CUESTIONARIO PARA LA VISA U

CUESTIONARIO PARA LA VISA U: miembro de la familia
U Visa Questionnaire: family member
Información sobre el miembro de la familia que se incluirá en su petición
Information About The Qualifying Family Member To Be Included In Your Petition
Solo su cónyuge y sus hijos menores de edad no casados pueden ser incluidos en la petición. Si usted (el
solicitante principal) as menor de edad, también puede Ilenar para sus hermanos menores de edad no casados y
sus padres.
Only your spouse and your minor children should be included in the petition. If you are the sole petitioner and you are a
minor you may also add your minor siblings (if they are not married) and your parents.
Llene este cuestionario para cada miembro de su familia. Si desea Ilenar para más de un miembro de su
familia, use más cuestionarios.
Fill out this questionnaire for each family member. If you would like to add additional family members use an
additional questionnaire for each individual.
Información Biográfica
Information About Your Family Member
Nombre/Name: ______________________________________________________________
Segundo Nombre/ Middle Name:: ______________________________________________
Apellido(s)/Last Name(s):
Estado Civil/Marriage Status:
O Casado(a)
O Married
O Soltero(a)
O Single
O Viudo(a)
O Widowed
O Divorciado(a)
O Divorced
Fecha de Nacimiento/Birthdate: _______________________________________________
Lugar de Nacimiento/Place of Birth: _____________________________________________
Dirección de Domicilio/Residential Address:________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dirección Segura si Diferente Que lo de Arriba/ Safe Address if Different From Above:
________________________________________________________________________
Telefono Seguro:
Safe Phone No.: ______________________________________________________________________
ESTANCIA(S) EN LOS ESTADOS UNIDOS
TIME SPENT IN THE UNITED STATES
Apunte todas las veces que el miembro de su familia ha estado en los Estados Unidos. Si él o ella entro
sin un estatus migratorio/ una visa, ponga "NINGUNO" para el estatus.
Please report all times that the family member has traveled to the United States. If he or she entered
without legal status or visa write “None” for the status.
_____________________________________
______________________________________
Fecha de Entrada/ Date of Entry
Lugar de Entrada/Place of Entry
______________________________________
______________________________________
Tipo de Visa – Estatus Migratorio/
Visa Type-Migratory Status
Numero de la Tarjeta I-94/I-94 Card Number
______________________________________
Fecha de Salida/ Exit Date
_____________________________________
______________________________________
Fecha de Entrada/ Date of Entry
Lugar de Entrada/Place of Entry
______________________________________
______________________________________
Tipo de Visa – Estatus Migratorio/
Visa Type-Migratory Status
Numero de la Tarjeta I-94/ I-94 Card Number
______________________________________
Fecha de Salida/ Exit Date
Fecha de Entrada/ Date of Entry
Lugar de Entrada/Place of Entry
______________________________________
______________________________________
Tipo de Visa – Estatus Migratorio/
Visa Type-Migratory Status
______________________________________
Fecha de Salida/ Exit Date
Numero de la Tarjeta I-94/ I-94 Card Number
1. ¿Al miembro de su familia le gustaría solicitar un permiso de trabajo? (solo si
reside dentro de los Estados Unidos)
Would your family member like to apply for a work permit? (applicable only if the
family member lives in the United States)
O Si / Yes
O No
2. ¿Ha él o ella sido detenido por un oficial de Los Estados Unidos cuando le
interrogaron sobre su estatus migratorio?
Has s/he been detained by a United States official and questioned about his or her
migratory status?
O Si/Yes
O No
3. ¿Alguna vez ha estado en procedimientos judiciales de inmigración?
Has s/he been in immigration proceedings?
O Si / Yes
O No
a. ¿Si es así le brindaron una salida voluntaria?
If this is the case was s/he offered a voluntary departure?
O Si / Yes
O No
¿Qué fecha salió de los Estados Unidos?:
What date did s/he leave the United States?:
_____________________________________
b. Hubo un orden final del tribunal?
Did the court issue a final decision?
4.
¿Alguna vez él o ella, un familiar u otra persona ha tramitado alguna solicitud
de inmigración por él o ella basado en empleo, en bases familiares o
humanitarias?
Has he or she, or a family member or any other person on his or her behalf, ever
applied for some form of migratory status based on employment, family relations, or
for humanitarian purposes?
5. ¿Ha sido él o ella otorgado un número de extranjero (numero A)?
Has s/he ever been granted an Alien Registration Number (number a)?
O Si / Yes
O No
O Si / Yes
O No
O Si / Yes
O No
Si es así, ¿Cual es el numero?: A_____-______-______
If this is the case, what is the number?:
Tratos Previos con el Departamento de Seguridad Interna/ USCIS/ INS/ ICE/ Inmigración. Favor de responder las
preguntas con veracidad sobre el miembro de su familia (al responder que "si" no lo descalifica a él o ella
automáticamente para la visa).
Previous Interaction with the Department of Homeland Security/USCIS/INS/ICE/Immigration
Please respond truthfully to the following questions regarding your family member (answering “yes” will not necessarily
disqualify him or her for the visa).
MIEMBROS DE LA FAMILIA/Family Members
Favor de responder las preguntas con veracidad sobre el miembro de su familia.
Please respond truthfully to the following questions regarding your family member.
Cónyuge/Spouse
Nombre/Name:____________________________________________________________________________
Segundo Nombre/Second Name: ___________________________________________________________
Apellido(s)/Last Name(s):__________________________________________________________________
Estado Civil/Marriage status: O Casado/Married O Soltero/Single O Viudo/Widowed O Divorciado/Divorced
Fecha de Nacimiento/Birth Place: ____________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento/Birth Place: ____________________________________________________________________
Nacionalidad/Nationality: ______________________________________________________________________
Residencia Actual/Current Address:__________________________________________________________
Hijo:
Nombre/Name: __________________________________________________________________________
Segundo Nombre/Second Name: ___________________________________________________________
Apellido(s)/Last Name(s): _________________________________________________________________
Estado Civil/Marriage status: O Casado/Married O Soltero/Single O Viudo/Widowed O Divorciado/Divorced
Fecha de Nacimiento/Birth Place: __________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento/Birth Place: __________________________________________________________________
Nacionalidad/Nationality: _____________________________________________________________________
Residencia Actual/Current Address:_________________________________________________________
Hijo:
Nombre/Name:_____________________________________________________________________________
Segundo Nombre/Second Name: ____________________________________________________________
Apellido(s)/Last Name(s):___________________________________________________________________
Estado Civil/Marriage status:
O Casado/Married O Soltero/Single O Viudo/Widowed O Divorciado/Divorced
Fecha de Nacimiento/Birth Place: __________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento/Birth Place: __________________________________________________________________
Nacionalidad/Nationality: _____________________________________________________________________
Residencia Actual/Current Address:________________________________________________________
Hijo:
Nombre/Name:___________________________________________________________________________
Segundo Nombre/Middle Name: __________________________________________________________
Apellido(s)/Last Name(s):_________________________________________________________________
Estado Civil/Marriage status: O Casado/Married O Soltero/Single O Viudo/Widowed O Divorciado/Divorced
Fecha de Nacimiento/Birth Place: __________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento/Birth Place: __________________________________________________________________
Nacionalidad/Nationality: _____________________________________________________________________
Residencia Actual/Current Address: ________________________________________________________
Hijo:
Nombre/Name: ____________________________________________________________________________
Segundo Nombre/Middle Name: ____________________________________________________________
Apellido(s)/Last Name(s):___________________________________________________________________
Estado Civil/Marriage status: O Casado/Married O Soltero/Single O Viudo/Widowed O Divorciado/Divorced
Fecha de Nacimiento/Birth Place: __________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento/Birth Place: __________________________________________________________________
Nacionalidad/Nationality: _____________________________________________________________________
Residencia Actual/Current Address:__________________________________________________________
Matrimonios Anteriores / Previous Spouse:
Nombre del Ex-Conyuge / Ex-Spouse’s Name:_______________________________________________
Fecha de Matrimonio / Date of Marriage:__________________________________________________________
Fecha en que se Terminó el Matrimonio / Date Marriage Ended:_____________________________________
Lugar Donde se Terminó el Matrimonio: / Location Marriage Ended:___________________________________
Razón por el cual se terminó el matrimonio / Reason marriage ended: _____________________________
________________________________________________________________________________________
Nombre del Ex-Conyuge / Ex-Spouse’s Name:____________________________________________________
Fecha de Matrimonio / Date of Marriage:_________________________________________________________
Fecha en que se Terminó el Matrimonio / Date Marriage Ended:______________________________________
Lugar Donde se Terminó el Matrimonio: / Location Marriage Ended:____________________________________
Razón por el cual se terminó el matrimonio/ Reason marriage ended: _______________________________
_________________________________________________________________________________________
INFRACCIONES DELICTIVAS:
Additional Information About Your Family Member:
Favor de responder las preguntas con veracidad sobre el miembro de su familia (al responder que "si" no lo
descalifica a él o ella automáticamente para la visa).
Please respond truthfully to the following questions regarding your family member. (answering “yes” will not necessarily
disqualify him or her for the visa).
1. Alguna Vez / Has The Family Member For Whom You Are Filing Ever?
a. ¿Ha cometido un delito por el cual no ha sido arrestado?
Committed a crime or offense for which s/he has not been arrested?
O Si / Yes
O No
b. ¿Ha sido arrestado, notificado judicialmente de una citación, o de otra manera
detenido por alguna autoridad (incluyendo Inmigración, DHS, e ICE) por alguna
razón?
Been arrested, cited, or detained by any law enforcement officer (including: Immigration,
DHS, or ICE) for any reason?
O Si / Yes
O No
c.
O Si / Yes
O No
¿Ha sido acusado de cometer algún delito o infracción?
Been charged with committing any crime or offense?
d. ¿Ha sido condenado por algún delito o infracción (aun si después haya sido cancelado
[expunged] o perdonado)?
Been convicted of a crime or offense (even if violation was subsequently expunged or
pardoned)?
O Si / Yes
O No
e.
¿Se le brindó procedimientos de sentencia alternativas o un programa de
rehabilitación (por ejemplo: régimen alterno al enjuiciamiento [diversion en ingles],
enjuiciamiento aplazado, sentencia retenida, sentencia aplazada)
Been placed in an alernative sentencing or a rehabilitive program (for example: diversión,
deferred prosecution, withheld adjudication, deferred adjudication)?
O Si / Yes
O No
f.
¿Ha recibido una condena aplazada con libertad condicional o libertad vigilada?
Received a suspended sentence, been placed on probation or been paroled?
O Si / Yes
O No
g. ¿Ha estado en la cárcel o en la prisión?
Been in jail or prison?
h. ¿Se le ha brindado un beneficio de amnistía, rehabilitación u otro acto de clemencia o
un alivo semejante?
Been the beneficiary of a pardon, amnesty, rehabilitation, or other act of clemency or similar
action?
i.
¿Ha ejercitado la inmunidad diplomática para evitar enjuiciamiento por una
infracción penal en los Estados Unidos?
Exercised diplomatic immunity to avoid prosecution for a criminal offense in the United
States?
O Si / Yes
O No
O Si / Yes
O No
O Si / Yes
O No
Si la respuesta es "si" a una de las preguntas arriba listadas, complete la siguiente sección. Si hubo más de un
incidente, favor de adjuntar una hoja adicional con su respuesta.
If you answered “yes” to any of the above questions provide a response in the space below. If more space is needed attach a
separate sheet of paper to give the same information.
La razón por lo cual fue arrestado, notificado judicialmente de una citación, detenido o acusado:
Why was s/he arrested, cited, detained, or charged?: ________________________________________
___________________________________________________________________________________
Fecha de arresto, citación, detención o acusación:
Date of arrest, citation, detention, or charge:__________________________________________________
Ciudad, estado y país en el cual fue arrestado, notificado judicialmente de una citación, detenido o acusado:
City, state, and country where s/he was arrested, cited, detained or charged:_________________________
______________________________________________________________________________________
Resultado o fallo judicial:
Outcome or disposition:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Otra Información
Processing Information
Favor de responder las preguntas con veracidad sobre el miembro de su familia (al responder que "si" no lo
descalifica a él o ella automáticamente para la visa). Si contesta que "si" a una pregunta, favor de adjuntar una hoja
adicional con una explicación.
Please respond truthfully to the following questions regarding your family member. (answering “yes” will not necessarily
disqualify him or her for the visa). If you answer yes to any of the question, please attach an additional sheet of paper with
an explication.
2. ¿Alguna vez él o ella ha recibido asistencia publica en los estados unidos de cualquier fuente,
incluyendo el gobierno federal, estado, condado, ciudad u otra municipalidad (excepto el
tratamiento médico de emergencia) o es probable que el o ella reciba asistencia pública en el
futuro?
Has s/he ever received public assistance in the United States from any source, including the U.S.
government or any State, county, city or other municipality (other than emergency medical
treatment), or are you likely to receive public assistance in the future?
O Si / Yes
O No
3. ¿Alguna vez ha?:
Has s/he ever:
a. ¿Participado en prostitución o en la incitación de la prostitución o piensa participar en
Prostitución o en la incitación de la prostitución?
Engaged in prostitution or procurement of prostitution or do you intend to engage in
prostitution or procurement of prostitution?
O Si / Yes
O No
b. ¿Participado en cualquier acto ilícito de vicio Ilícito comercializado incluyendo Pero
no limitado a apuestas ilegales?
Ever engaged in any unlawful commercialized vice, including, but not limited to illegal
gambling?
O Si / Yes
O No
c. ¿Promovido, inducido, asistido, encubierto o de otra forma ayudado conscientemente
a un Extranjero entrar a los estados unidos ilegalmente?
Ever knowingly encouraged, induced, assisted, abetted or aided any alien to try to enter the
United States illegally?
O Si / Yes
O No
d. ¿Traficado cualquier sustancia controladas o ha ayudado, encubierto o conspirado
para traficar ilegalmente cualquier sustancia controlada?
Ever illicitly trafficked in any controlled substance, or knowingly assisted, abetted or
colluded in the illicit trafficking of any controlled substance?
O Si / Yes
O No
4. ¿Alguna vez ha cometido, planeado, preparado, participado en, amenazando, intentado, o
conspirado a cometer o conseguido información o ha levantado fondos para una de las
siguientes actividades:
Has s/he ever committed, planned or prepared, participated in, threated to, attempted to, or
conspired to commit, gathered information for, collected funds for any of the following:
a. ¿Secuestrar o sabotear un transporte (incluyendo aviones, nave, o vehículo)?
Hijacking or sabotage of any conveyance (including an aircraft, vessel, or vehicle?
b. ¿Aprehender o detener y amenazar a matar, herir o sigue detenido a una persona con
el fin de forzar a otro individuo (incluyendo una organización gubernamental) a que
se abstenga de cualquier acto como una condición, sea implícita o explicita, de la
libertad de la persona aprehendida o detenida?
Seizing or detaining, and threatening to kill, injure, or continue to detain, another individual
in order to compel a third person (including a governmental organization) to do or abstain
from doing any act as an explicit o implicit condition for the release of the individual
seized or detained?
c. ¿Asesinar?
Assassination?
d. ¿Usar cualquier arma de fuego con intenciones de poner en peligro, sea directa o
indirectamente, la seguridad de un individuo o en dañar substancialmente a una
propiedad?
The use of any biological agent, chemical agent, or nuclear weapon or device, or explosive,
or other weapon or dangerous device, with intent to endanger, directly or indirectly, the
safety of one or more individual sor to cause substantial damage to property?
e. ¿Usar cualquier arma biológica o nuclear u otra arma o aparato peligroso con la
intención de poner en peligro, sea directa o indirectamente, la seguridad de un
individuo o de dañar substancialmente a una propiedad?
The use of any biological agent, chemical agent, or nuclear weapon or device, or explosive,
or other weapon or dangerous device, with intent to endanger, directly or indirectly, the
safety of one or more individuals or to cause substantial damage to property?
O Si / Yes
O No
O Si / Yes
O No
O Si / Yes
O No
O Si / Yes
O No
O Si / Yes
O No
5. ¿ Él o ella ha pertenecido o, levantado fondos o buscando miembros, apoyado, asistido a un
entrenamiento militar o se ha asociado con una organización:
Has s/he ever been a member of, solicited money or members for, provided support for attended
military training (as defined in section 2339D (c)(1) of title 18 United States Code) by on behalf of,
or been associated with an organization that is:
a. ¿Que sea designada por el gobierno de los Estados Unidos como una organización
terrorista?
Designated as a terrorist organization under section 219 of the immigration and Nationality
Act?
O Si / Yes
O No
b. ¿O cualquier otro grupo de dos o más individuos que, sea organizado o no, se haya
involucrado en uno de las siguientes actividades:
Any other group of two or more individuals, whether organized or not, which has engaged
in or has a subgroup which has engaged in:
i.
¿Secuestrar o sabotear un transporte (incluyendo aviones, nave, o vehículo?
Hijacking or sabotaje of any conveyance (including an aircraft, vessel, or vehicle?
ii. ¿Aprehender o detener y amenazar a matar, herir o sigue deteniendo a una
persona con el fin de forzar a otro individuo (incluyendo una organización
gubernamental) a que se absetenga de cualquier acto como una condición, sea
implícita o explícita, de la libertad de la persona aprehendida o detenida?
Seizing or detaining, and threatening to kill, injure, or continue to detain, another
individual in order to compel a third person (including a governmental
organization) to do or abstain from doing any act as an explicit or implicit condition
for the release of the individual seized or detained?
iii. ¿Asesinar?
Assassination?
iv. ¿Usar cualquier arma de fuego con intenciones de poner en peligro, sea directa
o indirectamente, la seguridad de un individuo o en dañar substancialmente a
una propiedad?
The use of any firearm with intent to endanger, directly or indirectly, the safety of
one or more individual or to cause substantial damage to property?
v. ¿Usar cualquier arma biológica o nuclear u otra arma o aparato peligroso con
la intención de poner en peligro, sea directa o indirectamente, la seguridad de
un individuo o de dañar substancialmente a una propiedad?
The use of any biological agent, chemical agent, or nuclear weapon or device, or
explosive, or other weapon or dangerous device, with intent to endanger, directly or
indirectly, the safety of one or more individual or to cause substantial damage to
property?
vi. ¿Levantar fondos o buscar miembros para o de otra manera apoyar a una
organización terrorista?
Soliciting money or members or otherwise providing material support to a terrorist
organization?
O Si / Yes
O No
O Si / Yes
O No
O Si / Yes
O No
O Si / Yes
O No
O Si / Yes
O No
O Si / Yes
O No
6. En Los Estados Unidos, piensa él o ella participar en:
Does s/he intend to do the following while in the United States:
a. ¿Espionaje?
Espionage
O Si / Yes
O No
b. ¿Cualquier actividad ilegal o cualquier actividad de la cual el fin es: controlar,
derrocar, o estar en contra del gobierno de los estados unidos?
Any unlawful activity, or any activity the purpose of which is in opposition to, or the
control or overthrow of the government of the United States?
O Si / Yes
O No
c. ¿Cualquier actividad relacionada con el espionaje, o sabotaje o violar una ley de
exportación de bienes, tecnología o información sensible?
Solely, principally, or incidentally in any activity related to espionage or sabotage or to
violate any law involving the export of goods, technology, or sensitive information?
O Si / Yes
O No
7. ¿Alguna vez ha pertenecido o pertenece actualmente a un partido comunista u otro partido
totalitario, salvo cuando la afiliación fuera involuntaria?
Has s/he ever been or do you continue to be a member of the Communist or other totalitarian party,
except when membership was involuntary?
O Si / Yes
O No
8. ¿Entre el 23 de marzo de 1933 hasta el 8 de mayo de 1945, el o ella mando, incito, ayudo o de
otra manera participo en la persecución de una persona por su raza, religión, nacionalidad o
pertenecía a un grupo social u opinión política siendo afiliado al gobierno nazi de Alemania u
otra organización afiliada o gobierno afiliado al o aliado al gobierno nazi de Alemania?
Has s/he, during the period of March 23, 1933 to May 8, 1945, in association with either the Nazi
Government of Germany or any organization or government associated or allied with the Nazi
Government of Germany, ever ordered, incited, assisted or otherwise participated in the persecution
of any person because of race, religion, nationality, membership in a particular social group or
political opinion?
O Si / Yes
O No
9. ¿Alguna vez ha mandado, incitado, ayudado o de otra manera participado en cualquier acto
que involucra:
Has s/he ever ordered, committed, assisted, helped with, or otherwise participated in any act that
involved:
a. ¿Torturar o genocidio?
Torture or genocide?
O Si / Yes
O No
b. ¿Matar, golpear o herir a una persona?
Killing, beating, or injuring any person?
O Si / Yes
O No
c. ¿Desplazar o mudar a una persona de su domicilio a fuerza, o amenazar a usar fuerza
o por coacción o intimidación?
Displacing or moving any persons from their residence by force, threat of force,
compulsion, or duress?
O Si / Yes
O No
d. ¿Participar en cualquier tipo de contacto sexual o relaciones sexuales con una persona
que ha sido forzada, amenazada de usar fuerza o por coacción o intimidación?
Engaging in any kind of sexual contact relations with any person who was being subjected
to force, threat of force, compulsion, or duress?
O Si / Yes
O No
e. ¿Limitar o negar a una persona a practicar sus creencias religiosas?
Limiting or denying any person’s ability to exercise religious beliefs?
O Si / Yes
O No
f.
¿Perseguir a una persona por su raza, religión, nacionalidad o pertenecía a un grupo
social u opinión política?
The persecution of any person because of race, religion, national origin, membership in a
particular social group, or political opinion?
10. ¿Alguna vez ha insistido a que una persona cometa una de las actividades de la pregunta
anterior o de otra manera ha instado o animado a una persona a que realice tales actos?
Has s/he ever advocated that another person commit any of the acts described in the preceding
question, urged, or encouraged another person, to commit such acts?
O Si / Yes
O No
O Si / Yes
O No
11. ¿Él o ella ha estado presente o a corta distancia cuando una persona fue:
Has s/he ever been present or nearby when any person was:
a. ¿Intencionalmente asesinada, torturada, golpeada o herida?
Intentionally killed, tortured, beaten or injured?
O Si / Yes
O No
b. ¿Desplazada o mudada a fuerza, amenazada de usar fuerza o por coacción o
intimidación de su domicilio?
Displaced or moved from his or her residence by force, compulsion or duress?
O Si / Yes
O No
c. ¿Obligada o forzada de una forma a participar en cualquier contacto sexual o
relaciones sexuales?
In any way compelled or forced to engage in any kind of sexual contact or relations?
O Si / Yes
O No
12. ¿Él o ella (o un miembro de su familia) de alguna forma ha servido, ha sido miembro de, o ha
estado involucrado en:
Has s/he (or any member of his or her family) ever served in, been a member of, or been involved in
any way with:
a. ¿Una unidad militar, paramilitar, policiaca, de auto-defensa 0 de patrulla ciudadana,
grupo rebelde, grupo guerrillero 0 una organización insurgente?
Any military unit, paramilitary unit, police unit, self-defense unit, vigilante unit, rebel
group, guerrilla group, or insurgent organization?
O Si / Yes
O No
b. ¿Una prisión, cárcel, campamento para prisioneros, un centro de detención, un
campamento de trabajo forzado u otra situación que se involucre el vigilar a
prisioneros?
Any prison, jail, prison camp, detention camp, labor camp, or any other situation that
involved guarding prisoners?
O Si / Yes
O No
c. ¿Un grupo, unidad u organización de cualquier tipo para lo cual él o ella u otra
persona portaba, transportaba o usaba algún tipo de arma?
Any group, unit, or organization of any kind in which you other persons possessed,
transported, or used any type of weapon?
O Si / Yes
O No
13. ¿Alguna vez ha recibido él o ella algún tipo de entrenamiento militar, paramilitar o de manejo
de armas?
Has s/he ever received any type of military, paramilitary or weapons training?
O Si / Yes
O No
14.
¿Le están realizando actualmente procedimientos de expulsión, exclusión, recesión
(perdida de la residencia) o deportación en su contra?
Are removal, exclusion, rescission or deportation proceedings pending against him or her?
O Si / Yes
O No
b. ¿Alguna vez han realizado en contra suya procedimientos de expulsión, exclusión,
recesión (perdida de la residencia) o deportación?
Have removal, exclusion, rescission or deportation proceedings ever been initiated against
him or her?
O Si / Yes
O No
c. ¿Alguna vez él o ella ha sido expulsado, excluido, o deportado de los Estados Unidos?
Has s/he ever been removed, excluded or deported from the United States?
O Si / Yes
O No
d. ¿Alguna vez le han sentenciado a ser expulsado, excluido, o deportado de los Estados
Unidos?
Has s/he ever been ordered to be removed, excluded or deported from the United States?
O Si / Yes
O No
e. ¿Alguna vez se le ha negado una visa o una entrada a los Estados Unidos?
Has s/he ever been denied a visa or denied admission to the United States?
O Si / Yes
O No
f.
O Si / Yes
O No
a.
¿Alguna vez se le ha brindado una salida voluntaria por un juez del tribunal de
inmigración pero no salió dentro del periodo asignado?
Has s/he ever been granted voluntary departure by an immigration officer or an immigration
judge and failed to depart within the allotted time?
15. ¿Tiene él o ella un juicio final o una pena civil por violar la sección 274c (por producir y/o
utilizar documentación con el fin de cumplir ilegalmente con un requisito del acta de
inmigración y nacionalidad [Immigration and Nationality Act INA])?
Is s/he under a final order or civil penalty for violating section 274c (producing and or/ using false
documentation to unlawfully satisfy a requirement of the Immigration and Nationality Act [INA])?
O Si / Yes
O No
16. ¿Alguna vez ha intentado conseguir o ha conseguido una visa por medio de fraude o distorsión
de un hecho sustancial con el fin de entrar a los estados unidos u obtener otro beneficio de
inmigración?
Has s/he ever, by fraud or willful misrepresentation of a material fact, sought to procure, or procured,
a visa or other documentation, for entry into the United States or any immigration benefit?
O Si / Yes
O No
17. ¿Alguna vez ha salido de los Estados Unidos para evitar ser reclutado por las fuerzas armadas
de los Estados Unidos?
Has s/he ever left the United States to avoid being drafted into the U.S. Armed Forces?
18. ¿Alguna vez ha sido un visitante de intercambio no-inmigrante de clase ‘J’ sujeto a un
requisito de dos años de residencia en otro país y que aún no ha cumplido o que aún no ha
obtenido un perdón por renunciar a dicho requisito?
Has s/he ever been a J nonimmigrant exchange visitor who was subject to the two-year foreign
residence requirement and not yet complied with that requirement or obtained a waiver of such?
O Si / Yes
O No
O Si / Yes
O No
19. ¿Alguna vez ha detenido, retenido o negado regresar la custodia de un niño a un ciudadano
estadounidense en donde el niño, estando fuera de los Estados Unidos tiene derecho legal a la
ciudanía estadounidense?
Has s/he ever been detained, retained, or withheld custody of a child, having a lawful claim to United
States citizenship, outside the United States from a United States citizen granted custody?
O Si / Yes
O No
20. ¿Piensa él o ella practicar la poligamia en los Estados Unidos?
Does s/he plan to practice polygamy in the United States?
O Si / Yes
O No
21. ¿Ha entrado él o ella en los Estados Unidos como polizón?
Has s/he entered the United States as a stowaway?
O Si / Yes
O No
22.
a. ¿Tiene él o ella una enfermedad contagiosa de importancia a la salud pública?
Does s/he have a communicable disease of public health significance?
O Si / Yes
O No
b. ¿Tiene actualmente o ha tenido un trastorno mental o físico y comportamiento (o que
es probable que los antecedentes de comportamiento se repitan) relacionado con el
trastorno que ha sido un peligro para la propiedad, seguridad o salud de si mismo o de
otros?
Does s/he have or has s/he had a physical or mental disorder and behavior (or a history of
behavior that is likely to recur) associated with the disorder which has posed or may pose a
threat to the property, safety, or welfare of yourself or others?
O Si / Yes
O No
c. ¿Actualmente es o ha sido adicto a las drogas o actualmente abusa o ha abusado
drogas?
Has s/he been a drug abuser or drug addict?
O Si / Yes
O No