solicitud de ayuda de emergencia al gobierno de canarias.

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MODELO DE SOLICITUD PARA LA OBTENCIÓN DE LAS AYUDAS
DESTINADAS A MITIGAR LOS DAÑOS PRODUCIDOS POR LOS INCENDIOS
ACAECIDOS EN LAS ISLAS DE TENERIFE, LA PALMA Y LA GOMERA EN
LOS MESES DE JULIO Y AGOSTO DE 2012
ANTES DE RELLENAR ESTA SOLICITUD LEA ATENTAMENTE LA DOCUMENTACIÓN ANEXA
(Artículo 3 del Decreto 75/2012, de 17 de agosto)
D/Dña
, con D.N.I
, y con domicilio a efectos de
notificación en calle o plaza
Número
término municipal de
del
, perteneciente a la
provincia de
fijo nº
piso
distrito postal nº:
, y móvil nº
y con teléfonos
. fax nº
y correo
electrónico
En representación de (Apellidos y Nombre):
(incluir poder o autorización escrita). N.I.F.:
Teléfono:
IDENTIFICACIÓN DE LA VIVIENDA AFECTADA:
Calle, Plaza, Zona:
Número:
Municipio:
Cualquier otra descripción que identifique la localización de la vivienda afectada:
Fax:
AYUDA QUE SOLICITA:

Ayuda de emergencia a familias.
Por lo anterior SOLICITO me sea concedida la ayuda indicada y, a tal efecto:
Declaro bajo mi responsabilidad:

Que no me hallo inhabilitado para recibir ayudas o subvenciones de la Administración Pública de la
Comunidad Autónoma de Canarias.

Que no me encuentro incurso en ninguna de las circunstancias recogidas en el art. 13.2 y 3 de la
Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones.

Que no soy propietario ni ostenta derecho real de uso y disfrute de otra vivienda.

Que no soy titular de póliza de seguro que cubra los daños producidos en los enseres básicos de
la vivienda.
En Vallehermoso, La Gomera, a
de
de 2.012.
Fdo. El /La solicitante.
(en su caso, el representante/s legal/es)
SRA. CONSEJERA DE CULTURA, DEPORTES, POLÍTICAS SOCIALES Y VIVIENDA.
* La falsedad en documento público es un delito tipificado por el Código Penal.
* Los datos que se suministren se regirán por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter
personal, siendo tratados conforme a las exigencias legales y guardándose las medidas que garantizan su confidencialidad.
* Autorizo de forma expresa al Instituto Canario de la Vivienda para recabar los datos necesarios para la verificación o comprobación de la
concurrencia de los requisitos necesarios para la obtención de las ayudas.
ANEXO
A LA SOLICITUD ACOMPAÑA LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN

Fotocopia del Documento Nacional de Identidad o de la Tarjeta de Identificación de Extranjeros
del solicitante.


Poder o autorización escrita, en el caso de que se actúe a través de representante.

Certificado de empadronamiento o, en su defecto, certificado del Ayuntamiento que acredite
que la vivienda dañada constituía su residencia habitual y permanente con anterioridad al
siniestro.

En el supuesto de tener contratada póliza de seguros contra incendios, aportar copia de la
póliza de seguros y tasación realizada por el perito de la compañía de seguros o, en su defecto
por el Consorcio de compensación de seguros.

Informe emitido por técnico competente del Ayuntamiento en cuyo municipio esté ubicada la
vivienda o del Cabildo Insular, relativo a los daños causados por el incendio en la vivienda
afectada, con expresión del valor estimado de los daños producidos, conforme a lo previsto en el
artículo 3.3 del Decreto 75/2012, de 17 de agosto.

En el supuesto de no estar dado de alta en el Sistema Económico Financiero de la Comunidad
Autónoma de Canarias, copia del alta de terceros, debidamente cumplimentada.
Escritura pública de propiedad, usufructo, o en su defecto inscripción registral del derecho real de
la propiedad o del usufructo acreditativa de la condición de propietario o usufructuario.