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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 321-327)
ORIGINAL
Evaluación del sistema de autotransfusión OrthoPAT®, utilizando
modelos experimentales de simulación de recuperación de sangre
intra y postoperatoria
M. Muñoz Gómez, D. Ariza Villanueva*, A. Romero Ruiz**, E. Muñoz Morán, I. Prat Arrojo***, A. Gómez Luque*
GIEMSA, Facultad de Medicina. Servicios de *Anestesiología y Reanimación y **Hematología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria; y
***Centro Regional de Transfusión Sanguínea. Málaga.
Resumen
OBJETIVO: Evaluar la eficacia del sistema de autotransfusión OrthoPAT® (Haemonetics) en la recuperación de
hematíes y su capacidad para eliminar contaminantes químicos o celulares, utilizando diferentes modelos experimentales de recuperación de sangre intra y post-operatoria.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se prepararon mezclas de sangre (Htc=20-25%) que fueron utilizadas en los modelos
de recuperación intraoperatoria (n=8), postoperatoria
(n=22), y de compresas quirúrgicas (n=5), así como en
los de hemólisis (suplementadas sangre hemolizada, n=7)
y eliminación de citocinas (suplementadas con sangre
activada con liposacárido bacteriano, n=10). Se determinaron hematimetría, hemoglobina libre en plasma
(HBLP), K+, GOT, LDH, proteínas y citocinas, antes y
después del procesamiento de la sangre.
RESULTADOS: En modelo intraoperatorio, se procesaron 2935±260 mL de sangre, obteniéndose un concentrado de hematíes con Htc del 63% y recuperándose el 80%
de los hematíes. En el postoperatorio, estos valores fueron 652±35 mL, 67% y 81%, respectivamente, y se redujo el contenido de leucocitos (72%), plaquetas (88%),
GOT y LDH (75%), proteínas y potasio (>95%). En el de
compresas, se recuperó el 50% de los hematíes. En el de
hemólisis, hubo una reducción >95% del contenido de K+
y HBLP. En el de citocinas, se eliminó hasta el 90% del
contenido de IL-1β, IL-6 y TNFα de las mezclas suplementadas con sangre activada.
CONCLUSIONES: De estos resultados parece concluirse
que el sistema OrthoPAT® realiza un lavado y concentración efectivos de la sangre, recuperando el 80% de los
hematíes. Además, su capacidad de procesamiento (8001000 mL h -1) parece ser adecuada para la reposición
hemática en cirugía ortopédica.
Palabras clave:
Recuperación de sangre. Hemoglobina libre. Citocinas. Potasio.
Correspondencia:
Prof. M. Muñoz
GIEMSA. Bioquímica y Biología Molecular.
Facultad de Medicina.
Campus de Teatinos, s/n.
29071 Málaga
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en abril de 2005.
17
Evaluation of the OrthoPAT® autologous
transfusion system by experimental models
simulating intra- and postoperative blood salvage
Summary
OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of the OrthoPAT®
(Haemonetics) system for blood salvage and for removing chemical or cellular debris, by experimental models simulating
intra- and postoperative conditions.
MATERIAL AND METHODS: Blood samples (20%-25%
packed red cells) were prepared for the intraoperative
model (n=8) and the postoperative model (n=22). Surgical
compresses were soaked in some samples (n=5). Other
samples were supplemented with hemolyzed blood (n=7).
From others cytokines were removed and blood activated
with bacterial liposaccharides (n=10) was added. The samples were analyzed before and after processing; tests included detection of free plasma hemoglobin (FPH), potassium
ions (K+), glutamic oxalic transaminase (GOT), lactate
dehydrogenase (LDH), proteins, and cytokines.
RESULTS: In the intraoperative model 2935 (SD 260) mL of
blood was processed. The concentration of packed red cells was
63% and 80% of the red cells were recovered. In the postoperative model 652 (35) mL was processed, the packed red cell
concentration was 67% and 81% of the red cells were recovered. Reductions were observed in the concentrations of white
blood cells (72%), platelets (88%), GOT and LDH (75%), and
proteins and K+ (>95%). Fifty percent of the red cells were
recovered in the surgical compresses model. In the hemolysis
model, the K+ and FPH concentrations were reduced more
than 95%. In the cytokine model, up to 90% of the interleukin
1β, interleukin 6, and tumor necrosis factor content was removed from the activated blood samples.
CONCLUSIONS: These findings suggest that the OrthoPAT®
system washes blood and salvages content effectively, recovering 80% of red cells. Moreover, its processing capacity
(800-1000 mL·h-1) seems adequate for blood replacement in
orthopedic surgery.
Key words:
Blood salvage. Free plasma hemoglobin. Cytokines. Potassium.
Introducción
Más del 50% de las transfusiones de sangre alogénica (TSA) se realizan en el ámbito de la cirugía, siendo la mayor parte de ellas prescritas por el anestesió321
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 6, 2005
logo1,2. En particular, en el perioperatorio de la cirugía
ortopédica mayor (i.e., aquella en la que habitualmente se solicita sangre en previsión, como la artroplastia
de cadera o la artrodesis vertebral instrumentada) se
realizan alrededor de un 10% del total de las transfusiones1, a pesar de que en esta cirugía pueden utilizarse diferentes modalidades de autotransfusión como
alternativas a las misma3.
La recuperación intraoperatoria utilizando sistemas
de aspiración, anticoagulación, lavado y concentración
de la sangre recuperada estaría indicada en aquellas
intervenciones de cirugía ortopédica mayor (COM), en
la que se prevé una pérdida hemática superior a 10001500 ml (e.g., escoliosis o revisión de artroplastia de
cadera)4. También se ha publicado algún estudio sobre
la recuperación de sangre intraoperatoria a partir del
procesamiento de compresas y gasas quirúrgicas5. Por
su parte, la recuperación postoperatoria, habitualmente
en forma de sangre filtrada, no lavada, estaría indicada en aquellas intervenciones de COM con sangrados
postoperatorios superiores a los 600-800 ml (e.g.,
artroplastia de rodilla)4.
Los resultados de un meta-análisis reciente indican
que en cirugía ortopédica mayor la recuperación perioperatoria de sangre autóloga (RPSA), en forma de concentrados de hematíes lavados o de sangre total filtrada y no lavada, puede reducir un 65% la probabilidad
de recibir TSA (RR: 0,35, 95% CI 0,24-0,52)6. Sin
embargo, existe una cierta limitación del volumen de
sangre no lavada que se puede reinfundir, ya que ésta:
1) es una sangre diluida (Htc: 20-30%) y por tanto no
elevaría la Hb del paciente; 2) se encuentra parcialmente hemolizada, con en consiguiente riesgo de daño
renal por la hemoglobina libre en plasma (HBLP); 3)
está defibrinada, pero contiene factores de coagulación
y fibrinolisis activados, lo que podría originar alteraciones de la hemostasia; 4) puede contener detritus
tisulares, como partículas de grasa, lo que aumentaría
el riesgo de embolismo graso; y 5) presenta altas concentraciones de citocinas proinflamatorias, lo que
podría agravar el síndrome de inflamación sistémica
que sigue a la cirugía4. Además de estos potenciales
efectos adversos y aunque no existe una unanimidad
de criterio, la sangre recuperada no lavada parece ser
menos efectiva para reducir los requerimientos de
TSA que sangre recuperada, lavada y concentrada y
algunos autores están decididamente en contra de su
uso6-8.
Recientemente se ha comercializado un recuperador
de sangre autóloga, OrthoPAT® (Haemonetics), dotado de un sistema de lavado y concentración de sangre
específicamente diseñado para adaptarse al sangrado
intermitente que se produce durante y después de la
cirugía ortopédica. Sin embargo, aunque OrthoPAT®
322
está siendo utilizado en varios países, apenas se han
publicados estudios sobre su utilidad clínica9 y, hasta
donde conocemos, no se ha realizado aún una evaluación exhaustiva de este sistema. Por ello, en este trabajo se han estudiado: 1) su rendimiento en el procesamiento de sangre, 2) las características hematimétricas y bioquímicas de la sangre procesada, y 3) la
capacidad del sistema para eliminar hemoglobina plasmática libre y citocinas proinflamatorias, utilizando
diferentes modelos experimentales de simulación de la
recuperación perioperatoria de sangre en cirugía ortopédica.
Material y métodos
Bolsas de sangre
Todos los experimentos se realizaron utilizando bolsas de sangre no fraccionada, descartadas por el Centro Regional de Transfusión Sanguínea de Málaga
debido a que contenían un volumen inferior a 450 ml
(bolsas de bajo volumen). La sangre se recogió en bolsas con 63 ml de citrato-fosfato-dextrosa-adenina
(CPD-A, Pall Ireland, Irlanda) y sólo se utilizaron para
los ensayos aquellas que contenían un mínimo de 350
ml de sangre anticoagulada y menos de 15 días de
antigüedad. De acuerdo con la legislación vigente, en
todas las unidades descartadas se realizaron las determinaciones de grupos ABO y Rh y la detección de
agentes infecciosos.
Sistema de autotransfusión: El lavado y concentración de la sangre se realizó utilizando el sistema de
autotransfusión OrthoPAT® (Haemonetics Corp,
Braintree, MA. USA), diseñado específicamente para
adaptarse al sangrado intermitente de que se produce
en cirugía ortopédica (Figura 1A). Este sistema de
autotransfusión utiliza como cámara de separación un
disco dinámico que consta de una pared rígida en la
cara superior y una membrana elástica en la cara
inferior (Figura 1B), lo que permite cambios dinámicos del tamaño y la forma durante el procesamiento
de la sangre y la obtención de un concentrado de
hematíes con un hematocrito constante. Un ciclo
completo de procesamiento consta de siete pasos: llenado del disco con sangre recuperada (100 mL
approx.), separación de las células por centrifugación
(5.500 rpm), eliminación del sobrenadante, adición
de solución de lavado (suero salino, 100 mL
approx.), separación de las células por centrifugación
(5.500 rpm), eliminación de la solución de lavado, y
envío del concentrado de eritrocitos lavados a la bolsa de reinfusión (http://www.haemonetics.com/site/
pdf/dynamic_disk.pdf).
18
M. MUÑOZ GÓMEZ ET AL– Evaluación del sistema de autotransfusión OrthoPAT®, utilizando modelos experimentales
de simulación de recuperación de sangre intra y postoperatoria
Fig. 1. Sistema de autotranfusión OrthoPAT® (Haemonetics). A. Vista general
del equipo, montado y listo para su uso. B. Detalle del disco dinámico. C.
Detalle de los elementos fungibles del sistema. 1: unidad de control; 2: línea
de aspiración; 3: línea de anticoagulación; 4: reservorio; 5; línea de lavado;
6: unidad de centrifugación, lavado y concentración; 7: bolsa de desechos; 8:
bolsa de concentrado de hematíes; 9: disco dinámico, carcasa rígida (a), membrana elástica (b).
Modelo de producción de citocinas. Se prepararon 5
mezclas de sangre isogrupo (600-800 mL), a las que se
añadió heparina (2 U mL-1) como anticoagulante y,
posteriormente, se neutralizó el citrato con CaCl28. Las
mezclas de sangre antocoagulada y recalcificada se
procesaron en el OrthoPAT®, tomándose muestras
antes y después de procesamiento para el análisis
hematimétrico y la determinación de interleucina
1beta (IL-1β), IL-6 y factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-α) (ELISA, Immulite I, Diagnostics Products
Corporation, Los Angeles, CA). Los límites de detección del ensayo fueron 5 pg/mL para IL-1β, 4 pg/mL
para TNF-α y 2 pg/mL para IL-6.
Modelo de eliminación de citocinas. Se prepararon
10 mezclas de sangre isogrupo (500-700 mL), a las
que se añadió heparina (2 U mL-1) como anticoagulante y, posteriormente, se neutralizó el citrato con
CaCl210. Estas mezclas fueron suplementadas con 40
mL de sangre estimulada con 1µg/mL liposacárido
bacteriano (LPS, Escherichia coli O111:B4, Sigma
Chemical Co., St. Louis, MO, USA) e incubada a 37ºC
durante 24 h en atmósfera de CO2 al 5%10. Se tomaron
muestras antes y después de procesamiento para el
análisis hematimétrico y la determinación de citocinas.
Modelos experimentales de simulación
Modelos de recuperación perioperatoria. Se prepararon mezclas de sangre isogrupo con distintos volúmenes según fuesen a ser utilizadas en el modelo de
"recuperación intraoperatoria" (aprox. 3000 mL, n=8)
o de "recuperación postoperatoria" (aprox. 600 mL,
n=22). En el modelo de "recuperación de compresas"
(n=5) se absorbieron unos 400 mL de sangre con
varias compresas quirúrgicas, que posteriormente fueron sumergidas en 1000 mL de suero salino durante 10
minutos, removiendo ocasionalmente, y el líquido
resultante fue aspirado y procesado con el OrthoPAT®. Se tomaron muestras antes y después de procesamiento para su análisis hematimétrico (Pentra 120
Retic, ABX, Montpellier, Francia) y bioquímico
(Cobas Integra, Roche Diagnostics, Kobe, Japón). La
concentración de hemoglobina libre en plasma
(HBLP) se determinó mediante el método de la azidametaglobina en un hemoglobinómetro portátil que utiliza microcubetas desechables que contienen todo los
reactivos necesarios para la determinación (HemoCue
Plasma/Low Hb, HemoCue, Suecia).
Modelo de hemólisis. Se prepararon 7 mezclas de
sangre isogrupo (600-800 mL) a las que se añadieron
distintos volúmenes de sangre hemolizada (50-200
mL), obtenida mediante congelación y descongelación
repetidas. Se tomaron muestras antes y después del
procesamiento para el análisis hematimétrico y bioquímico y la determinación de HBLP.
19
Cálculo de la recuperación de eritrocitos y de la
eliminación de componentes celulares y plasmáticos
El porcentaje de recuperación de glóbulos rojos
(GR) se calculó de acuerdo con la expresión:
Recuperación GR (%) = (Vsp x Hctsp)/(Vnp x Hctnp) x
100 (Eq. 1)
donde: Vsp = volumen de sangre procesada, Htcsp =
hematocrito de la sangre procesada, Vnp = volumen de
sangre no procesada, y Htcnp = hematocrito de la sangre procesada.
El porcentaje de eliminación de componentes celulares de la sangre (CC) se calculó de acuerdo con la
expresión:
Eliminación CC (%) = [1- (Vsp x CCsp)/(Vnp x CCnp)]
x 100 (Eq. 2)
donde: Vsp = volumen de sangre procesada, CCsp =
LEU o PLT de la sangre procesada, Vnp = volumen de
sangre no procesada, y CCnp = LEU o PLT de la sangre procesada.
El porcentaje de eliminación de componentes solubles de la sangre (CS; e.g., proteínas, HBLP, K+) se
calculó de acuerdo con la expresión:
Eliminación CS (%) = [1- (VP sp x CS sp)/(VP np x
CSnp)] x 100 (Eq. 3)
donde: VPsp = volumen plasmático de sangre procesada, CSsp = concentración del componente soluble en
sangre procesada, VPnp = volumen plasmático de la
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 6, 2005
sangre no procesada, y CSnp = concentración del componente soluble en sangre no procesada.
Análisis estadístico
Todos los datos se presentan como media ± DE de
(n) determinaciones. La comparación de las medias se
realizó utilizando un test t de Student para datos pareados, considerándose significativos los valores de p
<0,05. El análisis estadístico se realizó utilizando el
programa SPSS 12.0 (Licencia de la Universidad de
Málaga).
Resultados
En el modelo de "recuperación intraoperatoria"
(n=8), se necesitaron 26 ± 2 ciclos para procesar 2935
± 260 mL de sangre con un Hct inicial de 24 ± 4%. En
estos experimentos, el producto de cada ciclo de lavado se recogió por separado. Por ciclo, el volumen
medio de producto (concentrado de hematíes) fue de
35 ± 5 mL, con un Hcto de 63 ± 3%, y una masa de
GR de 22,1 ± 3,2 mL. La duración media de cada ciclo
fue de 7,9 ± 0,2 min y se recuperó el 81 ± 4% de la
masa total de GR.
En el modelo de "recuperación postoperatoria"
(n=22), se recuperó un 81 ± 5 % de la masa de GR. En
comparación con la sangre sin procesar, el procesamiento de la sangre no redujo el recuento de leucocitos, mientras que la concentración de HBLP se elevó
discretamente (0,04 ± 0,03 vs. 240 ± 230 mg/dl;
p<0,05) (Tabla 1). Sin embargo, tras la corrección por
el cambio en el volumen de plasma (Eq. 2 y 3), se
verificó que el procedimiento de lavado y concentración redujo leucocitos (72%), plaquetas (88%), potasio
(97%), proteínas (97%), GOT (78%) y LDH (76%).
En el modelo de "recuperación de compresas"
(n=5), se vertieron 390 ± 26 ml de sangre (Hct 32%)
sobre compresas quirúrgicas, que se introdujeron
posteriormente en 1 litro de suero salino, obteniéndose 1361 ± 150 ml de sangre muy diluida (Hct 7,7
± 1,5%) que fue procesada con el OrthoPAT®. Tras
el procesamiento, se recuperó el 51 ± 6% de la masa
de GR. Además, la reducción del contenido en leucocitos, plaquetas, proteínas, enzimas, K+ y HBLP
por el proceso de lavado fue similar al observado en
el modelo de "recuperación postoperatoria" (Tabla
I).
En el modelo de "hemólisis", el procesamiento de
la sangre redujo la concentración de HBLP de 2250 ±
1690 a 470 ± 240 mg dL-1, y la de K+ de 11,6 ± 1,7 a
2,3 ± 0,6 mEq L-1. Tras la corrección por el cambio
en el volumen de plasma (Eq. 3), se verificó que el
procedimiento de lavado y concentración redujo en
más del 95% el contenido de proteínas, LDH, GOT,
K + y HBLP con respecto a la sangre sin procesar
(Tabla II).
En el modelo de "citocinas", las concentraciones
plasmáticas de IL-1β e IL-6 en sangre no procesada
estuvieron por debajo del límite de detección, mientras
que las de TNF-α no se modificaron tras el procesamiento en OrthoPAT® (7,4 ± 2,3 vs. 8,4 ± 2,1 pg mL-1,
respectivamente; P = NS). En la segunda serie de
experimentos, la adición de sangre estimulada con
LPS (40 mL) a las mezclas de sangre aumentó sus
concentraciones de citocinas plasmáticas (sangre activada): 33 ± 14 pg mL-1 para IL-1β, 184 ± 140 pg mL-1
para IL-6, y 152 ± 85 pg mL-1 para TNF-α. El proce-
TABLA I
Características hematológicas y bioquímicas de la sangre procesada en los modelos experimentales
de “recuperación postoperatoria” y “recuperación de gasas”
Modelo de recuperación postoperatoria
Parámetro
Volumen (mL)
Hematocrito (%)
LEU (x103 µl-1)
PLT (x103 µl-1)
HBLP (mg dL-1)
PT (g dL-1)
LDH (U L-1)
GOT (U L-1)
K+ (mmol L-1)
Pre
652
24
2,34
72,7
41
3,4
385
13
14,0
±
±
±
±
±
±
±
±
±
Post
35
4
1,14
18,0
32
0,8
194
5
7,3
194
68
2,25
30,1
240
0,7
679
23
2,0
±
±
±
±
±
±
±
±
±
14*
5*
0,26
3,1*
230*
0,5*
356*
23*
1,2*
Modelo de recuperación de gasas
Eliminación (%)#
–
–
72 ±
88 ±
–
97 ±
76 ±
78 ±
97 ±
13
4
2
1
1
2
Pre##
390
32
5,60
156
91
4,5
308
15
14,6
±
±
±
±
±
±
±
±
±
26
4
1,05
32
62
0,5
80
4
2,2
Post
106
60
2,51
36
114
0,3
84
7
1,1
±
±
±
±
±
±
±
±
±
23
2*
1,02*
8*
110*
0,4*
44*
1*
0,4*
Eliminación (%)#
–
–
88 ±
93 ±
–
97 ±
91 ±
87 ±
92 ±
4
3
2
6
4
8
GR: eritrocitos; LEU: leucocitos; PLT: plaquetas; HBLP: hemoglobina libre en plasma; PT: proteínas totales; LDH: lactato deshidrogenasa; GOT:
glutamato-oxaloacetato transaminasa; Pre: sangre no procesada; Post: sangre procesada. #Todos los valores fueron corregidos por el cambio en el
volumen de sangre (LEU y PLT) o de plasma y representan la media ± DE de 22 determinaciones. ## El volumen final del líquido de lavado de las
compresas fue de 1361 ± 150. *p<0,01.
324
20
M. MUÑOZ GÓMEZ ET AL– Evaluación del sistema de autotransfusión OrthoPAT®, utilizando modelos experimentales
de simulación de recuperación de sangre intra y postoperatoria
TABLA II
Características hematológicas y bioquímicas de
la sangre procesada en el modelo experimental
de “recuperación de hemólisis”
Parámetro
Sangre
no procesada
Hematocrito (%)
HBLP (mg dL-1)
PT (g dL-1)
LDH ( U L-1)
GOT (U L-1)
K+ (mmol L-1)
23
2250
5,3
3489
106
11,6
±
±
±
±
±
±
2
1690
1,2
1734
54
1,7
Sangre
procesada
63
470
0,6
1021
29
2,3
±
±
±
±
±
±
3*
240*
0,3*
432*
14*
0,6*
Eliminación
(%)#
–
96 ±
98 ±
95 ±
96 ±
97 ±
2
1
1
1
1
HBLP: hemoglobina libre en plasma; PT: proteínas totales; LDH: lactato deshidrogenasa; GOT: glutamato-oxaloacetato transaminasa.
#Todos los valores fueron corregidos por el cambio en el volumen de
plasma y representan la media ± DE de 7 determinaciones. *p<0,01.
samiento de la sangre con OrthoPAT® redujo a la
mitad las concentraciones de citocinas (16 ± 10 pg/ml
para IL-1β, 81 ± 52 pg mL-1 para IL-6, y 73 ± 44 pg
mL -1 para TNF-α; P<0,01). Sin embargo, tras la
corrección de estos valores por el cambio en el volumen de plasma (Eq. 3), el contenido de IL-1β, IL-6 y
TNF-α en sangre procesada se redujo en un 90 % con
respecto a la sangre no procesada (Figura 2).
Discusión
En cirugía ortopédica mayor, el uso de la recuperación intra y postoperatoria de sangre autóloga es cada
vez más frecuente. Estos procedimientos proporcionan
con rapidez eritrocitos autólogos para su transfusión al
Fig. 2. Capacidad del sistema de autotransfusión OrthoPAT® para reducir el
contenido de citocinas en mezclas de sangre suplementadas con 40 ml de sangre activada con lipopolisacárido bacteriano (LPS). Los datos son la media ±
DE de 10 determinaciones. *p<0,01.
21
paciente y evitan buena parte de los riesgos asociados
a la TSA, como la transmisión de enfermedades virales, la lesión de almacenamiento, los errores de grupo
y la inmunomodulación2,3.
Sin embargo, se cuestiona la calidad de la sangre
recuperada, filtrada y no lavada, ya que puede contener anafilotoxinas, citocinas pro-inflamatorias, factores de coagulación activados, partículas de grasa, leucocitos activados, hemoglobina libre, etc.4. Por tanto,
muchos autores consideran preferible el uso de sangre
lavada que, además, parece ser más segura y efectiva
para reducir los requerimientos de TSA6,8. En base a
estas premisas, el objetivo de este trabajo ha sido el
desarrollo de diversos modelos de simulación de recuperación perioperatoria de sangre para evaluar la recuperación de GR por el OrthoPAT, un nuevo sistema de
autotransfusión intra y postoperatoria específicamente
diseñado para cirugía ortopédica, y su capacidad para
eliminar contaminantes de la sangre recuperada.
Todos los ensayos se realizaron utilizando sangre de
donante, recogida en CPD-A, desechada por el Centro
Regional de Transfusión Sanguínea por bajo volumen
(<450 mL), y almacenada en banco durante menos de
15 días. Las características hematimétricas de esta sangre son similares a las de la sangre recuperada intra y
postoperatoriamente en cirugía ortopédica (Tabla I)11-13,
por lo que consideramos que, desde el punto de vista
hematológico, es un buen modelo de simulación para
evaluar la eficiencia del OrthoPAT®. Tanto en el
modelo de recuperación intraoperatoria como en el de
recuperación postoperatoria, el sistema se mostró efectivo en el lavado (eliminación de K+ y proteínas mayor
del 90%) 14,15 y concentración de la sangre (el Htc
aumento del 23-25% al 63-67%), recuperándose un
80% de la masa de GR. Esta reducción de la masa de
GR es debida a la pérdida de GR íntegros durante el
proceso y a la hemólisis producida por la aspiración,
centrifugación y lavado, y también por el uso de citrato como anticoagulante16. Sin embargo, la mayor parte
de los productos de la hemólisis son eliminados, como
lo refleja la reducción de las concentraciones de K+ y
el pequeño incremento de las de HBLP en sangre procesada (Tabla I), especialmente en sangre muy contaminada con productos de hemólisis (Modelo de hemólisis, Tabla II). Finalmente, la tasa de recuperación de
GR en este estudio es comparable a la descrita para
otros sistemas en los que oscila entre el 50 y el 90%
de la masa inicial de GR14,15,17-20.
Además, con este sistema de autotransfusión es
también posible recuperar los GR de la sangre absorbida en gasas y compresas quirúrgicas. En nuestro
modelo, el porcentaje de GR recuperados fue del 50%;
resultado prácticamente idéntico al obtenido por Loeb
et al5 en un estudio clínico realizado en niños someti325
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 6, 2005
dos a cirugía ortopédica en la que se realizó la recuperación de sangre absorbida en compresas y gasas
durante la cirugía. Es más, de acuerdo con los datos
presentados en la Tabla I, la calidad de la sangre recuperada de las gasas parece ser incluso superior a la
obtenida en el modelo de recuperación postoperatoria.
Es muy probable que esto sea debido a que el líquido
resultante de enjuagar las gasas tiene un Htc muy bajo
(8%), lo que hace necesario un mayor número de
ciclos de lavado y concentración para obtener un concentrado de GR. Como consecuencia de ello, se pierde
un mayor número de GR, pero la eliminación de contaminantes, especialmente de HBLP, es más efectiva.
En relación a la eliminación de leucocitos y plaquetas, OrthoPAT® muestra ser tan eficiente como
Sequestra® (Medtronic), CATS® (Sorensen), y Autolog® (Medtronic), y más eficiente que Brat 2® (Cobe)
o Cell Saver 5® (Haemonetics)14,15,17-20. A este respecto,
Reents et al19 cuestionan la calidad de los concentrados
de hematíes obtenidos del lavado de la sangre de los
drenajes postoperatorios, ya que éste no elimina eficazmente la citocinas proinflamatorias ni los leucocitos (en particular, los monocitos que podrían inducir
un estado pro-coagulativo en el paciente, y los neutrófilos que podrían causar daños al endotelio vascular),
y sugiere la utilización de filtros leuco-reductores para
reducir la probabilidad de presentación de estos efectos adversos. Sin embargo, al menos en cirugía ortopédica, el potencial beneficio de la leuco-reducción de
esta sangre no ha podido ser constatado, por lo que no
se recomienda su uso21.
En concordancia con los resultados de estudios
anteriores22,23, las concentraciones de citocinas en sangre almacenada durante menos de 15 días fueron bajas
y no aumentaron con el procesamiento de la sangre.
Sin embargo, se han encontrado altas concentraciones
de citocinas en sangre recuperada en cirugía ortopédica, especialmente en la procedente de los drenajes postoperatorios11,25. Dado que la actividad pro-inflamatoria
de la sangre recuperada podría aumentar la morbilidad
perioperatoria de estos pacientes, se estudió si OrthoPAT eliminaba eficazmente las citocinas pro-inflamatorias de la sangre recuperada. En esta serie de ensayos se utilizó un modelo experimental similar al
empleado por Tylman et al.25 para comprobar la eliminación de fracciones del complemento por los sistemas
de autotransfusión. Para simular las características
proinflamatorias de la sangre recuperada en cirugía
ortopédica, se obtuvieron muestras de sangre de un
donante sano (40 ml) que fueron estimuladas con 1 µg
mL-1 de LPS (i.e., una dosis que induce una secreción
máxima de la citocinas estudiadas), incubadas a 37 ºC
durante 24 horas6 y posteriormente añadidas a mezclas
de sangre isogrupo ("sangre activada"). Con ello se
326
consiguieron concentraciones de IL-6 similares a las
observadas en la sangre obtenida de los drenajes postoperatorios, mientras que las de IL-1β y TNF-α fueron mucho más elevadas11,25. El procesamiento de esta
"sangre activada" en el OrthoPAT® redujo al 50% la
concentraciones de citocinas, siendo los niveles de IL6 similares a los observados postoperatoriamente en
pacientes sometidos a cirugía ortopédica11. Sin embargo, tras la corrección por el cambio en el volumen de
plasma (Eq. 3), pudo objetivarse que el procesamiento
de "sangre activada" en el OrthoPAT® reducía en un
90% el contenido en citocinas (Figura 2). Estos resultados están en la línea de los obtenidos anteriormente para sangre recuperada en cirugía cardíaca utilizando cinco sistemas de autotransfusión diferentes
(BRAT2®, Sequestra®, Compact Advanced®, Cell
Saver 5®, CATS®)26,27.
De los resultados obtenidos parece concluirse que el
sistema de autotransfusión OrthoPAT®, de pequeño
tamaño y totalmente automatizado, realiza un lavado y
concentración efectivos de la sangre, eliminando el 7095% del contenido de leucocitos, plaquetas, HBLP,
citocinas y K+, al tiempo que recupera el 80% de los
hematíes. Además, estos resultados experimentales, son
similares a los obtenidos en una serie de 100 pacientes
sometidos a artroplastia total de rodilla, en la que se
procesaron 608 ± 342 mL de sangre de los drenajes en
las primeras 2, 9 ± 0,7 horas del postoperatorio, obteniéndose 280 ± 104 mL de concentrado de GR, con una
Hb de 20,8 ± 1,9 g/dl (Htc 63%) y un grado de hemólisis del 0,6 ± 0,2% (HBLP 124 mg dL-1), y reduciéndose el riesgo relativo de TSA en un 60% respecto al
grupo control28. Por tanto, la capacidad de procesamiento de sangre del sistema OrthoPAT® observada en
este estudio experimental (800-1000 mL h-1) parece ser
suficiente para una adecuada reposición hemática
perioperatoria en cirugía ortopédica.
Agradecimientos
Este estudio ha sido financiado con cargo al proyecto de investigación FIS PI02/1826 del Instituto de
Salud Carlos III y la Unión Europea. Los autores agradecen a DITASSA la donación de parte del fungible de
OrthoPAT y a IZASA la donación de los equipos y
cubetas HemoCue Plasma/Low Hb.
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