Efectividad de una intervención psicoeducativa en la adherencia al tratamiento en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) en la ciudad de Medellín 2010 – 2011. Sandra Caicedo Agudelo Estudiante Maestría en Salud Mental, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia 2010. Planteamiento del problema y justificación. En la actualidad, según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (2001), la prevalencia global de la salud mental constituye alrededor del 15% de la carga mundial de enfermedad y de acuerdo con el Banco Mundial, las enfermedades mentales representan cada vez un mayor protagonismo con respecto a la carga de enfermedad representada en discapacidad y muerte. Alrededor de 450 millones de personas sufren de trastornos mentales en el mundo, según el informe de la OMS sobre la salud en el mundo del 2001, (falta referenciar documentos disponible dónde, páginas…) el trastorno afectivo bipolar es la quinta causa de discapacidad en todo el mundo para el grupo de edad entre 15 y 24 años, y la novena causa si se tienen en cuenta todas las edades. El trastorno afectivo bipolar es considerado un trastorno crónico grave, compromete por igual personas de uno u otro sexo en todas las edades y es padecido por entre el 3 y el 5% de la población mundial, los costos de tratamiento lo han situado en el séptimo lugar entre las causas mundiales de costos de enfermedades no mortales (López-Castromana, 2009); además tiene una tasa de mortalidad elevada debido en gran medida a conductas suicidas asociadas a la falta de adherencia y las consiguientes repercusiones clínicas (debe quedar claro de forma no tane específica.). Alrededor del 25 al 40% de los pacientes realiza durante su vida al menos un intento real de suicidio, y entre el 11 y el 18% logra suicidarse (Tacchi & Scott, 2007 & Téllez-Vargas 2005). Un estudio realizado en Colombia (Ministerio de la Protección Social, 2003) encontró que el 13,5% de los encuestados expresó la necesidad de consultar por problemas relacionados con la salud mental. Los datos del citado estudio mencionan una prevalencia de 1.2% para el trastorno bipolar I con mayor frecuencia en los hombres, para el trastorno bipolar II la tasa es del 0.5%. A través de los años el tratamiento para los trastornos del estado de ánimo ha ido evolucionando incluyendo herramientas valiosas como la terapia cognitivoconductual, psicoeducación, acompañamiento familiar, y con avances en el plano farmacológico disminuyendo los efectos adversos, aumentando la eficacia; sin embargo, estas intervenciones son infructíferas si el paciente no toma la medicación de forma regular. Este es un problema común entre los pacientes bipolares: más del 90% de quienes padecen este trastorno piensa en algún momento en abandonar la medicación; la mitad de ellos interrumpen su tratamiento sin indicación del psiquiatra, y abandonar el medicamento es la causa más común de recaída; el riesgo de hospitalizaciones evitables puede aumentar hasta 4 veces (Cañas, 2007) (Tacchi, 2007). La falta de adherencia a la medicación en los pacientes con TAB se ha estimado en una tasa media del 41%, además 1 de cada 3 pacientes disminuye un 30% su medicación (López-Castromana, 2009). Esta dificultad representa anualmente cuantiosas pérdidas económicas ya que implica un incremento en los riesgos para aquellos pacientes cuyo pronóstico depende del cumplimiento adecuado de las prescripciones farmacológicas recibidas (Cañas, 2007). Numerosas razones parecen influir en el incumplimiento, incluyendo factores del paciente (edad temprana, ser soltero, sexo masculino, bajo nivel educativo), factores asociados a los síntomas de la enfermedad y/o a las comorbilidades (hipomanía, psicosis, trastornos de personalidad, trastornos por abusos de sustancias), los efectos adversos de los medicamentos y las relaciones desfavorables del paciente con el equipo de salud. (Miasso, De Bortoli & Predão, 2008; Cañas & Roca, 2007; Tacchi & Scott, 2007). Son necesarias intervenciones para mejorar la adherencia en los pacientes bipolares con el fin de mejorar el panorama de este trastorno que con el tiempo ha ampliado sus fronteras siendo mayor el número de afectados en esta categoría. Las consecuencias de la falta de adherencia al tratamiento son devastadoras para los pacientes con TAB, no solamente en el área de la salud sino también en la vida social, de pareja, sexual y laboral; es tan grave la situación que su magnitud constituye un problema de salud pública (Miasso, 2008). Solo la mitad de las personas con padecimientos crónicos realizan correctamente el tratamiento indicado y necesario para el control de su enfermedad (Reyes, 2008). Para asegurar una adecuada adherencia usualmente los individuos afectados requieren de intervenciones de apoyo; así, diversas estrategias han sido usadas para mejorar estos porcentajes, algunas han mostrando utilidad en la mejoría de esta, por ejemplo, la psicoeducación (Cañas & Roca 2007; Tacchi & Scott, 2007; Colom & Vieta, 2004; Builes & Bedoya, 2006; López-Castromana et al, 2009). A pesar de la gravedad del trastorno, si los pacientes se mantienen sujetos al manejo terapéutico aumentan la probabilidad de ser funcionales y se disminuyen recaídas, hospitalizaciones, intentos suicidas y costos innecesarios. Como respuesta a la problemática la psicoeducación ha demostrado ser una estrategia valiosa en el tratamiento de trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia y el Trastorno Afectivo Bipolar (TAB). Numerosos autores han Investigado su repercusión positiva complementando el tratamiento farmacológico (Cañas & Roca, 2007; Tacchi & Scott, 2007; Colom & Vieta, 2004) Existe evidencia empírica que demuestra que todas las modalidades terapéuticas desde la psicología que han incluido componente psicoeducativo son eficaces, posicionando a la psicoeducación como una herramienta útil dentro del tratamiento para prevenir episodios bipolares mejorando la adherencia, la calidad de vida y las funciones psicosociales de los pacientes (Vásquez-Barquero, 2005). La naturaleza crónica del TAB hace del cumplimiento terapéutico parte esencial para aumentar las posibilidades de un mejor pronóstico (Miasso, De Bortoli y Pedrão, 2008); no obstante, el problema de la falta de adherencia lleva mucho tiempo siendo ignorado. Hasta hace poco, el 5% de las publicaciones sobre el manejo de esquizofrenia y el 1-2% de las publicaciones sobre el tratamiento de los trastornos bipolares, se centraban en problemas relacionados con la adherencia al tratamiento (Tacchi & Scott, 2007). La falta de publicación de trabajos al respecto (contexto colombiano, latinoamerica) en la ciudad de Medellín, hace necesario que este tipo de investigaciones se lleven a cabo y más importante aún, se den a conocer; son necesarias intervenciones efectivas para mejorar la adherencia en los pacientes bipolares con el fin de aclarar el panorama de este trastorno. Este estudio tiene relevancia ya que la evidencia derivada de este, puede contribuir de manera positiva al mejoramiento de la atención de los pacientes con este trastorno afectivo, además Podría beneficiar a las instituciones psiquiátricas de la ciudad la realización de investigaciones sobre adherencia al tratamiento; específicamente en este caso, el evaluar la efectividad de la psicoeducación como herramienta para mejorar la adherencia posibilita no solo conocer la utilidad de la intervención sino evidenciar cómo se están realizando las intervenciones y cómo mejorar su impacto, teniendo en cuenta que las intervenciones psicoeducativas mejoran la adherencia, reducen recaídas, reducen la estancia hospitalaria, reduce las crisis en duración y número, mejora el funcionamiento familiar, social, laboral. Pregunta de investigación. ¿Cuál es la efectividad de la psicoeducación en la adherencia al tratamiento en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) en la ciudad de Medellín 2010 – 2011? Objetivo General1: Determinar la efectividad que tiene la psicoeducación como estrategia para mejorar la adherencia al tratamiento en el TAB en Medellín 2010-2011 Objetivos específicos: Caracterizar la población de personas con diagnóstico de TAB en Medellín 2010-2011. Comparar la adherencia al tratamiento del TAB en grupos expuestos y no expuestos a psicoeducación como estrategia para lograr adherencia. Estimar la magnitud del efecto de la psicoeducación en la adherencia al tratamiento del TAB. Determinar la relación entre los factores individuales, y asistenciales en relación a la respuesta a la adherencia al tratamiento de TAB. Hipótesis: 1 Los objetivos están sujetos a cambios a medida que se configure el proyecto. Nuestra hipótesis consiste en que la psicoeducación tiene impacto en varios de los factores que influyen en la no adherencia al tratamiento y en las consecuencias para los pacientes, las familias, el sistema de salud, etc. A continuación recogemos algunos de los factores que creemos influyen en la adherencia o no adherencia al tratamiento farmacológico en TAB; los elementos resaltados con morado tendrían mejoría con psicoeducación. Los determinantes de la conducta de adherencia se clasifican en función de aspectos como la enfermedad; las características de los regímenes terapéuticos; la relación entre equipo de salud - paciente y las características del este último, incluyendo las variables sociodemográficas, su personalidad, variables psicosociales, su red de apoyo y sus creencias (Tacchi & Scott, 2007; Cañas & Roca, 2007). Los factores asociados al mal cumplimiento en el tratamiento del TAB son la negación de la enfermedad, los efectos secundarios de los tratamientos, sentirse mal por tener que tomarse un medicamento psiquiátrico, desconocimiento de la enfermedad, el estigma, entre otros (Tacchi & Scott, 2007). A continuación anotamos las consecuencias de la falta de adherencia, las variables resaltadas con color morado tendrían mejoría luego de la estrategia psicoeducativa. Aproximación metodológica: Se realizará mediante un estudio cuasi experimental de evaluación postintervención. La población corresponde a los sujetos que se encuentren en tratamiento en las clínicas psiquiátricas de la ciudad de Medellín, 2010-2011. Criterios de inclusión: Pacientes diagnosticados con TAB, mayores de 18 años, que no hayan recibido intervención psicoeducativa, ni se encuentren actualmente en tratamiento psicológico individual; que lleven 6 meses controlados es decir, que no hayan presentado hospitalizaciones o episodios de crisis; además deben aceptar participar en el estudio. Se tomará una muestra representativa a definir, se construirá un cuestionario para la recolección de información epidemiológica y sociodemográfica que se aplicará al ingreso del estudio. Se evaluarán otros factores como calidad de vida, relación con el equipo de salud, red de apoyo social y efectos adversos a los tratamientos. Se compararán dos grupos, el primero recibirá tratamiento estándar (tratamiento médico convencional), el segundo recibirá tratamiento estándar y psicoeducación; la adherencia al tratamiento se medirá en ambos grupos, a la mitad de la intervención educativa y al final de la misma, Un modelo multivariado se construirá para determinar los factores que en conjunto explican la adherencia al tratamiento para TAB. Los métodos de medición de la adherencia pueden ser divididos en directos e indirectos, cada uno teniendo sus ventajas y desventajas sin que exista una prueba estándar que supere a todas (Tacchi & Scott 2007; Cañas & Roca, 2007). Los primeros están integrados por observación directa de la toma: medición de los niveles de medicamento o metabolitos en sangre y medición de marcadores biológicos en sangre; estos son objetivos, costosos, implican una gran carga para los proveedores de servicios y son susceptibles de ser manipulados por el paciente. Los segundos son autoreportes, conteo de píldoras, monitoreo de registros farmacológicos, evaluación de la respuesta clínica, sistema de monitoreo de eventos de la medicación, medición de marcadores fisiológicos, diario del paciente y cuestionario a sus cuidadores; son sencillos, más económicos pero las interpretaciones son susceptibles de ser erróneas y sobreestimadas por parte de los evaluadores. Aún está por definir cómo mediremos la adherencia. Resultados esperados: Según los objetivos planteados en esta investigación al final se espera: Una publicación en una revista indexada nacional o internacional dónde se presenten los resultados de la investigación. Realizar un evento académico en donde se informen los resultados de esta investigación a diferentes grupos investigativos, prestadores de servicios de salud y comunidad terapéutica. Datos relevantes en relación a como las intervenciones ofrecidas los pacientes con TAB pueden contribuir al mejoramiento de su salud mental. Un informe basado en evidencia científica que permita establecer cuál es la alternativa terapéutica que contribuye de forma positiva con la adherencia al tratamiento. Apoyo en la formación de estudiante de maestría en salud mental. Anexo CRONOGRAMA DE LA INVESTIGACIÓN No Actividades jun-10 jul-10 ago-10 sep-10 oct-10 nov-10 dic-10 ene-11 feb-11 mar-11 abr-11 may-11 jun-11 jul-11 ago-11 sep-11 oct-11 nov-11 dic-11 ene-12 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Planteamiento del problema. pregunta de investigación. Justificación. Objetivos. Contactos institucionales. Marco teórico. Aspectos éticos AdministraciónPresupuesto Metodología. Métodos de recolección, Plan dePrueba sistematización Recolección y Sistematización y análisis. Informe de investigación. Sustentación Resultados Difusión de la información. Publicación Referencias Cañas, F. R. (2007). Adherencia Terapéutica En La Esquizofrenia Y Otros Trastornos Psquiatricos. Barcelona: Bennasar (Editores), Ars Medica. Colom, F. V. (2004). Manual De Psicoeducación Para El Trastorno Bipolar. Barcelona: Ars Medica. López-Castromana, J. B.-G. (2009). Trastorno Bipolar: Què Efecto Tiene El Cumplimiento Terapeutico En El Riesgo De Conducta Suicida. . Revista de Psiquiatria y salud mental. , 42-48. Miasso, A. D. (2008). Bipolar Affective Disorder And medication Therapy: Identifying Barriers. Rev Latino-am Enfermagem , 739-45. Ministerio de la Protección Social. (2003). Estudio Nacional de Salud Mental en Colombia 2003. Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/NewsDetail.asp?ID=14822&IDCompany=3 Organización mundial de la salud (OMS). . (2001). Informe sobre la salud del mundo en el 2001, disponible en: http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_ch2_es.pdf Reyes, C. R.-H. (2008). Adherencia Y Cumplimiento De Prescripciones Médicas En El Tratamiento De Enfermedades Crónicas. Revista cuadernos de psiquiatría de Enlace N.37 Marzo. . Tacchi, M. &. (2007). Mejora de la Adherencia Terapéutica En La Esquizofrenia y El Trastorno Bipolar. Madrid: John Wiley & sons, Ltd. Téllez-Vargas, J. (2005). Nuevos trastornos clínicos del trastorno afectivo bipolar tipo I. Rev. Avances en Psiquiatría Biológica vol. 6. Vásquez-Barquero, J. A.-F. (2005). Las Fases Iniciales De Las Enfermedades Mentales, Trastornos Bipolares. . Ed. Masson S.A. . Builes, M, Bedoya M. (2006) La Psicoeducación Como Experiencia Narrativa: Comprensiones Posmodernas En El Abordaje De La Enfermedad Mental. Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXV / No. 4.