Prevalencia de Sifilis

SECRETARIA DE ESTADO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL –
SESPAS=
DIRECCION GENERAL DE CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
Y SIDA (DIGECITSS)
Unidad de Vigilancia Epidemiológica
USAID – FHI/CONECTA/UNICEF
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
DEL VIH/SIDA/ITS DE SEGUNDA GENERACION
ENCUESTAS DE SEROPREVALENCIA DE LA INFECCIÓN VIH
BASADAS EN PUESTOS CENTINELA
Resultados de encuestas 2005-2006
INFORME FINAL
Abril 2006
1
EQUIPO TECNICO DE GESTION CENTRAL
Dr. Ángel Almánzar
Director DIGECITSS
Dra. Adela Ramírez
Encargada de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica; coordinadora general encuestas
Licda. Yordana Dolores
Encargada de sistema de información encuestas
Dr. William Duke
Consultor residente USAID/FHI-CONECTA
Dra. Jafmary Féliz
Consultora Independiente
Encargada del Análisis final de la Encuesta
2
I. CONTENIDO
3
• ANTECEDENTES
• OBJETIVOS
• METODOLOGÍA
• RESULTADOS
• COMENTARIOS / RECOMENDACIONES
• BIBLIOGRAFÍA
• ANEXOS
4
ANTECEDENTES
5
Las primeras normas para la vigilancia de la infección por el VIH fueron elaboradas por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) hace más de una década. 1 En respuesta, la
Republica Dominicana reconoce la necesidad de monitorear la seroprevalencia de la
infección VIH y analizar sus tendencias, adaptando el protocolo que establecía las pautas
técnicas para la implementación de un sistema de vigilancia de la infección VIH basado en
puestos centinela, hoy denominado “Primera Generación de Encuestas de seroprevalencia
de la Infección VIH” e inicia en 1991 las encuestas centinela en poblaciones específicas:
embarazadas, trabajadoras sexuales y pacientes que procuran atención por una ITS. El
diseño metodológico se caracterizó por encuestas serológicas de corte transversal, anónimas,
no ligadas a datos de identificación de pacientes, realizadas con periodicidad anual. Las
poblaciones centinela eran captadas con base hospitalaria, específicamente personas que
demandaban atención en la consulta externa de establecimientos de salud. Inicialmente, las
encuestas estuvieron restrictas al Distrito Nacional y posteriormente se fueron expandiendo
a otras ciudades de 6 provincias del país (San Juan de la Maguana, San Francisco de
Macorís, La Romana, Puerto Plata, Barahona, El Seybo).
En el año 2000, ONUSIDA y OMS proponen el uso de las herramientas de la vigilancia de
segunda generación para mejora el conocimiento sobre la epidemia. Este abordaje propone
entre otras cosas, el reforzamiento de los sistemas de vigilancia centinela y la inclusión de
datos sobre comportamientos de riesgo. Además, provee información sobre un conjunto de
indicadores que facilitarían el seguimiento al curso de la epidemia a la vez que permitirían
estimar el impacto de las intervenciones. La Dirección General de Control de Infecciones de
Transmisión Sexual y SIDA (DIGECITSS) inició formalmente en octubre del 2001 las
actividades tendentes a implementar el sistema nacional de vigilancia de segunda
generación del VIH para la Republica Dominicana, a partir de las recomendaciones de
evaluaciones nacionales e internacionales a las que fue sometido el sistema.2 La estrategia
central definida por el programa nacional para el desarrollo de este sistema fue la
implementación descentralizada de las encuestas con amplia participación de diferentes
actores en el nivel local, mediante la transferencia de capacidades técnicas y recursos hacia
las DPS. Para ello, es primordial estandarizar los procedimientos de manera tal que la
información obtenida corresponda a las necesidades del sistema.
1 UNAIDS/WHO. Guidelines for effective use of data from HIV surveillance systems. Working group on HIVAIDS/STI
surveillance, 2004
2
World Health Organization. Protocol For The Evaluation Of The Epidemiological Surveillance Systems. Geneva.
Switzerland: WHO; 1997 (WHO/EMC/DIS/97.2).
6
La Republica Dominicana es probablemente el país que ha monitoreado por el mayor
periodo de tiempo (12 años) las tendencias de la infección en embarazadas captadas en la
consulta prenatal.
El sistema de vigilancia centinela de la infección VIH ha sido favorecido desde sus inicios en
1991 con financiamiento de diversas fuentes, entre las que se destacan los fondos de USAID
ejecutados a través de sus diferentes proyectos: la primeras encuestas centinela anuales en el
periodo 1991 – 1994 se realizaron gracias al apoyo del proyecto AIDSCAP; en el periodo 1995 1999 apoyadas por el proyecto ACCIONSIDA; las actividades de evaluación de la primera
generación y las encuestas del periodo 2000 – 2003 correspondiente a la segunda
generación de encuestas centinela se desarrollaron con fondos de ONUSIDA.
El informe a continuación reporta los resultados de la XIV serie de encuestas centinela de
prevalencia de la infección VIH correspondientes al año 2005, co-financiadas por el proyecto
FHI/CONECTA, OPS y UNICEF. Éstas, han sido realizadas en embarazadas captadas en la
consulta prenatal, así como en poblaciones consideradas en alto riesgo de infección y
transmisión como son las trabajadoras sexuales que demandan control periódico y los
pacientes con sospecha de infección transmitida sexualmente (ITS) que demandan atención.
Desde el año 2004 las encuestas de seroprevalencia han incluido el tamizaje para medir la
prevalencia de la Sífilis y la Hepatitis B en todos los subgrupos de población estudiados, lo
cual hace de éste el segundo año de encuestas de prevalencia para ambas infecciones como
parte de las actividades del sistema de vigilancia de la infección VIH y otras Infecciones de
Transmisión Sexual.
7
OBJETIVOS
En el contexto del Sistema Nacional de Vigilancia del VIH/SIDA/ITS, el principal propósito del
componente de encuestas de seroprevalencia de la infección en las poblaciones captadas en
centros o puestos considerados centinela es evaluar las tendencias en la prevalencia de la
infección VIH para cada puesto seleccionado para lo cual es necesario:
VIH
Estimar la prevalencia de la infección VIH en las embarazadas captadas en la consulta
prenatal de puestos seleccionados para el año 2005
8
Estimar la prevalencia de la infección VIH en trabajadoras sexuales bajo control
periódico de ITS
Estimar la prevalencia de la infección VIH en individuos de ambos sexos que demandan
espontáneamente diagnostico y tratamiento ante la sospecha de una ITS.
Describir las tendencias de la infección VIH de las diferentes poblaciones centinela con un
referente geográfico poblacional
Identificar diferencias en las tendencias de la infección VIH entre las poblaciones
centinela seleccionadas en relación a las áreas geográficas que representan.
La encuesta centinela 2005 persigue además del VIH el seguimiento de otras ITS y los
objetivos son:
SIFILIS Y HEPATITIS B
Estimar la prevalencia de Sífilis y hepatitis B en las embarazadas captadas en la
consulta prenatal de puestos seleccionados para el año 2005.
Estimar la prevalencia de la sífilis y la hepatitis B en trabajadoras sexuales bajo control
periódico de ITS Estimar la prevalencia de la sífilis y la hepatitis B en individuos de ambos
sexos que demandan espontáneamente diagnóstico y tratamiento ante la sospecha de una
ITS.
Asimismo, describir las tendencias de la infección y otras ITS consideradas en las
poblaciones ya descritas
9
METODOLOGIA
A seguir, se enumeran los procedimientos realizados para el levantamiento de las encuestas
del ano (2005), los cuales se detallan luego por separado:
1. Poblaciones seleccionadas
2. Criterios de selección de áreas geográfico-poblacionales (municipios)
3. Criterios de selección de puestos centinela
4. Tamaño de la muestra
5. Criterios de inclusión y exclusión de individuos en la encuesta
6. Diseño muestral, captación de los individuos y duración de las encuestas
7. Colección, manejo y procesamiento de muestras de sangre
8. Garantía de calidad de los procedimientos operativos y de la gestión de datos
9. Confidencialidad
10
10. Estrategias para la implementación de las encuestas
11. Actividades de supervisión
12. Procesamiento de datos
13. Cronograma
14. Costo-efectividad
1. Poblaciones seleccionadas
- Embarazadas
Las encuestas serológicas en mujeres embarazadas son una actividad de vigilancia clave
en países con epidemias concentradas y generalizadas. Por una parte, representan una
aproximación a la población general, y además, son una población fácilmente accesible a
partir de las consultas prenatales. Esta infraestructura permite tener acceso a pacientes que
representan las mujeres sexualmente activas de la población general,
que no están
utilizando métodos de contracepción y por lo tanto están expuestas al riesgo de la
transmisión heterosexual y perinatal. Esta población viene siendo tamizada desde 1991.
- Trabajadoras Sexuales y pacientes con ITS
El sistema de vigilancia también incluye el tamizaje de otras subpoblaciones consideradas con
altos niveles de conductas sexuales riesgosas, que vienen siendo tradicionalmente tamizadas
desde 1991:
-Trabajadoras sexuales
-Personas que demandan atención por una sospecha de ITS
Las trabajadoras sexuales incluidas en las encuestas son las sometidas a control periódico
para detección temprana y diagnostico de ITS y promoción de prácticas sexuales seguras.
En el país persisten servicios específicos dirigidos a fomentar la atención médica periódica
para la detección temprana y tratamiento de ITS de poblaciones relativamente cerradas de
mujeres dedicadas a formas tradicionales de comercio sexual (limitadas a burdeles), aunque
cada vez mas se reconoce la inminente desaparición de esta estrategia de control en la
medida en la que aparecen y se expanden nuevas formas de comercio sexual que dificultan
la realización de encuestas en esta población.
11
Debido a la importancia de medir la ocurrencia de otras infecciones de transmisión sexual
como un indicador de la vulnerabilidad de la población a la infección por el VIH, se decidió
incluir desde el año 2004 el tamizaje para la sífilis y la hepatitis B. Como fue señalado, las
poblaciones arriba descritas son sometidas rutinariamente a la toma de muestras de sangre
para pruebas diagnósticas en los puestos de captación. Debido a ello, es posible separar
alícuotas para la realización de pruebas de detección de VIH, Sífilis y Hepatitis B anónimas
no ligadas a datos de identificación personal.
Los aspectos que conforman la metodología de implementación de la encuesta se han
desarrollado a partir de las recomendaciones y pautas detalladas dentro del protocolo
genérico para la realización de encuestas de seroprevalencia del VIH para poblaciones
centinela captadas en centros de salud, que viene implementándose desde el 2004.3
2. Criterios de selección de áreas geográfico-poblacionales (municipios)
Una de las metas del sistema nacional de vigilancia de la infección VIH de segunda
generación para el período 2005-2010 es la expansión de las encuestas centinela de
seroprevalencia a nivel nacional. Esta actividad sería realizada a través de la selección de
por lo menos un municipio centinela por cada estrato de pobreza existente al interior de
cada provincia. Cada provincia tiene un rango de 1 a 4 estratos distintos según el nivel del
indicador de pobreza que corresponda a cada uno de los municipios que conforman la
provincia (ver lista de municipios y su correspondiente estrato de pobreza al interior en el
(ANEXO ). Basado en este propósito, para una cobertura nacional de las encuestas centinela,
se requerirá levantar escalonadamente, en ciclos de 5 años, encuestas de seroprevalencia en
84 municipios centinela que representarían igual número de estratos homogéneos de
municipios según el indicador global de pobreza, 4 al interior de cada provincia y entre todas
las provincias.
3. Criterios de selección de puestos centinela y representatividad
3
SESPAS/DIGECITSS. Protocolo genérico para la vigilancia de la infección VIH en embarazadas y otras
poblaciones basada en puestos centinela. Documento preliminar, Noviembre 2004.
4
Los 10 estratos de pobreza son el resultado de un análisis de conglomerados de municipios utilizando
conjuntamente los indicadores de porcentaje de hogares pobres y numero de hogares pobres a nivel
municipal (datos Estudio de Analisis de Pobreza realizado por ONAPLAN - 2002).
12
Para las encuestas del 2005 se priorizaron 11 provincias (incluyendo Distrito Nacional y
Santo Domingo) en base a su participación previa en actividades de vigilancia centinela. En
cada estrato de municipios de estas provincias, se evaluó la capacidad operativa de los
centros de salud de segundo a quinto nivel de complejidad (SIGPAS 2.5) que ofrecen
atención prenatal para llevar a cabo las encuestas. Los criterios para la selección que
establece el protocolo genérico son:
•
Existencia de consulta de atención prenatal atendida por médicos y con actitud
positiva de la dirección del puesto
•
Realización y colección de pruebas rutinarias de sífilis en embarazadas como parte de
los servicios ofertados
•
Personal dispuesto a participar y con capacidad para conducir las encuestas
•
Realización de pruebas de laboratorio rutinarias
•
Acceso fácil para los supervisores de puestos del nivel local y central (localización
geográfica del puesto)
•
Numero de consultas prenatales por mes relativamente alto, de manera tal que
garantice la obtención del tamaño de la muestra en tiempo adecuado (numero de
usuarias/os por mes)
•
Distribución por edad de las/os usuarias/os y la residencia urbana-rural de las
usuarias/os
Para tales fines se utilizaron los instrumentos de preselección y selección de puestos que
propone el protocolo genérico y que incluimos en el ANEXO 2. El municipio de ubicación del
puesto centinela así seleccionado, se considera para los fines del sistema como el municipio
centinela y representa a los demás municipios en el mismo estrato de pobreza. De igual
forma se identificó la existencia de centros con servicios de atención a ITS y de servicios de
control periódico a trabajadoras sexuales dentro de cada estrato. Este proceso de selección
de puestos corresponde a una muestra por conveniencia, esto es un diseño muestral no
probabilístico.
Para la serie de encuestas del año 2005 y por limitaciones en la movilización de fuentes
de financiamiento, se seleccionaron 14 municipios centinela de 11 provincias: Santo Domingo
13
(4 municipios), Distrito Nacional, La Romana, El Seibo, Duarte, Puerto Plata, Barahona, San
Juan de la Maguana, Monte Cristi, Dajabón y La Altagracia.
4. Tamaño de la muestra
- Embarazadas:
El tamaño mínimo de muestra deseada es de 300 embarazadas de todas las edades donde
entre el 50% y el 70% representa a la población de 15-24 años, para cada puesto. Este
tamaño es el ideal posible para determinar niveles de infección VIH, hepatitis b y sífilis y la
dirección del cambio en la prevalencia de la infección a través del tiempo en las
embarazadas captadas por el puesto, con niveles de confianza de 90%. Por otro lado,
analizar la prevalencia de la infección VIH en el grupo de 15-24 años permitirá obtener un
indicador aproximado de la incidencia de la infección.
- Trabajadoras sexuales e Individuos que demandan atención para un episodio de ITS:
El tamaño mínimo de muestra deseada es de 300 individuos de todas las edades. Igualmente,
este tamaño de muestra permitirá determinar niveles de infección VIH y evaluar la dirección
del cambio en las tendencias para la población captada por cada puesto. Así mismo, para la
infección por el virus de la hepatitis b y la sífilis permitirá estimados de la prevalencia con
suficiente precisión (niveles de confianza de 90%) para ser utilizados como línea basal de
futuros análisis de tendencias.
5. Criterios de inclusión y exclusión de individuos en la encuesta
De las embarazadas:
•
Embarazadas que demandan atención prenatal por primera vez en el puesto
seleccionado durante el embarazo actual y en el periodo establecido para la
encuesta
•
Se incluyeron solamente las embarazadas entre 15-49 años de edad
•
Se excluyeron embarazadas con visitas previas al puesto durante el periodo de
realización de las encuestas y con edades menores o iguales a 14 ni
•
mayores o iguales que 50 años
14
De las trabajadoras sexuales (TRSX) e individuos que demandan atención para una
ITS:
•
Trabajadoras sexuales que demandan una consulta de control periódico por
primera vez durante el periodo de duración de la encuesta en puestos o
consultas exclusivas para esta población.
•
Trabajadoras sexuales que demandan atención por primera vez para un
episodio nuevo de ITS durante el periodo de duración de la encuesta en puestos
o consultas exclusivas para esta población.
•
Individuos/as que demandan atención para un episodio de nuevo de ITS, por
primera vez durante el periodo de duración de las encuestas en puestos o
consultas especializadas de atención a ITS.
6. Diseño muestral, captación de los individuos y duración de las encuestas
Tradicionalmente se ha venido usando el muestreo consecutivo, un tipo de muestreo no
probabilístico en donde se incluye a la primera embarazada que cumple los criterios de
elegibilidad y en adelante, cada subsiguiente mujer embarazada elegible se va admitiendo
de forma consecutiva, hasta alcanzar el tamaño programado de la muestra en el grupo de
15-24 años (200), independientemente del tamaño de la muestra alcanzado para todas las
edades.
El mismo procedimiento fue utilizado para las trabajadoras sexuales e individuos de la
población general que demandan atención para una ITS, se seleccionan de manera
consecutiva hasta que se completarse el tamaño de la muestra.
Este procedimiento fue implementado en el proceso de captación de las personas incluidas en
las encuestas en todos los puestos de la misma forma y para cada sub-población de estudio.
15
Cada encuesta se programó para una duración de 12 semanas, lo que se logró para la
mayoría de los puestos tanto de embarazadas como de TRSX y pacientes con ITS.
7. Colección, manejo y procesamiento de muestras de sangre
- Colección y manejo
Se aprovechó la toma de muestras rutinarias normadas para las embarazadas (que incluye
entre otras VIH, sífilis y Hepatitis B) realizada en su primera consulta. Unos 10 CC de sangre
venosa se obtuvieron de cada mujer elegible. Se separó el suero en 3 alícuotas para prueba
de sífilis, VIH y hepatitis B. Se asignó un número de ID a la muestra y se etiquetó el tubo solo
con un código de identificación. Los datos demográficos de las pacientes se registran en los
formularios de las encuestas suministrados por la DIGECITSS al encargado de puesto antes
pasar por laboratorio.
- Procesamiento
Las muestras se procesaron en un tiempo promedio de 5 días.
- Pruebas de detección de anticuerpos
Una combinación de 2 pruebas basadas en diferentes preparaciones antigénicas para
tamizaje y confirmación se utilizó para identificar las muestras de sangre que contienen
anticuerpos VIH en el tamizaje inicial y para eliminar las muestras que no contienen
anticuerpos VIH con la segunda prueba confirmatoria, según las pautas definidas en las
estrategias de la OMS. La primera identificación de anticuerpo anti-VIH se hizo con la
prueba Determine5 para la detección de anticuerpos VIH 1 y 2 en el laboratorio local. La
prueba rápida Vitros6 fue usada como prueba confirmatoria (segunda). Los especimenes
para fines de confirmación (los reactivos a la prueba rápida en el nivel local) y la muestra de
especimenes negativos como parte del protocolo de control de calidad fueron preparados
para transporte por el personal de laboratorio del nivel local y transportados al laboratorio
central.
5
Determine (ABBOT) es un ensayo inmunocromatografico. los antígenos recombinantes (proteínas sintéticas) presentes en
la membrana, para HIV 1/2, hacen contacto con los anticuerpos presentes en el suero formando inmunocomplejos, los
cuales se unen al coloide para dar una reacción coloreada, característica de la unión Ag/Ac.
6
Vitros Anti HIV 1+2 (JOHNSON &JOHNSON) es un sistema de inmunodiagnóstico para la detección de anticuerpos contra el
VIH1 y el VIH2 que consiste en una técnica de punteo inmunométrico en dos fases y utiliza cuatro antígenos recombinantes
derivados del HIV-1 core, HIV-1 envoltura Y HIV-2 envoltura. Estos antígenos detectan los Ac al HIV-1 y 2 en el mismo ensayo
y su uso mejora la especificidad del test evitando reacciones no específicas debidas a reacciones cruzadas con las proteínas
humanas presentes en los lisados celulares.
16
Para detectar la existencia de infección por hepatitis B se procedió a demostrar la presencia
del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg). Para ello, se utilizaron la técnica
enzimoinmunoensayo o ELISA (HBsAg BIO-CARD 50T).
Para el tamizaje de la sífilis se utilizo el método del Venereal Disease Research Laboratory
(VDRL) indicando la titulación, con el preparado comercial CVDR (USR) 5ml de Hansard.
Todas las muestras fueron procesadas e interpretadas utilizando las instrucciones de la casa
manufacturera. El seguimiento a la captación de especimenes para la encuesta, se realizó por
medio a un registro de uso exclusivo por personal del laboratorio.
- Control de calidad del laboratorio
El control de calidad del laboratorio consistió en realizar a una muestra de las pruebas no
reactivas a la primera prueba rápida, una segunda prueba rápida de diferente principio
consecutivas. En esta encuesta el Laboratorio de Referencia estuvo a cargo de la realización
de las pruebas de control de calidad. El personal de los laboratorios locales reportaron en
varias ocasiones un retraso importante en la recolección de las muestras por el laboratorio
central. Además, hubo errores de codificación por este laboratorio que fueron corregidos en
las visitas de supervisión realizadas por el equipo del nivel central.
El detalle de los procedimientos para el control de calidad y los resultados se muestran en el
ANEXO ( ).
Estos resultados destacan el excelente desempeño de los laboratorios locales y cómo es posible
desarrollar capacidad técnica de laboratorio en el nivel local con intervenciones que
trasfieren capacidad técnica y una supervisión sistemática y objetiva por parte del nivel
central. Al mismo tiempo, es uno de los elementos que atribuyen alta confiabilidad en los
resultados de la prevalencia de la infección VIH y otras ITS a las encuestas centinela del 2005.
8. Garantía de calidad de los procedimientos operativos y de la gestión de datos
•
El seguimiento de los procedimientos operativos durante las visitas fue realizado por
medio a la aplicación de las guías de supervisión para personal local, regional (zonal)
y central.
•
El reclutamiento de la población elegible en cada puesto fue revisado periódicamente
para tratar de que todos los pacientes elegibles fueran captados por la consulta y
garantizar además la toma y procesamiento de muestras de sangre.
17
•
Rutinariamente se auditaron los libros de consulta de los puestos para determinar
cuántas personas demandaron atención y cumplieron con los criterios de inclusión.
•
Se comparó este número con el número de registros completados para la encuesta.
•
Por otra parte, el reclutamiento incluye asegurar que se obtenga un alícuota de
sangre residual por cada mujer elegible. Este puede no estar disponible por varias
razones: cantidad de sangre insuficiente después de que el test de rutina es realizado,
deshecho de la sangre residual antes de tomar el alícuota del espécimen para la
encuesta; fallo en la recolección de sangre después de la consulta prenatal. el fallo
sistemático en la recolección de sangre para la encuesta, por cualquier razón, puede
resultar en un sesgo de los resultados. Con el objetivo de estimar dicho sesgo, se
completa un registro de datos demográficos de todos los pacientes elegibles,
independientemente de que se obtenga o no muestras de sangre.
9. Confidencialidad
Los datos sociodemográficos y clínicos de los individuos fueron recolectados en registros
separados a fin de proteger la anonimidad de los participantes en las encuestas. Los datos
sociodemográficos fueron obtenidos por el personal medico y enfermeras (hoja de consulta
diaria) y los datos de resultados de las pruebas de laboratorio fueron registrados por el
técnico de laboratorio local.
El libro de registro de uso exclusivo en el laboratorio recogió los resultados de las pruebas
vinculados únicamente al código correspondiente. No se incluyó ninguna identificación
personal en este libro de registro, que posteriormente fue archivado y estuvo disponible sólo
para el personal de laboratorio y de la vigilancia.
Cada registro fue recuperado por el supervisor de puesto y cotejado por el código de
identificación (ID) común de manera automatizada. A cada registro de datos
sociodemográfico le corresponde un registro de datos de laboratorio. El cotejo manual
periódico de estas dos fuentes fue realizado por el nivel central del sistema de vigilancia en
sus actividades de supervisión.
10. Estrategias para la implementación de las encuestas
El programa nacional definió como estrategia operativa fundamental la implementación
descentralizada de las encuestas, propiciando una participación más activa de diferentes
18
actores en el nivel local, mediante el reclutamiento de personal local con experiencia de
trabajo en los servicios de salud locales, el involucramiento y la transferencia de capacidades
técnicas y recursos hacia las Direcciones Provinciales de Salud (DPS). En la encuesta 2005 el
cargo de coordinador de campo fue sustituido por el supervisor regional o zonal, para llevar
a cabo las tareas de coordinación y supervisión del levantamiento de las encuestas en los
puestos. Este personal fue sometido a un programa de entrenamiento en servicio. Los
diferentes perfiles de desempeño (tareas) fueron claramente descritas al formalizar la
participación del personal. En los puestos nuevos se capacitaron las personas del nivel local y
en los viejos se reforzó la capacitación por técnicos del nivel central.
11. Actividades de supervisión
Se programaron un mínimo de 3 supervisiones capacitantes para cada puesto para el nivel
central, las supervisiones de este nivel en terreno eran por lo menos una vez al mes.
Un aspecto sugerido en el informe del 2004 fue mejorar el procedimiento de selección de los
supervisores locales y los mecanismos de supervisión. En ese sentido, fueron creados los cargos
de supervisores regionales, 5 personas, una para cada región, que hacían supervisiones
más estrechas que las que efectuaban las coordinadoras de campo y los encargados de
puesto. Este personal tuvo a su cargo la responsabilidad de velar por la implementación del
protocolo de las encuestas en cada puesto, principalmente el cumplimiento de los criterios de
elegibilidad y productividad, bien como identificar y corregir oportunamente problemas
operativos que pusieran en riesgo la confiabilidad de las encuestas. La selección de estos
individuos/as obedeció a criterios detallados en los perfiles de puesto que se elaboraron para
esos fines, y una descripción más detallada de sus funciones se muestra en el ANEXO ( ). Esta
decisión fue considerada adecuada por el nivel central, ya que el número de supervisiones de
este nivel a los locales se redujo en relación con años anteriores; la mayoría de los errores y
problemas eran resueltos en el puesto y hubo menos necesidad de que el equipo del nivel
central se desplazara hacia los puestos disminuyendo por ende los costos relacionados con los
traslados.
Las medidas adoptadas por los supervisores para corregir los errores se
acompañaban de capacitaciones de forma sistemática al personal del puesto que lo
ameritara, para evitar que se repitieran.
Las supervisiones regionales se programaron y realizaron una vez por semana. El flujograma
de las supervisiones se muestra en la figura siguiente:
19
Figura 1. Flujograma de Supervisión encuestas en los distintos niveles. VC
Supervisión del Nivel
Central
Mensual
Mensual
Supervisión Zonal
Semanal
Supervisión de Puesto
Diario
Los encargados de puesto revisaban y corregían, (de ser necesario) exhaustivamente cada
uno de los formularios. Durante todo el periodo de levantamiento de las encuestas se
realizaron unas 57 visitas de supervisión a los puestos. Cada puesto recibió entre 2 y 5
supervisiones, las supervisiones adicionales fueron necesarias en la medida en la que se
identificaban problemas en la calidad del levantamiento de los datos, en la preparación de
las muestras para fines de transporte y para realizar investigaciones operativas para
identificar los cuellos de botella en el acceso de las embarazadas al laboratorio, entre otros.
Los detalles del trabajo de supervisión se reportaron en varios informes de progreso
elaborados por los supervisores regionales una vez por semana. Se destaca que el número de
supervisiones del nivel central en este año fue menor que el anterior, debido al desempeño de
los supervisores regionales, a modo general. El cronograma de supervisiones realizadas a cada
puesto por parte del equipo del nivel central se presenta en ANEXO.
12. Procesamiento de datos
Se desarrolló un sistema de registro y procesamiento de datos de las encuestas, acorde con lo
pautado dentro del protocolo genérico, que incorpora sistemas de registro, bases de datos y
rutinas manuales y automatizadas de control de calidad y análisis estadístico a fin de
valorar críticamente la calidad de los datos generados por el nivel local, evaluar el sesgo de
participación de la población elegible (en cuanto a variables de edad y residencia
fundamentalmente) y monitorear la productividad de las encuestas en cuanto al alcance
de los tamaños de muestra mínimos deseados. Todo esto realizado periódica y
20
sistemáticamente de manera tal que la información que género este subsistema
retroalimentó a las supervisiones de puesto y a la coordinación de campo de tal forma que
permitió intervenciones oportunas para corregir problemas operativos. El punto de partida
de este sistema de control de calidad fue la elaboración de los diagramas de flujo de
pacientes e identificación de los puntos de registro de datos médicos y personales para cada
centro de salud identificado como puesto centinela de captación de población elegible.
El análisis critico de los datos, el cotejo y la digitación fue realizada por el nivel central. Se
utilizo un sistema de administración de bases de datos computarizado, el Epi-Info que
descansa en una plataforma de Access 2000. Para las tabulacion periódicas de
productividad, crítica de información fue utilizado Excel y para el análisis estadístico se utilizo
la versión 11.5 de SPSS.
13. Cronograma
En total las actividades de la XIV serie de encuestas centinela, que involucran la planeación,
entrenamientos, levantamiento de muestras, procesamiento de sueros, digitación, y
preparación para análisis de la base de datos se completó en 6 meses aproximadamente. Los
detalles del cronograma se muestran en el ANEXO(…)
En algunos puestos fue necesario extender el tiempo de duración de las encuestas hasta
obtener tamaños de muestra adecuados, aún así algunos puestos no lograron alcanzar la
meta prevista.
El número de supervisiones del nivel central (sombreado rosado en la tabla) varió en cada
mes y para cada puesto, debido a que algunos necesitaron un seguimiento más estrecho, sea
para solucionar algún problema eventual que no pudo ser resuelto en el nivel local, como
para garantizar el cumplimiento de las normas descritas en el protocolo, principalmente en
los puestos que no estaban consiguiendo obtener los tamaños de muestra esperados. El
levantamiento en estos puestos se completó el 23 de diciembre del 2004.
14. Costo efectividad de la encuesta
El costo total aproximado de las encuestas del 2005 fue de alrededor de RD $2,058,445.00,
(un monto algo mayor que el del 2004) con financiamiento internacional del proyecto FHICONECTA de USAID, UNICEF, OPS y fondos de contrapartida nacional de DIGECITSS. La
distribución por grandes rubros de gastos se presenta en la tabla siguiente:
21
Presupuesto por grandes rubros de las Encuestas Centinela 2005
Concepto
Monto total $RD
Salarios personal
760,000.00
Viáticos y viajes
131,200.00
Transporte de Formularios
9,000.00
Gastos de oficina
15,345.00
Contratación de Laboratorio de Referencia para
207,000.00
confirmación
Kits pruebas diagnóstica y otros insumos laboratorio
935,900.00
TOTAL
2,058,445.00
El detalle del presupuestos por rubros se presenta en el ANEXO ( )
En el informe de levantamiento de la encuesta del 2004 surgieron algunas recomendaciones
para garantizar el aprovechamiento de los recursos de por sí limitados de las encuestas,
donde se enfatiza la necesidad de basar la decisión de incluir un nuevo puesto en criterios
primariamente epidemiológicos y luego, de productividad.
En la serie de encuestas del 2005, 20 puestos iniciaron el levantamiento, de los cuales, 4
puestos tuvieron que ser excluidos, debido a su baja productividad, no consiguiendo
completar el tamaño mínimo adecuado para ser incluidos en el análisis de la prevalencia del
VIH. De los cuatro, dos eran puestos que iniciaban su primera medición este año y los cuales
fueron previamente sometidos a una evaluación de su capacidad operativa. Sin embargo, en
la práctica se evidenció que no fue posible obtener el tamaño de muestra programado
porque, principalmente, el flujo de personas elegibles para la encuesta mostró ser muy
reducido. La decisión acertada de cerrar los puestos tempranamente, una vez se detectó la
imposibilidad de cumplir con el tamaño requerido al final de la encuesta, evitó un
desperdicio mayor de recursos. De cualquier forma, esta situación es un reflejo de la
necesidad del equipo del nivel central de redefinir y/o reafirmar los criterios que avalen la
decisión de incluir o mantener un puesto centinela. El ejercicio de priorización se hace
perentorio, ya que tradicionalmente las encuestas se han caracterizado por contar con
presupuestos precarios, lo que ha hecho difícil la expansión del sistema, y en algún momento
22
la continuidad del mismo, perpetuando la necesidad de información suficiente para el
análisis de tendencias de la infección.
Los principales logros y limitaciones de la encuesta del 2005 fueron analizados por el equipo
central, los cuales son resumidos en el siguiente recuadro:
Logros:
Remplazo del coordinador de campo por los supervisores zonales. Se logró una
supervision más continua.
Envío de las muestras directo al laboratorio de referencia. En años anteriores las
muestras eran enviadas a la DIGECITSS, mientras en este año las muestras eran
enviadas directamente, esto permitió que haya mas organización, y que las
muestras lleguen al laboratorio en menos de una semana.
Visitas del nivel central al nivel local mensual. Durante esta visita se realizaba
supervisiones tanto a los locales como a los zonales.
Entrenamiento tanto en el nivel local como in-situ, al personal local y zonal a
trabajar en las encuestas.
Entrenamiento in-situ a las bio-analistas.
Debilidades
Los laboratorios del nivel local se quejaban de que las muestras no eran recogidas a
tiempo por el laboratorio de Referencia.
Año de movimientos políticos al nivel local, por lo que parte del personal de salud de
los pueblos no estaba dispuesto a cooperar en su totalidad.
Inicio de las encuestas en el tercer semestre del año.
23
RESULTADOS
1. PRODUCTIVIDAD DE LAS ENCUESTAS
24
Los indicadores de productividad y valoración crítica de los datos analizados y los criterios
básicos para su interpretación son los siguientes:
Semanas de recolección: Se calcula la duración en días a partir de la fecha de inicio de la encuesta en el
puesto y la fecha de finalización de la encuesta en cada puesto, luego se divide entre 7 para obtener el
número de semanas cronológicas de duración de la encuesta.
Numero población captada. Se refiere a la población elegible captada por la consulta
Numero de muestras tomadas: Se refiere al número de población elegible captada por el laboratorio (ya
sea referido por la consulta o por requerimientos externos o demanda espontánea). Este número puede ser
distinto al número de muestras o población captada (consulta) por el puesto
Numero de muestras procesadas: Numero de muestras sometidas a tamizaje (pruebas). Este nunca debe
ser mayor al número de muestras tomadas.
Porcentaje de muestras procesadas entre las muestras tomadas: Es la relación entre el número de
muestras procesadas sobre las muestras tomadas. Evalúa las perdidas de muestras por parte del laboratorio,
su análisis implica la detección de problemas operativos o de desempeño de personal del laboratorio en los
procedimientos para el procesamiento de muestras. El 100% indica que todas las muestras tomadas fueron
sometidas a las distintas pruebas objeto de tamizaje.
Porcentaje de población captada con muestra procesada: Es la relación porcentual entre el número de
muestras procesadas por el laboratorio y el número de personas captadas por la consulta. Es uno de los
indicadores más importante para el análisis del sesgo de participación, ya que indica que proporción de la
población elegible captada por la consulta, que fue sometida a tamizaje de VIH. Mientras mas se aleja del
100%, mayor es la probabilidad de que esté presente el sesgo de participación en este puesto. Indica la
pertinencia de analizar el sesgo de participación antes de interpretar y reportar la prevalencia de la infección
estimada en la población captada por este puesto (la diferencia en la composición por edad y lugar de
residencia, entre la población tamizada y la no tamizada)
Porcentaje de población captada con muestra procesada en relación al tamaño muestral
programado: Es el indicador más importante de productividad del puesto. Junto al numero de muestras
procesadas por día, su monitoreo indico el potencial que tiene el puesto de recolectar en el tiempo
programado el tamaño de muestra deseado. La interpretación periódica de ambos indicadores permitió
evaluar la pertinencia de extender el periodo de levantamiento de la encuesta en el puesto considerando
además criterios de costo-eficiencia (el costo de aumentar el periodo de recolección en relación de la ganancia
en el tamaño de la población captada y tamizada).
OTROS INDICADORES INCLUIDOS:
Porcentaje de captadas por la consulta en relación con las programadas. Este indicador es
importante para saber cuántas embarazadas capta el puesto a través de la consulta
prenatal y refleja el flujo real de esta población al centro. En esta entrega muchos puestos
obtuvieron bajos porcentajes de este indicador y la captación de embarazadas por el
laboratorio complementó el tamaño de la muestra programado.
25
Porcentaje de población captada con muestra tomada. Este indicador reforzaría el
indicador que mide el sesgo de participación, ya que muchas embarazadas que acuden a
la consulta no llegan a realizarse las pruebas debido al consto de las mismas en algunos
centros y son “perdidas” por el sistema.
1.1 Productividad de los puestos centinela en Embarazadas
- Duración
La mayoría de los puestos inició sus encuestas en la primera semana del mes de septiembre.
Dos puestos iniciaron la última semana de agosto y tres puestos la segunda semana de
septiembre, como se observa en la tabla ( 1 ). La mayoría finalizó en la última semana de
noviembre o en la primera semana de diciembre, con excepción de tres puestos: el del
municipio de Boca Chica, y los de las provincias de El Seybo y La Romana, cuyas encuestas
terminaron la última semana de diciembre, alrededor de tres semanas después que el resto
de los puestos. La duración promedio de las encuestas fue 12.4 semanas, tiempo situado
dentro del tradicionalmente recomendado como idóneo para alcanzar tamaños muestrales
adecuados para el análisis.
- Captadas - procesadas/captadas
De las 3900 embarazadas programadas, un total de 2855 fue captado en los centros de
consulta. En algunos puestos de la provincia de Santo Domingo la captación fue baja, como
es el caso del puesto de Boca Chica (57%) y Engombe (53%). Cabe aclarar que en el primero
de éstos, la captación de las embarazadas al inicio de la encuesta se iba realizando de forma
satisfactoria, pero actividades proselitistas que ofertaban pruebas gratuitas en otros centros
de carácter privado, desviaron gran parte de las mujeres hacia ellos, provocando una caída
en el flujo de las mujeres al sub-centro. Esta situación explica el porcentaje mostrado.
El indicador porcentaje de muestras procesadas entre las captadas por la consulta se situó en
general en un 91%, lo que se podría atribuir -entre otras cosas- a que en la gran mayoría de
los puestos vienen estableciéndose políticas de exoneración de pago, en virtud de lo
establecido por el Programa de Prevención de la Transmisión Vertical. En otras provincias sin
embargo, la falta de accesibilidad a las pruebas sanguíneas (excepto las incluidas en el PRTV)
por motivos económicos continúa siendo una importante fuente de sesgo de participación,
una vez que las que no se realizan las pruebas por problemas económicos, no acudirían a
hacerse las pruebas y por ende, no serían incluidas en la encuesta. Además, si se toma en
26
cuenta que probablemente las que no son tamizadas son las más pobres y por ende las de
mayor vulnerabilidad al VIH y otras ITS, por la conocida vinculación de las mismas con la
pobreza, se estarían perdiendo mujeres posiblemente positivas, pudiendo subestimarse la
prevalencia.
- Tomadas/captadas
Un total de 3658 muestras de sangre fue tomado para análisis, (más del 100% en relación
con la población captada); es decir, un gran número de embarazadas que asistió a los
puestos fue tamizada por los laboratorios. Este porcentaje aumentó notablemente en
respecto a años anteriores, que era alrededor de 60-65%. Ahora bien, un 22% de estas
muestras
corresponden
a
embarazadas
captadas
solamente
por
el
laboratorio,
prácticamente el doble en relación con la pasada encuesta (12%). La mayoría de los puestos
tamizó la población que captó por la consulta, pero no exclusivamente a ella; ésto explica
que en muchos puestos el número de muestras tomadas es superior al número de muestras
captadas. Ahora bien, el hecho de incluir muestras de embarazadas fuera de la consulta
prenatal permitió en algunos puestos completar el tamaño de muestra requerido.
En ciertos puestos se observó que no todas las embarazadas captadas en las consultas fueron
tamizadas por el laboratorio, probablemente por problemas de accesibilidad económica; que
como se verá más adelante, afecta más directamente otros indicadores.
- Tomadas/procesadas
Del total de muestras que fueron tomadas, el 91% fue procesado, y cifras similares e incluso
mayores se observaron en la mayoría de los puestos centinela, lo que reafirma el nivel
excelente de desempeño que los laboratorios locales han venido mostrando dentro de su
participación en la VC. La excepción en el comportamiento de este indicador fue el
laboratorio del puesto de la provincia de El Seybo, que procesó únicamente el 67% de las
pruebas que fueron tomadas.
- Procesadas/programadas
El indicador porcentaje de muestras procesadas/programadas mostró que de los puestos
centinela que iniciaron la encuesta, el 70% (9) obtuvo un tamaño de muestra similar o
cercano al programado, y el resto (4) obtuvo menos del 55%. Este porcentaje aumentó en
comparación con la encuesta anterior, que estuvo alrededor de 45% (5/11). El puesto que
mostró la cifra más baja para este indicador fue el de la provincia de Dajabón, el cual, a
pesar de todos los esfuerzos realizados para conseguir un tamaño de muestra mínimamente
aceptado, sólo obtuvo un 29% de muestras procesadas en función de las programadas, cifra
27
que alcanzó a cuatro semanas de finalizar el período de recolección. Por tal motivo, el
equipo central decidió cerrar el puesto y desestimar sus resultados en el análisis, para evitar
sumarle imprecisión a la prevalencia estimada.
Un aspecto a destacar en la encuesta de este año, es que en la mayoría de los puestos no fue
necesario prolongar el período de levantamiento, con excepción de los puestos de las
provincias de La Romana y El Seybo, donde como ya fue visto la encuesta finalizó más tarde.
Sin embargo, esta decisión de extender el tiempo permitió que ambos puestos alcanzaran
tamaños adecuados de muestra y fueran incluidos en el análisis. La extensión del tiempo de
levantamiento se refleja además en el presupuesto contemplado para las encuestas, una vez
que representan gastos adicionales que encarecen aún más los costos de su implementación.
Para calcular el indicador porcentaje de población captada con muestra tomada es
necesario establecer de forma separada, cuántas embarazadas entre las captadas por la
consulta se realizaron las pruebas de rutina separadamente del total de muestras tomadas,
una vez que este grupo engloba a las captadas por la consulta y a las captadas por el
laboratorio.
28
TABLA DE PRODUCTIVIDAD DE LOS PUESTOS CENTINELA VIH/ITS/ EN LA POBLACIÓN DE EMBARAZADAS
Código
del
Centro
SIGPAS
Nombre del Centro
Población Región
salud
Muestras
Programadas
Fecha de Inicio
encuestas
Fecha Final
informe
Días
recolección
Semanas de
Recolección
Fecha
Programada
a finalizar
20
SD Sub-Centro
Andrés Boca Chica
**MC Hospital Padre
Fantino
SD Materno Infantil
de Villa Mella
EMB
AREA I
300
05/09/05
23/12/05
108
15,4
25/11/05
165
173
171
98,8
103,6
57,0
EMB
AREA
VII
AREA
III
300
05/09/05
02/12/05
87
12,4
02/12/05
126
166
145
87,3
115,1
48,3
300
23/08/05
02/12/05
99
14,1
09/11/05
421
314
301
95,9
71,5
100,3
**DA H. Ramón
Matías Mella
CERRADO
***DN Centro
Sanitario de Santo
Domingo
*SD Hospital de
Engombe
EMB
VII
300
05/09/05
02/11/05
57
8,1
02/12/05
73
91
88
96,7
120,5
29,3
EMB
AREA
V
300
12/09/05
25/11/05
73
10,4
06/12/05
280
315
314
99,7
112,1
104,7
EMB
AREA
VII
300
06/09/05
25/11/05
79
11,3
03/12/05
155
228
161
70,6
103,9
53,7
La Nuestra Señora de
la Altagracia
PP Centro Sanitario
de Puerto Plata
EMB
AREA
V
AREA
II
300
12/09/05
30/11/05
78
11,1
06/12/05
197
415
337
81,2
171,1
112,3
300
05/09/05
07/12/05
92
13,1
02/12/05
353
313
310
99,0
87,8
103,3
SFM H. San Vicente
de Paul
BH Regional Jaime
Mota
RO H. Francisco
Gonzalvo
****ES Teofilo
Hernández
SJM Regional Dr.
Alejandro Cabral
EMB
AREA
III
AREA
IV
AREA
V
AREA
V
AREA
VI
Subt.
300
30/08/05
04/11/05
64
9,1
18/11/05
242
303
303
100,0
125,2
101,0
300
05/09/05
02/12/05
87
12,4
02/12/05
238
323
305
94,4
128,2
101,7
300
07/09/05
23/12/05
106
15,1
02/12/05
295
287
286
99,7
96,9
95,3
300
07/09/05
23/12/05
106
15,1
02/12/05
157
337
226
67,1
143,9
75,3
300
12/09/05
18/11/05
66
9,4
06/12/05
153
393
385
98,0
251,6
128,3
2855
3658
3332
91,1
116,7
85,4
1616
1565
1719
695
1098
1617
694
1790
1730
1208
1016
1729
EMB
EMB
EMB
EMB
EMB
EMB
3900
Población Muestras
Captada Tomadas
Muestras
Procesadas
% Muestras
procesadas/
tomadas
% Muestras % Muestras
procesadas/ procesadas/
captadas
programadas
29
TABLA DE PRODUCTIVIDAD DE LOS PUESTOS CENTINELA VIH/ITS/ EN LA POBLACIÓN DE TRSX Y PCTES CON ITS
Código del
Centro
SIGPAS
Nombre del Centro
Población Región
salud
Muestras
Programadas
Fecha
de Inicio
encuestas
Fecha
Final
informe
Días
recolección
Semanas
de
Recolección
Fecha
Programada a
finalizar
1327
DN Inst.
Dermatológico
y Cirugía de la Piel
ITS
AREA
IV
300
05/09/05
02/12/05
87
12,4
02/12/2005
Subt.
300
Población Muestras
Captada Tomadas
Muestras
Procesadas
% Muestras
procesadas/
tomadas
243
323
300 92,9
243
323
300
% Muestras % Muestras
procesadas/ procesadas/
captadas
programadas
123,5
100,0
92,9
123,5
100,0
1209
DN H. Francisco
Moscoso Puello
TRSX
AREA
IV
300
25/08/05
14/10/05
49
7,0
11/11/2005
217
240
230
95,8
106,0
76,7
694
PP Centro Sanitario
de Puerto Plata
TRSX
AREA
V
300
05/09/05
14/11/05
69
9,9
02/12/2005
329
327
326
99,7
99,1
108,7
688
RO Centro
Micaeliano
TRSX
AREA
V
300
06/09/05
08/12/05
92
13,1
02/12/2005
300
346
300
86,7
100,0
100,0
1529
SD Hospital Local
de los Minas
TRSX
AREA
II
300
07/09/05
02/12/05
85
12,1
02/12/2005
237
248
239
96,4
100,8
79,7
1471
SD Sub-Centro Las
Caobas CERRADO
TRSX
AREA
VII
300
12/09/05
21/10/05
39
5,6
06/12/2005
61
65
44
67,7
72,1
14,7
1790
SFM H. San Vicente
de Paul
TRSX
III
300
30/08/05
17/11/05
77
11,0
18/11/2005
280
301
299
99,3
106,8
99,7
Subt.
2400
1424
1527
1438
94,2
101,0
59,9
Total ambos grupos = 1667 /muestras tomadas = 1850 / muestras procesadas = 1738
30
1.2 Productividad de los puestos en Trabajadoras Sexuales y pacientes ITS
- Duración
La productividad de los puestos de las encuestas en TRSX y pacientes con ITS se detalla en
la tabla ( 2 ). La mayoría de los puestos inició su levantamiento la primera semana de
septiembre; sólo 2 puestos iniciaron antes, la última semana de agosto. El tiempo
promedio de levantamiento de las encuestas fue de alrededor de 13 semanas.
- Captadas - tomadas/procesadas
Del total programado para ambas poblaciones (2100), se captaron 1667 TRSX y
pacientes con ITS en las consultas y se tomaron unas 1850 muestras de sangre. De nuevo,
el laboratorio tomó un número mayor de muestras que las correspondientes a las
personas captadas en las consultas.
Un puesto, correspondiente al sub-centro Las Caobas fue cerrado por decisión del equipo,
debido a la notoria disminución de la demanda de las TRSX al puesto. Esto obedeció a
que la mayoría de los negocios pertenecientes a esa área de influencia fueron cerrados
por las autoridades, a causa de los continuos actos de violencia y a la gran cantidad de
menores de edad que asistía a estos establecimientos. Esto posiblemente suscitó el
desplazamiento de las TRSX a otros centros más cercanos de sus nuevos lugares de trabajo.
- Tomadas/procesadas
Del total de muestras tomadas (1850), fueron procesadas 1738, que corresponde a
un 94%, lo que evidencia un excelente nivel de desempeño de los laboratorios de los
puestos, por un lado por la introducción de pruebas con mayor simplicidad y por otro por
las capacitaciones y supervisiones a las que fue sometido el personal.
- Procesadas/programadas
Este indicador mostró que de los puestos centinela que iniciaron la encuesta la gran
mayoría obtuvo un tamaño de muestra superior o cercano al programado. Este
porcentaje aumentó en comparación con la encuesta anterior, que estuvo alrededor El
puesto que mostró la cifra más baja para este indicador fue el del sub-centro Las Caobas,
por los motivos ya expuestos.
2. RESULTADOS DE LA ENCUESTA EN EMBARAZADAS
31
- Representatividad de las encuestas
Los datos que se obtienen en las encuestas centinela son estimaciones de la prevalencia
real para las personas que acuden a los centros considerados puestos centinela. Las
personas que procuran atención en los puestos de las distintas áreas geográficas pueden
presentar características demográficas y socio-económicas diferentes entre sí y
dependiendo del área a la que representan. Sin embargo, los datos pueden agregarse por
provincia si ciertas condiciones son aplicables, como son:
1- se utilizan puestos relativamente pequeños (100 a 200 mujeres por puesto) y
representativos de los diferentes estratos de pobreza que contiene la provincia para
obtener el tamaño de la muestra total para esa provincia
2- las características de las embarazadas y las áreas de influencia de las clínicas
son relativamente homogéneas en características demográficas y socio-económicas.
Por tanto, se recomienda evitar agregar las prevalencias de cada puesto para ofrecer una
cifra única, que represente la prevalencia nacional del VIH. No deben ser extrapolados
directamente a la población del área de referencia y menos a nivel nacional.
Una vez identificado el establecimiento de salud seleccionado como puesto centinela, se
diseña la encuesta de manera tal que el estimado de la prevalencia sea representativo de
las personas del municipio donde se ubica el puesto. Esta representatividad es
particularmente posible, cuando el centro de salud seleccionado corresponde al segundo
o tercer nivel de atención, como fue el caso de todos los puestos centinela de esta
encuesta. El municipio donde se ubica el puesto es considerado entonces municipio
centinela, y se asume que la prevalencia que sea obtenida representa a la de los demás
municipios con igual estrato de pobreza del puesto de la provincia. Esta medida ofrece
una cierta garantía de homogenización de la población en aspectos socio-económicos.
Por otra parte, se preserva la representatividad de la encuesta garantizando que el
70% de la población que demanda atención en cada uno de los puestos sea residente
del mismo municipio de ubicación del puesto.
Figura 1.
32
Niveles de Representatividad de las encuestas
Población general
Embarazadas
Emb.provincia
Emb.municipio PC
La figura 1 expone visualmente el nivel de representatividad que aseguran las encuestas
centinela. Todas las consideraciones expuestas son igualmente válidas para otras
poblaciones estudiadas.
Porcentaje de residentes en el área:
En esta encuesta, hubo a modo general un alto porcentaje de embarazadas residentes
en el mismo municipio de ubicación del puesto. Un resumen de este hallazgo se muestra
en la tabla 3:
Tabla 3. Porcentaje de embarazadas residentes en el municipio del puesto
33
Nombre Puesto
Centro Sanitario Puerto Plata
Centro Sanitario Santo Domingo
Hospital de Engombe
Hospital Francisco Gonzalvo
Hospital Nuestra Sra. De la Altagracia
Hospital Padre Fantino
Hospital Ramón Matías Mella
Hospital San Vicente de Paúl
Materno Infantil de Villa Mella
Regional Dr. Alejandro Cabral
Regional Jaime Mota
Sub- Centro Andrés Boca Chica
Teófilo Hernández
% Residentes en el
Municipio del Puesto
95.2%
100%
84.1%
100%
99.8%
98.8%
96.7%
99.7%
98.7%
100%
98.4%
100%
99.1%
Total Por Puesto
313
315
226
411
415
166
90
303
314
393
322
173
337
Según se observa en casi todos los puestos, cerca del 100% de las personas que acude a
ellos en busca de atención es residente del área donde se ubica el centro. Este hallazgo
confirma por un lado, la validez del ejercicio de selección de los puestos actuales, pues se
ha respetado uno de los criterios de inclusión de las embarazadas. Por otro lado,
garantiza la representatividad de las encuestas. De todos los puestos, el Hospital de
Engombe presentó el menor porcentaje de embarazadas residentes (84%) en el área
donde se ubica. Con todo, este valor se encuentra muy por encima del valor requerido
para establecer la representatividad.
Los puestos ubicados en los centros sanitarios también mostraron alta representatividad
en términos del porcentaje de residentes del área dentro de las que acuden y en este
caso se refieren al área metropolitana donde están localizados.
Todo lo detallado hasta el momento, muestra el carácter representativo de las
encuestas a nivel municipal y principalmente urbano, que por sus características de
dinámica poblacional y económica se espera que muestre niveles de prevalencia
diferentes a los que se encontrarían en áreas rurales. Debe ser señalado el hecho de que,
contrario a lo observado en años anteriores, el Hospital Teofilo Hernández de El Seybo,
ha mejorado notablemente sus indicadores de productividad y ha conseguido este año
un tamaño de muestra adecuado para el municipio, fruto probablemente de un
seguimiento estrecho y constante del personal de supervisión y de actividades de
capacitación continua del personal local.
Como ya se ha sugerido, se debe considerar la inclusión de puestos en zonas rurales al
momento de ampliar el número de sitios centinela para conocer la magnitud de la
prevalencia en estas zonas ya que se ha documentado que en epidemias generalizadas
34
se espera que haya una difusión rápida de las zonas urbanas a las rurales. Además, este
conocimiento serviría de insumo para afinar las estimaciones de la prevalencia a nivel
nacional.
Distribución por edad de la población incluida en la encuesta
La prevalencia global del VIH puede ser mayor o menor dependiendo de si la
composición proporcional de la población según una característica de interés, (como es
la edad) es diferente entre puestos. La inevitable práctica de querer comparar y concluir
en relación a mayor o menor niveles de la infección VIH entre puestos es posible siempre
y cuando se realiza una estandarización directa de los porcentajes de prevalencia, que
sólo es útil para fines de comparación. Cuando el objetivo del análisis es la evaluación es
mejor utilizar la prevalencia bruta no ajustada.
- Prevalencia del VIH en Embarazadas
Del de embarazadas captadas por las encuestas, se procesó un total de 3332 muestras
de suero y sometido a pruebas de detección de anticuerpos antiVIH.
Según apunta la tabla 4, la prevalencia más alta la presenta el Hosp. Nuestra Sra. de
La Altagracia, de la provincia del mismo nombre, con 4.5% en su primer año de
medición. Este año, la prevalencia menor la obtuvo el puesto del Centro Sanitario de
Santo Domingo, presentando un 0.6%.
Tabla 4. Prevalencia del VIH en Embarazadas por Puestos Centinela. Vigilancia Centinela 2005
PUESTO
Total
RESULTADO VIH
INDETERM
VIH (-)
PP CENTRO SANITARIO PP
LA H. NUESTRA SRA ALTAGRACIA
Rec
%
Rec
%
0
0
303
97.7
322
95.5
VIH (+)
7
2.3
15
4.5
Intervalos de
Confianza
90% (LI,LS)
310
337
35
Rec
%
Rec
%
Rec
%
Rec
%
Rec
%
Rec
%
Rec
%
Rec
%
DN CENTRO SANITARIO SD
SE H. TEOFILO HERNANDEZ
RO H. FRANCISCO GONZALVO
SD SUBCENTRO BOCA CHICA
SD MATERNO INF VILLA MELLA
SJM H. ALEJANDRO CABRAL
BH H. REGIONAL JAIME MOTA
DU H. SAN VICENTE DE PAUL
0
312
99.4
221
97.8
278
96.9
163
95.3
294
97.7
375
97.4
300
98.4
301
99.3
0
1
1
0
0
0
0
314
2
0.6
5
2.2
8
2.8
7
4.1
7
2.3
10
2.6
5
1.6
2
0.7
226
287
171
301
385
305
303
La mediana de la prevalencia de la infección VIH de los puestos de
embarazadas incluidos en el análisis fue de 2.3%, con una prevalencia mínima
observada de 0.6% y una máxima de 4.5%
Es necesario reiterar que la prevalencia del VIH estimada sobre la base de encuestas en
puestos centinela es solo una estimación de la verdadera prevalencia del puesto. Los
intervalos de confianza del 90% de una estimación, establecen un rango entre el cual se
puede asegurar que se encuentra la verdadera prevalencia en la población que acude
o que esta representada en cada puesto. Mientras más pequeña sea la muestra
tomada, menos precisa será la estimación que resulte, y estará representada por
intervalos de confianza muy amplios, demostrando así la poca precisión. De ahí la
importancia de obtener tamaños de muestra adecuados para cada uno de los puestos.
Gráfico 1.
Encuestas Centinelas 2005
Prevalencia VIH Embarazadas segun puestos
IC 90% LS
IC 90% LI
%
7.00
6.00
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
H.
Fr
sc
ci
an
o
nz
Go
vo
al
Ca
a
br
l
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or
e
at
a
de
no
la
Al
fa
In
...
il
nt
V
a
ill
M
la
el
36
En el gráfico 1 se observa la prevalencia de punto en cada uno de los puestos con sus
correspondientes intervalos de confianza, los que presentan en general amplitudes
pequeñas y una prevalencia que para todos los puestos se encuentra incluida dentro de
ellos. Esto muestra que la encuesta 2005 logró alcanzar buenos niveles de precisión, en
virtud de la consecución de tamaños de muestra adecuados.
Prevalencia del VIH en embarazadas jóvenes
Una de las recomendaciones de la vigilancia de segunda generación del VIH es destinar
el estudio al seguimiento de las infecciones más recientes. Sin embargo, las encuestas
serologicas de incidencia requieren un gran número de recursos, tamaños de muestras
grandes y un seguimiento a largo plazo. Debido a la gran dificultad que representa
medir la incidencia a los sistemas de vigilancia, se ha optado por observar las tendencias
de la seroprevalencia del VIH en grupos de edad más jóvenes en algunos puestos
centinela con alta incidencia, como un indicador aproximado de la incidencia. Las
mujeres embarazadas de 15 a 24 años tienen mayor probabilidad de haber iniciado su
vida sexual activa recientemente y probablemente tienen mayor porcentaje de nuevas
infecciones que las mujeres de mayor edad.
La encuesta centinela del 2005 tomó medidas a fin de que las mujeres de grupos de
edad más jóvenes (15-24 años) estuvieran adecuadamente representadas, enfatizando
en la captación del 60% o más de embarazadas de este grupo de edad en cada uno de
los puestos. Como resultado, se obtuvieron en la mayoría de los puestos tamaños de
muestra que permiten obtener resultados confiables de las embarazadas más jóvenes.
Según los resultados expuestos en la tabla 5, existen diferencias leves en la prevalencia
entre los grupos, notándose un porcentaje menor en las de edades más jóvenes. Sin
embargo, es importante recalcar que para el seguimiento de tendencias en la
prevalencia del VIH y para determinar que existen diferencias verdaderamente
significativas en la prevalencia del grupo de 15-24 años en relación con las de mayor
edad, es fundamental que se aumenten los tamaños de muestra, pues los actuales aún
no pueden considerarse óptimos para estos fines.
37
Tabla 5. Prevalencia de VIH por grupos de edad. Vigilancia Centinela 2005
Resultado VIH
Grupos de Edad
INDETERM
15-19
VIH (+)
2
1002
15
1019
0.2%
98.3%
1.5%
100%
1123
29
1152
97.5%
2.5%
100%
1127
34
1161
97.1%
2.9%
100%
3332
100%
20-24
25-49
VIH (-)
Total
0
Total
- Prevalencia de Sífilis en Embarazadas
Las encuestas centinela para la estimación de la prevalencia de la sífilis iniciaron en el
2004. Este es el segundo año de medición en embarazadas, realizado en el contexto de
las encuestas centinela del sistema de vigilancia Epidemiológica VIH/SIDA/ITS.
Las consideraciones metodológicas y estadísticas a las que se sometió el análisis de la
estimación de la prevalencia del VIH, aplican al análisis de la de la sífilis en las
embarazadas captadas por las encuestas.
Del total de muestras tomadas por el laboratorio, 3332 sueros fueron sometidos a
pruebas no treponémicas para determinar su reactividad antigénica, de los cuales, 33
resultaron reactivos a la prueba.
Los resultados del tamizaje para detección de sífilis por puesto se exponen en la tabla 6.
En los 10 puestos considerados para análisis la prevalencia de sífilis oscila entre 0.0% y
2.3%, correspondiendo el valor mas alto a la población que acude al Hospital Jaime
Mota, en Barahona.
Tabla 6. Prevalencia de Sífilis en Embarazadas por Puesto Centinela. Vigilancia Centinela 2005
38
La mediana observada para esta población fue de 1%.
La distribución de la prevalencia de sífilis entre las embarazadas no arroja datos diferenciados
entre los grupos de edad, tal como lo presenta la tabla 7. La prevalencia entre los grupos de
embarazadas más jóvenes es prácticamente igual a la observada para el grupo de 25-49 años.
Tabla 7. Prevalencia de Sífilis en embarazadas por grupos de edad. Vigilancia Centinela 2005
Grupo de Edad
15 - 24
25 - 49
Total
Cant.
%
Cant.
%
Cant.
%
VDRL
No Reactiva Reactiva
2148
98.9%
1151
99.1%
3300
99.0%
23
1.1%
10
0.9%
33
1.0%
Total
2171
100.0%
1161
100.0%
3332
100.0%
A seguir, se presenta en el gráfico 2 la magnitud de la prevalencia de punto en los
puestos considerados para el análisis con sus correspondientes intervalos de confianza
para cada medición. Se observan intervalos pequeños conteniendo la prevalencia, lo
39
que muestra niveles de precisión aceptables en la encuesta de sífilis en embarazadas. Los
intervalos más amplios corresponden a puestos con tamaños de muestra menores.
Gráfico 2.
Encuestas Centinelas 2005
Prevalencia Sifilis Embarazadas segun puestos
IC 90% LS
IC 90% LI
%
4,50
4,00
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
ia
o
la
a
ul
al
lv
PP
SD
el
ac
ot
br
Pa
M
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gr
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Ce
en
H.
Se
H.
at
ra
M
t
es
H.
Nu
- Prevalencia de Hepatitis B en Embarazadas
La Hepatitis B fue incluida en las encuestas centinela desde el 2004, por tanto este es el
segundo año de medición como parte de las actividades del sistema de vigilancia. La
situación epidemiológica de la Hepatitis B en embarazadas no era conocida en el país, a
pesar de las repercusiones documentadas de la infección en la salud de la madre y del
hijo, de contar con un programa de vacunaciones –PAI- que la incluye dentro de sus
protocolos de inmunizaciones y de ser incluida por las pruebas de rutinas para las
embarazadas como parte de las normas nacionales de atención. Ante tal situación, se
decide iniciar el tamizaje para detectar la presencia del HBsAg en embarazadas como
parte de las encuestas centinela, a fin de lograr una caracterización de la situación de la
Hepatitis B en las embarazadas incluidas en la encuesta, así como establecer una línea
de base o referencia para evaluar el impacto de las medidas de prevención que se han
venido desarrollando.
Las consideraciones metodológicas y estadísticas a las que se sometió el análisis de la
estimación de la prevalencia del VIH y de la de la sífilis, aplican al análisis de la hepatitis
B en las embarazadas captadas por las encuestas.
40
La prevalencia de Hepatitis B encontrada se calculó en base al tamizaje de 3,333
muestras de embarazadas, con iguales criterios de selección que los determinados para
la encuesta del VIH y los resultados se muestran a continuación (tabla 8):
Tabla 8. Prevalencia de Hepatitis B por Puesto Centinela. Vigilancia Centinela 2005
Código
Puesto
20
1616
1565
1719
695
1098
1607
694
1790
1730
1208
1016
1729
Total
Nombre Puesto
SD Sub-Centro Andrés Boca Chica
**MC Hospital Padre Fantino
SD Materno Infantil de Villa Mella
**DA H. Ramón Matías Mella
***DN Centro Sanitario de Santo
Domingo
*SD Hospital de Engombe
La Nuestra Señora de la Altagracia
PP Centro Sanitario de Puerto Plata
SFM H. San Vicente de Paul
BH Regional Jaime Mota
RO H. Francisco Gonzalvo
****ES Teofilo Hernández
SJM Regional Dr. Alejandro Cabral
HepB
Reactivas
1
2
5
1
3
%
3
3
5
2
2
5
2
3
37
1,9
0,9
1,6
0,7
0,7
1,7
0,9
0,8
0,62
0,9
1,7
1,1
1
La prevalencia entre los puestos incluidos en el análisis fluctuó entre 0,7 y 1.7 %, siendo
los puestos con valores más altos el Hospital Francisco Gonzalvo, de La Romana y el
Hospital Materno-Infantil de Villa Mella, de Santo Domingo. La mediana encontrada
de Hepatitis B fue de 0.9%
La prevalencia por edad fue dividida en dos grupos, y los resultados se presentan en la tabla 9:
Tabla 9. Prevalencia de Hepatitis B por grupos de edad. Vigilancia Centinela 2005.
Grupos de Edad
15 - 24
25 - 49
Total
Hepatitis B
EMB
Cant.
%
Cant.
%
Cant.
%
Cant.
%
No Reactiva
1
100.0%
2145
98.8%
1148
98.9%
3294
98.8%
Reactiva
0
.0%
26
1.2%
13
1.1%
39
1.2%
Total
1
100.0%
2171
100.0%
1161
100.0%
3333
100.0%
La distribución de la prevalencia observada en el grupo de las embarazadas más
jóvenes (de 15-24 años) no mostró prácticamente ninguna diferencia con el grupo de 25-
41
49 años. Sin embargo, el seguimiento de la prevalencia de la Hepatitis B por grupos de
edad debe continuarse dentro de la vigilancia centinela, a fin de detectar
tempranamente algún comportamiento diferencial entre ellos.
A seguir, se presenta en el gráfico 3 la magnitud de la prevalencia de punto en los
puestos considerados para el análisis con sus correspondientes intervalos de confianza
para cada medición. Se observan intervalos pequeños conteniendo todos las
prevalencias, lo que indica niveles de precisión aceptables en la encuesta de Hepatitis B
en embarazadas.
Gráfico 3.
Encuestas Centinelas 2005
Prevalencia Sifilis Embarazadas segun puestos
IC 90% LS
IC 90% LI
%
4,50
4,00
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
l
o
ia
a
la
ul
lv
ra
PP
SD
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C
C
S
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en
H.
Se
at
M
tra
.
s
e
H
Nu
Al igual que en el año anterior, las prevalencias encontradas de sífilis y Hepatitis B son menores
que las cifras de prevalencia del VIH, lo que indica que el análisis de la prevalencia del VIH
continúa teniendo prioridad epidemiológica frente a las demás. Esto no implica que deba
descontinuarse el seguimiento de la sífilis y la Hepatitis B pues hay pocas mediciones aún para
sustentar la suspensión del seguimiento.
A pesar de que aún no es posible construir líneas de tendencias por grupos de edad, hasta tanto
no se tengan tres o más mediciones siguiendo la misma metodología sugerida en el protocolo
genérico en las encuestas, se ha realizado un ejercicio que da una idea del curso que va
siguiendo la prevalencia del VIH, Hepatitis B y Sífilis entre grupos a partir de los hallazgos de la
encuesta del 2004 y 2005 y se presenta en el ANEXO ( ).
42
3. RESULTADOS DE LA ENCUESTA EN TRSX
En sus inicios, la epidemia del VIH respondía a una tipología concentrada entre los
grupos tradicionalmente denominados de “alto riesgo”. Estos grupos estaban
conformados por las trabajadoras sexuales (TRSX), quienes a través de sus clientes,
establecían un “puente” con la población general considerada de “bajo riesgo”, una vez
tales clientes contribuían con la diseminación del virus y otras ITS a través del contagio a
sus parejas fijas.
Las trabajadoras sexuales fueron identificadas como grupos de alto riesgo desde la
creación del PROCETS, y fueron alvo de intervenciones dirigidas a través de diferentes
estrategias:
•
Un componente de prevención apoyado en investigaciones puntuales
•
Seguimiento serológico puntual
•
Fortalecimiento de los servicios de las clínicas de tratamiento y diagnóstico de ITS
en varias ciudades del país.
Ulteriormente, con la incorporación del sistema de vigilancia serológica a través de
encuestas centinela, se obtuvieron entre 5-10 mediciones sistemáticas de la prevalencia
del VIH en los puestos centinela de trabajadoras sexuales, con un total de 12 encuestas
realizadas en TRSX que acuden a los centros de salud para chequeo rutinario
periódicamente.
A partir de la reestructuración del sistema de vigilancia del VIH/SIDA/ITS y de la
adopción de los lineamientos definidos para la implementación de la llamada Vigilancia
de Segunda Generación por el país, se incluye el componente de Vigilancia de
Comportamientos y dentro de éste, se adopta la estrategia del Mapeo de Espacios
43
Comunitarios de Riesgo al VIH en TRSX, además de jóvenes y HSH. El propósito de este
componente es obtener información sobre conductas y prácticas de riesgo para la
transmisión del VIH y otras ITS que asume y practica esta población. En un futuro estos
resultados podrán vincularse con la información serológica ofrecida por la vigilancia
centinela, en un intento de conocer más profundamente la naturaleza de la infección
del VIH.
A la fecha, se han realizado mapeos de espacios de riesgo en TRSX en las provincias de
Puerto Plata, Distrito Nacional (área V), Dajabón, utilizando una metodología
estandarizada e internacionalmente aceptada, con las modificaciones necesarias para el
país. Posteriormente se pretenden utilizar conjuntamente estos datos con los obtenidos a
partir de la serovigilancia, con el fin de aumentar el conocimiento de la natruraleza y los
factores que perpetúan las cadenas de transmisión de la infección VIH en los grupos.
En la presente encuesta, de acuerdo con los datos sobre productividad de los puestos de
TRSX se captó una población de 1424 TRSX en las consultas, 60% del total de muestras
programadas para este grupo (2400). Hubo un total de 1428 muestras tomadas, de las
cuales el 94% fue procesado por el laboratorio.
- Representatividad de las Encuestas
Un elevado porcentaje de las TRSX captadas por la encuesta (alrededor del 100%)
expresó ser residente en el municipio de ubicación del puesto, como se detalla en la
siguiente tabla (11):
Tabla 10. Porcentaje de TRSX residente en el municipio de ubicación del puesto. Vigilancia centinela 2005
Nombre del Puesto
Centro Micaeliano
Centro Sanitario Puerto Plata
Hospital Francisco Moscoso Puello
Hospital Local de Los Mina
Hospital San Vicente de Paúl
Hospital Regional Jaime Mota
Sub- Centro Las Caobas
% de TRSX
Total
residentes
en el Municipio
del Puesto
100%
346
100%
327
100%
100%
99.7%
100%
98.5%
240
248
302
1
65
Ahora bien, pesar de estos datos, los resultados serán únicamente representativos de las
TRSX que residen en el municipio de ubicación de los puestos y que acude a ellos. En
44
efecto, existe un porcentaje de TRSX (las que laboran en las calles y puntos no fijos) que
no estaría representado por las que asisten a los centros. Esto así, ya que debido a la
gran variedad de comercio sexual que se practica fuera de los llamados comercios
“cerrados” solamente las TRSX que laboran en estos recintos tendrán mayor
probablididad de ser captadas por las encuestas pues son las que tienen mayor acceso a
las campañas preventivas y a acciones de control, que estimulan los chequeos periódicos
en los centros de salud, lo que implica un sesgo de participación. Las encuestas centinela
han ubicado los puestos en recintos “formales” dentro de la industria del sexo como son
los burdeles y las reconocidas “zonas rojas” que no contempla el creciente grupo de las
que venden sexo informalmente u ocasionalmente fuera de ellos.
Para garantizar la representatividad se requiere acompañar el reporte de la
prevalencia con una descripción del tipo de comercio sexual que se practica en el área
de influencia del puesto y otros datos que permitan estimar la proporción de TRSX que
demanda los centros de salud seleccionados como puestos centinela en función del total
para el área. Debido a estas consideraciones, se recomienda evitar la agregación de los
datos procedente de todos los puestos centinela y su uso agregado para hacer referencia
a la prevalencia nacional en TRSX.
Los resultados de los niveles de infección VIH observados en varios puestos centinela
objeto de las encuestas del 2005 se pueden visualizar mejor en el mapa que se incluye
en el anexo ( ).
- Prevalencia del VIH en TRSX
El puesto de captación de trabajadoras sexuales con la mayor prevalencia de la
infección, fue el puesto de Los Mina, con un 5.0% de seropositividad, seguido del Centro
Micaeliano, con un 4.7%, como se presenta en la tabla 11:
Tabla 11. Prevalencia de VIH en Trabajadoras Sexuales por Puesto Centinela. Vigilancia Centinela 2005
Puesto Centinela TRSX
Indeterminada
VIH (-)
RO Centro Micaeliano
%
0
0,0
286
95,3
VIH
(+)
14
4,7
TOTAL
300
100,0
45
Centro Sanitario Puerto Plata
%
2
0,6
315
96,6
9
2,8
326
100,0
DN H. Francisco Moscoso Puello
%
1
0,4
222
96,5
7
3,0
230
100,0
Sub-centro Las Caobas
% CERRADO
0
0,0
42
95,5
2
4,5
44
100,0
Hosp. Los MIna
%
1
0,4
226
94,6
12
5,0
239
100,0
SFM H. San Vicente de Paul
%
1
0,3
290
97,0
8
2,7
299
100,0
TOTAL
%
5
0,3
1383
96,0
52
3,6
1438
100,0
La mediana de la prevalencia de VIH para este grupo fue de 3%. La
distribución por grupos de edad presenta pocas diferencias, siendo ligeramente más
elevada en los grupos de mayor edad, como puede verse a continuación (tabla 12):
Tabla 12. Prevalencia de VIH en Trabajadoras Sexuales por grupos de edad. Vigilancia Centinela 2005
Resultado VIH
Grupos de 15 - 24
Edad
25 - 49
50 y más
Total
Indeterminada
Cant
Cant
%
Cant
%
Cant
%
2
.3%
3
.4%
0
.0%
5
.3%
VIH (-)
679
96.4%
703
95.6%
2
100.0%
1384
96.0%
VIH (+)
23
3.3%
29
3.9%
0
.0%
52
3.6%
Total
704
100.0%
735
100.0%
2
100.0%
1441
100.0%
Para establecer si realmente existen diferencias significativas en los estimados de prevalencia al
interior de los grupos de edad de las TRSX se requieren tamaños de muestra mayores, a fin de
basamentar la precisión de los resultados.
El siguiente gráfico (4) ilustra la magnitud de la prevalencia de punto en los puestos
considerados para el análisis con sus correspondientes intervalos de confianza para cada
medición. Se observan intervalos algo mayores que los observados en las embarazadas,
pero todos contienen las prevalencias, lo que indica niveles de precisión aceptables en
esta encuesta.
Gráfico 4.
46
Prevalencia VIH Trabajadoras Sexuales y Px-ITS segun puestos 2005
IC 90% LS
IC 90% LI
%
6,00
% VIH
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
CETS, Instituto
Dernatologico SD
CETS, Centro
Sanitario Puerto
Plata
CETS, Subcentro
de los Mina
CETS, H. Francisco
Moscoso Puello
CETS, Complejo
Micaeliano
CETS, Hospital San
Vicente de Paul
En función de los altos costos de las encuestas y los beneficios limitados en torno a la
validez de los datos sobre la prevalencia de la infección que se obtiene en las TRSX, debe
redimensionarse la estrategia de encuestas serologicas basadas en puestos centinela, de
un lado, identificando alternativas para estimar los niveles de prevalencia y las
tendencias de la infección VIH y de otras ITS en esta población y de otro estrategias de
captación de las TSX fuera de los recintos cerrados.
- Prevalencia de Hepatitis B en TRSX
Se ha reportado que cerca de 40% de los pacientes diagnosticados con hepatitis B
refieren haber sido tratados previamente por una infección de transmisión sexual, lo que
hace de las clínicas de ITS un excelente punto de captación de personas potencialmente
infectadas.
La presente es la segunda encuesta de prevalencia de Hepatitis B en trabajadoras
sexuales dentro del sistema de Vigilancia Epidemiológica. En esta población, el
laboratorio realizó el tamizaje de 1527 sueros para la detección de la presencia de
antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B. La prevalencia observada por puesto
la mostramos en la siguiente tabla (13):
Tabla 13. Prevalencia de Hepatitis B en Trabajadoras Sexuales entre Puestos Centinela. Vigilancia
Centinela 2005.
Puesto Centinela TRSX
No
Hepatitis B
Reactiva
TOTAL
47
RO Centro Micaeliano
%
Reactiva
290
96.7%
10
3.3%
300
100,0
Centro Sanitario Puerto Plata
%
323
99.1%
3
0.9%
326
100,0
DN H. Francisco Moscoso
Puello
%
225
97.8%
5
2.2%
230
100,0
Sub-centro Las Caobas
%
CERRADO
44
100.0
0
0.0
44
100,0
Hosp. Los MIna
%
237
99.2%
2
0.8%
239
100,0
SFM H. San Vicente de Paul
%
296
98,7%
4
1,3%
300
100,0
TOTAL
%
1416
98.3%
25
1.7%
1438
100,0
Como se observa, entre las 5 encuestas incluidas en el análisis, el rango de prevalencia de
hepatitis B varió entre 0.8 % y 3.3%. El puesto que presentó la mayor prevalencia fue el
Centro Micaeliano, situado en la provincia La Romana. Estos resultados muestran cifras
levemente menores a las del año de inicio de la encuesta, pero las mediciones aún no
son suficientes para poder esbozar una tendencia. La mediana de Hepatitis B fue
1.3%
La tabla 14 muestra la prevalencia entre los grupos de edad. Se observan porcentajes de
Hepatitis B levemente mayores en las TRSX con edades más jóvenes.
Tabla 14. Prevalencia de Trabajadoras Sexuales con VIH por grupos de edad. Vigilancia Centinela 2006
Grupos Edad
15-24
25-49
50-más
Hepatitis B
No Reactiva
Reactiva
689
15
97.9%
2.1%
725
10
98.6%
1.4%
704
100%
735
100%
2
98.3
2
100%
0
.0%
Total
-Prevalencia de Sífilis en TRSX
48
La encuesta de del 2005 representa la segunda medición de la prevalencia de sífilis en
TRSX realizada en el contexto de las encuestas centinela del sistema de vigilancia
Epidemiológica VIH/SIDA/ITS. Un total de 1527 sueros fueron sometidos a pruebas no
treponemicas que detectan el antígeno cardiolipina en el suero. Los resultados del
tamizaje para detección de sífilis por puesto lo presentamos en la tabla 15:
Tabla 15. Prevalencia de Sífilis en Trabajadoras Sexuales según Puesto centinela. Vigilancia Centinela 2005
RO Centro Micaeliano
%
VDRL
No Reactiva
Reactiva
290
10
96.7%
3.3%
TOTAL
300
100,0
Centro Sanitario Puerto Plata
%
304
93.3%
22
6.7%
326
100,0
DN H. Francisco Moscoso Puello
%
228
99.1%
2
0.9%
230
100,0
Sub-centro Las Caobas
%
CERRADO
44
100.0
0
0.0
44
100,0
Hosp. Los MIna
%
233
97.5%
6
2.5%
239
100,0
SFM H. San Vicente de Paul
%
293
97,7%
7
2,3%
300
100,0
TOTAL
%
1383
96,0%
52
3,6%
1438
100,0
Puesto Centinela TRSX
49
Similar al año anterior, en los puestos de TRSX la mayor prevalencia de sífilis se reporta
en el Centro Sanitario de Puerto Plata, a pesar que las cifras han descendido
discretamente en relación con la prevalencia pasada. De nuevo se enfatiza en que para
obtener una tendencia es necesario al menos dos mediciones más, siguiendo la misma
metodología y con tamaños de muestra adecuados. Ahora bien, en la mayoría de los
puestos de TRSX bajo control periódico la prevalencia de sífilis es más elevada en
relación con los niveles encontrados de hepatitis B e infección VIH. La mediana de la
prevalencia encontrada fue 2.5%
Cuando se examina la prevalencia global entre grupos de edad, se observa de forma
característica un patrón exactamente igual para todos los grupos, lo que muestra que la
prevalencia de las TRSX no presenta diferencias en magnitud al interior de los grupos
etáreos entre las personas captadas por la encuesta, como se observa a seguir (tabla 16):
Tabla 16. Prevalencia de Sífilis en Trabajadoras Sexuales según grupos de edad. Vigilancia Centinela 2005
Grupos Edad
15-19
20-24
25-49
50-más
No Reactiva
205
96.7%
476
96.7%
711
96.7%
2
100%
Sífilis
Reactiva
7
3.3%
16
3.3%
24
3.3%
0
0.0%
Total
212
100
492
100%
735
100%
2
100%
50
4. RESULTADOS EN PACIENTES QUE DEMANDAN ATENCIÓN POR UNA ITS
- Representatividad de la encuesta
El porcentaje de personas encuestadas que dice residir en el municipio donde está
ubicado el puesto centinela de esta población es de 70.3, tal como lo expone la tabla 17.
Este nivel de representatividad es el más bajo de todos los obtenidos en la encuesta
2005 a modo general. Con todo, supera el límite estipulado para asegurar la
representatividad geográfica, que es 70%.
Tabla 17. Porcentaje de residentes en el municipio de ubicación del puesto centinela. Vigilancia Centinela
2005
Nombre del Puesto
% de
Total
Residentes
en Municipio
del Puesto
Instituto Dermatológico
y Cirugía de la Piel
70.3%
323
- Prevalencia de VIH en pacientes con ITS
La prevalencia de VIH encontrada en este grupo fue una de las más elevadas de esta
entrega, presentando un 4%. Este dato, unido a los hallazgos anteriores enfatiza que
actualmente la epidemia del VIH en la República Dominicana presenta una tipologia
generalizada (tabla 18).
Tabla 18. Prevalencia del VIH en pacientes con ITS. Vigilancia Centinela 2005
Grupos Edad
Pctes. ITS
Instituto
Dermatológico y
Cirugía de Piel
Indeterminada
Resultado VIH
VIH (-)
VIH (+)
Total
2
286
12
300
0.7%
95.3%
4.0%
100%
El análisis por grupos de edad (tabla 19) muestra prevalencias que van aumentando
entre los grupos. Así, la prevalencia más baja se situó en el grupo de las más jóvenes e
inversamente, la mayor prevalencia fue encontrada en el grupo de edades mayores, a
pesar de que en este último caso, esta cifra es probablemente debido a que la cantidad
de personas en este grupo es considerablemente menor que los otros.
Tabla 19 . Prevalencia de VIH por grupos de edad en pacientes con ITS. Vigilancia Centinela 2005
25-49
Grupos Edad
Pctes. ITS
50-más
15-24
2
162VIH
Resultado
1.2%
94.7%
Indeterminada
VIH (-)
0
13
0
111
0.0
92.9%
0.0%
96.5%
7
4.1%
VIH (+)
1
4
7.1%
3.5%
171
Total
100%
Total
14
115
100%
100%
51
2
0.7%
Total
286
95.3%
12
4.0%
300
100%
Los intervalos de confianza de la prevalencia encontrada en los puestos centinela de TRSX y
pacientes con ITS se exponen a continuación (gráfico 5) :
Prevalencia VIH Trabajadoras Sexuales y Px-ITS segun puestos 2004
IC 90% LS
IC 90% LI
% VIH
%
10,00
9,00
8,00
7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
CETS, Instituto
Dernatologico SD
CETS, Centro
CETS, Subcentro de
Sanitario Puerto Plata
los Mina
CETS, H. Francisco
Moscoso Puello
CETS, Complejo
Micaeliano
CETS, Hospital San
Vicente de Paul
Al igual que lo que se ha venido observando en los resultados en embarazadas, los niveles de
precisión alcanzados en la encuesta de TRSX y pacientes con ITS son aceptables, tal y como
muestra la gráfica, donde se pueden ver intervalos de confianza estrechos y las prevalencias
encontradas están incluidas en ellos.
- Hepatitis B en Pacientes con ITS
Esta es la segunda medición de la prevalencia de Hepatitis B en esta población. Según se
presenta en la tabla 20, del total de muestras procesadas, se reportó 0.3% de muestras
reactivas a la Hepatitis B en pacientes que acuden en busca de atención por una ITS en los
puestos incluidos en el análisis.
Tabla 20. Prevalencia de Hepatitis B por grupos de edad en pacientes con ITS
Pctes. ITS
Instituto
Dermatológico y
Cirugía de Piel
Resultado Hepatitis B
No Reactiva
Reactiva
Total
299
1
300
99.7%
0.3%
100%
52
La distribución por grupos de edad (tabla 21) muestra una concentración de la prevalencia en el
grupo de edades más jóvenes, con o,9% de reactivas entre 15-24 años. Sin embargo, hace falta
monitorear este hallazgo con tamaños muestrales mayores y en un mayor período de tiempo.
Tabla 21. Prevalencia de Hepatitis B por grupos de edad en pacientes con ITS
Grupos Edad
Pctes. ITS
15-24
25-49
50 y más
Total
No Reactiva
114
99.1%
171
100.0%
14
100.0%
299
100%
Hepatitis B
Reactiva
1
0.9%
0
0.0%
0
0.0%
1
0.3%
Total
115
100
171
100%
14
100%
300
100%
- Prevalencia de Sífilis en pctes. Con ITS
Esta es también la primera encuesta de prevalencia de la sífilis en pacientes con ITS
realizada en el contexto de las encuestas centinela del sistema de vigilancia
Epidemiológica VIH/SIDA/ITS. Un total de 300 sueros fueron sometidos a pruebas no
treponemicas que miden la aglutinación del antígeno cardiolipina en el suero. Los
resultados del tamizaje para detección de sífilis por puesto se presentan en la tabla 22 :
Tabla 22. Prevalencia de Sífilis en pacientes con ITS. Vigilancia Centinela 2005
Resultado VDRL
Pctes. ITS
Instituto
Dermatológico y
Cirugía de Piel
No Reactiva
Reactiva
Total
292
8
300
97.3%
2.7%
100%
Según lo expuesto, el 2.7% de las personas incluidas en el análisis pertenecientes a
pacientes con ITS tuvo una prueba reactiva al VDRL.
El mayor porcentaje de Sífilis entre los grupos de edad se observó en las edades por
encima de los cincuenta años, (tabla 23)afectado probablemente por el tamaño de este
53
grupo en función del resto. Nuevamente es necesario aumentar los tamaños maestrales
para confirmar o no si este es un patrón real del comportamiento de la Sífilis.
Tabla 23. Prevalencia de Sífilis en pacientes que acuden en busca de atención por una ITS. Vigilancia
Centinela 2005
Grupos Edad
Pctes. ITS
15-24
25-49
50 y más
Total
Resultado VDRL
No Reactiva
Reactiva
113
2
98.3%
1.7%
168
3
98.2%
1.8%
11
3
78.6%
21.4%
292
8
97.3%
2.7%
Total
115
100
171
100%
14
100%
300
100%
54
COMENTARIOS /
RECOMENDACIONES
El principal propósito de la vigilancia en embarazadas captadas en la consulta prenatal
(puestos centinela) es analizar las tendencias de la prevalencia de la infección VIH. Por
lo tanto, el empleo de técnicas y procedimientos sistematizados en el levantamiento de
las encuestas por un lado y la participación continua de los mismos puestos centinela en
las encuestas por otro, son características esenciales de un buen sistema de vigilancia.
El éxito de una encuesta serológica depende en gran medida de personal efectivamente
formado, de supervisiones continuas y de calidad y de un buen desempeño del laboratorio local,
por tanto, las actividades de la VC deben ser periódicamente evaluadas, y los resultados de las
evaluaciones deben utilizarse para mejorar o afinar las próximas encuestas serológicas.
En esta XIV entrega de encuestas centinela se documenta extensamente la calidad y
validez de los indicadores generados por las encuestas centinela del año 2004.
Aspectos contextuales que influyen en el desarrollo de las encuestas
55
Las mejoras de esta segunda generación de encuestas serológicas del sistema de
vigilancia centinela han tenido lugar realmente al mismo tiempo en el que se
desarrollan y expanden las coberturas de los programas de prevención de la transmisión
vertical, los servicios de consejería y prueba voluntaria, los servicios de salud
reproductiva dirigidos a adolescentes y jóvenes, entre otros, y donde además la
estabilización de los indicadores de prevalencia de la infección VIH ha sido identificada
como una de las 8 metas a alcanzar del Proyecto Millenio. Simultáneamente se
estructuran los sistemas regionales de salud, las redes publicas de provisión de servicios y
se organiza la entrega de las intervenciones del plan básico a la población subsidiada
afiliada. Todo esto destaca la importancia de mantener los esfuerzos por la expansión
del sistema en la medida en a que se requiere información para evaluar el impacto de
las intervenciones.
Apoyo Financiero
Las encuestas centinela de seroprevalencia de la infección VIH en población de
embarazadas, trabajadoras sexuales y pacientes con ITS del 20005 se han realizado con
apoyo de varias fuentes y contó con un presupuesto global de alrededor de RD$
2,058,445.00. En este año se promueve una estrategia de participación de técnicos y
personal local a cargo del levantamiento de las encuestas, la presupuestacion,
cotización, compra de insumos y su entrega al equipo de conducción se completo entre
Junio y mediados de agosto, los reactivos para el tamizaje de hepatitis B y Sífilis fueron
adquiridos y distribuidos por la gestión central del sistema en octubre del 2004.
El promedio de tiempo de duración de las encuestas en embarazadas fue de 16.7
semanas, destacándose que la duración de la encuesta en Barahona fue de apenas de
5.6 semanas. Este es un dato muy importante si se considera que este puesto es mas bien
un punto de captación de muestras de sangre referidas de embarazadas atendidas en 8
establecimientos del primer nivel de atención (UNAP) de los municipios de Barahona y
Cabral. Esta modalidad de encuesta basada en un pool de puestos con baja
productividad y que juntos garantizan obtener tamaños de muestras óptimos para el
análisis de los niveles de prevalencia de áreas geográficas especificas ha sido
56
recomendada por las recientes versiones de guías técnicas internacionales7 y han
demostrado en nuestro país ser altamente eficientes.
Debe tenerse muy en cuenta que la selección de los puestos obedezca a un análisis
previo a partir de los criterios que ya han sido ampliamente expuestos en otros puntos
del informe. Esto es de importancia vital, en la medida en que cada vez que se decide
cerrar un puesto, tal decisión conlleva un aumento significativo de costos al sistema.
Cuando no llega a completarse la continuidad del puesto (captación, registro datos,
toma y procesamiento muestra por laboratorio) el costo por unidad de análisis puede
llegar a aumentar según sea el caso, hasta cerca de la mitad del valor programado en
el presupuesto.
Captación de personas
El levantamiento de las encuestas (captación de la población centinela y captación y
procesamiento de sueros, registro de datos) descansa en las estructuras de captación de
pacientes de la consulta externa, de los servicios de consejería y de laboratorio de los
centros de salud seleccionados como puestos, bien como en los procedimientos del
registro médico ya existentes. Las encuestas centinela no introducen ningún cambio
a la organización de los servicios ni a la oferta pero identifican nudos y
problemas operativos que pueden introducir sesgos en el estimado de la prevalencia y
que a su vez reflejan problemas en la entrega de los servicios, por lo que la
documentación de los problemas y el análisis de las posibles causas a su vez beneficia a
los servicios.
El problema que tienen algunos centros de salud para completar el proceso de
captación de embarazadas y su tamizaje para la infección VIH y otras ITS persiste. En
consecuencia, algunos puestos no consiguieron obtener los tamaños de muestra deseados
en cuanto a población captada con muestra procesada. Esto obligó a extender el
tiempo de duración del levantamiento de las encuestas, con las implicaciones de costo
ya demostradas. Sin embargo, el número de puestos en esta situación disminuyó
respecto a la encuesta del año 2004.
Las encuestas centinela del año 2005 han enfrentado y documentado varios problemas
operativos externos al sistema de vigilancia pero relevantes para su desarrollo. Se ha
7
UNAIDS/WHO. Guidelines for effective use of data from HIV surveillance systems. Working group
on HIVAIDS/STI surveillance, 2004.
57
tratado de superar esos obstáculos a fin de garantizar datos de calidad y validez
suficiente para la realización de los estimados de la prevalencia de la infección en la
población dominicano.
Las actividades de supervisión del levantamiento de las encuestas continúan detectado
problemas de accesibilidad por condicionantes de carácter económico. A su vez, el
acceso al servicio está siendo obstaculizado por problemas operativos resultantes del
modelo de gestión de estos servicios en el nivel local. Muchas embarazadas continúan
sin acceso oportuno a una consulta prenatal de calidad y al programa de transmisión
vertical ya que no tienen posibilidades de costear los estudios de laboratorio normados
para la primera consulta prenatal. Si bien la oferta de la prueba de VIH es gratis en la
mayoría de los centros centinela -no en todos- el resto de las pruebas no, alcanzando
costos hasta de RD $700.00 pesos en algunos centros. Las embarazadas no acuden al
laboratorio hasta tanto cuenten con el dinero para hacerse la batería completa. Dado
el carácter prioritario que tiene el en particular y la necesidad de garantizar calidad de
la atención basada en las normas, Esta desigualdad de acceso de forma particular al
programa de prevención de la transmisión vertical debe ser considerada como una
necesidad que requiere solución urgente.
Los centros con atención prenatal deben concentrar parte de los esfuerzos de la gestión
de los servicios es reducir las inequidades en el acceso de las usuarias a estos servicios a
partir de la reorganización de la atención y la implementación de políticas equitativas
de exoneración de pago de tarifas.
En el informe del 2004 se identificaron características de carácter cualitativo favorables
a una mayor productividad de los puestos de embarazadas que es preciso retomar,
dada su importancia en el contexto de la realización de las encuestas centinela:
1- el análisis epidemiológico (identificar tipo y dinámica de la epidemia en la provincia)
como aspecto fundamental para la priorización o focalización de las encuestas
2- La decisión de seleccionar los puestos de mayor productividad o considerar la opción
de trabajar con un pool de puestos con consulta de embarazadas para obtener los
tamaños de muestra deseados (por ejemplos varias clínicas semi-urbanas y dispensarios
médicos de un mismo municipio o estrato de municipio)
3- el pool de puestos como opción factible para garantizar la cobertura de áreas rurales
58
4- La preferencia de supervisores locales que realizan alguna labor en los centros
asignados o que conozcan con los aspectos comunitarios de la población que demanda
atención en los centros o puestos que les toca supervisar.
Competencia Laboratorial
El laboratorio local mostró un óptimo nivel de desempeño en general y en casi todos los
puestos. Una vez tomada la muestra el 91% fue procesado por el laboratorio. Este nivel
de desempeño es ligeramente menor que el de la encuesta anterior, pero continúa
siendo excelente. El resultado de las actividades de control de calidad estuvo matizado
por retrasos y otros problemas por parte del laboratorio central, pero felizmente estos
problemas fueron subsanados oportunamente por el equipo central. mostró que 100%
de la muestra de los sueros no reactivos a la primera prueba rápida en embarazadas
resultaron no reactivos a una segunda prueba rápida del mismo principio. El
desempeño esperado en la muestra de sueros no reactivos de las trabajadoras sexuales
fue menor, pero igualmente optimo8 (se espera una especificidad de 95%).Esto muestra
que los esfuerzos por descentralizar capacidades técnicas hacia el nivel local es una
estrategia operativa que debe continuarse expandiendo acompañado de un bien
estructurado programa de supervisión del desempeño de los puestos y de control de
calidad del laboratorio.
El 100% de la población de trabajadoras sexuales captada fue tamizado. Ahora bien,
esta población es la que acude a controles periódicos, conoce la oferta del servicio por lo
tanto, demanda el servicio cuando cuenta con los recursos para pagar los costos de la
atención y de los servicios de laboratorio requeridos. A pesar de que la captación de la
población en las consultas de atención a ITS (consulta de ETS o especificas para
trabajadoras sexuales) está enfrentado serios problemas con la reducción de la oferta de
estos servicios en los centros de salud, fue posible seleccionar puestos centinela donde
realizar las encuestas y en la mayoría de éstos no fue necesario prolongar el período de
recolección de muestras a más de 12 semanas.
8
Gomez, E; Almanzar, M. Sensibilidad y especificidad de las pruebas rápidas para la detección del VIH.
Santo Domingo, Editora Universitaria. UASD, Vicerrectoria de Investigación y Postgrado, Dirección de
Investigación y Postgrado. Jornada Científica 2004
59
Los mapeos geográficos de espacios comunitarios de riesgo de infección VIH realizados
en el Distrito Nacional (Área V)9 y la ciudad de Puerto Plata,10 respectivamente,
muestran que la población de trabajadoras sexuales “afiliada” a la modalidad
tradicional de comercial sexual ha disminuido considerablemente, una disminución de la
participación de las mensajeras de salud y una disminución de la oferta, para las pocas
que demandan atención. El servicio se ofrece con limitaciones básicas. La productividad
de las encuestas centinela en esta población sin embargo, no fue tan pobre como en
años anteriores.
Representatividad y Precisión
La representatividad geográfica alcanzada en todos los puestos fue muy alta, lo que
habla a favor de un seguimiento exhaustivo del personal de todos los niveles en el
cumplimiento de los criterios de inclusión de las personas incluidas en esta encuesta. Los
niveles de precisión encontrados fueron buenos, lo que refleja en general la obtención de
tamaños muestrales óptimos en los puestos incluidos en el análisis, otro logro del equipo
vinculado a la encuesta centinela 2005.
Las encuestas en los puestos centinela de embarazadas del 2005 incluidos en el análisis,
sitúan la mediana de la prevalencia de la infección en esta población en 2.3%, con
prevalencia mínima y máxima observada de 0.6-4.4 % respectivamente.
En los puestos de trabajadoras sexuales, la mediana de la prevalencia de la infección
fue de 3.0% con prevalencia mínima observada de 2.7% y máxima de 4.7%, en el único
puesto de pacientes con ITS la prevalencia de la infección observada fue de 4%
Estos niveles de prevalencia de la infección en distintas poblaciones confirman que la
población dominicana experimenta una epidemia del VIH generalizada. El sistema de
vigilancia deberá continuar realizando las encuestas centinela en áreas urbanas en
estas poblaciones, pero deberá expandirlas a áreas rurales y garantizar tamaños de
muestra en puestos que permitan el análisis por grupos de edad. Deben iniciarse
esfuerzos por iniciar la vigilancia serológica del VIH en otras poblaciones, como
pacientes con tuberculosis y clientes de TRSX.
9
SESPAS/DIGECITSS-UNAIDS. Mapeo geográfico de espacios comunitarios de riesgo para la transmisión del
VIH, Área V de Santo Domingo Noviembre 2002– Enero 2003. Informe técnico, Marzo 2003.
10
SESPAS/DIGECITSS-BM/COPRESIDA. Mapeo geográfico de espacios comunitarios de riesgo al VIH en
trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres y adolescentes y jóvenes del área urbana
Municipio de San Felipe, Puerto Plata septiembre – noviembre 2003. Informe Técnico, Marzo 2004.
60
La inclusión del tamizaje para sífilis y hepatitis B en las encuestas del año 2005 ha
generado datos de gran valor. Primero, permiten ubicar la importancia de estas
infecciones en el análisis de carga de enfermedad. Segundo, permiten analizar la
magnitud de los problemas de la transmisión vertical, programar las intervenciones de
prevención y control y evaluar su impacto.
Los esfuerzos de desconcentrar las competencias técnicas y movilizar los recursos
financieros disponibles hacia el nivel local deben continuarse, involucrando activamente
los niveles de gestión técnica de las Direcciones Provinciales de Salud y las Áreas de
Salud (unidad de epidemiología), bien como fomentar y crear alianzas técnicas y
operativas con la Dirección General de Epidemiología.
Opciones para aumentar el costo-beneficio de las encuestas
La adopción de algunas estrategias podría agregar mayor costo-beneficio en función de
producción de datos e indicadores validos y confiables. El aprovechamiento de
experiencias novedosas implementadas en contextos diferentes es una recomendación
que ha venido sugiriéndose en este sentido y en este informe se recalca. Un ejemplo
detalladamente descrito figura en el informe del 2004 donde se proponen opciones
innovadoras que servirían por un lado para garantizar la oferta de pruebas y la
oportunidad de un tratamiento oportuno al tiempo que se generan datos de calidad
para el análisis epidemiológico de la magnitud y sus futuras tendencias, bien como para
medir el impacto de los proyectos dirigidos a poblaciones específicas.
Podría incorporarse al sistema de vigilancia biológica de la infección VIH y otras ITS,
encuestas serologicas basadas en poblaciones identificadas por los mapeos de espacios
comunitarios de riesgo, con diseños muestrales probabilísticos o no dependiendo de la
dinámica de la población identificada, estas obviamente serian con consentimiento
informado y probablemente con entrega de resultados.
Otros análisis necesarios
El informe actual debe complementarse con un análisis de tendencias, que incorporaría
los datos del 2005 al análisis para los puestos que tienen encuestas previas. No obstante,
antes del análisis de tendencias debe efectuarse la valoración de la composición de la
población por grupo de edad entre encuestas para cada puesto. Igualmente, la
tendencia lineal de la prevalencia debe ser evaluada previamente antes de concluir
61
sobre si ha habido o no cambios reales en la prevalencia de la infección a través del
tiempo.
Utilización de otras fuentes para evaluar impacto
Las recomendaciones internacionales para epidemias generalizadas promueven el uso
de información de otras fuentes externas a la vigilancia. Los estudios basados en población
general pueden ser muy útiles para disminuir el sesgo de selección asociado a los estudios de
puestos centinela y señalar posibles orígenes de los sesgos que se observan en las poblaciones
centinela. En ese orden, la ENDESA 2002 ofrece información que pudiera utilizarse
conjuntamente con los resultados de la vigilancia centinela, siempre y cuando se tome en cuenta
las limitaciones de cada metodología. Si por un lado, las ENDESA alcanzan una mayor
cobertura de la población general y representatividad geográfica, los sistemas de
vigilancia centinela que logrado expandirse son geográficamente más robustos en los
estimados por regiones geográficas. Por otro lado, los resultados que arrojan las
encuestas con base poblacional pueden subestimar la prevalencia en la población,
dependiendo de la tasa de aquellos que no respondieron o si hubo una ausencia
importante en los hogares de población de alta movilidad o migrantes.
La gran contribución de su análisis conjunto radicará en la posibilidad de correlacionar
la muestra de la población con los puestos centinela existentes, de modo que sea posible
comparar los dos conjuntos de datos de manera fiable. Para ello podría ser necesario
tratar de obtener una muestra más grande de población en la zona donde se encuentre
el o los puestos centinela.
Los datos de la VC como ya se ha explicado, no deben extrapolarse a nivel nacional.
Para ello, se debe recurrir a estimaciones de la prevalencia a nivel nacional. En la
actualidad se cuenta con una versión preliminar del resultado del trabajo de un grupo
técnico de diferentes instituciones para calcular los estimados nacionales del VIH, las
proyecciones VIH/SIDA y su impacto social11. En anexos se presenta un resumen de los
resultados principales,
Las estimaciones se basaron principalmente en los datos más recientes obtenido a
través de las encuestas centinela en embarazadas así como, los producidos por las
5
SESPAS/DIGECITSS-UNAIDS. Estimaciones de la epidemia del VIH/SIDA en la República Dominicana.
Informe técnico del grupo de trabajo. Santo Domingo, febrero 2006.
62
encuestas con base poblacional, entre otros. Con estas importantes informaciones, las
actividades futuras que sean planificadas deberán enfocarse a definir las tendencias de
la infección VIH en el país.
Los sistemas de vigilancia en epidemias generalizadas deberán concentrarse en
fortalecer su capacidad no solo de hacer el seguimiento de los cambios, sino de explicar
los cambios de las tendencias de la prevalencia del VIH que registran los sistemas de
vigilancia serológica y dar una indicación de la eficacia de los programas de prevención.
En tal sentido, será más significativo que el sistema de vigilancia se concentre en
determinar los comportamientos de riesgo que siguen promoviendo la epidemia del VIH
en la población.
63
BIBLIOGRAFIA ANEXOS
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CDC/UNAIDS/WHO. Guidelines for using HIV testing technologies in surveillance.
Atlanta (GA). 2001
•
FHI /UNAIDS. Behavioral Surveillance Surveys. Guidelines for Repeated
Behavioral Surveys in Populations at Risk of HIV, 2000. Pags. 23-29
•
FHI/IMPACT. Reunión sobre Reestructuración del Sistema de Vigilancia
Epidemiológica del VIH/ SIDA. Informe de consultoría Claudio Betts. octubre,
1999
•
Gómez, E., Bollinger, L., Pérez, E., Butler, M. The Socioeconomic Impact of
HIV/AIDS in the Dominican Republic, 1991-2005. Future Groups, PROCETS, 1999.
•
ONUSIDA/OMS/OPS. Vigilancia del VIH de segunda generación. El próximo
decenio, 2000. OPS/ OMS. Documento de capacitación sobre Epidemiología y
Vigilancia Epidemiológica del SIDA/ VIH. Programa Regional de SIDA,
Washington, 1992.
64
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SESPAS/DIGECITSS. Protocolo generico para la vigilancia de la infeccion VIH en
embarazadas y otras poblaciones basada en puestos centinelas. Documento
preliminar, Noviembre 2004.
•
SESPAS/DIGECITSS. Encuestas De Seroprevalencia De La Infección VIH Basadas
En Puestos Centinelas. Resultados de encuestas INFORME FINAL 2004
•
UNAIDS. National AIDS Programmes. A Guide to Monitoring and Evaluation.
June 2000
•
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•
CDC. Epi-Info (computer programs) April 2004.
65
ANEXOS
66