Isquemia Crítica de Extremidades

Isquemia Crítica de
Extremidades
3 de Agosto 2012
Dra. Catalina Baeza R.
Residente Medicina de Urgencia
sábado, 4 de agosto de 12
sábado, 4 de agosto de 12
Requerimientos
O2
Aporte O2
ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA
Gran espectro
Manifestaciones agudas y crónicas
Alternativas terapéuticas en activo desarrollo,
variables según presentación clínica, edad y
sábado, 4 de agosto de 12
A pesar de los nuevos avances
sábado, 4 de agosto de 12
A pesar de los nuevos avances
Morbilidad, mortalidad y tasas de amputación
siguen siendo altos
Diagnóstico precoz e inicio oportuno de terapia
sigue siendo escencial
sábado, 4 de agosto de 12
A pesar de los nuevos avances
Morbilidad, mortalidad y tasas de amputación
siguen siendo altos
Diagnóstico precoz e inicio oportuno de terapia
sigue siendo escencial
sábado, 4 de agosto de 12
Objetivos de hoy:
• Recordar anatomíafisiología sistema
arteriovascular
periférico
• Entender su
patología: Oclusión
Arterial Aguda
-
Etiología
Clínica
Estrategias diagnósticas
sábado, 4 de agosto de 12
(Y algo sobre Enfermedad Periférica
Vascular Crónica)
Objetivos de hoy:
• Recordar
anatomíafisiología
sistema
arteriovascula
r periférico
sábado, 4 de agosto de 12
Sistema Arterial
• Grandes arterias
(elásticas)
- Aorta y sus ramas
proximales (innominada,
subclavia, carótida
común y pulmonares)
• Arterias medianas
(musculares)
- Femoral común, axilar y
carótidas
• Pequeñas arterias
(diámetro < 2mm)
sábado, 4 de agosto de 12
Sistema Arterial
• Grandes arterias
(elásticas)
- Aorta y sus ramas
proximales (innominada,
subclavia, carótida
común y pulmonares)
• Arterias medianas
(musculares)
- Femoral común, axilar y
carótidas
• Pequeñas arterias
(diámetro < 2mm)
sábado, 4 de agosto de 12
Sistema Arterial
• Grandes arterias
(elásticas)
- Aorta y sus ramas
proximales (innominada,
subclavia, carótida
común y pulmonares)
• Arterias medianas
(musculares)
- Femoral común, axilar y
carótidas
• Pequeñas arterias
(diámetro < 2mm)
sábado, 4 de agosto de 12
SISTEMA
ARTERIOVASCULAR
PERIFÉRICO
Sistema Arteriovascular
sábado, 4 de agosto de 12
9
sábado, 4 de agosto de 12
ATERIOESCLER
OSIS
9
sábado, 4 de agosto de 12
ATERIOESCLER
OSIS
EMBOLÍA
S
9
sábado, 4 de agosto de 12
ATERIOESCLER
OSIS
TROMBOSI
S
EMBOLÍA
S
9
sábado, 4 de agosto de 12
ATERIOESCLER
OSIS
TRAUMA
TROMBOSI
S
EMBOLÍA
S
9
sábado, 4 de agosto de 12
ATERIOESCLER
OSIS
TRAUMA
ANEURISMA
S
TROMBOSI
S
EMBOLÍA
S
9
sábado, 4 de agosto de 12
ATERIOESCLER
OSIS
TRAUMA
ANEURISMA
S
VASOESPASM
O
TROMBOSI
S
EMBOLÍA
S
9
sábado, 4 de agosto de 12
ATERIOESCLER
OSIS
TRAUMA
ANEURISMA
S
VASOESPASM
O
TROMBOSI
S
EMBOLÍA
OTROS
S
(RAROS…)
9
sábado, 4 de agosto de 12
Isquemia de Extremidades:
Definición
•
Disminución de la perfusión de la extremidad, con
potencial amenaza de su viabilidad .
• Manifestada como: dolor isquémico en reposo, déficit
neurológico, úlceras isquémicas y/o gangrena
Aguda: inicio súbito o < 2 semanas.
Crónica: > 2 semanas
2007 Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)
sábado, 4 de agosto de 12
•
Con historia y examen físico se puede
catalogar cuadro clínico «agudo» vs
«crónico» y orientar probable etiología
• Distinción es fundamental por implicancias
terapéuticas
sábado, 4 de agosto de 12
Objetivos de hoy:
• Entender su
patología:
Oclusión
Arterial Aguda
-
Etiología
Clínica
Estrategias diagnósticas
Tratamiento
sábado, 4 de agosto de 12
)
Oclusión Arterial Aguda
Infrecuente
Incidencia 1.7 casos por 10.000 habitantes
A pesar de avances terapéuticos:
Mortalidad 25%
Amputación 20%
Kumar. Emerg Med Clin N Am 21 (2003)
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Etiologías Oclusión Arterial
Embolía
Trombosis
Trauma
Otras
Fuente Cardíaca:
- IAM
- FA
- Valvulopatía
- Endocarditis
- Mixoma, Tu
Aterioesclerosis
Cerrado
Vasculitis
De reconstrucción
vascular previa
Penetrante
Trombosis de
aneurisma
Iatrogénico:
Procedimientos
cardiológicos y
vasculares
Vasoespasmo:
Raynaud
Livedo
reticularis
Acrocianosis
Intoxicación
ergotamínicos
Fuente Arterial:
- Placa ATE
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Síndrome
-
Embolía Arterial
Origen cardíaco: 80-90%
•
EEII más frecuentemente
afectadas
•
-
Fuente embólica:
Trombo VI posterior a IAM
(60-70%)
Trombo AI en paciente FA
(5-10%)
-
Origen arterial: 20%
• placa ATE (calcio, colesterol
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Hasta 5% fuente embólica
desconocida
Embolía Arterial
Impacto
émbolo
Progresión dependiente de:
- Tamaño émbolo
- Desarrollo circulación colateral
- Área que suple arteria ocluída
- Precocidad tratamiento.
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↓ flujo
sanguíneo
Trombosis
local
-
Embolía Arterial:
Localización
•
Predominantemente EEII
UC: 73.4% EEII (208 embolías).
Seitz, Valdés, Krämer. Embolía arterial: tratamiento quirúrgico en 105 pacientes.
Rev. Chil. Cirugía 1989; 41.
•
En bifurcaciones (cambio brusco de diámetro), principalmente aorta terminal y
ramas distales
Femoral – 28 %
EESS – 20 %
Aortoiliaca – 18 %
Poplitea – 17 %
Visceral y otras– 9 %
•
Tromboembolismo > síntomatología vs ateroembolismo
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Trombosis arterial
•
Generalmente, complicación ATERIOESCLEROSIS
Mecanismos
1. Avance progresivo estenosis
+
bajo flujo, estasia
Trombosis (50%)
2. Rotura y sangrado placa ATE
+
hipercoagulabilidad local
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Hallazgos clínicos
Embolía
Trombosis
Fuente embólica
identificable
Frecuente,
particularmente FA
Infrecuente
Historia de claudicación
Rara
Muy frecuente
Examen sugerente de
enfermedad arterial
oclusiva
Demarcación de la
isquemia
Poco frecuente
Pulso proximales
y contralaterales
Marcada
normales
Frecuente; pulsos
proximal y contralateral ↓
o ausente.
Difusa
Arteriografía
Mínima ATE
Límites marcados
Escasas colaterales
Difusa
Patrón ATE
Límites irregulares
Colaterales bien
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Clínica
ain
6
ulselessness
allor
aresthesias
aralysis
oiquilotermia
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Historia clínica:
DISTAL
PROGRESIÓN A
PROXIMAL
↓↓↓
EXTENSIÓN ISQUEMIA
¿Síntomas previos de isquemia crónica?
Embolía vs Trombosis
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Examen Físico:
Graduación 0- +4
•
Braquial
•
Radial
•
Tibial posterior
•
Pedio dorsal (ausente en 10% población)
*** Carotídeos
Si (-): US Doppler
Comparar EE contralateral:
-
Embolía
-
Trombosis
(déficit EE asintomática = enfermedad arterial oclusiva
crónica)
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Examen Físico
• Temperatura ↓↓↓
• Color: palidez
• Llene capilar enlentecido
• Nivel de obstrucción arterial:
usualmente proximal a
demarcación entre tejido
normal e isquémico.
• 8 hrs: Necrosis muscular
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Signos de
insuficiencia
arterial crónica:
• Atrofia muscular
• ↓ pelo ↓ grosor uñas ortejos
• Más avanzada: piel brillante,
escamosa (por atrofia piel,
subcutáneo y musculo)
Historia clínica:
Deficits subjetivos
(parestesiasentumecimiento)
Deficits motores
PROGRESIÓN
ISQUEMIA
Compartimiento anterior
pierna: más sensible a
isquemia
Deficit sensitivo dorso
pie: signo más precoz de
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- Hallazgos clínicos no son
suficiente para el diagnóstico
- Rendimiento del examen
mejora considerablemente al
asociar uso US Doppler
- Arterial Brachial Index < 0.9
S = 95%
E = 100%
vs angiografía
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Blue toe syndrome
• Oclusión embólica de
arterias digiitales con
material aterotrombótico de
arterias proximales
• Súbito
• Ortejo frío, doloroso y
cianótico
• Pulsos pedeos fuertes + pie
tibio
• Petequias
• Episodios recurrentes y de >
gravedad. Porlo tanto,
erradicación fuente embólica
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Clasificación SVS/ISCVS isquemia
aguda extremidad
Viable
Moderado
Amenazada
Severo
No viable
Variable
Llene capilar
Intacto
Lento
Ausente
Déficit motor
No
Parcial
Completo
Déficit sensitivo
No
Parcial
Completo
Doppler arterial
Audible
Inaudible
Inaudible
Doppler venoso
Audible
Audible
Inaudible
Planificación
urgente
Cirugía de
emergencia
Amputación
Dolor
Tratamiento
Rutherford, RB, Semin Vasc Surg 1992; 5:4.
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Estrategias diagnósticas:
Arteriografía
• Prueba definitiva de
anormalidad en anatomía
arterial periférica
• Distingue embolía- trombosis
• Sin embargo, no concluyente
sobre condición fisiológica de
los tejidos
Riesgos:
- Toxicidad contraste tejidos
- Falla renal (DM)
- Hipotensión, anafilaxia
sábado, 4 de agosto de 12
Indicaciones
Arteriografía de Emergencia
• Incertidumbre clínica oclusión arterial aguda
• Caracterización anormalidad anatómica previo
a intervención qx de emergencia
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Indicaciones
Arteriografía de Emergencia
• Incertidumbre clínica oclusión arterial aguda
• Caracterización anormalidad anatómica previo
a intervención qx de emergencia
Mensajes:
sábado, 4 de agosto de 12
Indicaciones
Arteriografía de Emergencia
• Incertidumbre clínica oclusión arterial aguda
• Caracterización anormalidad anatómica previo
a intervención qx de emergencia
Mensajes:
Siempre decisión con Cx Vascular
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Indicaciones
Arteriografía de Emergencia
• Incertidumbre clínica oclusión arterial aguda
• Caracterización anormalidad anatómica previo
a intervención qx de emergencia
Mensajes:
Siempre decisión con Cx Vascular
Nunca retraso procedimiento por realizar test si
viabilidad de la extremidad está amenazada
sábado, 4 de agosto de 12
sábado, 4 de agosto de 12
Manejo
1. Con diagnóstico clínico,
iniciar anticoagulación
Difícil comparación entre terapias
por hetereogenecidad métodos y
pacientes en los estudios.
2. Estabilizar comorbilidades Sin embargo, en todas las series,
directa relación entre isquemia
para eventual intervención
aguda, morbimortalidad
3. Trombolíticos c/s Terapia
endovascular o
Revascularización
intrahospitalaria (mortalidad 20%,
principalmente CV) y amputación
(30%)
Surgical management of severe acute lower extremity ischemia.
J Vasc Surg. 1992;15(2):385.
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Anticoagulación
• Previene propagación del trombo e inhibe
trombosis distal en sistema arterial y
venoso
• Si clínica compatible y no hay
contraindicación, no debe retrasarse por
estudios diagnósticos
• Bolo 80 U/Kg HNF EV + BIC HNF 18 U/Kg/
hra EV
Antithrombotic therapy in peripheral artery disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of
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Manejo
¿Trombolisis vs revascularización?
• Etiología presumible (embolía vs
trombosis)
• Clasificación, localización y extensión
lesión
• Duración síntomas
• Capacidad venas autólogas para bypass
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Complicaciones de la Reperfusión:
Síndrome Metobólico
• Descarga sistémica
metabolitos tóxicos, K,
mioglobina
• Causando arritmias, falla
renal, etc.
• EE anestesia, rigidez
muscular y edema 2rio con
parálisis franca →
Revascularizació no
recuperará función ni
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Objetivos de hoy:
(Y algo sobre Enfermedad Periférica
Vascular Crónica)
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Unas pocas palabras:
Insuficiencia Arterial Crónica
+++++++ frecuente
El sello:
- Claudicación intermitente (calambre →
alivio a 1-5 min reposo)
- Dolor isquémico en reposo (> en ascenso
EE)
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Unas pocas palabras:
Insuficiencia Arterial Crónica
• Correlación estrecha entre nivel oclusión y
localización síntomas
-
Pantorrillas → enfermedad femoral y poplítea
-
Glúteos y cadera → enfermedad aortoilíaca (+ impotencia: Sd. Leriche).
• MUY infrecuente a un solo nivel
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Conclusiones
• Patología de amplio
espectro y elevada
morbimortalidad
• Clínica es fundamental
para diagnóstico
precoz e inicio
• Involucrar
oprtunamente a
Cirujano Vascular
sábado, 4 de agosto de 12