Jose_Pedreira NUEVAS MODALIDADES DEL TAR
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NUEVAS MODALIDADES DE TAR Monoterapia y Biterapia José D. Pedreira Andrade Servicio de Medicina Interna CHUAC 19 de Marzo 2012 Objetivos Evitar efectos secundarios Disminuir coste Mantener eficacia 2 Monoterapia IP ITIAN -TDF/FTC -ABC/3TC -AZT/3TC ITINAN -EFV -NVP -ETR -RPV IP -LPV/r -ATV±RTV -DRV+RTV -FPV+RTV INI CCR5 -RAL -ELV -DOL -MVC Monoterapia IP IP -LPV/r -ATV±RTV -DRV+RTV -FPV+RTV Monoterapia IP OK04 JAIDS, junio 2009 MONET JAC, junio 2011 MONOI JAC, diciembre 2011 Monoterapia IP % pacientes con CV<50 cop/ml 88 % 77% N=198 78% N=256 N=211 Monoterapia IP MONET/MONOI (DRV/r) OKO4 (LPV/r) Muestra 256+211 pacientes 205 pacientes Diseño DRV/r vs DRV/r+2AN QD (MONET), BID (MONOI) LPV/r BID vs LPV/r + 2AN BID % pacientes con CV <50 cop/ml (TLVOR) 48 semanas % pacientes sin FV a las 48 semanas 2 CV >50 cop/ml (>400 MONOI)= F Reintroducción de AN = F Cambio de AN en triple terapia no se considera fracaso (MONOI sí) 2 CV >500 cop/ml = F Reintroducción de AN ≠ F Cambio de tratamiento inicial = F Cambio de AN en la triple = F Objetivo primario Resultados 96 semanas Periodo de inducción con IP Monoterapia: 78-88% Triple Terapia: 82-84% MONET NO / MONOI SI Monoterapia: 77% Triple Terapia: 77,6% SI Monoterapia IP Análisis Coste-eficacia MONET (W96) Coste de 2 años. (Glasgow 2010) €25.000 Coste Medio/paciente €20.000 €15.000 €10.000 €5.000 Treatment NRTI Treatment NNRTI Treatment PI € 20.652 € 9.753 AHORRO: -21% (1566 €/y) ITINAN -33% (3157 €/y) IP € 12.247 € 1.019 € 406 € 39 € 10.822 € 10.860 DRV/rtv DRV/RTV + 2NRTIs €0 Biterapias INI -RAL IP CCR5 -MVC ITINAN -EFV -NVP -ETR -LPV/r -ATV±RTV -DRV+RTV BITERAPIAS • Raltegravir + IP • Maraviroc + IP • Atazanavir + 3TC • Lopinavir + 3TC 10 Biterapia RAL+IP en naive % pacientes con CV<50 cop/ml 83% 63% N=94 THLB204 IAS 2010 N=203 N=112 MOAB0101 IAS 2010 P551 CROI 2011 Biterapia RAL+IP en naive % pacientes con CV<50 cop/ml 86% 89 % 81% 63% N=94 THLB204 IAS 2010 N=51 CDB336 IAS 2011 N=68 MOPE214 IAS 2011 Efficacy of maraviroc (MVC) administered once-daily or twice-daily with boosted protease inhibitors to treatment-experienced patients S Taylor,1 J Arribas,2 C-F Perno,3 R Burnside,4 L McFadyen,5 D Hardy,6 H-J Stellbrink,7 DA Cooper,8 J-M Molina,9 E van der Ryst,5 J Heera,4 H Valdez10 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention July 17-20, 2011 Rome, Italy Poster #TUAB0106 Patient subgroup analyses: First-time use of a selected boosted PI MVC 150 mg QD MVC 150 mg BID Placebo Patients with HIV-1 RNA <50 copies/mL at Week 48 (%) 100 80 69.0 60 59.0 59.4 56.3 58.1 57.1 40 20 0 n/N= 22.2 20.5 All boosted PI first use 49/83 40/71 8/39 Atazanavir/r first use 19/32 16/28 16.7 Lopinavir/r first use 4/18 20/29 18/31 2/12 Hardy D, et al. 6th IAS Conf. TUAB0106 Conclusions • Comparable efficacy was demonstrated in subjects treated with MVC 150 mg QD or BID compared to placebo in combination with a boosted PI (except TPV/r and FPV/r) • Efficacy was maintained with MVC QD or BID with a boosted PI compared to placebo in patients: – with high screening VL or low baseline CD4+ cells – receiving >1 other fully active drug (wOBTss >1) – receiving selected boosted PI for the first time or with documented viral susceptibility to the selected boosted PI • MVC administered QD in combination with select boosted PIs may be a potential option for treatment-experienced patients seeking a simplified treatment regimen Maraviroc 150 mg QD plus lopinavir/ritonavir, a NRTIssparing regimen for naïve patients: preliminary 48-weeks results S. Nozza, L. Galli, A. Antinori, M. Di Petro, C. Tommasi, M. Zaccarelli, R. Fezza, S. Bonora, G. Tambussi, A. Lazzarin, VEMAN Study Group. 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention July 17-20, 2011 Rome, Italy Poster #CDB325 HIV-1 RNA <50 copies/mL at Week 48 94.7% Patients with HIV-1 RNA <50 copies/mL (%) 83.3% TDF/FTC + LPV/r (N=19) MVC+ LPV/r (N=19) Study week Nozza S, et al. 6th IAS Conf. CDB325 48-week results of once-daily maraviroc (MVC) 150 mg in combination with ritonavir-boosted atazanavir (ATV/r) compared to emtricitabine/tenofovir (FTC/TDF) + ATV/r in treatment-naïve patients infected with R5 HIV-1 (Study A4001078) Simon Portsmouth,1 Charles Craig,2 Anthony Mills,3 Donna Mildvan,4 Daniel Podzamczer,5 Gerd Fätkenheuer,6 Manuel Leal,7 Hernan Valdez,1 Srinivas Rao Valluri,1 Jayvant Heera1 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention July 17-20, 2011 Rome, Italy Poster #TUAB0103 HIV-1 RNA <50 copies/mL at Week 48 Patients with HIV-1 RNA <50 copies/mL (%) 83.6% 74.6% MVC + ATV/r (N=59) FTC/TDF + ATV/r (N=61) Study week Mills A, et al. 6th IAS Conf. TUAB0103 Patients with HIV-1 RNA <50 copies/mL (%) HIV-1 RNA <50 copies/mL at Week 24 and Week 48 according to baseline viral load 100 MVC + ATV/r 94.9 37/39 90 81.4 80 70 35/43 FTC/TDF + ATV/r 87.2 34/39 76.7 81.3 13/16 77.3 17/22 33/43 77.3 68.8 17/22 11/16 60 50 40 30 20 10 0 Week 24 Week 48 <100,000 copies/mL Week 24 Week 48 ≥100,000 copies/mL Baseline HIV-1 RNA Mills A, et al. 6th IAS Conf. TUAB0103 Biterapias MVC+IP • QD (con IP): aceptado pero todavía no recomendado por FDA/EMEA. • Parece una opción segura. • Menos efectos secundarios vs 2 ITIAN+IP. • Puede ser una opción en simplificación. Faltan datos. • MVC QD más barato que 2 ITIAN: 339€/m vs 342€/m (ABC/3TC) ó 416€/m (TDF/FTC). • Tropismo basal. Biterapia: otras Pauta Escenario Diseño Aportación RAL BID+NVP BID Simplificación en tratados con NVP N=20, 48w, no comparativo Mejoría perfil lipídico Simplificación y rescate, práctica clínica N=40, 48w, No comparativo Algunos rescates Perfil lipídico CDB363 IAS 2011 ETR QD+DRV/r QD CDB356 IAS 2011 RAL+MVC Naïve, tras inducción ATV/r+3TC Simplificación LPV/r+3TC Inducción, simplificación NCT01291459 ATLAS- SALT- GESIDA 2011 - Estudio Español Simplificación del tratamiento con Atazanavir /Ritonavir + Lamivudina QD en pacientes con control óptimo con dos INTI + Atazanavir/Ritonavir. Estudio ATLAS De Luca A et al. IAS 11 Abstract CDB 357 23 Estudio ATLAS Conclusiones La simplificación por Atazanavir /r + 3TC, una vez al día fue segura y se asoció con FV infrecuente sin desarrollo de resistencia. Esta justificado realizar investigaciones adicionales sobre esta estrategia mediante un estudio aleatorizado, ya que el ATLAS se ha verificado sobre 40 pacientes. 24 Situaciones en las que es posible simplificar a monoterapia con IP/r - Síntomas y signos atribuibles a AN Fatigabilidad Náuseas Lipoatrofia - Alteraciones analíticas Citopenias (anemia, leucopenia) Elevación amilasa, lipasa - Comorbilidad Hepatopatía (prevención microesteatosis) Nefropatía - Deseo de simplificar López-Aldeguer J. SEIMC 2008; Supl 16:21-23. Nuevas estrategias en tratamiento antirretroviral • A pesar de los beneficios de los TAR estándar, se precisan nuevas estrategias para mejorar la eficacia y la tolerabilidad de las pautas actuales. • Los análogos de nucleósido, en especial los análogos de la timidina -d4T y ZDV- se asocian con toxicidades importantes a corto y largo plazo como toxicidad mitocondrial , alteraciones metabólicas y lipodistrofia. • Incluso, los no análogos de la timidina pueden ser causa de efectos adversos en un número considerable de pacientes. - Abacavir puede provocar una reacción de hipersensibilidad por lo que siempre debe realizarse el test HLA B*5701 antes de su uso. Este fármaco se ha asociado a un aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares en algunas cohortes aunque no en otras. - Por su parte, tenofovir provoca toxicidad tubular renal e insuficiencia renal y alteraciones del metabolismo óseo en algunos pacientes.
