) (*) 43 Total 44 Afectada 45 Planta u Organo Afectado (*) 46 Incid./Infest. (%) (*) Vegetación silvestre afectada 47 Tipo de vegetación silvastre (*) A Anual B Perenne ( ( 48 Area Afectada (ha) (*) 49 Observaciones (*) ) ) Medidas fitosanitarias realizadas por el productor 50 Medidas de Control (*) 51 Observaciones (*) Control Biológico Control Químico Control Cultural Control Físico Control etológico Otros Datos Complementarios 52 Cultivos Circundantes (*) 53 Posibles Medios de Introducción o Dispersión de la Plaga Medidas de Control Recomendadas 54 __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________ _____________________ Firma del Verificador SENASA Nota: En caso de no identificar la plaga, se remitirán muestras a la Unidad del Centro de Diagnóstico de Sanidad Vegetal, adjuntando la Solicitud de Servicio para Diagnóstico de Plagas Agrícolas. * Información básica que se debe registrar