HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS
INTRODUCCIÓN
Actualmente, se conoce que la diabetes es una enfermedad que va aumentando su número
de casos en el mundo con el paso de los años. Hacia el año 1997, se pronosticó que para el
año 2010 existirían aproximadamente 221 millones de diabéticos diagnosticados, en
contraste con los 124 censados en el 97, así como también que la mayoría de estos
presentarían diabetes tipo II, promovida por diversas causas como el aumento de la
obesidad. Esto sin olvidar que un 50% de casos de diabetes no son diagnosticados
PATOGENIA DE LA HTA EN LA DIABETES MELLITUS
Desde el punto de vista patogenético es necesario separar los acontecimientos que tienen
lugar en la Diabetes tipo 1 y 2.
Elevación de la
presión arterial
En presencia
de
una
nefropatía
TIPO 1
Suele aparecer a los 2-5
años del establecimiento de
la microalbuminuria, esta al
igual que un cuadro de
nefropatía
tienden
a
percibirse entre unos 15 y 30
años después del inicio de la
enfermedad.
Está condicionada por:
1. Aumento en la retención
de sodio e incremento del
volumen plasmático.
2. Elevación
de
la
resistencia
periférica,
como consecuencia de la
arteriosclerosis, la cual se
va
desarrollando
paralelamente
a
la
progresión
de
la
nefropatía.
TIPO 2
Puede darse desde que se
conoce el diagnostico de
Diabetes, así se presente
una función renal dentro de
los parámetros normales
Presentan un síndrome
plurimetabólico, resultado
de
un
mecanismo
fisiopatológico
complejo,
constituido por una serie
de alteraciones, las cuales
se
explicarán
posteriormente.
Alteraciones causadas por el Sindrome plurimetabólico, anteriormente síndrome X:
1. Resistencia a la acción de la insulina para la captación de glucosa en músculo
esquelético, hígado y tejido adiposo, con hiperinsulinismo secundario y disminución de la
tolerancia a la glucosa.
El hiperinsulinismo puede ser responsable de regular la presión arterial a través de
diferentes mecanismos:


Facilitando la reabsorción de sodio y agua, con aumento del volumen intravascular.
Promoviendo la activación del sistema nervioso simpático, con aumento en la



producción de catecolaminas.
Promoviendo la vasoconstricción de las arteriolas y disminuyendo su sensibilidad a
estímulos vasodilatadores. La síntesis de óxido nítrico puede estar condicionada por
las modificaciones de la sensibilidad a la insulina.
Favoreciendo la hipertrofia del músculo liso del vaso, ya sea por estimulación directa
(efecto mitogénico sobre las células favoreciendo su proliferación) o bien a través de
la acción del IGF-1.
Por afectación en el funcionamiento de algunas bombas iónicas transmembrana como
la bomba calcio-ATPasa.
2. Alteraciones lipídicas:




Aumento en las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, con un mayor
aporte de los mismos al hígado, lo que genera un incremento en la síntesis de VLDL
y de triglicéridos (hipertrigliceridemia).
Disminución de la actividad de lipoproteínlipasa, con disminución en el aclaramiento
de los quilomicrones y VLDL, aumentando los niveles de triglicéridos plasmáticos.
Aumento en la síntesis de LDL.
Disminución en la producción de HDL
3. Hipertensión arterial
4. Alteraciones del factor VII de la coagulación y del inhibidor del factor activador del
plasminógeno (PAI-1).
5. Obesidad de predominio troncular (que afecta o se localiza preferentemente en el tronco
del cuerpo), con aumento del índice cintura/cadera.
6. Alteraciones del metabolismo de las purinas con hiperuricemia.
PREVALENCIA DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA EN LA DIABETES TIPO 2
En España la prevalencia de microalbuminuria, macroalbuminuria e insuficiencia renal, es
del 23,1%, 4,6% y 7,5%, respectivamente, según datos de un estudio realizado en siete
provincias con una muestra de 1.636 pacientes, siendo la microalbuminuria comparable, con
ligeras diferencias, a la observada en otros países europeos. Por ejemplo en Dinamarca la
prevalencia es de un 30%, en Francia 29%, Escocia 26%, entre otros.



Microalbuminuria: excreción urinaria de albúmina = 20-200 µg/min
Macroalbuminuria excreción urinaria de albúmina > 200 µg/min)
Insuficiencia renal: creatinina plasmática > 1,5 mg/dl
A través de estos datos podemos acotar que la prevalencia de la nefropatía en diabetes tipo
2 en el continente europeo, tiene una distribución homogénea, en comparación con la
nefropatía en la tipo 1, donde parece existir una mayor prevalencia en los países del norte.
En el estudio uno de los factores más relacionado con la aparición y progresión de la
nefropatía en la diabetes tipo 2 era la HTA presente en el 50% casos, existiendo una clara
asociación entre la nefropatía y la hipertensión arterial.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA
DIABETES MELLITUS
No existe algún criterio específico pero la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
recomienda seguir los presentados por en el quinto reporte del Joint National Committee on
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
Sería conveniente seguir las sugerencias de Mogensen, quien recomienda iniciarlo:


En pacientes menores de 60 años con cifras iguales o superiores a 140/90 mmHg.
Pacientes mayores, con cifras de presión arterial mas elevadas (160/90 mmHg).
¿HASTA QUÉ NIVELES SE DEBE DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL?
En la actualidad se desconoce el nivel de presión arterial óptimo para el diabético, pero la
ADA recuerda que los riesgos son menores si la presión arterial sistólica es < 120 mmHg y la
diastólica < 80 mmHg, tras haberse trazado una serie de objetivos:



En pacientes adultos, lograr una presión arterial < 130/85 mm.Hg.
En adultos con presión arterial sistólica aislada ≥ 180 mmHg, se debe alcanzar una
cifra < 160 mmHg.
Los adultos con presión arterial sistólica entre 160-179 mmHg, lograr una reducción
de 20 mmHg. En el caso de que este descenso de la presión arterial sea bien
tolerado, se podrán plantear reducciones más severas.
Sin embargo, el objetivo a alcanzar en cada paciente deberá ser individualizado, teniendo en
cuenta también la edad, estado cardiovascular y calidad de vida en el momento de lograr el
objetivo propuesto.
CLASIFICACIÓN Y NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS
El Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus, ha
presentado recientemente una serie de tablas que incorporan una nueva clasificación
etiológica (Tabla 2), nuevos criterios útiles para el diagnóstico (Tabla 3) y la detección (Tabla
4), entendiendo que desde esta nueva perspectiva se puede hacer una aproximación más
exacta del número de diabéticos con hipertensión arterial.
Tabla 2. Clasificación etiológica de la Diabetes Mellitus.
1. Diabetes tipo 1 (La destrucción de la célula ß, usualmente da lugar a una deficiencia
absoluta de insulina). Autoinmune o Idiopática
2. Diabetes tipo 2 (puede oscilar desde la aparición de formas con predominio de
resistencia a la insulina acompañadas de relativa insulindeficiencia, a formas en las que
predomina el defecto secretor sobre la insulinresistencia).
3. Otros tipos específicos:
A) Defectos genéticos en la función de las células ß (Mody-3, Mody-2, Mody-1)
B) Defectos genéticos en la acción de la insulina (insulinresistencia tipo A, Leprechaunismo,
Síndrome de Rabson-Mandelnhall, Diabetes lipoatrófica)
C) Enfermedades del páncreas exocrino (neoplasias, pancreatitis, entre otras).
D) Endocrinopatías (acromegalia, S. de Cushing, hiperparatiroidismo, etc.)
E) Inducida por drogas (vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormonas
tiroideas, ß adrenérgicos, tiazidas, dilantin, a-interferón, etc.)
F) Infecciones (rubeola congénita, citomegalovirus, otras) G) Formas poco comunes
(Síndrome de "Stiff-man", anticuerpos antireceptor de insulina, otras)
H) Síndromes genéticos asociados a veces con diabetes (S. de Down, S. de Klinefelter, S.
de Turner, ataxia de Friederich, corea de Huntington, S. de Lawrence Moon Bield, distrofia
miotónica, porfiria, S. de Prader Willi, otros).
4. Diabetes Mellitus gestacional.
Tabla 3. Criterios para el diagnóstico de la Diabetes Mellitus.*
1. El hallazgo de síntomas clásicos de diabetes junto con una cifra de glucosa
plasmática casual ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l). Glucemia casual: aquella realizada en
cualquier momento del día, independientemente de que la persona esté o no en
ayunas. Los síntomas clásicos de DM se refieren al hallazgo de poliuria, polidipsia o
pérdida de peso inexplicable.
2. Valores de glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dl (7 mmol/l).
3. Valores de glucemia plasmática ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las 2 h de la
realización de un test de tolerancia oral a la glucosa, que se realizará utilizando el
equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
En ausencia de una hiperglucemia con descompensación metabólica aguda, estos criterios
deberán ser confirmados mediante la repetición de uno de los test.
Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de Diabetes Mellitus en personas asintomáticas no
diagnosticadas.
1. Se considerará la realización de una glucemia basal en todas las personas mayores de
45 años y de resultar anormal, deberá repetirse cada 3 años.
2. Se considerará la realización de una glucemia basal en todas las personas menores de
45 años, en las siguientes circunstancias:
- Obesidad (≥120% del peso ideal ó BMI ≥27 kg/m2)
- Familiares de primer grado con diabetes.
- Miembros de poblaciones étnicas de alto riesgo (afroamericanos, hispanos...)
- Macrosomía fetal o portadores de diabetes gestacional
- Hipertensión arterial (≥140/90 mmHg)
- Niveles de HDL-colesterol ≤35 mg/dl y/o triglicéridos ≥250 mg/dl
- Que en test anteriores tuvieran una intolerancia oral a la glucosa ó una intolerancia a la
glucosa en ayunas.
¿EXISTE UNA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA PARA LA APARICIÓN DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL Y/O NEFROPATÍA DIABÉTICA?
El 35-50% de los diabéticos tipo 1 y del 15 al 60% de los tipo 2, van a desarrollar una
nefropatía manifiesta, por lo que se puede inferir que en ambas, puede existir una
susceptibilidad genética. La frecuente asociación de nefropatía e hipertensión arterial, ha
llevado a los investigadores a buscar el papel que pueden jugar ciertos genes (p.ej. el gen
ACE) en la susceptibilidad genética para el padecimiento de ambos procesos.
Esta predisposición genética no puede restar importancia a los factores ambientales,
determinantes tanto en su aparición, como en la evolución de la hipertensión arterial y/o
nefropatía.
PREVENCIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y/O NEFROPATÍA DIABÉTICA
Resulta evidente que para hacer prevención de estas dos complicaciones que pueden
aparecer en las personas portadoras de DM, sería necesario emplear estrategias de
intervención encaminadas a prevenir la aparición de la DM. Estas estrategias son diferentes
en la Diabetes tipo 1 en el tipo 2.
Siguiendo la historia natural de la Diabetes tipo 1, se ha llegado a la conclusión de que
previamente al momento del diagnóstico, existe un periodo de tiempo clínicamente
asintomático, durante el cual se pone de manifiesto la existencia de un proceso autoinmune,
únicamente evidenciable mediante la detección en sangre de toda una serie de marcadores
(anticuerpos antiislotes, autoanticuerpos anti-insulina, anticuerpos frente a la decarboxilasa
del ácido glutámico o de la tirosina fosfatasa). Igualmente se ha comprobado que en estas
personas puede existir una determinada vulnerabilidad genética, constatándose la existencia
de toda una serie de marcadores genéticos.
Utilizando una combinación de todos estos marcadores, investigadores están procediendo a
la detección precoz de aquellos familiares de diabéticos, que presenten un mayor riesgo.
Actualmente, están en pleno desarrollo varios ensayos multicéntricos de prevención:
1. DPT-1: en aquellos familiares de riesgo potencial para el desarrollo futuro de la DM, se
inyecta pequeñas cantidades de insulina en un intento de ver si esta intervención terapéutica
precoz, es capaz de evitar o retardar la aparición.
2. European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT): estudio en el que se
prueba la efectividad de la nicotinamida frente al placebo.
3. Ensayo australiano: plantea comprobar la efectividad preventiva de la administración de
insulina intranasal frente a placebo.
Todas estas estrategias en fase de desarrollo, están encaminadas a retardar la aparición de
la diabetes tipo 1. En consecuencia ni la detección de los familiares de riesgo ni la
intervención terapéutica de los mismos, están todavía justificadas dentro de la práctica
clínica diaria, salvo en el contexto de ensayos clínicos controlados.
Por el contrario, están perfectamente tipificadas las estrategias de prevención de la Diabetes
tipo 2. Se deben realizar una serie de recomendaciones a la población general. Estas
recomendaciones inciden preferentemente en la modificación de los estilos de vida:
1.
2.
3.
4.
Vida activa con la práctica de ejercicio físico, evitando la vida sedentaria.
Moderación en la alimentación y sin una excesiva ingesta de sal.
Supresión del tabaco.
Tratamiento de otros factores de riesgo (hiperlipemia, hipertensión arterial…)
TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA Y/O HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Las medidas indicadas a continuación, son parte del Documento-Consenso para la
Detección y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España, las cuales buscan evitar la
aparición de estas complicaciones y/ó su progresión:
Modificación de los estilos de vida
Las indicaciones terapéuticas encaminadas a la prevención de la diabetes tipo 2:
En ocasiones, modestos descensos de peso (4-8 kg de peso) pueden mejorar tanto la
hipertensión arterial, como el control glucémico y la dislipemia. Esto se logra con la
prescripción de una dieta moderadamente hipocalórica, modificación del comportamiento
alimentario habitual y la práctica de una actividad física adecuada.
Resulta conveniente reducir la ingesta de sal debido a la influencia de la misma en la
hipertensión arterial.
Igualmente será conveniente recomendar la ingestión de una moderada cantidad de alcohol,
por el efecto que puede tener su consumo excesivo sobre la presión arterial, los triglicéridos
plasmáticos, y el metabolismo hidrocarbonado.
El DCCT demostró de forma fehaciente que el control estricto de la glucemia es la mejor
forma de prevenir la aparición de la nefropatía. En dicho estudio, aquellos diabéticos tipo 1
en tratamiento intensivo sin microalbuminuria ni hipertensión, estaban preservados de la
aparición de microalbuminuria en un 34%. En aquellos pacientes con microalbuminuria
previa, el tratamiento intensivo previno el paso a nefropatía en un 58% de los casos.
Lo que permite concluir que, un control metabólico estricto (HbA1c entre 7-8%) en el
diabético tipo 140, es capaz de prevenir la aparición de nefropatía o ralentizar su progresión.
Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial: No todos los medicamentos para
el tratamiento de la hipertensión arterial, es aplicable al paciente diabético, debido a que
algunos, pueden empeorar los trastornos metabólicos o porque ciertos fármacos además de
tener una acción hipotensora adecuada, tienen un efecto renoprotector, que puede incluso,
desacelerar la progresión de la nefropatía aun cuando esté establecida. Atendiendo a las
recomendaciones del Documento-Consenso, estas son las guías para la elección del
hipotensor adecuado
TIPO 1
TIPO 2
- Elección inicial de un IECA a dosis - Las recomendaciones son similares
progresivamente
crecientes,
hasta a las realizadas para el tipo 1.
conseguir los efectos deseados.
- Dado que en el diabético tipo 2 no
- Si no se consiguen los objetivos existe tanta evidencia de que los
anteriores, se podrá asociar otros IECA tengan una indicación tan
hipotensores (calcioantagonistas no específi como en tipo 1, podrán
hidropiridínicos). La asociación IECA- utilizarse otro tipo de hipotensores o
Calcioantagonistas suele ser útil en diuréticos.
casos de hipertensión rebelde.
.
- Los alfabloqueantes pueden ser útiles
como tratamiento de segunda línea,
teniendo presente que pueden producir
hipotensión ortostática sobre todo en
pacientes con neuropatía autonómica.
A continuación se pormenorizan algunos aspectos de los fármacos mayormente utilizados
en el paciente portador de hipertensión y/o nefropatía:
Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA): son capaces de
disminuir la proteinuria y/o la microalbuminuria. Este efecto se ha demostrado en diabéticos
tipo 145 con nefropatía (proteinuria persistente) e hipertensión arterial, normotensos con
nefropatía establecida, con hipertensión arterial y microalbuminuria, con presión arterial
normal, así como en diabéticos tipo 246, hipertensos con nefropatía establecida y
normotensos con microalbuminuria, independientemente de que se haya logrado o no el
efecto hipotensor. De los estudios realizados se ha llegado a las siguientes conclusiones:
-
La inhibición farmacológica de la ECA puede retardar el desarrollo de la nefropatía
diabética.
Este tratamiento se ha demostrado más efectivo a la hora de disminuir la
microalbuminuria/proteinuria, que otros fármacos con similar efecto hipotensor.
Que el efecto renoprotector está presente en todo tipo de diabéticos.
Los IECA son capaces de actuar a través de diversos mecanismos:
a) Disminuyendo la presión intraglomerular
b) Disminuyendo la presión arterial sistémica
c) Retardando el engrosamiento de la membrana del glomérulo.
Calcioantagonistas: tienen efectos diversos sobre la microalbuminuria/proteinuria, algunos
la disminuyen (diltiazen, nicardipino, verapamil y amlodipino), otros no tienen efecto alguno o
la incrementan, esto se debe a su acción relajante sobre las arteriolas aferentes del
glomérulo, lo cual provoca un aumento de la presión intraglomerular.
Diuréticos tiazídicos: La hidroclorotiazida es un fármaco efectivo a la hora de disminuir la
presión arterial, habiéndose demostrado que reduce la morbimortalidad cardiovascular en
estudios ramdomizados a largo plazo. Sus desventajas radican en el hecho de que producen
dislipemia, alteran el metabolismo hidrocarbonado con aparición de hiperinsulinismo y son
capaces de generar hipokaliemia, hipomagnesemia e hiperuricemia.
ß-bloqueantes: reducen la morbimortalidad cardiovascular. Tienen efectos adversos sobre
los lípidos plasmáticos y el control de la glucemia, enmascarando además los síntomas de
hipoglucemia, no son recomendados en el tratamiento de hipertensión arterial.
Bloqueantes de los receptores a-1: Tienen efecto beneficioso sobre los lípidos
plasmáticos mejorand la sensibilidad a la insulina. Pueden producir hipotensión ortostática,
sobre todo en pacientes afectos de disfunción autonómica.
Otros fármacos: La aparición de fármacos hipotensores, como los antagonistas de los
receptores de Angiotensina II, plantean nuevas posibilidades terapéuticas, que deberán ser
confirmadas después de un período de tiempo en la persona portadora de DM.
BIBLIOGRAFÍA
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