Traumatismo en Mano

TRAUMATISMO DE MANO
Lesiones de los extremos de los dedos y lesiones complejas de los tejidos blandos
Control de hemorragia
• Presion directa c/ apósitos
• Torniquete
• Debe evitarse el pinzamiento a ciegas por la posibilidad de lesionar estructuras vitales en
la profundidad.
• Si hay pérdida total de la anatomía pueden ampliarse las incisiones hasta zonas no
lesionadas donde sea posible el control de vasos así como delimitación de tendones y
nervios lesionados.
• Hematoma del lecho ungeal  tx descompresión perforando placa ungeal c/ anestesia
local. Si se desprende la placa ungeal se repara el tejido con catgut 3-0 y se coloca la uña
limpia bajo el surco ungeal donde actua como férula rígida y evita la formación de
adherencias ( división de la uña nueva)
• Lesiones en el extremo volar
– Dedo no expuesto con defecto de tejidos blandos menor a 1 cm
 dejar herida abierta y tratarla con vendajes
– Defectos más amplios  injerto de piel con grosor total
– Hueso expuesto y herida de tejidos blandos grandes  colgajo o
amputación
• Amputación
– Con agulacion dorsal  colgajo neurovascular de avance en V-Y
– Con angulacion volar colgajo transversal, islote digital de un
dedo adyacente , colgajo homodigital.
Lesión de los tendones flexores
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Mas común por desgarro o heridas punzantes en la parte superior palmar
Se dividen en 5 zonas
1,2 y 4  rodeado de vaina sinovial
3,5  tejido areolar laxo (mejor cicatrización por irrigación del paratenon)
4  irrigación por mesotenon
1 y 2 irrigación precaria , nutrición por liquido sinovial
T1 y T3  zonas del pulgar
 Reparaciones
Primaria : 0-12 h
Contraindicada:
12 horas de antigüedad
Herida por apalstamiento con mala cobertura cutanea
Heridas contaminadas
Perdida tendinosa de mas de 1 cm
Lesiones multiples a lo largo del tendon
Destruccion del sistema de poleas
Primaria tardia  12 h – 10 dias
Secundaria hasta 4 semanas
Después de 4 semanas es imposible repáralo ya que la retracción de la unidad
musculotendinosa hace que la reaproximación de los extremos del tendón
produzca una flexión articular indeseable , el tx es un injerto tendinoso.
Complicaciones:
Adherencias ( + común)
Atenuación de la reparación
Rotura de reparaciones
Contracturas articulares y de tejidos blandos
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Lesiones parciales q afectan menos del 50 % se tratan con un recorte simple de la porción
desagarrada
Lesiones q afectan más del 50% del tendón tienen que repararse
Zona 2 llamada “zona de nadie” de brunnell es atravesada por el tendón profundo y dos
bandas del superficial. lesiones del tendón en esta región es necesario abrir el desgarro
existente en la vaina del tendón flexor haciendo una puerta trampilla que permita elevar
la vaina del flexor.
No cortar las poleas anulares pq da lugar a una flexión ineficaz del dedo.
Se requiere reparar el tendón superficial y profundo pq la resección superficial reduce la
fuerza global de presion, predispone a recurvatum y a la deformidad en cuello de cisne en
la articulación interfalangica proximal y altera la irrigación del profundo.
Heridas cutáneas han de extenderse en sentido prox y distal en forma de zig-zag para
exponer laos extremos retraídos del tendón cortado . Nunca se toca la superficie del
tendón
Los extremos irregulares del tendón pueden regularizarse sin resecar mas de 1 cm , ya q
de lo contrario se produce una contractura permanente del dedo.
Los extremos del tendón se mantienen juntos con una sutura central de cierre única q
mantiene la tensión . Sutura utilizada Kessler modificada.
La reparación central con cuatro a seis hilos es la que proporciona una fuerza de
reparación optima sin aumentar de forma excesiva la rigidez y la fricción.
Las lesiones del tendón flexor en la zona 1 es necesaria la sutura pullout (tracción externa
fijada a un botón)
Post operatorio  mantener la mano elevada para disminuir el edema y el uso por 6
semanas de una férula sinérgica que permita la extensión de la muñeca y flexión del dedo
Lesión de tendones extensores
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Localización subcutánea, mas delgados q los flexores y en el dorso se abren para formar la
capucha extensora
Susceptibles a lesiones por aplastamiento, desgarro y avulsión.
Lesiones se dividen en 9 zonas : se enumeran en orden ascendente desde el dorso de las
articulaciones interfalangicas distales al antebrazo.
Números impares corresponden a las articulaciones.
Si la lesión (corte) afecta mas del 50 % hay q repararlo.
Las avulsiones del tendón extensor son mas frecuentes en la articulación IFD y
fundamentalmente por aplastamiento  lesión en dedo de martillo.
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Tx  si la afectación representa mas del 50 % de la superficie articular o en caso de
subluxacion volar de la articulación IFD : reducción abierta con fijación interna
Si únicamente se ha roto el tendón o si el fragmento de hueso arrancado con el tendón es
pequeño : férula q mantenga la IFD en extensión continua durante 6 sem, después solo
durante las horas de sueño por 2 sem.
Desgarros cerrados del ligamento triangular , mas comúnmente causados por subluxacion
de la articulación IFP o aplastamiento  deformidad en ojal
Tx 6 semanas con inmovilización en extensión en la articulación IFP y mantener libre la
IFD para la flexión y extensión
Lesiones del tendón extensor proximales a la articulación IFP  dedo caído
Clasificación de sunderland
Neuropraxia bloqueo fisiológico sin destrucción de las fibras nerviosas secundaria a
lesión contusa, presion prolongada y compresión en lugares cerrados.
Tx eliminar el agente causal , recuperación total en 3 meses.
Axonotmesis sección completa de fibras axonales sin daño en tubos neurales por
tracción sobre los nervios.
Neurotmesis corte completo del nervio por corte directo o tracción muy violenta .
Signo de tinel: si progresa en sentido distal= reparación satisfactoria
Velocidad de regeneración axonal= 1mm por día
Estudios de conducción nerviosa = 3 semanas después.
Reparación nerviosa
Primaria : primeras 72 h
Indicada en cortes nítidos, mínima contaminación, estabilidad ósea y cobertura cutánea
adecuada. Px medicamente estable para la intervención y disponibilidad de materiales.
Primaria tardía: 72 h a 14 días
Secundaria: después de 14 días
Degeneracion walleriana nervios seccionados completamente afecta segmento distal de
la lesion y a 1 a 2 cm por encima.
La reparacion nerviosa debe hacerse sin tension (sutura de nailon 8-0). Si hay mucha
tension se usa injerto nervioso o tubo nervioso.
Areas donantes:
Interoseo posterior
Cutáneo antebraquial medial para pequeños nervios de los dedos
Sural para nervios grandes
Heridas nerviosas nítidas puede haber reparación epineural siempre que existan marcas
anatómicas del tipo vasa nervosum que permitan acoplamiento exacto de los extremos
nerviosos.
Separación nerviosa mayor de 2 cm es necesario un tubo de acido poliglucolico en lugar de
injerto nervioso.
Lesiones vasculares
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Micro trauma repetidos pueden provocar trombosis, suelen afectar a la arteria cubital en
el canal de Guyon en la muñeca, donde reciben el nombre de síndrome del martillo
hipotenar.
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Después de una lesión arterial aguda, los síntomas son el resultado de la combinación del
grado de adecuación de la circulación colateral, el tono simpático postraumático y los
mecanismos de control vasomotor.
Reconstrucción : recomendable para restablecer el flujo paralelo en caso de una posible
lesión arterial futura, favorecer la recuperación del nervio, facilitar la cicatrización y evitar
la intolerancia al frio. Porcentaje de permeabilidad : 47 a 82 %
Lesiones en las que el tx con reparación y reconstrucción vascular da mejores resultados
son :
– Arterias axilar y braquial
– Lesiones combinadas de las arterias cubital y radial
– Lesiones de la arteria cubital o radial cuando la circulación colateral es mala
Indicaciones relativas para la reparación de una lesión vascular no critica:
– Habilidad técnica para lograr una reparación sin comprometer el bienestar del px
– Existencia de una lesión combinada vascular y nerviosa
La presion sanguínea digital puede cuantificarse con una sonda doppler : índice digital
braquial de .7 o mayor indica que la perfusión es adecuada
Los músculos suelen edematizarse tras periodos prolongados de isquemia lo que puede
llevar a un síndrome del compartimiento por lo que se realiza fasciotomia para
descomprimir este compartimento al acabar una intervención de revascularización
verdadera.
El restablecimiento de la circulación puede provocar el paso brusco y masivo de
mioglobina y acido láctico, lo que se conoce como síndrome de repercusión , el cual puede
provocar un fallo multiorganico con afección preferente del corazón y los riñones
Reimplantación y amputaciones.
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Primera prioridad es siempre salvar la vida antes que el miembro.
Reimplantación contraindicada en:
– Lesiones graves por aplastamiento o en varios niveles de la parte amputada
– Pacientes psicóticos que se han auto amputado deliberadamente
– Amputación de un solo dedo proximal a la inserción distal del flexor superficial de
los dedos (zona 2), salvo en amputaciones de un solo dedo en niños o en las
profesiones exigentes.
– Amputaciones en px con arterias gravemente ateroescleróticas.
– Reimplantación indicada en :
– Amputación del pulgar
– Dedos únicos amputados distalmente a la insercion del Flexor superficial de los
dedos.
– Varios dedos
– Amputaciones en niños
– Amputaciones limpias en guillotina de la mano, muñeca o parte distal del
antebrazo
– Reimplantación menor nueva fijación a la altura de la muñeca , la mano o los
dedos.
Reimplantación mayor se hace en la zona proximal de la muñeca. El tiempo de isquemia
es crucial para la viabilidad del musculo y el resultado funcional
Tres tipos de amputaciones:
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– En guillotina: tejidos se cortan con un objeto agudo y la lesión es mínima
– Por aplastamiento: puede convertirse en una lesión simple de tipo guillotina
limpiando los bordes.
– Por avulsión: tipo mas desfavorable para la reimplantación porque las estructuras
sufren lesiones a distintos niveles. Lesión de anillo  tendones extensores se
trituran, flexores se arrancan en las uniones musculotiendinosas y nervios se
distienden y pueden separarse de los órganos terminales.
Tiempo de isquemia caliente para contraindicar reimplantación
– En dedos :12 horas
– Encima de la parte proximal del antebrazo : 6-10 horas
Al hacer una amputación primaria :
– La parte amputada se introduce en una bolsa de plástico limpia y seca y se coloca
sobre hielo , se mantiene entre 4 -10 °C
– Se busca que el muñón conservado sea de la mayor longitud posible excepto si se
trata de un segmento muy corto de la primera falange.
– Se hace un corte limpio de los extremos nerviosos y se deja que se retraigan para
minimizar la formación de neuromas dolorosos
Síndrome de la cuadriga : suturar los tendones flexores y extensores sobre los extremos
del muñón de los dedos medio, anular , o meñique altera gravemente el movimiento de
los dedos no lesionados por el origen común de los flexores que pueden sufrir un déficit
de flexión .
Orden de reparación: hueso , tendones, unidades musculares, arterias, nervios y venas . El
restablecimiento del flujo arterial antes que el venoso elimina el acido láctico de la parte
reimplantada
Post operatorio :
– Gasa no adherente , colgajo de gasa, férula de yeso , elevación para minimizar
edema y congestión venosa, habitación caliente , antibióticos, analgésicos, acido
acetilsalicilico para inhibir la agregación plaquetaria
Fracturas y luxaciones
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Signos y síntomas de fracturas y luxaciones:
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Dolor
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Edema
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Limitación de movimientos
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deformidades
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Angulacón: se describe según la dirección a la que apunta el vértice de la fractura
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Desplazamientos: por la dirección del fragmento distal.
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Fracturas estables: soporte externo en forma de férula o escayola.
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Fracturas inestables: soporte interno( agujas Kirschner, suturas internas de alambre
atreves de agujeros perforados en los fragmentos fracturados , tornillos, placas)
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Fractura de la tercera falange
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Fractura mas frecuente de mano
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Lesiones por aplastamiento con traumatismo asociado del lecho ungeal.
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Dedo de camiseta: fractura con avulsión de la inserción del tendón flexor proximal
de los dedos (FDP) en la tercera falange. Se produce tras una tracción del FDP
contra una resistencia. Ejemplo cuando un jugador de futbol coge dela camiseta a
un contrario.
Fracturas de la primera y segunda falange
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Angulación volar fractura distal a la inserción del FDS, el musculo flexiona el
fragmento proximal causando la angulación . Fracturas de la diáfisis de la falange
proximal tiende a angularse en sentido volar.
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Angulación dorsal fractura proximal a la inserción de FDS, la cobertura central
extiende el fragmento, mientras que el FDS flexiona la parte distal.
Fracturas de los metacarpianos
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Estables inmovilización con férula
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Angulación dorsal o volar fijación con agujas de fijación intramedular por vía
percutánea
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Desplazadas o inestables reducción abierta con fijación interna
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Fractura del boxeador fractura con angulación dorsal en el cuello del
metacarpiano del meñique . No es necesaria la reducción si la angulación es
menor de 30 °
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Fractura de Bennet  fractura oblicua de la base del metacarpiano del pulgar
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Fractura de Rolando  fractura conminuta de la base del metacarpiano del pulgar
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Fractura de Bennet inversa  fractura de la base del metacarpiano del meñique.
Es un fractura luxación en la que la fuerza deformante es la inserción del tendón
del extensor cubital del carpo.
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Fracturas del escafoides
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Fracturas mas frecuentes de los huesos del carpo
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Dolor a la palpación sobre la tabaquera anatómica y sobre el tubérculo del
escafoides.
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Estudio radiográfico: tres proyecciones estándar de la muñeca, y proyección del
escafoides(imagen postero-anterior con la muñeca en desviación cubital
completa)
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Fractura sin desplazamiento: escayola de brazo largo que incluya el pulgar por 6
semanas. Después se coloca otra de brazo corto hasta que se comprueba la
consolidación.
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Fractura con desplazamiento: reducción abierta con fijación interna (+ común con
tornillos de compresión).
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Complicaciones : necrosis a vascular del polo proximal del hueso y seudoartrosis.
Tratamiento con injerto óseo vascularizado con pedículo o hueso esponjoso.
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Fracturas infantiles
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Clasificacion de Salter-Harris distingue 5 tipos de fracturas epifisiarias
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Huesos con mayor grado de remodelación
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Para fijación interna se usan agujas de kirschner evitándose en general los
tornillos.
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Luxaciones
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Mas frecuente en la articulación interfalangica proximal (IFP)
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Tipo mas común de luxación de la articulación IFP es la dorsal
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Luxación volar de la articulación IFP suele asociarse a un desgarro del ligamento
triangular. Tx reducción abierta con reparación del desgarro del extensor.
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Luxación de la articulación metacarpo falángica del pulgar suele ser por
desviación forzada de este dedo en dirección radial con desgarro del ligamento
colateral cubital
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Lesión de Stener  tracción del ligamento colateral cubital en sentido proximal
quedando en posición dorsal con respecto a la capucha extensora. Dx
radiografía a tensión