Ortopedia funcional de los maxilares con el

Original
M.J. Ternouth
Ortodoncia Clínica 2001;4(2):86-93
Ortopedia funcional de los maxilares
con el aparato Twin Block (Bloques Gemelos)
Introducción
Trenouth describió una técnica estandarizada para
el tratamiento funcional de las maloclusiones de clase II división 1ª1.
Michael J. Trenouth
La técnica consistía en tres fases. Primero, se hacía
expansión maxilar semi-rápida, siguiendo las recomendaciones de Mew2, a la vez que se alineaba la
arcada superior. En segundo lugar, se corregía la relación de clase II utilizando una modificación del aparato
funcional Twin Block (Bloques gemelos) introducido
por Clark3,4, pero con bloques de mordida más inclinados y excluyendo la tracción extraoral y los elásticos intermaxilares. En tercer lugar, se utilizaba un
aparato de retención consistente en una placa superior con un plano de mordida anterior muy inclinado.
Este aparato ha sido recientemente descrito con gran
detalle por Sandler y DiBiase5.
Los factores clave en el diseño de estos aparatos,
perfectamente vigentes hoy, son la altura y la inclinación de los bloques de mordida. Aunque Clark3,4
recomendaba originalmente una inclinación de 45º
de los bloques, se ha visto que una inclinación de
70º es más eficiente, y cualquier inclinación por debajo
de 45º prácticamente inefectiva.
La tracción extraoral y los elásticos intermaxilares
presentes en el aparato original de Clark ya no se
utilizan para minimizar los componentes y maximizar
la tolerancia por parte del paciente. Esta modificación parece haber sido aceptada por el propio Clark6,
Lund y Sandler7, Mills y McCulloch8, Illing, et al.9 y
Carmichael, et al.10.
Correspondencia:
Michael J. Trenouth
Royal Preston Hospital
Sharoe Green Lane North
PRESTON PR2 9HT
Lancashire
Inglaterra
86
De hecho, el aparato Twin Block se ha transformado en uno de los más utilizados en el Reino Unido,
gozando de una gran cooperación por parte de los
pacientes, como demuestra la encuesta llevada a
cabo por Chadwick, et al.11.
La forma más frecuente de utilizar un Twin Block es
de forma aislada sin una fase previa de expansión y/
Ortodoncia Clínica 2001;4(2):86-93
o sin una fase de retención post-funcional. De esta
manera, el aparato Twin Block se utiliza para reducir un overjet severo hasta obtener un resalte menor,
más manejable, que pueda ser tratado con las técnicas de ortodoncia convencional. Esto suele requerir
la utilización de aparatos fijos, a menudo en combinación con la extracción de premolares.
Sin embargo, el rango de casos que pueden tratarse
funcionalmente aumenta si combinamos el aparato
Twin Block con una expansión pre-funcional y una
fase de retención post-funcional. Esto reduce el porcentaje de casos que requieren extracciones, y a
menudo elimina la necesidad de una fase post-funcional de terapia con aparatos fijos.
También implica que es más fácil para el paciente
adaptarse inicialmente, al llevar primero una placa
superior simple. Una vez que se ha completado la
fase pre-funcional de tratamiento, ya están acostumbrados a llevar un aparato simple y se adaptarán con
más facilidad al volumen aumentado de un aparato
Twin Block (doble).
Fase 1: coordinación de las arcadas
Antes de empezar la fase funcional del tratamiento,
las arcadas deben coordinarse, de forma que los
dientes articulen correctamente antes de corregir
la relación de clase II a clase I (Figura 1). Esto
raramente ocurre naturalmente porque, en la mayoría de casos, la compensación dentoalveolar conlleva una distorsión, particularmente de la arcada
superior. En las clases II división 1 la arcada superior es estrecha y los incisivos están proclinados,
produciendo un arco gótico en forma de “V” que
necesita convertirse en un arco romano en forma
de “U” (Figura 2). En las clases II división 2, los
incisivos centrales superiores suelen estar retroinclinados y los incisivos laterales ser más cortos,
Ortopedia funcional de los maxilares con el aparato Twin Block (Bloques Gemelos)
Figura 1.
Corrección de la arcada
funcional (Izda.)
Figura 2.
Coordinación de la
arcada en una
maloclusión de clase II
división 1 (Dcha.)
Figura 3.
Coordinación
de la arcada en una
maloclusión de clase II
división 2 (Izda.)
Figura 4.
Diseño de aparato para
clases II división 1
(Dcha.)
quedando fuera del control del labio inferior, y
proclinados. De nuevo se requieren la obtención de
la forma de arcada ideal y el alineamiento antes de
la terapia funcional (Figura 3), como sucede en cualquier maloclusion con apiñamiento o falta de alineamiento dental.
El diseño del aparato para casos de clase II división
1 sin apiñamiento es como sigue (Figura 4):
– Ganchos de Adams dobles, 6556 o 6EE6
(alambre de acero inoxidable de 0,7 mm)
– Arco labial o vestibular 55 (0,7 mm)
– Tornillo de expansión transversal
– Plano de mordida anterior.
Hemos visto que los ganchos dobles són más fáciles de ajustar. El arco labial se extiende para incorporar toda la arcada bucalmente y para maximizar
el control.
En casos con clase II división 2 o falta de alineamiento, se añade un arco palatino partido con loops
o asas de 0,8 mm, en lugar del plano de mordida
anterior (Figura 5).
También puede utilizarse un aparato fijo superior en
algunos casos en los que el desplazamiento incisivo
y la falta de alineamiento así lo requieran.
El tornillo se activa a un ritmo de 1/8 cada día para
conseguir la expansión semi-rápida según describió
Mew2. La activación empieza la visita después de la
inserción, para permitir un tiempo inicial de adaptación al aparato.
Se continúa expandiendo hasta que el posicionamiento
de la mandíbula hacia adelante para reducir el overjet
produce arcadas coordinadas en relación de clase I.
En este estadío habrá una mordida abierta posterior
si los incisivos inferiores están sobre-erupcionados
(Figura 6).
Fase 2: corrección funcional
Se utiliza en esta fase una modificación del aparato
Twin Block de Clark3. La tracción extraoral y los
elásticos intermaxilares utilizados originalmente por
Clark no se usan para minimizar el número de componentes del sistema y para mejorar la tolerancia
por parte del paciente.
El aparato superior tiene los siguientes componentes
(Figura 7):
– Ganchos de Adams dobles 6556.
– Arco labial o vestibular 55.
– Ganchos de bola en 11 para limitar la retracción incisiva si se indica.
– Bloques posteriores de mordida con una inclinación vertical de 70º y una altura de 5 mm.
El aparato inferior tiene los siguientes componentes
(Figura 8):
Ortodoncia Clínica 2001;4(2):86-93
87
M.J. Ternouth
Figura 5.
Diseño de aparato para
clases II división 2
– Ganchos de bola en 11 + 5445
– Bloques de mordida anteriores con una inclinación vertical de 70º y una altura de 5 mm.
Los ganchos se adaptan para que den el máximo
anclaje, para limitar la respuesta dentoalveolar y
maximicen la corrección esquelética.
Figura 6.
Coordinación de arcada
y posicionamiento
anterior
Figura 7.
Aparato Twin Block
superior
Figura 8.
Aparato Twin Block
inferior
Las características clave del diseño son la altura e
inclinación de los bloques de mordida (Figura 9).
Aunque Clark3,4 originariamente recomendaba una
inclinación de 45º en los bloques de mordida, una
inclinación mucho mayor de al menos 70º se ha
visto que es más eficiente. Ya que la mayor parte
del tiempo diurno se pasa con la mandíbula y su
posición de descanso, los dientes generalmente conectan sólo al tragar, hablar y masticar (Tabla 1).
Con los bloques a 70º, la mandíbula se mantiene
en una posición avanzada en posición de descanso
(Figura 10).
Los bloques deberían permitir la abertura a lo largo
del arco que normalmente traza el eje de bisagra de
los cóndilos y que describen los incisivos inferiores
en el triángulo de Posselt12 (Figura 11). Esto es de
aproximadamente 70º con respecto al plano oclusal.
Una inclinación de 70º en los Twin Blocks debería
facilitar un reposicionamiento constante de la mandíbula durante los 24 horas, es decir, tanto cuando
el sistema masticatorio está en reposo como cuando
está funcionando. El Twin Block es, en consecuencia, más un aparato postural que un aparato funcional, dependiendo del principio de que una mandíbula
que se posiciona hacia adelante, crece hacia adelante. Esto forma la base de la premisa del tropismo
postulada por Mew13.
Generalmente, se considera que 5 mm es la altura
ideal de los bloques de mordida. Estos deberían
diponserse de forma que un bloque simple no exceda
el espacio libre de reposo, pero de forma que ambos
bloques ocluyendo excedan ampliamente este espacio. Se provoca incomodidad cuando se excede del
espacio libre14, y esto, por su parte, conlleva un reflejo de evitación con una postura hacia adelante de
la mandíbula, hacia una posición más cómoda. Los
Twin Blocks inducen una mordida hacia adelante de
acomodación.
La posición de reposo de la mandíbula está sujeta a
servocontrol por el sistema neuromuscular15. La presencia de los bloques de mordida altera el input sensorial a los receptores en los músculos masticatorios,
tendones, ligamento periodontal y articulación
temporomandibular produciendo un cambio reflejo
en la postura mandibular más que puramente una
deflexión mecánica. El establecimiento de mecanis-
88
Ortodoncia Clínica 2001;4(2):86-93
Ortopedia funcional de los maxilares con el aparato Twin Block (Bloques Gemelos)
Figura 9.
Aparato Twin Block
en articulación (Izda.)
Figura 10.
Inclinación de los bloques
(Dcha.)
mos de retroalimentación neuromuscular alterados
parece ser uno de los mecanismos más tempranos y
rápidos en acontecer en el sistema musculoesquelético, ya que requiere un cambio estructural mínimo.
Figura 11.
Triángulo de Posselt
El programa motor, que guía la mandíbula desde la
posición de reposo a la máxima intercuspidación requiere un feedback sensorial continuo. Por ejemplo,
una alteración en la oclusión, (sea la inserción de un
aparato Twin Block), conllevará una reprogramación
motora y una adaptación postural.
El aparato Twin Block es eficaz al distraer el cóndilo, y en consecuencia, “descarga” las articulaciones
temporomandibulares. Esto se ha demostrado con
gran claridad en estudios cefalométricos llevados a
cabo en el momento de la inserción del Twin Block
(Figura 12). Tras un periodo de 4 meses, se puede
observar una optimización del espacio articular (Figura 13).
El aparato Twin Block funciona, primero, mediante
la inducción de un posturamiento reflejo, que si continúa, conlleva una descarga del cóndilo de la articulación temporomandibular. Esto, por su parte, lleva
a una respuesta de crecimiento por la proliferación
del cartílago articular y también la remodelación ósea
de la fosa glenoidea. Si esta respuesta de crecimiento se retiene durante un tiempo apropiado, se produce un cambio permanente en el crecimiento, el cual
incluye la adaptación de las isnerciones musculares,
la remodelación ósea y la erupción dentaria diferencial. El gran éxito de los aparatos Twin Block sobre
otros aparatos funcionales puede explicarse por su
eficacia a la hora de posicionar la mandíbula hacia
adelante 24 horas al día.
Fase 3: retención
La retención es la fase de tratamiento más importante, y a menudo la más olvidada. Es esencial para
mantener la corrección anteroposterior conseguida
durante la fase funcional del tratamiento.
Actividad
Habla
Masticación/
Deglución
Minutos
% del tiempo diario
60
4
100
7
Deglución
de saliva
12
1
Descanso
1268
88
Total
1440
100%
Tabla 1.
Tiempo que pasamos
en actividades
relacionadas con presión
oral 19
Los factores biodinámicos responsables del crecimiendo del cóndilo en la fosa glenoidea pueden invertirse. La recidiva ocurre como resultado de la
“liberación” del cóndilo y la compresión contra los
tejidos retrodiscales de nueva proliferación16.
Una vez que se ha corregido la relación mandibular
anteroposterior y se ha establecido una buena rela-
Ortodoncia Clínica 2001;4(2):86-93
89
M.J. Ternouth
Figura 12.
Radiografía
cefalométrica en la visita
de inserción inicial
del aparato. Obsérvese
la distracción condilar
(Izda.)
Figura 13.
Radiografía
cefalométrica tras 4
meses de tratamiento
con el Twin Block.
Obsérvese el cóndilo
en la fosa (Dcha.)
Figura 14.
Aparato de retención
con plano de mordida de
gran inclinación anterior
(Izda.)
Figura 15.
Fase de retención
temprana con plano de
mordida posterior
(Dcha.)
Figura 16.
Fase de retención tardía
con eliminación de la
mordida abierta posterior
ción de overjet y overbite, normalmente existe una
mordida abierta posterior residual. Esto es especialmente evidente en los casos en que ha habido una
sobreerupción de los incisivos inferiores, pero también sucederá debido al movimiento del cóndilo hacia abajo en la eminencia articular, provocando la
disclusión en la región molar durante la protrusión.
Esto se conoce como fenómeno de Christensen, pero
fue descrito originalmente por Balkwill en 186617.
En este estadío, se utiliza un retenedor con el siguiente diseño (Figura 14):
90
Ortodoncia Clínica 2001;4(2):86-93
Ortopedia funcional de los maxilares con el aparato Twin Block (Bloques Gemelos)
Figura 17.
Perfil antes del tratamiento (Izda.)
Figura 18.
Perfil después
del tratamiento (Dcha.)
Figura 19.
Oclusión antes
del tratamiento (Izda.)
Figura 20.
Oclusión después del
tratamiento (Dcha.)
– Ganchos de Adams dobles 6556.
– Arco labial 55.
– Plano de mordida anterior con una inclinación
vertical anterior de unos 70º.
El plano de mordida inclinado retiene las correcciones
inducidas funcionalmente, y permite que los dientes
posteriores continúen su erupción (Figuras 15 y 16).
En casos de mordida abierta anterior, el aparato Twin
Block se sigue llevando, limando el acrílico que permita sólo la erupción de los incisivos.
Evaluación
Esta técnica estandarizada ha sido utilizada por el
autor de esta forma durante aproximadamente 15
años. Un ejemplo de un caso tratado con registros
de antes y después del tratamiento se representa en
las Figuras 17 a 22. Esta técnica ha sido recientemente evaluada cefalométricamente18. Se analizaron cefalométricamente las radiografías tomadas
antes y después del tratamiento con aparato de Twin
Block en 30 pacientes consecutivos con maloclusión
Ortodoncia Clínica 2001;4(2):86-93
91
M.J. Ternouth
Figura 21.
Telerradiografía lateral
antes del tratamiento
(Izda.)
Figura 22.
Telerradiografía lateral
después del tratamiento
(Dcha.)
Tabla 2.
Cambios en los
parámetros
cefalométricos durante
el tratamiento18
SNA
SNB
ANB
MM
UI
LI
II
OJ
NSAr
SArGo
ArGoMe
Grupo
T.Block
Grupo
control
Mann
Whitney
Media
Media
Valor U
-0,60
2,00
-2,60
0,07
-14,37
1,13
13,47
-7,20
0,40
-0,20
0,63
0,28
0,57
-0,31
-0,96
0,06
-0,16
1,05
-0,24
0,44
-0,08
-0,99
3,90
5,15
5,83
3,22
6,21
0,81
5,12
6,65
0,65
0,33
2,60
de clase II división 1. Se generó un grupo control a
partir de datos normativos publicados de forma que
cada caso tratado tuviera un equivalente en relación
con el sexo, edad, y tiempo de tratamiento.
El cambio cefalométrico durante el tratamiento fue
comparado al cambio provocado por el crecimiento
natural en el grupo control correlacionado, utilizando un test “U” de Mann/Whitney (Tabla 2). El efecto
del tratamiento fue calculado restando el cambio
debido al crecimiento natural del cambio debido al
tratamiento. Esto fue entonces comparado al doble
del error del método para ver si el cambio debido al
tratamiento era clínicamente significativo.
Se vió una reducción significativa, tanto estadística
como clínicamente en el overjet, ángulo ANB, y ángulo de los incisivos superiores, y un aumento en el
ángulo SNB, y en la longitud mandibular. Ninguno
de los demás parámetros cefalométricos medidos
mostró un cambio significativo.
92
Ortodoncia Clínica 2001;4(2):86-93
Probabilid.
Efecto
tto.
Error 2x
Método
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
NS
0,001
0,001
NS
NS
0,01
-0,88
1,43
-2,29
1,03
-14,31
1,29
12,42
-6,96
-0,04
-0,12
1,62
0,98
0,84
1,02
2,32
2,46
2,38
3,90
1,02
1,84
2,32
3,10
Significac.
clínica
X
*
*
X
*
X
*
*
X
X
X
Bibliografía
1. Trenouth MJ. A functional appliance system for the
correction of class II relationships. Br J Orthod 1989;
16:169-76.
2. Mew J. Semi-rapid maxillary expansion. Br Dent J
1977;143:301-6.
3. Clark WJ. Teh Twin-Block traction technique. Eur J
Orthod 1982;4:129-38.
4. Clark WJ. The Twin-Block Technique: A functional
orthopedic appliance system. Am J Orthod 1988;
93:1-18.
5. Sandler J, Di Biase D. The inclined bite plane- a useful
tool. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;110:
339-50.
6. Clark WJ. Twin Block Functional Therapy. Applications
in Dentofacial Orthopaedics. London: Mosby-Wolfe,
1995.
Ortopedia funcional de los maxilares con el aparato Twin Block (Bloques Gemelos)
7. Lund DI, Sandler PJ. The effects of Twin Blocks: A
prospective controlled study. Am J Orthod Dentofac
Orthop 1998;113:104-10.
14. Christensen LV. Facial pain and interna pressure of
masseter muscle in experimental bruxism in man. Arch
Oral Biol 1971,16:1021-31.
8. Mills CM, McCulloch KJ. Treatment effects of the twin
block appliance: A cephalometric study. Am J orthod
Dentofac Orthop 1998;114:15-24.
15. Moller E. The chewing apparatus: An electromyographic
study of the action of the muscles of mastication and
its correlation to facial morphology. Acta physiol scand
1966;69(suppl.):280.
9. Illing HM, Morris DO, Lee RT. A prospective evaluation
of Bass, Bionator and Twin Block appliances Part 1the hard tissues. Eur J Orthod 1998;20:501-16.
10. Carmichael GJ, Banks PA, Chadwick SH. A modification
to enable controlled progressive advancement of the
Twin Block appliance. Br J Orthod 1999;26:9-13.
11. Chadwick SM, Banks P, Wright JL. The use of
myofunctional appliances in the UK. A survey of British
Orthodontists. Dental Update 1998;25:302-8.
12. Posselt U. Physiology of Occlusion and Rehabilitation,
2nd. ed. Blackwell ed. Oxford, 1968.
13. Mew J. The aetiology of malocclusion. Can the tropic
premise assist our understanding?. Br Dent J 1981;
151:296-302.
16. Voudouris JC, Kuftinec MM. Improved clinical use of
Twin-Block and Herbst as a result of radiating
viscoelastic tissue forces on the condyle and fossa in
treatment and long-term retention: Growth relativity.
Am J Orthod Dentofac Orthop 2000;117: 247-66.
17. Fereday RC. Francis Balkwill and the physiology of
mastication. Br Dent J 1994;176:386-93.
18. Trenouth MJ. Cephalometric evaluation of the Twin
Block appliance in the treatment of class II division 1
malocclusion with matched normative data. Am J Orthod
Dentofac Orthop 2000;117:54-9.
19. Barret RH, Hansen ML. Oral Myofunctional disorders,
2nd. ed. St Louis: C.V. Mosby, 1978.
Ortodoncia Clínica 2001;4(2):86-93
93