Algunas de las indicaciones para trasplante cardíaco son

INSTITUTO PRIVADO SUPERIOR DEL HOSPITAL ITALIANO A-702. ESCUELA DE
INSTRUMENTACION QUIRURGICA.
TRASPLANTE CARDÍACO
Donar órganos salva vidas
Cascante, Agustina Belén
28/11/2014
Instituto Privado Superior del Hospital Italiano A-702. Escuela de Instrumentación Quirúrgica.
INDICE
¿QUÉ ES EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS?....................................................................... 2
UN POCO DE HISTORIA… ................................................................................................... 2
¿CUÁLES SON LAS CAUSAS? ............................................................................................ 3
TIPOS DE TRASPLANTE CARDÍACO .................................................................................. 4
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES ........................................................................ 4
ANATOMIA DEL CORAZÓN ................................................................................................. 5
DONACIÓN DE ÓRGANOS .................................................................................................. 6
EN LISTA DE ESPERA ......................................................................................................... 7
DE LA DONACIÓN AL TRASPLANTE ................................................................................... 8
OPERATIVO ABLACIÓN ....................................................................................................... 9
INMUNOSUPRESORES ..................................................................................................... 11
PREPARACIÓN DE QUIRÓFANO PARA TRASPLANTE CARDÍACO ................................ 12
CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA ................................................................................... 13
TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL IMPLANTE ........................................................................... 17
COMPLICACIONES ............................................................................................................ 19
ARGENTINA LÍDER EN LATINO AMÉRICA EN TRASPLANTE CARDÍACO ...................... 20
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 22
Cascante, Agustina Belén
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Instituto Privado Superior del Hospital Italiano A-702. Escuela de Instrumentación Quirúrgica.
¿QUÉ ES EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS?
Es un tratamiento médico indicado cuando toda otra alternativa para recuperar la salud del
paciente se ha agotado, que sólo es posible gracias a la voluntad de las personas que dan
su consentimiento para la donación. Se trata del reemplazo de un órgano y/o tejido enfermo,
sin posibilidad de recuperación, por otro sano.
La donación de órganos es posible sólo en 5 de cada 1000 fallecimientos debido a la
complejidad de los requerimientos necesarios para llevarla a cabo; sólo puede concretarse
si la muerte sucede en una unidad de terapia intensiva y requiere de inmediato una serie de
pasos coordinados en simultáneo. Los órganos que se trasplantan en nuestro país son:
riñón, hígado, pulmón, páncreas, intestino y corazón, como así también tejidos: córneas,
piel, huesos y válvulas cardíacas.
En este trabajo desarrollaré en detalle el trasplante cardíaco.
UN POCO DE HISTORIA…
El 3 de diciembre de 1967 el joven cirujano sudafricano Christian Bernard realizó el primer
trasplante cardíaco. La donante fue una joven de 24 años quien había sufrido un atropello
junto a su madre el cual le causó graves heridas en la cabeza. A las pocas horas se
confirma la muerte cerebral de la joven y se crea la última esperanza de vida para Lois
Washkansky un hombre diabético, corpulento y optimista de 54 años quien ya había sufrido
tres ataques cardíacos y le quedaban pocas semanas de vida.
El hombre es llevado a quirófano y anestesiado. Mientras tanto los médicos conectan a la
joven a un corazón-pulmón artificial enfriando su cuerpo a 28°C, luego estrangularon la aorta
llegando el corazón a una temperatura de 16°C. La extracción se realizó en dos minutos y el
órgano fue llevado al quirófano de Lois, quien estaba conectado a un corazón-pulmón
artificial, en un pote con solución fisiológica congelada.
Una vez que la temperatura corporal de Lois alcanzó los 30°c se extrajo su corazón, y
Bernard implantó el nuevo corazón habiéndolo preparado previamente. Primero realizó la
anastomosis de la aurícula izquierda, luego la aurícula derecha y por último las arterias
pulmonares. Al finalizar comenzó el recalentamiento corporal de Lois hasta alcanzar los 36°c
donde gracias a un electrochoque el corazón recientemente implantado reestableció su
función y comenzó a latir a 120 latidos por minuto. El tiempo de cirugía fue de 3hs, siendo
un gran riesgo para el corazón de la joven ya que es demasiado corto el tiempo de isquemia
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de dicho órgano.
30 horas más tarde Lois despierta convertido en el hombre más importante, pero fallece a
los 18 días del trasplante por una infección.
En los años ‘70, la supervivencia al año del trasplante era del 15%, por rechazo agudo del
órgano e infecciones.
En 1982, la aparición de la Ciclosporina, genera una supervivencia al año del trasplante del
80% y a los 5 años del trasplante del 60%.
En 1988 se realiza el primer trasplante cardíaco en el Hospital Italiano de Buenos Aires.
¿CUÁLES SON LAS CAUSAS?
El médico toma la decisión de realizar un trasplante cardíaco cuando el paciente presenta
insuficiencia cardíaca severa cuya enfermedad no responde a ningún tipo de tratamiento
terapéutico alternativo ya sea clínico o quirúrgico establecido.
La necesidad de un trasplante cardíaco puede deberse a uno de varios problemas
cardiovasculares que dañan el músculo cardíaco. Por lo tanto, es el tratamiento de elección
en pacientes con insuficiencia cardíaca severa, siendo los más comunes la enfermedad
arterial
coronaria (acumulación
de
placa
en
las
arterias
del
corazón)
y
la cardiomiopatía idiopática (enfermedad del músculo cardíaco de origen desconocido).
Estas enfermedades, debilitan al corazón y pierde la capacidad de bombear sangre rica en
oxígeno al resto del organismo por lo que debe esforzarse y se genera una hipertrofia
cardíaca.
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TIPOS DE TRASPLANTE CARDÍACO

Trasplante cardíaco ortotópico (TCOT), el corazón se implanta en su posición
anatómica nativa a través de una esternotomía. Se extirpa el corazón del receptor
dejando unos casquetes de ambas aurículas que engloban la entrada de las venas
cavas y pulmonares, a los cuales se suturan las aurículas del corazón donante.
Posteriormente se suturan la aorta y la arteria pulmonar del donante y del receptor.
Está indicado en pacientes con resistencia vascular pulmonar reversible.

Trasplante cardíaco heterotópico (TCHT), el corazón se ubica en posición extraanatómica en la cavidad pleural derecha. Ambas aurículas izquierdas se suturan
lateralmente entre sí, la vena cava superior del receptor a la aurícula derecha del
donante y se anastomosan las arterias pulmonares y aortas de forma termino-lateral.
Está indicado en pacientes con resistencia vascular pulmonar elevada.
En los casos con resistencia vascular pulmonar normal, la relación dador/receptor no debe
exceder el 20% (altura, peso y superficie corporal).
La cirugía comprende el trabajo de dos equipos. Uno es el responsable de la procuración del
corazón del donante y el segundo equipo interviene en la preparación, la conexión a la
circulación extracorpórea y la realización del implante.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Algunas de las indicaciones para trasplante cardíaco son:

Miocardiopatías.

Cardiopatías isquémicas o congénitas.
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
Tumores cardíacos.

Enfermedad valvular.

Arritmias ventriculares sistemáticas recurrentes.
Y como toda cirugía, presenta contraindicaciones las cuales son:
Absolutas

Enfermedad coexistente con mal pronóstico.

Hipertensión arterial pulmonar severa irreversible.

Infección activa.

Inestabilidad psicológica.

Infarto pulmonar reciente.

Abuso de drogas.

Convulsiones frecuentes e incontrolables.

Diabetes miellitus insulinodependiente con afección orgánica.

Insuficiencia Renal Aguda y Crónica.

Enfermedad arterioesclerótica cerebral

Neoplasias con posibilidad de recidiva.
Relativas

Obesidad

Mayores de 65 años.

Enfermedad vascular periférica coexistente.

ACV leve.

Convulsiones leves.
Los mejores candidatos a trasplante cardíaco son hombres y mujeres menores de 60 años
sin ninguna enfermedad grave asociada a otros órganos.
ANATOMIA DEL CORAZÓN
Es el principal órgano del sistema circulatorio encargado de impulsar la sangre a través de
los vasos sanguíneos para que llegue al resto del organismo. Es un órgano muscular hueco,
del tamaño de un puño cerrado, situado en la parte media de la cavidad torácica
denominada mediastino. Se relaciona por delante con el esternón, por debajo con el
diafragma, por detrás con la columna vertebral y a sus lados con los pulmones.
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El corazón está dividido en cuatro cavidades, dos
aurículas y dos ventrículos, separados por el tabique
auriculoventricular el cual impide la mezcla de sangre
venosa con arterial. Las aurículas son cavidades que
reciben la sangre procedente del organismo, la aurícula
derecha recibe sangre procedente de la vena cava
superior e inferior y la aurícula izquierda recibe sangre
procedente de las venas pulmonares, los ventrículos
son las cavidades que envían la sangre al organismo, el
ventrículo derecho a los pulmones por la arteria
pulmonar y el izquierdo al resto del cuerpo por la arteria
aorta.
La aurícula derecha esta dividida del ventrículo derecho por la válvula tricúspide, la aurícula
izquierda está dividida del ventrículo izquierdo por la válvula mitral. Entre el ventrículo
derecho y la arteria pulmonar se encuentra la válvula pulmonar, y entre el ventrículo
izquierdo y la arteria aorta se encuentra la válvula aórtica. El corazón presenta dos tipos de
circulaciones:

La circulación mayor: La sangre oxigenada es expulsada por el ventrículo izquierdo
a través de la aorta y se distribuye al resto del cuerpo. Luego regresa a la aurícula
derecha en forma de sangre venosa a través de las venas cavas superior e inferior.

La circulación menor: La sangre venosa es expulsada del ventrículo izquierdo por
la arteria pulmonar derecha e izquierda hacia ambos pulmones hasta los alvéolos en
donde se produce la hematosis. La sangre oxigenada se transporta por las cuatro
venas pulmonares a la aurícula izquierda en el cual se inicia un nuevo ciclo de
circulación mayor.
DONACIÓN DE ÓRGANOS
Entrega voluntaria de un órgano de una persona para salvar la vida de otra sin recibir nada a
cambio. Toda persona mayor de 18 años legalmente capaz, fallecida en una unidad de
terapia intensiva por muerte encéfalocraneal, sin enfermedades infecciosas, virales o
bacterianas, sin cirugías previas, que no reciba medicación, y que no haya recibido
inmunizantes o vacunas, puede donar sus órganos.
Características del donante:
En general, para elegir el receptor adecuado para un donante dado, se tiene en cuenta la
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compatibilidad del grupo sanguíneo y del peso de ambos. El donante considerado "óptimo"
sería aquel menor de 40 años de edad, de peso no superior ni inferior al 25% del peso del
receptor, que no presentara cardiopatía conocida, que no hubiera presentado parada
cardíaca o ésta fuera de corta duración, que se mantuviera estable hemodinámicamente sin
requerir drogas inotrópicas, que el ECG, la radiografía de tórax y el ecocardiograma fueran
normales, que tuviera serología negativa para hepatitis B y C y HIV, y por último, un tiempo
de isquemia máximo de 4 horas.
EN LISTA DE ESPERA
Una vez dada la indicación de trasplante, el médico del equipo de trasplante será el
responsable de iniciar su proceso de inscripción en la lista de espera del INCUCAI; nómina
nacional y única en todo el país. El médico le informará acerca de los beneficios, riesgos,
cuidados, controles necesarios y le solicitará el consentimiento para iniciar el proceso de
inscripción en lista de espera. El paciente decidirá si acepta o no ingresar a la lista de
espera para trasplante, pudiéndose modificar la decisión en el momento que lo desee.
Los órganos se distribuyen siguiendo una lista de espera única en todo el país para cada
tipo de órganos, controlada y fiscalizada por el INCUCAI (Instituto Nacional Central Unico
Coordinador de Ablacion e Implante). La distribución de los órganos intra-torácicos toma en
cuenta los criterios de regionalidad, cuyo objetivo es acortar los tiempos de isquemia y
establecer equilibrio distributivo entre los pacientes de todo el país y los criterios médicos los
cuales son:

La compatibilidad entre donante y receptor.

Grupo sanguíneo.

Estatura, peso y medidas antropométricas.

La antigüedad en lista de espera.

La regionalidad.

La situación clínica la cual está relacionada a la gravedad del paciente. Se
contemplada en tres categorías:
 Emergencia nacional: Se considera en emergencia nacional a los pacientes con
asistencia mecánica cardíaca y/o respiratoria, internados en terapia intensiva.
 Urgencia: Pacientes con tratamiento de inotrópicos y/o asistencia respiratoria no
invasiva internados en terapia intensiva y a los receptores menores de 6 meses
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de edad.
 Electivo: Se consideran en esta categoría las demás situaciones clínicas.
El orden de los pacientes en lista de espera puede alterarse ya que algunas mejoran lo
suficiente gracias a los dispositivos de asistencia ventricular izquierda reduciendo la
urgencia y hasta evitando el trasplante. En cambio la situación de otros pacientes puede
agravarse y así también se vería alterada la lista de espera.
DE LA DONACIÓN AL TRASPLANTE
Inicio del
proceso de
donación
Certificación
de la muerte
Tratamiento
de los
órganos
La voluntad
Búsqueda
de
receptores
Asignación
y ablación
•Fallecimiento de una persona en UTI por ME.
•Se avisa al INCUCAI.
• Verificación de signos clínicos de muerte.
• Se corrobora inactividad encefálica.
• Certificación de la muerte bajo criterios neurológicos.
• Se mantienen los órganos oxigenados.
• Se realizan estudios de laboratorio que garanticen condiciones ópticas para ser
trasplantados.
• Se consulta en el Resgistro Nacional de Expresiones de Voluntad para la
Donación.
• Se inicia la búsqueda de los posibles receptores.
• Se traslada al donante al quirófano para proceder la ablación de los órganos.
• El equipo de trasplante prepara al paciente para el implante.
• El traslado se realiza con equipos que garantizan total asepsia.
Traslado de
órganos y
tejidos
El
trasplante
• Se realiza el trasplante a pacientes que estaban inscriptos en la lista de espera del
INCUCAI.
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OPERATIVO ABLACIÓN
La ablación es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la extracción de los
órganos y tejidos del cuerpo del fallecido. Esta cirugía se efectúa en el quirófano de la
institución donde se haya producido el fallecimiento del donante, respetando las normas de
asepsia propias de todo acto quirúrgico, tratando al cuerpo con consideración y respeto.
Esta intervención es efectuada por los médicos especialistas en cirugía habilitados para tal
fin, pertenecientes al INCUCAI, a los organismos jurisdiccionales de ablación e implante o a
los equipos de trasplante de nuestro país.
¿Cómo se conservan los órganos y tejidos?
Los órganos se colocan en recipientes de conservación a baja temperatura (4ºC), en
condiciones de esterilidad y con líquidos de preservación que mantienen su viabilidad. El
tiempo de preservación en estas condiciones desde la ablación hasta el trasplante en el
receptor, denominado de isquemia fría, es variable y depende del órgano conservado, en
esta ocasión cabe mencionar que el tiempo de isquemia del corazón es de 4Hs. máximo.
¿Cuáles son los materiales que necesito para realizar una ablación de
corazón?

Valija de transporte.

Heladera.

Hielo no estéril y solución fisiológica congelada.

Líquido de criopreservación.

Sierra esternal, pasa sierra y sierra de gigli.

Campo y vestimenta quirúrgica.

Tupper de ablación circular o pote.

Bolsas estériles.

Caja de ablación.

Gasas grandes, chicas y guantes.
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
Yodopovidona solución y paños de clorhexidina.

Bandeja del bunker de ablación completa con suturas (prolene 2/0, 3/0 y 4/0, seda
2/0 y 4, vicryl 1), cera para hueso, heparina, cánula de raíz de aorta, B13, ioban,
torniquetes. engranpadora de piel, hojas de bisturí 24, K10, mango de electro bisturí,
placa paciente y aspiración completa.
¿Cómo es la técnica quirúrgica?

Se realiza antisepsia y colocación de campos.

Incisión con bisturí mango N°4 con hoja 24 desde horquilla esternal hasta apéndice
xifoides del esternón. Se continúa con electrobisturí.

Se realiza esternotomía con la sierra y control de hemostasia con cera para hueso.

Apertura del pericardio y pericárdicos de vicryl 1

Se expone el corazón y se identifican las cavidades y los grandes vasos.

Se realiza disección de la aorta y venas cavas.

Se administra la heparina (peso del paciente X 3 / 5).

Se identifica y marca la arteria pulmonar con un punto de seda 2/0.

Se realiza jareta de prolene 4 para posterior colocación de cánula de raíz de aorta y
conexión de la misma con una tubuladura B13.

Tras unos latidos en vacío para prevenir la distensión cardíaca se clampea el arco
aórtico, se confirma deceso del paciente y se pasa 1L de viaspan, a cargo del
anestesiólogo, logrando la parada electromecánica del músculo cardíaco.

Se secciona la vena pulmonar superior derecha y posteriormente la vena cava
inferior.

Se secciona por completo la vena cava inferior y el casquete de las venas
pulmonares.

Se incide la aurícula izquierda y aurícula derecha.

Se diseca vena cava superior.
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
Se diseca cayado aórtico con una ligera tracción y por último se seccionan las
arterias pulmonares terminándose de soltar el corazón del mediastino.

Se comprueba la integridad del injerto colocándolo en una bolsa estéril con 1L de
viaspan a 4°C. La bolsa irá cerrada dentro de un pote con solución fisiológica
congelada. Se envuelve el pote con 4 bolsas estériles más y se transporta el órgano
dentro de una heladera portátil rodeada de hielo.

Por último se levanta la mesa. Se descarta material cortopunzante y se introduce el
instrumental dentro de una bolsa. La misma irá dentro de la valija.
INMUNOSUPRESORES
La generalización de la práctica del trasplante como terapéutica en la cardiopatía terminal
dependió del desarrollo de un tratamiento inmunosupresor más eficaz y selectivo. Esto se
consiguió con la aparición de la Ciclosporina A.
No existe un protocolo de inmunosupresión universalmente establecido, aunque la mayoría
de los grupos utiliza terapia ternaria con ciclosporina A, azatioprina y prednisona. El
tratamiento inmunosupresor se inicia en el preoperatorio inmediato con corticoesteroides y
azatioprina, añadiéndose en el postoperatorio la ciclosporina A, y debiéndose mantener el
tratamiento durante toda la vida del paciente.
Muchos grupos utilizan tratamiento inmunosupresor de inducción con anticuerpos
monoclonales o policlonales, lo que permite retrasar el inicio del tratamiento esteroideo en el
postoperatorio y comenzar con dosis más bajas de ciclosporina A. No obstante, no se ha
demostrado mayor eficacia de un régimen inmunosupresor u otro.
Los fármacos que se utilizan son:

Ciclosporina A: Es un polipéptido de origen fúngico que inhibe la síntesis de
interleukina-2 durante el proceso de activación de las células T. Aunque fue el
fármaco que revolucionó la práctica clínica de los trasplantes, no está exento de
efectos secundarios, algunos de ellos importantes. Los más frecuentes son:
 Nefrotoxicidad.
 Heptotoxicidad.
 Neurotoxicidad.
 Otros como hipertricosis e hipertrofia gingival.

Glucocorticoides: Sus efectos secundarios pueden ser importantes, destacando:
úlcera péptica, osteoporosis, diabetes mellitus, obesidad, hipercolesterolemia y
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mayor susceptibilidad a infecciones.

Azatioprina: su efecto secundario más importante es la depresión de la médula ósea.
Con menos frecuencia puede aparecer hepatotoxicidad.
PREPARACIÓN DE QUIRÓFANO PARA
TRASPLANTE CARDÍACO
Se debe comprobar que la camilla se encuentre alineada y trabada debajo de las cialíticas,
vestirla con sábana y salea. Verificar el correcto funcionamiento de la mesa de operaciones
y que permita realizar todos los movimientos necesarios.
Corroborar que dentro del quirófano se encuentre apoya brazos, 2 pie de suero, cincha,
bancos, tarimas, lebrillos con sus respectivas bolsas (Verde – Negra – Roja – Trasparente),
descartador cortopunzante y mesa quirúrgica.
Controlar que dentro del quirófano se encuentre el mobiliario específico y común junto con la
aparatología quirúrgica necesaria para la intervención, de lo contrario ir en busca de ellos y
distribuirlos según la cirugía lo requiera, conectarlos y verificar su funcionamiento.
Equipos: Unidad motríz de electrobisturí, sistema de aspiración, caloventor, colchón
térmico, carro de paro, ecógrafo trasesofágico, filtro CO2, BNCS, CEC, equipo de MCP.
Elementos para colocación de sonda vesical: Guantes estériles, gasas curación,
yodopovidona solución, xilocaína jalea, jeringa de 20cc (en caso que sea hombre) y de 10cc,
sonda vesical tipo folley, bolsa colectora.
Bandeja del Bunker: Placa paciente, mango de electrobisturí, T95, T63, K65, hojas de
bisturí 11, 15 y 24, jeringas de 10cc y 20cc, SNG 30 siliconada, K10 siliconada, clips rojos y
azules, suturas (prolene, linos, seda, vicryl, nylon, monocryl, cable de marcapaso, tycron,
alambre quirúrgico), cera para hueso, abocath 14, surgicel, K225, frascos bitubulados, blake
19, solución fisiológica natural y congelada, heparina, torniquetes azules, rojos y naranjas.
Materiales descartables: Gasas grandes, chicas y de curación, agujas IM, guantes,
bonneau, manijas estériles, paletas estériles, compresa de cola, cinta hilera, paños para
prelavado.
Instrumental: Mango N°4 corto y N°3 largo, sierra esternal, sierra oscilante (en caso de reoperación), separador esternal, reparos, pinzas hemostáticas, separadores angostos y
anchos, tijeras de metzembaum delicadas, tijera de mayo, pinzas de mano izquierda rusa,
de disección y vasculares, doble utilidad delicada y gruesa, clamp
de tubo, bouldog,
satinsky, ilíaco, parcial aórtico, paolosky, portaagujas delicados y de pared, separador
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walkman, pinzas de campo, potes grandes y chicos, corta alambre, pinza negra, clipadora S
y M.
Campo quirúrgico: Equipo de CCVA.
Soluciones: Yodopovidona solución y clorhexidina.
CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
La circulación extracorpórea es uno de los pilares del éxito de la cirugía cardiovascular. Es
la técnica de oxigenación y perfusión de sangre mediante un sistema de bomba-oxigenador
mecánico. La función de la bomba de circulación extracorpórea sustituye transitoriamente la
función del corazón y los pulmones durante una cirugía cardíaca. La sangre venosa
derivada del organismo circula a través de tubuladuras hacia la máquina para oxigenarla y
se bombea devolviéndola al organismo. Durante la derivación los pulmones permanecen
inmovilizados y desinflados. En la preparación de la derivación se hepariniza la sangre del
paciente para impedir la formación de émbolos.
¿Cuáles son los objetivos de la bomba de circulación extracorpórea?

Perfusión del cerebro y órganos vitales.

Campo exangüe.

Termorregulación.

Soporte y protección cardíaca.

Soporte y protección pulmonar.
¿Cuáles son los elementos que componen la bomba de circulación
extracorpórea?

Oxigenador: Encargado de reemplazar los pulmones dentro de la circulación
extracorpórea. Se produce el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono.
Existen dos tipos de oxigenadores:
 De interfase gaseosa directa o de burbuja:
La sangre entra en contacto directo con el
gas. Dentro del reservorio venoso se
realiza el intercambio gaseoso por contacto
directo. Se utilizan siliconas antiespuma,
para atraer las burbujas que permanecen
en la sangre oxigenada, con el fin de evitar
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la aparición de émbolos gaseosos.
 De interfase gaseosa indirecta o de membrana: Una membrana semipermeable
se interpone entre los flujos de sangre y gas. El intercambio gaseoso depende de
las características de la membrana, estas pueden ser de teflon o polietileno y de
polipropileno microporoso plegado. Evita el contacto de la sangre con el gas lo
que reduce la hemólisis sanguínea, la desnaturalización de las proteínas y la
formación de microémbolos.

Intercambiador de calor: Controla la temperatura de perfusión, para alcanzar el
enfriamiento o recalentamiento sistémico rápido, de acuerdo a las necesidades
durante la circulación extracorpórea. Para evitar la injuria sanguínea, la diferencia de
temperatura entre el agua y la sangre no debe superar los 14ºC, y en ningún
momento la temperatura del agua debe exceder los 42ºC durante el recalentamiento.

Bomba de rodillo: Cilindros que giran sobre tubuladuras de plástico estéril que
impulsan la sangre oxigenada en un pulso no pulsátil a través de un filtro de sangre y
una trampilla de burbujas hacia la línea arterial. Se controla la velocidad del flujo
según el peso del paciente o la superficie corporal del mismo.
 Bomba de rodillo: La bomba consiste en una serie de tubos localizados en la
parte interna de una superficie curva. El flujo sanguíneo es inducido por la
compresión sobre el tubo, presionando así la sangre hacia delante de los rodillos.
La compresión excesiva agrava la hemólisis y el desgaste de los tubos, muy poca
oclusión produce igualmente hemólisis, pero peor aún compromete el gasto
cardíaco. Las bombas de rodillo son más sencillas, más baratas y más fáciles de
manejar. Producen un gasto cardíaco predecible e independiente de la poscarga, y son capaces de generar mayor grado de flujo pulsátil.
 Bomba centrífuga: Consiste en una especie de ventilador ubicado dentro de una
cubierta plástica, acoplado magnéticamente a un motor, de forma que al rotar
rápidamente, el ventilador crea una diferencia de presión entre el tubo aferente y
eferente, bombeando la sangre hacia el circuito arterial. Es totalmente no
oclusiva y depende completamente de la pos-carga.

Reservorio venoso: Depósito para la sangre drenada desde las venas cavas. La
sangre ingresa gracias a la disposición del reservorio, que favorece el drenaje por
gravedad de la sangre venosa. Los reservorios rígidos facilitan la eliminación de aire
venoso y son más fáciles de cebar, mientras que las bolsas plásticas blandas
mantienen un sistema cerrado y disminuyen el riesgo de embolia.

Filtros: La embolización de gas, y de partículas trombóticas, es un riesgo constante
en la circulación extracorpórea. La solución purgante de la bomba debe ser
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recirculada a través de filtros con poros de 20 a 40 μm. Los filtros se ubican entre la
bomba arterial y el paciente, entre la fuente de gas y el oxigenador, entre la cánula
venosa y el reservorio venoso, entre el reservorio de la cardiotomía y el oxigenador,
y en la línea de cardioplejía.

Succión de cardiotomía: Tres líneas de succión son utilizadas para devolver la
sangre del campo quirúrgico (intra-cárdiaca e intra-pericárdica) hacia el oxigenador
para recirculación. La sangre succionada de la cardiotomía es recogida en un
reservorio donde las partículas sólidas y gaseosas son removidas previo a la
recirculación. Las cánulas de succión son:
 Drenaje del ventrículo: Se utiliza para drenar la sangre en el interior del
ventrículo, además mejora la exposición de las estructuras intracardíacas durante
los procedimientos quirúrgicos.
 La segunda cánula se coloca en la aorta, a partir de la cánula que sirvió
inicialmente para administrar la cardioplejia. Se utiliza para evacuar aire residual.
 La última cánula se coloca en el pericardio para recuperar sangre que escapa por
alguna de las numerosas incisiones en aorta, aurículas, ventrículos, arteria
pulmonar o venas pulmonares.

Perfusión: Se realiza con el llenado de las tubuladuras con la combinación de
soluciones y cristaloides, bicarbonato de sodio y expansor de volumen plasmático.
Se ceba las tubuladuras con el líquido que sustituirá a la sangre derivada hacia el
sistema bomba-oxigenador y se re circula a través del circuito para eliminar las
burbujas de aire.
¿En qué se basa la protección miocárdica?
La derivación aísla el corazón y los pulmones mientras perfunde el organismo. Para lograrlo,
se induce a la parada cardíaca, el perfusionista controla la temperatura y mantiene la
viabilidad del organismo y cerebro. El tiempo de la derivación se reduce al mínimo ya que la
isquemia provoca la lesión del miocardio.
La parada cardíaca se logra mediante los siguientes métodos o una combinación de ellos:

Clampeaje aórtico: Se ocluye la aorta con un clamp vascular para bloquear la
circulación sistémica.

Solución de cardioplejía: Es una solución que protege al corazón del daño isquémico,
produce el paro inmediato en diástole y se distribuye por todas las regiones del
miocardio. La solución de cardioplejía está compuesta por potasio, dextrosa,
lidocaína e insulina en sangre. Su perfusión es continua ya sea fría o caliente.

Hipotermia: Reducir la temperatura del organismo para minimizar las necesidades
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metabólicas de oxígeno, ejerce un efecto protector durante la derivación permitiendo
que los tejidos toleren un período prolongado de reducción de la perfusión.
La función esencial de una solución de cardioplejía es por lo tanto: detener el corazón
rápidamente, crear un ambiente propicio para la producción continua de energía en el
estado anaeróbico, y contrarrestar los efectos de la isquemia producida por la oclusión de la
aorta.
¿Cuáles son los medicamentos y soluciones que se utilizan durante
procedimiento con la bomba de circulación extracorpórea?

Heparina: Es un anticoagulante que se administra antes de la canulación para evitar
que se coagule la sangre dentro de las tubuladuras de la bomba.

Protamina: Es una proteína que al combinarse con al heparina causa la pérdida de la
actividad anticoagulante. Se administra después que el paciente sale de bomba.

Papaverina: Es un vasodilatador que se utiliza para rociar la arteria mamaria y radial.

Solución de cardioplejía: Es una solución utilizada en la fase de la parada cardíaca.
¿Cómo está compuesto el set de cánulas y tubuladuras de la bomba de
circulación extracorpórea?
Tubuladuras de bomba:

Línea Arterio-Venosa de 3/8-1/2.

Guía de Cardioplejía.
Aspiraciones de bomba:

Aspiración de Aorta de ¼

Aspiración de Bardic o Aspiración Ventricular o Tercer aspiración de 1/4: Se utiliza
solo en cirugías valvulares o cuando se inciden las cavidades cardíacas. En CRM
solo se pasa la tubuladura pero no se utiliza.

Cardiotomía o Aspiración de Bomba de 1/4: Se conecta a una cánula de plástico o
de metal multiperforada. Se utiliza solo para aspirar sangre una vez administrada la
heparina sistémica. Esa sangre se deriva a la bomba extracorpórea para luego
devolverla por cardioplejía sanguínea a la circulación.
Cánulas de bomba:
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
Cánula Arterial (extremo biselado con tope): Devuelve la sangre oxigenada y es
insertada en la Aorta ascendente.

Cánula Venosa (extremo multiperforada): Deriva la sangre desoxigenada de la
Aurícula o Venas Cavas hacia el oxigenador de la bomba.

Aguja de Aspiración de Aorta: Provee de solución de cardioplejía al sistema de
coronarias en la misma dirección en que circula la sangre.

Cánula de Retroperfusión (extremo con balón): Provee de solución de cardioplejía al
sistema venoso y cara posterior del corazón.

Conector Múltiple.
TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL IMPLANTE

La posición del paciente es de decúbito dorsal.

Se procede a la colocación de sonda vesical.

Se realiza pre-lavado. Posteriormente antisepsia con yodopovidona solución,
colocación de compresa de cola en genitales y colocación de campos.

Se pasan las tubuladuras de CEC. Primero la línea arterio-venosa conectadas con el
conector 3/8 – 1/2. La línea arterial se coloca en la zona cefálica del paciente, y la
venosa en la zona podálica.

Luego las aspiraciones de ¼. Primero la aspiración de cardiotomía marcada, luego
la aspiración de aorta junto a la guía de cardioplejía y por último la tercer aspiración.

Se coloca el bolsillo doble, se pasan conexiones de electrobisturí, tubuladuras de
aspiración y tubuladura de CO2 la cual se fija con un punto de vicryl 1.

Se pasan dos gasas grandes a los laterales de donde se realizará la incisión.

Se incide con bisturí mango corto N°4 hoja 24 desde horquilla esternal hasta
apéndice xifoides. Se continúa con electrobisturí.

En caso de re-operación, se elimina la grasa del esternón, se quitan los alambres
quirúrgicos con alicate y se realiza esternotomía con sierra oscilante. Se controla
hemostasia con cera para hueso.

En una primer cirugía de corazón, se realiza esternotomía con sierra y control de
hemostasia con cera para hueso.

Se coloca separador esternal.

Se realiza resección del timo y apertura del pericardio.

Se dan puntos pericárdicos con vicryl 1.

Se realiza heparinización. (peso del paciente X 3 / 5) el resultado se lleva a 10cc de
solución fisiológica. Se inyecta la solución en la aurícula derecha con una jeringa de
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10 y un abocath 14.

Se controla que no haya aire en las tubuladuras de CEC. Se clampea con un clamp
de tubo al mismo tiempo que el perfusionista y se realiza corte en la línea
arteriovenosa cercano al conector, se llenan las tubuladuras con solución fisiológica
en bonneau.

Se comienza con la canulación arterial: doble jareta de tycron 2/0, torniquete, reparo
e incisión con bisturí largo N° 3 hoja 15. Se pasa cánula de 20 a 24 Fr, clamp de tubo
y se solidariza con una ligadura al aire de seda 4.

Se pasa la línea arterial al cirujano para conectar la cánula y se desclampea la
cánula. Se fija la cánula arterial a la piel con vicryl 1.

Se continúa con la canulación venosa de la cava superior e inferior: se realiza jareta
de prolene 3/0 0 4/0, torniquete, reparo protegido e incisión con bisturí mango largo
N° 3 hoja 11, se continúa con tijera de metzembaum delicada.

Se pasa cánula venosa (superior 32 Fr e inferior 36 Fr) clampeada con clamp de
tubo, se ajusta torniquete y se solidariza con seda 4.

Se realiza disección de las venas cavas. La VCS se diseca con doble utilidad gruesa,
cinta hilera, torniquete naranja y reparan con crille. Para la VCI disecan con clamp
paolosky, cinta hilera, torniquete naranja y reparan con crille.

Se entra en bomba con el desclampeo de la línea arteriovenosa.

Se clampea arteria aorta con un clamp aórtico.

Se comienza la cardiectomía desde aurícula izquierda, se continúa con la vena cava
superior, vena cava inferior y por último la aurícula derecha.

Faltando 10 minutos para la llegada del nuevo corazón se comienza a picar solución
fisiológica congelada en un pote grande.

La instrumentadora es la encargada de abrir las últimas dos bolsas estériles en
donde se encuentra el corazón.

Se toma muestra para cultivo del líquido en el cual se encontraba sumergido el
corazón donante.

Se comienza con la preparación del corazón donante o backtable.

Se visualiza la arteria pulmonar marcada en la ablación con seda 2/0.

Eliminan la grasa del nuevo corazón y comienza con el implante propiamente dicho.

Se comienza anastomosis por aurícula izquierda con prolene 4/0.

Se continúa con la aurícula derecha comenzando con la vena cava inferior y luego la
vena cava superior con prolene 4/0.

Se continúa con la anastomosis de la arteria pulmonar con prolene 5/0 aguja vb.

Finalmente se realiza anastomosis de la aorta con prolene 4/0.
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
Se realiza una jareta con prolene 4/0, se pasa torniquete, reparo y cánula de raíz de
aorta junto a la guía de cardioplejía.

Comienza la reperfusión.

Si todo está bien comienza la decanulación y salida de CEC.

Con bisturí mago largo hoja 15 se corta la seda gruesa y se anudan los torniquetes.

Se refuerza la aorta con un parche de pericardio y tycron 2/0. Para la vena el
refuerzo puede ser con prolene 3/0 o 4/0.

Se controla hemostasia.

Se procede a la colocación de drenajes, 2 son mediastinales utilizando blake 19, los
otros 2 son pleurales y se utilizan K225. Todos los drenajes conectados a frascos
bitubulados. Los drenajes se fijan a la piel con vicryl 0.

Se colocan los cables de MCP y se fijan con seda 2/0 o 0.

Control con ecógrafo transesofágico.

Lavado de cavidad con solución fisiológica tibia y control de hemostasia.

Se comienza con la síntesis esternal con alambre quirúrgico montado en porta
alambre y en su extremo una pinza kocher. Luego se justan los alambres y se cortan
con el alicate.

Se sintetiza aponeurosis con prolene 0 o 1. Tejido celular subcutáneo con vicryl 2/0 y
piel con nylon 3/0 con aguja recta.

Se realiza curación plana con gasa grande sobre la cicatriz y tagaderm grande.

Para los drenajes gasa curación con tegaderm o cinta hipoalargénica.
COMPLICACIONES
Inmediatas:

Sangrado por las anastomosis.

Embolia aérea sistemática.

Disfunción del ventrículo izquierdo.
Tardías:

Rechazo: Es una de las causas más frecuentes de muerte en el primer año
postrasplante. Es muy importante diagnosticarlo y tratarlo precozmente. La biopsia
endomiocárdica es el método universalmente utilizado para detectarlo y poder ajustar
el nivel de inmunosupresión, ya que no se ha encontrado hasta ahora un
procedimiento incruento fiable. El ecocardiograma juega un papel importante para
valorar la función del injerto y la presencia de derrame pericárdico que, a veces, va
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asociado al rechazo. Los anticuerpos antimiosina se pueden utilizar para detectar la
miosina expuesta debido a la muerte celular asociada al rechazo.

Infección: Es la principal causa de muerte en el primer año después del trasplante.
La incidencia de complicaciones infecciosas oscila, según las series, entre el 40 y el
70% de los pacientes, siendo fundamental mantenerse en estado de alerta para
conseguir un diagnóstico etiológico precóz e instaurar el tratamiento antibiótico
adecuado.

Enfermedad vascular del injerto: Es la causa más frecuente de mortalidad después
del primer año del trasplante. La prevalencia de la enfermedad coronaria evaluada
mediante coronariografía, oscila entre el 2% y el 18% en el primer año y entre el 50 y
el 70% a los 5 años. La causa no se conoce aunque debe ser multifactorial.

Otras complicaciones:
 Hipertensión arterial: Es muy frecuente en los pacientes trasplantados y su
etiología
probablemente
es
multifactorial.
Está
condicionada
por
la
nefrotoxicidad de la ciclosporina A, la retención de líquidos y el tratamiento
corticoideo, entre otros.
 Insuficiencia renal: Es uno de los efectos secundarios más importantes de la
 ciclosporina A. Se manifiesta por una discreta elevación de la creatinina
plasmática, fundamentalmente a lo largo del primer año. Produce disminución
del filtrado glomerular y de la excreción de urea, elevación del potasio en
sangre y excreción baja de sodio en orina.
 Hipercolesterolemia: Es frecuente en el paciente trasplantado y, aunque no
 está demostrado, puede agravar la enfermedad coronaria, por lo que es
importante el control de la misma.
 Neoplasias: Los receptores de trasplantes tienen una incidencia de
neoplasias tres veces mayor que la población general. El tiempo medio de su
aparición es alrededor de 5 años.
ARGENTINA LÍDER EN LATINO AMÉRICA
EN TRASPLANTE CARDÍACO
Argentina permanece entre los primeros lugares de América Latina en materia de donación
de órganos y trasplantes, según un informe internacional que ubicó al país con la tasa más
alta de trasplantes cardíacos, pancreáticos e intestinales. Los datos, reportados hoy (2 de
septiembre de 2014) por el ministerio de Salud, mostraron que Argentina registró la tasa
más alta de trasplantes cardíacos de la región, con 2,4 prácticas por millón de habitantes,
seguido por Chile con 1,8 y Colombia 1,7.
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El ministro de Salud, Juan Manzur, dijo que las cifras publicadas por Newsletter Transplant
2014 muestran "el compromiso de un Estado presente que aporta su esfuerzo para que
todos los que lo necesiten accedan gratuitamente a estas intervenciones, pero también
habla
de
una
sociedad
solidaria
y
comprometida
con
la
vida".
El presidente del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante
(INCUCAI), Carlos Soratti, afirmó que "en los últimos diez años en nuestro país ha habido
una tendencia creciente, año a año, en la generación de donantes de órganos y tejidos y
eso
generó
una
curva
de
crecimiento
en
la
actividad
de
trasplante".
"Este ha sido un logro obtenido a partir de una intervención muy fuerte del Estado con
políticas públicas sobre este tema, para afrontar la deuda del sistema sanitario con la
cantidad de pacientes que aún están en lista de espera para trasplantes", destacó Soratti.
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BIBLIOGRAFÍA
Apuntes tomados de la clase de “Trasplante cardíaco” dada por la instrumentadora Rocío
Dafonte.
Apuntes de anatomía del Instituto Privado Superior del hospital italiano A702, escuela de
instrumentación quirúrgica.
Apuntes de clase “Introducción a la bomba” dada por la Licenciada en instrumentación
quirúrgica Roxana Martínez.
Libro de Instrumentación Quirúrgica “Técnicas por especialidad”. VOLUMEN 2 – 2a parte.
Editorial Panamericana. Autores: Broto y Delor.
Libro de Instrumentación Quirúrgica “Teoría, técnicas y procedimientos”. 4ta Edición.
Editorial Panamericana. Fuller.
http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Proced/hearttx_sp.cfm
http://www.incucai.gov.ar/
http://www.fath.org.ar/index.php?page=donacion
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1850-37482007000500012&script=sci_arttext
http://alerce.pntic.mec.es/pong0000/67-corazon.htm
http://www.diario26.com/argentina-pais-lider-en-trasplantes-en-america-latina-195292.html
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/cap_11.pdf
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