El dolor - RUC - Universidade da Coruña

Dolor Crónico y Fisioterapia.
Jorge Montero Cámara.
Grupo de Aprendizaje y Control del Movimiento Humano. Universidade da
Coruña.
El dolor, es la interpretación que hace el sistema nervioso central de una
situación que considera amenazante. Está influenciada por recuerdos,
emociones, y factores patológicos y cognitivos(1).
La intensidad de dolor que un paciente sufre, no tiene por que estar
relacionada directamente con el daño que existe en sus tejidos, tal y como se
observó en un estudio con resonancia magnética sobre una población sin dolor
de espalda en la que se apreció que un alto porcentaje de los individuos
padecían hernias discales(2).
Cuando un tejido es dañado, tiene un tiempo de recuperación. En condiciones
normales, el dolor debe desaparecer al tiempo que la situación tisular se
resuelve. Pero, ¿qué pasa entonces con el dolor crónico?, ¿dónde está el
problema si los tejidos no están dañados?
Los estímulos nociceptivos entran por el asta posterior (nocicpetores
periféricos)y ascienden al tálamo empleando el tracto espinotalámico, al tronco
del encéfalo por la vía espinoreticular y espinomesencefálica, así como al
hipotálamo por la vía espinohipotalámica. Desde la sustancia gris
periacuedutcal, el núcleo parabraquial, el núcelo retiular y el cuneiforme, se
envían señales descendentes inhibitorias y excitatorias(1,3). Una disfunción en
este sistema es suficiente para producir dolor crónico(1,3)
No podemos hablar de un centro de dolor, sino más bien de una red de centros
que se activan durante el proceso doloroso. Entre estos centros, el Córtex
Cingulado Anterior planificará las estrategias motoras y de comportamiento, al
tiempo que junto a la corteza dorsal insular, el hipotálamo y la corteza
prefrontal establecerán una reacción emocional, así como sobre el movimiento
(4,5).Será el hipocampo y la amígdala quienes desencadenen las reacciones de
miedo y de adpatción a éste, que el paciente experimentará, mientras que el
cerebelo, altera el movimiento y la médula media para modular los tejidos
periféricos(5).
La representación de todo nuestro cuerpo se localiza en la corteza insular
dorsal. Es en esta zona, donde se localiza el homúnculo de Penfield. Si bien
podríamos pensar que existe una sola representación virtual del cuerpo, lo
cierto es que coexisten diferentes representaciones.
Es, desde esta zona, desde donde se ponen en marcha las respuestas motoras y
experienciales asociadas con el dolor. De tal modo que si el SNC piensa que los
tejidos están dañados, aumenta la actividad de la neuromatriz. La investigación
ha demostrado que es tan fácil alterarla, que no se necesitan más que una nariz,
un brazo y un estímulo vibratorio. Aplicando una vibración al bíceps mientras
tocamos nuestra nariz, ésta parece crecer hasta un tamaño
desproporcionado(6). Lo mismo ocurre si nos aplican una vibración en la mano
mientras visualizamos una mano de goma(7).
Pero, ¿puede haber dolor sin nocicepción?. La respuesta es sí. La estimulación
eléctrica del área dorsal insular es capaz de producir dolor(8). No debemos
olvidar que es esta área quien se encarga de codificar la intensidad, la
lateralidad y la extensión del dolor(9,10), mientras que el área anterior de la
ínsula tiene un rol en el procesamiento afectivo, la interocepción, el aprendizaje
y el control(11-13).
Cuando frotamos una mano de goma colocada al lado del sujeto, bastan 11
segundos de estimulación mecánica para que gran parte de los sujetos perciban
sensación de tacto en la mano de goma. Si frotamos la mano de goma con un
algodón y la otra con un cepillo, los sujetos son capaces de discriminar las
diferencias(14), mientras que si el estímulo resulta amenazante el sujeto
tendrá una respuesta defensiva.
Muchos de los pacientes con dolor tienen una imagen corporal alterada. Esto se
ha constatado en pacientes con dolor de miembro fantasma, dolor lumbar
crónico y síndrome doloroso regional complejo(15-17). En un estudio realizado
en pacientes con dolor temporomandibular, se apreció que estos pacientes
mostraban una atrofia de la materia gris en el tálamo, el córtex cingulado
anterior, el córtex estriado posterior y el córtex premotor (18). Esto podría
estar relacionado con la respuesta inflamatoria exacerbada mediada por el
cerebro, que provocaría una apoptosis neuronal (19-21).
El dolor crónico influye en la capacidad de procesamiento cortical(22), en la
actividad inmunitaria(23) y en la actividad del sistema nervioso simpático(24).
Es capaz de incrementar la actividad de la musculatura agonista al tiempo que
decrece la del antagonista(25). Inhibe los estabilizadores profundos espinales a
favor de un incremento de actividad de los músculos superficiales(26).
¿Cuáles son las características que suele presentar un paciente con dolor
crónico?
Según la American Medical Association, este tipo de paciente suele
presentar(27,28):
 Duración del dolor mayor de lo normal.
 Dramatización; Conducta fuera de lo normal y describen el dolor con
términos emocionales.
 Dilema diagnóstico: Extensas exploraciones, múltiples diagnósticos pero
con impresiones vagas o inconsistentes.
 Dependencia de sustancias medicamentosas y/o no medicamentosas.
 Dependencia del personal sanitario y excesiva demanada del atención
médica. Esperan mejorar con técnicas pasivas de tratamiento.
 Dependencia del cónyuge y de los familiares que se traduce en un
posible abandono de sus responsabilidades.



Depresión y disminución de la capacidad de afrontamiento. Presentan
una baja autoestima que se traduce en una desconfianza hacia sí mismo
y en una dependencia hacia los demás.
Desuso o inactividad, muchas veces fomentado desde la esfera sanitaria.
Esto conlleva un desacondicionamiento físico que perpetúa el ciclo y las
conductas de dolor.
Disfunción: o pérdida de las estrategias de afrontamiento que puede
conducir a una autoexclusión social y laboral. Lo que puede llevar al
paciente a convertirse en un discapacitado físico, emocional, social y
económico.
Es por esto que es muy importante ser cautos a la hora de elegir el tipo de
tratamiento, ya que si nos dedicamos a tratar los estímulos nociceptivos
debemos conocer que estos estímulos ya no existen, ya no hay lesión periférica.
Es cierto que la terapia manual puede activar mecanismos de inhibicón
endógenos(29), pero su empleo en estos pacientes puede reforzar el
pensamiento estructuralista del paciente con respecto a su lesión (30).
Los pacientes que acuden a consulta por dolor crónico, han probado todo tipo
de tratamiento, desde los más inocuos, como la homeopatía, hasta los bloqueos
neurales. En cuanto a la fisioterapia manual, la situación suele seguir igual tras
el tratamiento. El paciente, muchas veces deja de creer en el sistema sanitario
pero sigue esperando a que alguien dé en el blanco con su dolor.
Cuando el paciente entra en consulta debemos esforzarnos en realizar una
buena anamnesis.
 Conocer la existencia de posibles banderas rojas que puedan hacernos
sospechar de otro tipo de patologías.
 Es importante que el paciente rellene cuestionarios adaptados a su
tipología de dolor. Si bien la EVA nos puede dar información de cuál es la
intensidad de dolor del paciente, no nos aporta más que una valoración
subjetiva, por lo que la acompañaremos de otra batería de cuestionarios.
 Las escalas de calidad de vida y los test de discapacidad nos informan de
los contextos en los que se produce el dolor. ¿Qué aspectos de la vida del
paciente ha abandonado por el dolor?
 Las escalas de depresión son importantes, ya que nos informarán de
cuál es el estado anímico del paciente. No debemos olvidar que el estrés
empeora la situación.
 La escala de catastrofismo nos informará de la tendencia personal del
paciente a magnificar o exacerbar el valor amenazante o la seriedad de
las sensaciones dolorosas, la sensación de desesperanza y la cantidad de
atención que el paciente presta a su dolor(31).
 La escala de kinesiofobia de Tampa nos permite cuantificar cuál es la
cantidad de miedo que el paciente tiene a la hora de realizar un
movimiento(32,33).
 Durante la exploración atenderemos a cuáles son las estrategias
motoras del paciente, realizaremos un examen neurológico y
solicitaremos que indique cuál es el mapa corporal del dolor.
Es muy posible que las pruebas de provocación no nos aporten datos
relevantes sobre la patología del paciente.
El objetivo primordial de la fisioterapia debe ser el de devolver al paciente a
sus actividades cotidianas, tanto laborales como de ocio.
En primer lugar, es importante que el paciente entienda qué está pasando en su
cuerpo y para ello, nada mejor que explicar detalladamente la neurofisiología
del dolor. No son pocos los estudios que han constatado que educar sobre estos
aspectos reduce la discapacidad y hace que el paciente abandone el
pensamiento estructuralista(36,37), por lo que procedemos con la explicación
de los mecanismos neurofisiológicos del dolor y que el paciente entienda qué
es lo que está pasando, intentando así reducir su sensación de amenaza y estrés
situacional(5,34,35).
Existe el error de pensar que el paciente no nos entenderá, y se tiende a
simplificar tanto el contenido que realmente no nos entenderá. Un buen apoyo
visual y material didáctico puede ayudar a su comprensión. Y, por supuesto,
tomarse su tiempo al explicarlo.
Ante todo, es preciso que el paciente se vea obligado a abandonar su concepto
periferialista. El fisioterapeuta debe conocer de qué está hablando y ante todo
debe ser respetuoso con el paciente y reconocer que el dolor que sufre es real.
Al paciente le daremos una visión clara sobre la neurona, el potencial de acción
y su ley del todo o nada, la sinapsis(5). Explicaremos qué son los nociceptores
primarios y los de segundo orden, cómo funcionan los impulsos descendentes y
cuál es el funcionamiento dependiente de los nociceptores primarios y cuál el
de los secundarios.
Una vez que hayamos recogido todos los datos, debemos establecer cuál es la
línea base en la que no se activa la neuromatriz dolorosa. Es decir, qué puede
hacer el paciente sin dolor. Así mismo debemos conocer cuál es la línea basal
funcional, es decir, aquella en la que los nociceptores se activan. Por ejemplo,
un señor que al caminar más de una hora le inicia el dolor, o aquel que tras ir a
bailar veinte minutos al día siguiente amanece con dolor(30).
Cuando todo va bien, se puede tratar de incrementar la amenaza, mediante un
aumento de la actividad física, un cambio emocional o cognitivo… a fin de
establecer una nueva línea base. Si por el contrario, nuestro tratamiento
propuesto provoca dolor o una estrategia motora inapropiada, trataremos de
disminuir la amenaza. Para ello podemos emplear técnicas de
desestructuración del movimiento, reducción de la velocidad o de la amplitud,
empleo de estímulos visuales que apoyen la actividad del paciente, o incluso
sustituir el movimiento por la imaginación de éste(30).
Si bien imaginar el movimiento puede traducirse en un descenso del
dolor(38,39), se ha observado que, el intento de movimiento en pacientes con
dolor neuropático incrementaba su dolor.
Los estudios que han abordado esta técnica han observado que mientras que la
imaginación del movimiento activa las áreas premotoras y motoras(40), la
visualización de una imagen activa únicamente el área premotora(41).
Una revisión bibliográfica sobre 75 textos, constata que la imaginación del
movimiento es capaz de activar áreas subcorticales y cerebelosas(42).
Mirar un movimiento en el espejo, mientras que el miembro afecto se queda
quieto, no sólo activa el córtex motor de los sujetos, sino que provee de un
fuerte estímulo visual al córtex, que asume que el movimiento se ejecuta sin
problemas(43). Este tipo de ejercicios ha demostrado mejorar la espasticidad
de niños afectados por parálisis cerebral hemiparética(44). Así mismo, se ha
observado un aumento del MEP cuando el sujeto visualiza un video donde el
movimiento es congruente(45).
Es importante saber que existe una relación entre la intensidad de dolor, la
agudeza táctil y la reorganización cortical(17). Se ha conseguido disminuir el
dolor e incrementar la agudeza táctil cuando la estimulación cutánea se
suplementaba con discriminación táctil, manteniéndose estos efectos 3 meses
después(46).
El dolor asocia adpataciones motoras, como la redistribución de la actividad
con y entre músculos. Estas adaptaciones modifican los movimientos y la
fuerza, produciendo una protección para evitar más daño(47). Debemos ajustar
cada tratamiento a cada paciente, evitando los ejercicios excesivos o
inapropiados(47). Focalizar la atención sobre el movimiento incrementa la
efectividad del tratamiento. Hodges y Moseley postularon que esta atención
podría mediar en el proceso doloroso(26).
Tras rehabilitar el reclutamiento muscular del paciente, es fundamental
devolver al paciente a la funcionalidad, disminuyendo las alertas y
reestructurando los movimiento generales. Una progresión adecuada debe
tener en cuenta las limitaciones y fobias del paciente. Podemos ir
incrementando la dificultad y las cargas según la tolerancia del paciente.
Es importante enseñar herramientas de tratamiento que el paciente pueda
realizar en casa. Este tipo de rehabilitación incluirá lo relativo al movimiento y
también ejercicios de reestructuración sensorial y propioceptivos.
Pese a que convencionalmente el abordaje cognitivo conductual ha sido el
tratamiento de elección en pacientes con dolor crónico(48), muchos pacientes
no mejoran con este tipo de tratamiento, por lo que una alternativa efectiva
pueden ser las terapias basadas en la aceptación o terapias de mindfullness o
atención plena(49). Este tipo de terapias se dirigen a reducir el estrés e
incluyen técnicas de meditación y ejercicios de atención plena en la vida
diaria(49-51). La terapia mindfullness se basa en la desidentificación de los
contenidos conscientes y ver el proceso desde la objetividad.
Los objetivos de la psicoterapia son reducir los niveles de ansiedad y estrés.
Modificar las creencias y actitudes del paciente ante su dolor crónico. Cambiar
las estrategias desadaptativas que el sujeto pueda estar utilizando en el
afrontamiento de su dolor. Trabajar con el núcleo familiar sobre los objetivos
necesarios de colaboración para modificar posibles conductas de refuerzo
hacia el comportamiento desadaptativo.
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