Res 412 de 2000

Juan Fernando Casanova Barba cod. 2091282
Johan Sebastián cruz Barbosa cod 2091129
Carlos Fernando Gómez Peñuela cod. 2091278
RESOLUCIÓN 412 DE 2000
Desde febrero 25 del 2000 Colombia cuenta con una normativa que regula el
desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y
atención de las enfermedades de interés en salud pública. Corresponde a la
resolución 412, sus normas técnicas y guías de atención. En su momento el
Ministerio de Salud, además de lo anterior, establece directrices para programar,
evaluar y hacer seguimiento a dichas actividades, las que deben desarrollar las
Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del
Régimen Subsidiado.
Se brinda especial importante a la demanda inducida, que hace referencia a todas
las acciones que buscan informar y educar a la población para dar cumplimiento a
las actividades, procedimiento e intervenciones de protección específica y
detección temprana; y que deben garantizar las instituciones antes mencionadas.
Otras directrices de esta norma se centran en la protección frente a un riesgo
específico (Vacunación según el Esquema del Programa Ampliado de
Inmunizaciones, Atención preventiva en Salud Bucal, del Parto, al Recién Nacido,
en Planificación Familiar a hombres y mujeres) y en la identificación oportuna y
efectiva de la enfermedad (alteraciones del Crecimiento y Desarrollo, del
desarrollo del joven, del embarazo, del adulto, detección temprana de cáncer de
cuello uterino, cáncer de seno y alteraciones de la agudeza visual).
Las enfermedades de interés en salud pública son de especial importancia por lo
que se diseñaron guías de atención que buscan estandarizar el actuar del
personal de salud y disminuir los indicadores de éstas entidades. Dentro de las
patologías de interés en salud pública se encuentran: bajo peso al nacer,
alteraciones asociadas a la nutrición, infección respiratoria aguda, enfermedad
diarreica aguda/cólera, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, meningitis
meningocóccica, asma bronquial, síndrome convulsivo, fiebre reumática, vicios de
refracción, estrabismo, cataratas, enfermedades de transmisión sexual,
hipertensión arterial, hipertensión arterial y hemorragias asociadas al embarazo,
menor y mujer maltratados, diabetes juvenil y del adulto, lesiones preneoplásicas
de cuello uterino, lepra, malaria, dengue, leishmaniasis cutánea y visceral y fiebre
amarilla.
Las demás disposiciones de la norma se relacionan con aquello que se debe
garantizar a los afiliados mediante la red de prestadores de servicios de salud, la
exclusión de copagos o cuotas moderadoras en las actividades contempladas en
las normas técnicas y las guías de atención, la continuidad de programas luego
del cambio de régimen y traslado entre entidades; y la vigilancia y control a cargo
de la superintendencia nacional de salud y las direcciones territoriales de salud.
GUIA 3 -GUIA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES
DEL EMBARAZO
Con la innegable necesidad de reducir la mortalidad materna y perinatal el
Ministerio de la Protección Social propone establecer parámetros mínimos en la
atención, por lo que surge esta guía que pretende estandarizar el proceso
asistencial desde la información acerca de los aspectos de detección temprana de
las alteraciones del embarazo y que de ninguna manera pretende primar sobre el
criterio médico.
Para el año 2.000 la tasa de mortalidad materna era de 104.9 por cada 100.000
nacidos vivos en Colombia (1), en el año 2010 la cifra se redujo a 92 por cada
100.000 nacidos vivos. La Organización Panamericana de la Salud estima que el
95% de estas muertes son evitables, por lo que es posible reducir a menos de 10
por cada 100.000 nacidos vivos la tasa de muertes maternas con programas de
control prenatal y adecuada atención del parto.
Esto debe ser parte de la introducción o problema
Objetivos de la guía:
Se pretende que con la implementación de la guía se haga una búsqueda activa
(demanda inducida) de la mujer embarazada para realizar el seguimiento y las
intervenciones que sean necesarias en caso de identificar alguna alteración, para
que al final del periodo grávido el parto y el nacimiento ocurran en óptimas
condiciones y sin secuelas para ninguno de los dos. Dentro de esta estrategia se
promueve el inicio temprano del control prenatal, se vigila la evolución del proceso
de gestación y se ofrece educación no sólo a la madre sino a su compañero y
familiares.
La ejecución de la norma 412 y de esta guía en particular está enmarcada en los
principios de Calidad del servicio brindado por el prestador de salud, Precocidad
en la captación de la mujer embarazada, Periodicidad a lo largo de la gestación,
Cobertura en los diferentes niveles de atención y Oportunidad cuando se requiera.
Identificación e inscripción de las gestantes en el control prenatal
En aras de una detección y captación temprana de las gestantes (sospecha de
embarazo y antes de la semana 12) se debe realizar una primera cita médica en la
que se identificará de manera completa y correcta a la paciente, se ordenará
prueba de embarazo, se promoverá la presencia del compañero o familiar, se
educará sobre el proceso que inicia y por último se inscribirá en el programa de
control prenatal. En esta consulta de mínimo 30 minutos deben anotarse todos los
factores biopsicosociales que afectan la salud de la paciente.
La historia clínica e identificación del perfil de riesgo
Este documento debe estar encaminado a la identificación fácil de riesgos
biopsicosociales y la unificación de datos. Además de los datos tradicionales de la
historia clínica completa, la historia obstétrica debe tener una valoración de
condiciones psicosociales, antecedentes obstétricos, antecedentes ginecológicos
y de la gestación actual (incluir edad gestacional probable, aparición de síntomas,
signos y otros sucesos adversos relacionados con la gestación. premonitorios). El
examen físico aparte del que se realiza de rutina, debe tener especial interés en
tomar las medidas antropométricas, la valoración ginecológica y obstétrica según
la edad gestacional.
Exámenes paraclínicos en la gestante
No sin antes obtener el consentimiento informado de la paciente se ordenará
realizar: Hemoglobina y hematocrito, Hemoclasificación (en caso de Rh negativo
se ordenará Coombs indirecto que si resulta positivo se repetirá en la semana 28),
VDRL, Prueba de ELISA para VIH y Prueba de HBs Ag. Otros exámenes serán
ordenados de acuerdo a la condición de salud de la gestante, la prueba de
glicemia a la hora con carga de 50g de glucosa en caso de alto riesgo de diabetes
gestacional, la ecografía se solicitará en la primera consulta prenatal, la Citología
cervical se tomará si la paciente no tiene una reciente.
Exámenes paraclínicos
básicos
Hemoglobina y hematocrito
Hemoclasificación
VDRL
Prueba ELISA para VIH
Prueba HBs Ag
Urocultivo
Glicemia 1h con 50g de carga
Ecografía obstétrica
Primera
visita
1-12 sem
X
X
X
12-16 20-24
sem
sem
S4-28
sem
28-34
sem
X
X
X
X
X
X
X
X
Frotis de flujo vaginal
X
Un aumento en el riesgo de parto pretérmino y preeclampsia-eclampsia se ve
relacionado con la infección periodontal, por lo que el médico deberá remitir
independiente de los hallazgos a una consulta odontológica de rutina.
Formulación y administración de medicamentos
-
-
Se administrarán dos dosis de toxoide tetánico con un intervalo de un mes
con el fin de prevenir el tétanos neonatal.
El ácido fólico idealmente debe formularse desde la etapa preconcepcional,
al menos cuatro semanas antes de quedar en embarazo hasta doce
semanas después de la fecundación.
Debe alcanzarse una ingesta mínima de 1200 a 1500 mg de calcio diarios
durante la gestación.
El hierro de administrará en forma de sulfato ferroso en mujeres con
diagnóstico de anemia.
Existen consideraciones especiales dependiendo de la región y sus características
ambientales, pero lo anterior corresponde a los medicamentos mínimos que deben
administrarse para prevenir complicaciones.
Educación a la madre, compañero y familia
Adicional a las medidas anteriores la guía orienta a educar la gestante,
involucrando al padre y/o familia en la consulta, el parto y el puerperio; incentiva el
fomento de la salud en el ámbito domiciliario y fortalecimiento de vínculos
afectivos, así como la prevención en consumo de sustancias toxicas y la
automedicación. También se educa sobre signos de alarma (premonitorios) y la
conducta a seguir en caso de que se presenten.
Después de haber realizado la búsqueda activa, identificar la paciente y realizar la
primera consulta prenatal, es necesario realizar el diligenciamiento y entrega del
carné materno y brindar asesoría sobre la importancia de su uso y portabilidad.
Valoración del perfil de riesgo
De acuerdo al análisis de la historia clínica completa y de los resultados de los
paraclínicos se podrá catalogar a la paciente como Gestante con o sin factores de
riesgo.
Gestante sin Factores de Riesgo
Gestante con Factores de Riesgo
Sin factores de riesgo biopsicosocial
Sin enfermedades asociadas y propias
de la gestación
Sin
riesgo
aumentado
de
morbimortalidad materna y perinatal
Control prenatal según guía 3 de la
412
Riesgo aumentado de morbimortalidad
materna y perinatal
Deberán remitirse a especialista
obstetra quien hará una nueva
evaluación y definirá el plan de
atención integral.
Consultas de Seguimiento y Control
La consulta del control prenatal la hará el médico o el profesional de enfermería en
caso de ser una gestante sin factores de riesgo, debe tener una duración mínima
de 20 minutos y se realizarán cada mes hasta la semana 36 y luego cada 15 días
hasta la semana 40, éste último periodo estará a cargo del médico. El control debe
incluir una historia clínica completa, con énfasis en la identificación de signos de
alarma, el cumplimiento de recomendaciones y caracterización de movimientos
fetales. De manera rutinaria se anotarán los datos no sólo en la historia clínica
médica, sino también en el carné de la paciente. Otros exámenes adicionales a los
ya mencionados son el urocultivo, el frotis de flujo vaginal y ecografía obstétrica.
Además de las acciones ya mencionadas, el médico de primer nivel debe
persuadir a la gestante de la importancia de la atención del parto institucional,
remitir al curso de preparación para el parto, educar y preparar para la lactancia
materna exclusiva hasta los seis meses, aconsejar en planificación familiar.
Flujograma
GUÍA 14 PARA LA ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HIPERTENSIVAS
ASOCIADAS AL EMBARAZO
Dentro de las guías de atención de las complicaciones hipertensivas asociadas al
embarazo de la resolución 412 encontramos una serie de estándares y
recomendaciones para la asistencia, con el fin de proporcionar a los médicos y
especialistas, pacientes, familiares, investigadores, aseguradoras y otros
encargados de la salud materna, información acerca de los aspectos esenciales
del diagnóstico, la asistencia del hipertenso, las metas terapéuticas y las
herramientas para evaluar la calidad de atención.
Está dirigido a todas aquellas gestantes que presenten alguna alteración o
complicación hipertensiva durante el embarazo o con riesgo de padecerla, pero es
el clínico quien determina, según la presencia de comorbilidades u otros factores
de cada paciente, si requiere de alguna modificación o la valoración adicional por
parte de otros especialistas.
En Colombia, la pre-eclampsia es la primera causa de mortalidad materna y la
segunda causa de mortalidad perinatal; conllevando a complicaciones como parto
prematuro y retardo en el crecimiento intrauterino.9 Debido a esto, se considera un
marcador epidemiológico negativo en la salud pública de nuestra población.
Estas guías son actualizadas y validadas mediante revisiones sistemáticas de la
literatura para encontrar la mejor evidencia disponible para cada recomendación,
basándose en búsquedas hechas en COCHRANE o de experimentos clínicos
controlados para cada recomendación en PubMed. 9
La pre-eclampsia (PE) es el trastorno hipertensivo más frecuente de la gestación.
Se presenta en todas las poblaciones con una incidencia general en el total de
mujeres embarazadas que varía entre 5 y 7%; su incidencia en algunas áreas es
hasta tres veces mayor, por sus diferencias socioeconómicas, demográficas y
raciales.3
Esta enfermedad multifactorial hace que el diagnóstico temprano y la vigilancia
estricta sean bases fundamentales para prevenir complicaciones de la preeclampsia.
En Colombia, el 38% de fallecimientos maternos son atribuibles a pre-eclampsia y
a una mortalidad perinatal elevada. Ocasiona una tasa de mortalidad materna de
42 X 100.000 nacidos vivos9. Según las guías de promoción de la salud y
prevención de enfermedades en la salud pública de UNICEF, la tasa de mortalidad
materna en América Latina y el Caribe es de 190 muertes por cada 100.000
nacidos vivos. Siendo Haití el país de mayor mortalidad con (1000 x 100.000), y
Chile el de menor con (23 x 100.000), Colombia presenta una mortalidad
intermedia (110 muertes por 100.000nacidos) 9
El DANE reportó para el año 2001 una razón de mortalidad materna de 95.3 x
100.000 nacidos vivos1. Ese año se presentaron 714 muertes maternas en todo el
país. En Bogotá 97 muertes, en Antioquia 67, en Valle 59,38% de estas muertes
maternas fueron a consecuencia de trastornos hipertensivos relacionados con el
embarazo y Eclampsia1.
Las complicaciones médicas relacionadas con el embarazo representaron 66% de
las muertes maternas en el período de tiempo de 1987 a 2001. De estas pacientes
46,3% tienen pre-eclampsia. 1
Esto RESUMIDO, puede hacer parte de la introducción o PROBLEMA
Es importante identificar los factores de riesgo para desarrollar trastornos
hipertensivos para hacer una atención oportuna y eficaz, actualmente el control
prenatal en Colombia se hace con un enfoque de riesgos biopsicosocial, ya que no
solamente factores bilógicos son los que intervienen en el proceso salud
enfermedad del binomio madre e hijo sino también variables sociales de riesgo
como: ansiedad, depresión, nerviosismo, tensión emocional, embarazos
prematuros o no deseados y falta de apoyo familiar1. También encontramos otros
factores de riesgo como la adolescencia, antecedente personal y familiar de preeclampsia y alteraciones trombofilias en el desarrollo de alteraciones hipertensivas
en el embarazo.
Las actividades en caminadas a la atención de estas alteraciones debe ser
adoptada por toda aquella institución en el territorio colombiano responsable del
control prenatal y atención del parto, las cuales deben tener capacidad para
resolver cualquier eventualidad con equipo humano profesional con trato afable,
humano y digno tanto a la madre, el hijo, su pareja y la familia.
Esta atención inicia desde el momento de la primera consulta de control prenatal
donde se hace una valoración del estado biopsicosocial de la gestante para
detectar factores de riesgo potenciales que puedan afectar su salud; se hace una
clasificación según la escala realizada por la Universidad del Valle y avalada por la
Academia Americana de Médicos Familiares4 donde se da un puntaje a una serie
de variables, entre mayor sea el puntaje (3 o más) mayor será el riesgo de
desarrollar pre-eclampsia. Una vez identificadas las pacientes con riesgo se
procede a la toma de una serie de medidas durante el control prenatal que incluye
desde exámenes de laboratorio, administración de medicamentos y solicitud de
imágenes diagnósticas según la necesidad de cada paciente (Tabla 1); hasta
valoraciones estrictas y rigurosas para determinar el grado de posible afectación.
Exámenes de
laboratorio
Medicamentos
Imagenología
•Proteinuria en 24 horas
•Cuantificación de ácido úrico
•Hemoglobina y hematocrito
•Ácido fólico y linolénico
•Cálcio a mayor dosis
•Vitamina C y E
•Suplemento férrico
ASA
Betametasona
Antihipertensivos
•Doppler de arterias uterinas (sem.24-26)
•Crecimiento fetal ecográfico
•Perfil biofísico
Esta guía dicta las medidas y pasos a seguir para la atención de la gestante con
pre-eclampsia y eclampsia desde el control prenatal, manejo ambulatorio e
intrahospitalario, como hacer su diagnóstico, tratamiento detallado con medidas
generales y específicas, cuidados antes, durante y después del parto y los
protocolos de manejo de cada uno de los medicamentos antihipertensivos usados
para el control y mantenimiento de la tensión arterial dentro de los límites de
normalidad. En el algoritmo se muestra el enfoque de las pacientes con trastorno
hipertensivo asociado al embarazo
Algoritmo de manejo paciente con trastorno hipertensivo en el embarazo
GUÍA 15 PARA LA ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS
ASOCIADAS CON EL EMBARAZO
Las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto representan la
tercera causa de la morbilidad y mortalidad materna en el país y la primera causa
de mortalidad materna en el mundo. 1 esto conlleva a graves consecuencias para
la salud de la madre y del recién nacido y están asociadas con fallas en el acceso
y deficiente capacidad instalada en los organismos de salud. En un estudio
realizado en el país la tendencia de la mortalidad materna entre 1987 y 2001, las
hemorragias fueron las responsables de 47,64% de las muertes y esta causa ha
aumentado a través del tiempo, cerca de 8 puntos porcentuales por año 2.
Para contextualizar la temática es necesario establecer que las hemorragias
asociadas con el embarazo son aquellas que se presentan durante los diferentes
períodos del embarazo, el parto y el puerperio, que tienen graves consecuencias
para la salud de la madre y del recién nacido 3.
El papel del profesional de salud es brindar a la madre, su pareja y su familia,
además de la atención profesional eficiente, apoyo psicológico, consejería y trato
amable, prudente y respetuoso, que les permita tener tranquilidad y seguridad
durante el tratamiento de su complicación hemorrágica. Así mismo, en atención al
cumplimiento de la ley 23 de 1981, toda intervención médica o quirúrgica que se
practique a las usuarias de la presente Guía, deberá estar acompañada por el
consentimiento informado, luego de la explicación pertinente y la valoración del
riesgo y beneficio involucrados en cada actividad 1. De tal forma Las pacientes
deberán recibir un instructivo, por escrito, que incluya los medicamentos,
indicaciones, signos de alarma y la información pertinente para disminuir el riesgo,
pérdidas en el seguimiento o la presencia de complicaciones luego del
tratamiento, hasta el control ambulatorio posterior. Dentro de las actividades
realizas por el profesional médico se encuentran la realización de tratamiento o
técnica de evacuación apropiada, según el caso (curetaje, aspiración) y estudio
histopatológico de los productos obtenidos, solicitud de hemoclasificación con
hemograma completo y VDRL, oferta de consejería integral en salud sexual y
reproductiva con énfasis en métodos anticonceptivos y suministro del método
seleccionado, oferta de apoyo sicológico antes, durante y después del tratamiento
remisión para vacunación contra la rubéola, control posterior al tratamiento, en la
siguiente semana, con resultado de histopatología y Estudio incluyendo
tratamiento de las posibles causas para emprender las acciones de promoción y
prevención a que haya lugar, diferentes de las ya mencionadas 1.
Dividiendo las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo tenemos en
primer lugar las de primer semestre dentro de las cuales la principal está el aborto
y le siguen en orden embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional,
para esto la realización de una ecografía que evidencie la vitalidad del embrión
tranquiliza tanto a la madre como al profesional médico y orienta la conducta. Este
mismo beneficio se obtiene ante la sospecha de aborto incompleto. Si se
encuentran modificaciones cervicales (aborto in-evitable) no es indicado el
ultrasonido, ni tampoco si se perciben ruidos cardíacos fetales con Doppler 1.
En cuanto al aborto definido como la terminación de un embarazo antes de la
semana 22 de gestación, cuando se conoce la edad gestacional o se obtiene un
fruto de la gestación de menos de 500 gramos 4, es de gran importancia tener en
cuenta el manejo acoplado desde cada nivel de atención individualizado para
cada paciente, para empezar el manejo ambulatorio con indicación de reposo y
control con ecografía dirigido a las pacientes con amenaza de aborto y aborto
completo, luego la orden de una instancia corta en horas para pacientes con
aborto incompleto y el manejo hospitalario que requieren aquellas pacientes que
presenta un aborto inevitable, aborto retenido Y aborto séptico y en caso de que
el aborto se presente de forma recurrente el seguimiento debe enfocarse para
identificar y tratar las causas que lo producen 1.
Otra patología que se presenta en este grupo es la enfermedad trofoblastica
gestacional, que corresponde a un grupo de alteraciones de la gestación,
benignas y malignas, caracterizadas por la proliferación en grados variables del
trofoblasto, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y por la producción
de hormona gonadotropina coriónica (HGC) cuantificable 5. Aquí los factores como
el nivel socioeconómico bajo, dietas hipoproteicas y bajas en ácido fólico y
carotenos, factores genéticos e inmunológicos, antecedentes obstétricos como
embarazos gemelares, abortos o molas previas, los hábitos de tabaquismo, el uso
de anticonceptivos orales y los factores culturales se han asociado con su
presentación 6, es importante tener en cuenta que el manejo de esta entidad debe
ser hospitalario; teniendo en cuenta las condiciones de la paciente y la capacidad
resoltiva de la institución 1. Con respecto al embarazo ectópico que se define
como el embarazo cuya implantación se efectúa fuera de la cavidad endometrial.
La implantación más frecuente se hace en la trompa, el diagnóstico depende de la
localización, el tiempo de evolución y los factores asociados; como medidas de
apoyo al diagnóstico están, la prueba de embarazo cuantitativa, títulos
cuantitativos de beta gonadotropina coriónica humana (β-HCG) y la ecografía 7,
para el manejo de esta paciente se requiere remitir para manejo intrahospitalario
en el nivel de mayor complejidad.
El segundo grupo de estas complicaciones son las hemorragias de la segunda
mitad del embarazo, dentro de los cuales están, la placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta y ruptura uterina, para empezar la
placenta previa es una patología que se define como la implantación de la
placenta en el segmento uterino inferior. El cuadro clínico se caracteriza por
hemorragia indolora y sin causa aparente durante el tercer trimestre de la
gestación. Debe ser atendida como una urgencia, su manejo es hospitalario, en
una institución de alta complejidad ya que no existen datos suficientes a partir de
los ensayos como para recomendar el manejo ambulatorio o la realización de
intervenciones como el cerclaje uterino. El desprendimiento prematuro de placenta
es la separación total o parcial de la placenta que está normalmente insertada. Su
manejo es hospitalario, en centros de alta complejidad y se debe remitir siempre a
la paciente con líquidos endovenosos y en ambulancias dotadas adecuadamente
(1) y la ruptura uterina se produce por el desgarro del útero intacto o por
dehiscencia de una cicatriz; puede ocurrir durante el último trimestre del
embarazo, el trabajo del parto o durante el parto y al igual que las anteriores
patologías su manejo debe hacerse siempre a nivel hospitalario 1,3.
El último grupo de estas complicaciones hemorrágicas corresponde a las
hemorragias posparto, en el inmediato se define como la perdida sanguínea mayor
de 500 mL en las siguientes 24 horas postparto lo principal en esta patología es
hacer un diagnóstico precoz para un adecuado trata-miento y prevención de
complicaciones. Para considerar que existe un sangrado posparto anormal se
requiere que el médico, con base en la observación, su experiencia y la presencia
de signos clínicos de compromiso hemodinámico determine si la hemorragia es
inusual (8), se debe reservar sangre del tipo de la paciente y asegurar la
posibilidad de sala de cirugía y recurso humano capacitado para manejar una
posible complicación. Esto también incluye la remisión de la mujer con factores de
riesgo desde el control prenatal a un nivel de atención superior 1.
Las complicaciones hemorrágicas generan una gran morbimortalidad en las
pacientes embarazas es por eso que dentro del plan nacional de salud pública
está la meta reducir en 50% la tasa nacional de mortalidad materna evitable y,
para esto, propone las siguientes líneas de acción: Aumento de la gestión integral
de la salud sexual y reproductiva durante la gestación, el parto, el puerperio y el
período neonatal en el nivel nacional y territorial en el marco del Sistema general
de seguridad social en salud, Planes de atención materna y perinatal
implementados y operando en el 100% de las entidades territoriales, EPS e IPS y
mejorar la cobertura y la calidad de las acciones de vigilancia, prevención y
atención de la mortalidad materna y perinatal 9, a la hora de afrontar una
complicación como esta es necesario contar con un recurso humano, tecnológico,
de infraestructura de calidad con el fin de prestar la mejor atención a la paciente.
Estimados doctores, veo que han trabajado de manera independiente cada uno,
existe información importante que, resumida debería incluirse en el problema,
ampliar las causas de mortalidad por HPT y Hemorragia.
En las guías debemos resumir bastante, los cuadros y tablas se deben colocar
como anexos del documento.
Referencias Bibliográficas
1 Guía de atención de las complicaciones hemorrágicas asociadas con el
embarazo, ministerio de protección social.
2 Saboya, MI. Mortalidad materna en Colombia. Una aproximación
ecológica.Universidad Nacional de Colombia. 2005.
3 Obstetricia. Scwarcz, Sala, Duverges. 7ª edic. Edit. El Ateneo. (Biblioteca
Fac. Med. UNNE)
4 Obstetricia de Pérez Sánchez. 2ª edic. Edit. Mediterráneo. (Biblioteca Fac.
Med. UNNE).
5 Williams Obstetricia. Pritchard,McDonald, Gant. 3ª edic. Edit. Salvat.
(Biblioteca Fac. Med. UNNE).
6 ACOG Practice Bulletin No. 53. Clinical Management Guidelines for
Obstetrician Gynecologists. June 2004
7 Manual de Obstetricia. Normalidad y complicaciones en el embarazo. J.L.
Simpson & Col. 3ª edición. Edit. Marban. 2004. (OPS Fac. Med. UNNE)
8 Mortalidad materna en Colombia. Evolución y estado actual, 2001. Elena
Prada Salas. Family Care International, Fondo de Población de las
Naciones Unidas (FNUAP). FCI. Colombia, 200
9 Guía 14 de la resolución 412 de 2000 para la atención de las
complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo.