Atención prehospitalaria del paciente politraumático. Valoración

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Asistencia prehospitalaria
del paciente politraumático
por accidente de tráfico.
Valoración Secundaria.
<En cada uno de los artículos
publicados anteriormente en la
revista sobre “Asistencia prehospitalaria del paciente politraumático por accidente de tráfico” se
ha insistido en la necesidad de la
valoración inicial, o primaria, del
paciente traumático. En esta fase
del abordaje de estos pacientes
es primordial seguir siempre una
sistemática estricta con el objetivo de identificar y resolver aquellas lesiones que puedan poner
en peligro la vida del paciente.
En concreto hablamos del “ABCDE”:
A - Abertura de la vía aérea con control del segmento cervical
B - Valoración de la ventilación y administrar oxígeno (breathing)
C - Valoración de la circulación con control de hemorragias
D - Valoración básica del estado neurológico (disability)
E - Exposición del paciente y protección contra la hipotermia
Después de haber completado todos los pasos del reconocimiento primario, con la resucitación simultánea, llega el momento de iniciar la valoración secundaria. Volvemos a hacer hincapié, y lo haremos hasta la saciedad, en que esta metodología de trabajo, internacionalmente contrastada, mejora significativamente la morbimortalidad de el paciente politraumático.
Jessica Lacueva
Diplomada Universitaria en Enfermería
Máster en Urgencias y Emergencias por la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Colaboradora Docente del Instituto de Estudios Médicos (IEM)
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<CONCEPTO DE VALORACIÓN
SECUNDARIA
a valoración secundaria es una valoración sistemática que iniciamos en
la cabeza para finalizar en los pies. Se
trata de un examen físico, rápido pero completo, para así poder identificar y tratar aquellas lesiones, no abordadas en la valoración primaria,
que no representan en principio un Riesgo
Inminente de Muerte (RIM), pero que si dejamos evolucionar sin valorar pueden poner en
peligro la vida del paciente.
l
Por definición, la valoración secundaria identifica problemas más leves ya que, en un principio,
las lesiones más graves, con RIM, han sido ya
identificadas en la valoración primaria. Durante
su realización no debe olvidarse la evaluación
continuada de la respuesta al tratamiento iniciado durante la fase de resucitación inicial.
Durante esta fase realizaremos aquellas maniobras necesarias para completar la valoración de
estos pacientes a nivel prehospitalario: monitorizaciones electrocardiográfica y hemodinámica básicas, entre otras. En el hospital, en esta fase, se procede también a la colocación de
sondas, estudios radiológicos iniciales (radiografía de tórax y pelvis), TAC, extracción de sangre, profilaxis antitetánica, etc.
<SISTEMÁTICA EN LA VALORACIÓN
<HISTORIA CLÍNICA
Para llevar a cabo esta valoración secundaria,
se utilizará un método de “mirar, oír y sentir”.
Se debe recoger el mayor número de datos posibles. Es importante que el personal prehospitalario proporcione las circunstancias del trauma y los datos específicos referentes al
mecanismo lesional, que servirán para sospechar la presencia de posibles lesiones no evidentes en la resucitación inicial y potencialmente letales si no se identifican de forma
precoz y se actúa para solucionarlas.
En lugar de observar todo el cuerpo de una vez,
el profesional de la asistencia prehospitalaria
“investiga” el cuerpo escuchando y palpando
todas las regiones.
OBSERVAR:
• Explorar la piel de cada región.
• Estar atento a la hemorragia externa o a los
signos de hemorragia interna.
• Detectar las lesiones de las partes blandas,
como abrasiones, quemaduras, contusiones,
hematomas, cortes y heridas punzantes.
• Identificar las masas, edemas o la deformación de los huesos que no están presentes en
circunstancias normales.
• Detectar las hendiduras anormales en la piel
y el color de ésta.
• Identificar cualquier signo de que “algo no va
bien”.
ESCUCHAR:
• Detectar cualquier sonido inusual cuando el
paciente inspira o espira.
• Identificar los sonidos anormales al auscultar
el tórax.
• Verificar si los ruidos respiratorios son iguales
en ambos campos pulmonares.
• Auscultar las arterias carótidas y otros vasos.
• Detectar los sonidos anormales en los vasos
que puedan indicar una lesión vascular.
SENTIR:
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en Urgencias y Emergencias de la UAB.
Preferiblemente el profesional de la asistencia
prehospitalaria debe trasladar al paciente traumatizado en estado crítico tan pronto como sea
posible después de la valoración primaria y no
debe mantener al paciente en el lugar del incidente para la valoración secundaria, que puede
hacerse “en ruta”.
• Mover con cuidado todos los huesos de una
región y observar si esto produce crepitación,
dolor o movimiento anormal.
• Palpar con firmeza todas las partes de la región y observar si se mueve algo que no debería. También se palpa si están presentes todos
los pulsos.
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En la historia clínica debe recogerse la presencia de alergias, comorbilidad, medicación del
paciente y tiempo transcurrido desde la última
comida, ya que muchos de estos pacientes precisan cirugía y la ingesta reciente de alimentos
aumenta el riesgo de aspiración durante la inducción de la anestesia.
<EXAMEN CLÍNICO
Debe ser meticuloso, preciso y realizarse de forma simultánea. Se tiene que explorar por la cabeza pasando por todas las partes del cuerpo
hasta llegar a los pies, anterior y posterior.
CABEZA:
El primer aspecto importante es comprobar el
nivel de consciencia, que se debe contrastar con
el de la valoración primaria.
Durante la exploración se busca la presencia de
heridas, hematomas o contusiones en el cuero
cabelludo y la cara. Se palparan todas las prominencias óseas de la cara para detectar deformidades o movilidad anormal, y se comprobará
la oclusión dental así como la movilidad anormal o pérdida de piezas dentarias. Después de
identificar y controlar todos los signos de hemorragias, debemos efectuar las siguientes maniobras:
En esta fase se programa un plan de actuación
de prioridades para el tratamiento definitivo.
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• Buscar con atención bajo el pelo del paciente
para detectar lesiones de partes blandas.
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• Se examinarán los ojos (valorando la agudeza
visual, el tamaño y la reactividad pupilar, los signos de trauma directo, la presencia de cuerpo
extraño y la motilidad extra ocular).
CUELLO Y COLUMNA CERVICAL:
Debe retirarse el collarín cervical y procederse
a la inspección y palpación cuidadosa del cuello, valorando la posición de la tráquea, la existencia de enfisemas subcutáneos, el estado de
las venas del cuello y las carótidas (evaluando
la calidad del pulso y la presencia de soplos).
También valoraremos la presencia de dolor,
contractura o deformidad en el raquis cervical.
Se detectarán y tratarán las heridas abiertas. Se
palpa cuidadosamente sin movilizar al herido la
columna dorsal buscando puntos dolorosos o
deformidades.
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Se tiene que tener en cuenta que pueden existir lesiones torácicas potencialmente letales.
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Independientemente de la retirada del collarín
para la exploración, el cuello debe permanecer
inmovilizado, mediante el control bimanual del
segmento cervical, hasta que se descarte la lesión de la columna cervical, ya que se tiene que
tener en cuenta que cualquier enfermo traumático tiene una lesión de columna cervical hasta
que en el hospital no se demuestre lo contrario.
El tórax puede sufrir un traumatismo de gran
magnitud porque es resistente, distensible y
elástico, pero estas lesiones, a menudo, no son
usualmente obvias en el examen físico. Por ese
motivo se tienen que sospechar siempre, ante
un trauma de alta energía, las siguientes patologías: neumotórax, contusión pulmonar, lesiones de vías aéreas, trauma cardíaco cerrado, lesión aórtica, lesión diafragmática, heridas
penetrantes transmediastínicas, etc.
A modo de ejemplo, la existencia de fracturas
múltiples y/o fracturas de la primera y segunda
costilla son indicadores del trauma de la alta
energía con la posibilidad de lesiones subyacentes.
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•Pasaremos a valorar la boca, los oídos y los
conductos auditivos externos. Investigaremos
la presencia de salida de líquido cefalorraquídeo y signos de fractura de la base del cráneo
(ojos de mapache, signos de Battle).
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El estetoscopio es un instrumento básico que el
personal de la asistencia prehospitalaria debe
usar para la exploración del tórax. El profesional de la asistencia debe aprender a identificar
los sonidos respiratorios anormales y/o disminuidos.
TÓRAX:
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Se examina el tórax para buscar lesiones que
hayan podido pasar inadvertidas y reevaluar las
que se trataron en el reconocimiento primario.
Requiere un examen de inspección, palpación,
auscultación, revisión de drenajes, etc. Se valora durante la respiración mirando que los movimientos sean simétricos en los dos hemitórax y
no haya discordancia en el tiempo. Se tiene que
palpar la parrilla costal y las clavículas buscando posibles fracturas y aprovechar para descartar la presencia de enfisema subcutáneo que
podría indicar la presencia de un neumotórax.
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ABDOMEN:
PELVIS:
Se empieza la exploración abdominal igual que
las otras regiones del cuerpo, mediante inspección visual. Se tienen que descartar distensiones, deformidades o heridas abiertas con evisceraciones. Se tiene que palpar la totalidad de
la pared abdominal buscando zonas dolorosas
o resistencia de la pared: si hay patología abdominal la musculatura se contractura y a la palpación podría estar dura. También se tiene que
explorar la zona genital y rectal buscando lesiones y hemorragias.
El profesional de la asistencia prehospitalaria
explorara la pelvis mediante la observación y
palpación. Se inspecciona la presencia de erosiones, contusiones, cortes y fracturas abiertas. Las fracturas pélvicas pueden provocar una
hemorragia interna masiva con un deterioro rápido del estado del paciente.
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ESPALDA:
Hay que explorar la espalda para detectar signos de lesión. Esto se hace rodando al paciente
como un tronco para colocarlo de manera alineada. Pueden auscultarse los sonidos en la región posterior del tórax y debe palparse la columna vertebral para descartar dolor y
deformidad.
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EXTREMIDADES:
Estaremos seguros de una lesión abdominal
cuando haya: distensión abdominal creciente
más hipotensión, signos de peritonitis, evisceración que precisa de laparotomía en la mayoría de los casos.
Los cuatro componentes que deben ser evaluados son la piel, la función neuromuscular, el estado circulatorio y la integridad ósea y de ligamentos. Debe explorarse cuidadosamente y
anotarse el número y la localización de heridas
y posibles fracturas, dislocaciones, así como la
presencia y la calidad de los pulsos periféricos.
El abdomen frecuentemente tiene lesiones
ocultas o no diagnosticadas, por lo que es necesario su reevaluación constante ya que aunque
la primera exploración haya sido normal, no
descarta la presencia de lesiones intraabdominales.
En la actualidad las nuevas tecnologías nos permiten realizar exploraciones a nivel prehospitalario, hasta hace poco exclusivamente hospitalarias, como la ecografía. El ECO Fast, ya
comentado extensamente en un artículo específico, es de una utilidad indiscutible.
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El profesional debe palpar la pelvis aplicando
presión con suavidad, primero en dirección anteroposterior con las manos sobre la sínfisis del
pubis y después con presión medial sobre las
dos crestas ilíacas. Sospecharemos una hemorragia cuando existan signos de inestabilidad.
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La presencia de compromiso vascular debe
identificarse precozmente y tratarse como una
emergencia. A pesar de que la necrosis muscular se inicia a las 6 horas de la isquemia, la lesión neurológica se produce con tiempos menores, con lo que no se puede demorar su
tratamiento.
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA:
Esta exploración debe ser lo más minuciosa posible. Miraremos el nivel de consciencia mediante la aplicación de la escala de Glasgow, registraremos el estado y reactividad de las
pupilas y valorararemos la motilidad, la sensibilidad y los reflejos de las extremidades en un
intento de establecer signos de focalización. La
evidencia de parálisis o de defectos de sensibilidad sugiere la existencia de daño medular. Por
ese motivo, hay que establecer el nivel de afectación y valorar su posible progresión en el
tiempo.
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<Conclusión
En general, el tratamiento
definitivo del paciente politraumático solo puede conseguirse en el quirófano.
Cualquier circunstancia
que retrase el tratamiento
definitivo disminuye su
probabilidad de supervivencia. La asistencia prestada al traumatizado sobre
el terreno es como la RCP
para el paciente en parada
cardíaca, ya que mantiene
al paciente vivo hasta que
pueda aplicarse un tratamiento definitivo. En el paciente politraumático, la asistencia
prestada sobre el terreno, valoración inicial y valoración secundaria sirven para estabilizar al paciente, ganar tiempo y facilitar el tratamiento definitivo, que normalmente pasa por el quirófano del centro neuroquirúrgico. Una vez más la atención en urgencias y
emergencias es, y ha de ser, UN TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO Y EN EQUIPO.