marcadores biológicos en el sindrome coronario agudo

PRIMER CONGRESO INTERAMERICANO
DE MEDICINA DE EMERGENCIAS
Buenos Aires, abril de 2006
MARCADORES BIOLÓGICOS
EN EL SINDROME
CORONARIO AGUDO
Matías José Fosco, M.D.
Miembro Titular – Sociedad Argentina de Emergencias
Jefe Unidad Coronaria - Hospital General de Agudos “Héroes de Malvinas”
Coordinador Guardia Externa – ICYCC – Fundación Favaloro
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DEFINICIÓN
Moléculas endógenas de naturaleza por lo
general proteica, cuya detección en niveles
plasmáticos aumentados brinda información
para la evaluación y el manejo de pacientes
con patología cardiovascular.
Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
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HISTORIA
• Enzimas
Æ diagnóstico en el infarto agudo de miocardio (IAM)
• Marcadores de injuria
Æ pronóstico en el síndrome coronario agudo (SCA)
• Otros marcadores
Æ más allá del SCA
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CLASIFICACIÓN
• Injuria miocárdica
– Lesión
– Isquemia
•
•
•
•
Inflamación
Hemostasia
Disfunción endotelial
Actividad neuroendócrina
Modificado de: Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
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MARCADORES EN EL SINDROME
CORONARIO AGUDO
• Injuria miocárdica
– Lesión
– Isquemia
•
•
•
•
Inflamación
Hemostasia
Disfunción endotelial
Actividad neuroendócrina
Modificado de: Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
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MARCADORES DE LESIÓN
DEFINICIÓN
Proteínas enzimáticas o estructurales de los
miocardiocitos que se liberan masivamente
al plasma cuando ocurre necrosis
miocárdica
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MARCADORES DE LESIÓN
CLASIFICACIÓN
• Proteínas enzimáticas
– Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB)
– Lactato dehidrogenasa (LDH) / isoenzimas
• Proteínas estructurales
–
–
–
–
Troponinas cardíacas
Mioglobina
Proteína fijadora de ácidos grasos
Cadena liviana de miosina
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MARCADORES DE LESIÓN
CLASIFICACIÓN
• Proteínas enzimáticas
– Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB)
– Lactato dehidrogenasa (LDH) / isoenzimas
• Proteínas estructurales
–
–
–
–
Troponinas cardiacas
Mioglobina
Proteína fijadora de ácidos grasos
Cadena liviana de miosina
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MARCADORES DE LESIÓN
UTILIDAD
DOLOR TORÁCICO
PRONÓSTICO
DIAGNÓSTICO
SCA
IAM
ELECCIÓN DE
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
REPERFUSIÓN
EVENTOS CLÍNICOS
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CREATINKINASA
CAUSAS DE SU INCREMENTO
•
•
•
•
•
•
•
Lesión miocárdica
Miopatías
Traumatismos musculares
Convulsiones
Embolia pulmonar
Diabetes
Hipotiroidismo
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CREATINKINASA
Veces por encima del valor normal
CINÉTICA PLASMÁTICA
6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________
0 6
12
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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CREATINKINASA
Veces por encima del valor normal
CINÉTICA PLASMÁTICA
6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________
TAMAÑO DEL IAM
0 6
12
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24
36
48
72
96
Horas desde el inicio
De Groot y col. Cardiovasc Res 1999.
CREATINKINASA
Veces por encima del valor normal
CINÉTICA POST REPERFUSIÓN
6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________
0 6
12
REPERFUSIÓN
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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CREATINKINASA
ISOENZIMAS
SUBUNIDADES
M
M
B
M
MÚSCULO ESQUELÉTICO
CORAZÓN
M
B
CORAZÓN (20 – 30 %)
MÚSCULO ESQUELÉTICO
B
B
CEREBRO
RIÑÓN
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CREATINKINASA MB
CAUSAS DE SU INCREMENTO
•
•
•
•
•
•
Miocardio
Intestino delgado
Lengua
Diafragma
Útero
Próstata
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CREATINKINASA MB
MÉTODOS DE DETERMINACIÓN
PRINCIPIO DE DETERMINACIÓN
ACTIVIDAD ENZIMÁTICA
MASA
UNIDADES
ORIGEN MIOCÁRDICO
(CK-MB/CK TOTAL)
UI / L
> 10 %
NG / ML
> 2.5 %
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CREATINKINASA MB
Veces por encima del valor normal
CINÉTICA PLASMÁTICA
6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________
0 6
12
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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CREATINKINASA MB
Veces por encima del valor normal
CINÉTICA POST REPERFUSIÓN
6
________________________________
4 ____________
2
↑3 VECES / BASAL A 60 MINUTOS
DEL INICIO DE TROMBOLÍTICOS
Æ88 % PROBABILIDAD DE
_ ARTERIA
_ _ _ _ _ _PERMEABLE
_____________
Tanasijevic y col. J Am Coll Cardiol 1999.
________________________________
0 6
12
REPERFUSIÓN
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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CREATINKINASA MB
SUBFORMAS
CORAZÓN
M
M
M
2
2
2
B
PLASMA
2 HS
M
2
=
B
B
B
M
B
1
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CREATINKINASA MB
SUBFORMAS EN EL IAM
CORAZÓN
M
M
M
2
2
2
B
B
B
PLASMA
2 HS
2 HS
M
M
2
2
M
B
B
>
B
1
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CREATINKINASA MB
SUBFORMAS EN EL IAM
CK MB 2 > 1.5
CK MB 1
NECROSIS
MIOCÁRDICA
MARCADOR MÁS PRECOZ DE IAM
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CREATINKINASA MB
DIAGNÓSTICO DE IAM
6 HORAS
18 HORAS
SUBFORMAS
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
75 %
98 %
92 %
89 %
98 %
97 %
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Zimmerman y col. Circulation 1999.
LACTATO DEHIDROGENASA
CAUSAS DE SU INCREMENTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lesión miocárdica
Miopatías
Traumatismos musculares
Embolia pulmonar
Hemólisis
Anemia megaloblástica
Leucemia
Enfermedades hapáticas
Enfermedades renales
Shock
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LACTATODEHIDROGENASA
Veces por encima del valor normal
CINÉTICA PLASMÁTICA
6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________
0 6
12
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
LACTATODEHIDROGENASA
Veces por encima del valor normal
CINÉTICA PLASMÁTICA
6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________
TAMAÑO DEL IAM
0 6
12
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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LACTATODEHIDROGENASA
ISOENZIMAS
LDH 1 – 5
(LDH 1 Æ MIOCARDIO)
LDH 1 > 0.76
LDH 2
NECROSIS
MIOCÁRDICA
SENSIBILIDAD / ESPECIFICIDAD > 90 %
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TROPONINAS CARDIACAS
TROPOMIOSINA
T
ACTINA
I
MIOSINA
C
Ca++
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TROPONINAS CARDIACAS
TROPOMIOSINA
T
ACTINA
I
C
Ca++
MIOSINA
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TROPONINAS CARDIACAS
TROPOMIOSINA
T
ACTINA
I
C
Ca++
MIOSINA
FRACCIÓN CITOPLASMÁTICA
TROPONINA T
6–8%
TROPONINA I
2–3%
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TROPONINAS CARDIACAS
MÉTODOS DE DETERMINACIÓN
GENES ≠
MIOCARDIO
≠
MÚSCULO
ESQUELÉTICO
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Missov y col. Am H Jour 1999
TROPONINAS CARDIACAS
MÉTODOS DE DETERMINACIÓN
GENES ≠
MIOCARDIO
≠
MÚSCULO
ESQUELÉTICO
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Missov y col. Am H Jour 1999
TROPONINAS CARDIACAS
CAUSAS DE SU INCREMENTO
•
•
•
•
•
•
IAM
Insuficiencia cardíaca
Sepsis
Tromboembolismo de pulmón
Insuficiencia renal
Miopatías
Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
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TROPONINAS CARDIACAS
CAUSAS DE SU INCREMENTO
INSUFICIENCIA RENAL
MIOPATÍAS
↑ REGENERACIÓN DE MÚSCULO ESQUELÉTICO
↑EXPRESIÓN DE TROPONINA T CARDÍACA
EN MÚSCULO ESQUELÉTICO
↓ ESPECIFICIDAD
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Hamm y col. N Engl J Med. 1997 / Ropollo y col. J Am Coll Cardiol. 1999. / Johnson y col. Am Heart J. 1999.
TROPONINAS CARDIACAS
Veces por encima del valor normal
CINÉTICA PLASMÁTICA
6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________
0 6
12
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
TROPONINAS CARDIACAS
Veces por encima del valor normal
CINÉTICA POST REPERFUSIÓN
6
________________________________
4 ________________________________
2
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ↑3
_ _VECES
_ _ _ _/ _BASAL
_ _ _ _A _60_MINUTOS
______
DEL INICIO DE TROMBOLÍTICOS
Æ80 % PROBABILIDAD DE
ARTERIA PERMEABLE
Tanasijevic y col. J Am Coll Cardiol. 1999.
0 6
12
REPERFUSIÓN
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
TROPONINAS CARDIACAS
DIAGNÓSTICO DE IAM
SENSIBILIDAD
6 HORAS
TN T
TN I
62 %
56 %
ESPECIFICIDAD
96 %
94 %
10 HORAS 18 HORAS
TN T
TN I
87 %
96 %
96 %
93 %
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Zimmerman y col. Circulation. 1999.
TROPONINAS CARDIACAS
NUEVO CRITERIO DIAGNÓSTICO DE IAM
ANGINA
INESTABLE
INFARTO DE
MIOCARDIO
CK - MB
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Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
TROPONINAS CARDIACAS
NUEVO CRITERIO DIAGNÓSTICO DE IAM
ANGINA
INESTABLE
TN T-I
N.M.M.*
INFARTO DE
MIOCARDIO
CK - MB
* Necrosis miocárdica mínima
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Hamm y col. N Engl J Med. 1997 / Polanczyk y col. J Am Coll Cardiol. 1998. / Kontos y col. Circulation. 1999
TROPONINAS CARDIACAS
NUEVO CRITERIO DIAGNÓSTICO DE IAM
ANGINA
INESTABLE
INFARTO DE
MIOCARDIO
TN T-I
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ESC / ACC Commitee J Am Coll Cardiol, 2000
TROPONINAS CARDIACAS
PREDICCIÓN DE RIESGO
EN SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST
RIESGO DE MUERTE
/ IAM NO FATAL
24 HS
30 DÍAS 6 MESES
TROPONINA (-)
<1%
<2%
<5%
TROPONINA (+)
5%
15 – 20 %
25 %
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Modificado de: Hamm y col. Circulation. 2000.
TROPONINAS CARDIACAS
PREDICCIÓN DE RIESGO
EN SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST
TROPONINA T
MUERTE / 3 AÑOS
< 0.06 NG/DL
1.2 %
0.06 – 0.59 NG/DL
> 0.6 NG/DL
8.7 %
15.4 %
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Lindhal y col. N Engl J Med. 2000.
TROPONINAS CARDIACAS
PREDICCIÓN DE RIESGO
EN SCA CON ELEVACIÓN DEL ST
TROPONINA T
MUERTE / 30 DÍAS
(-)
6.2 %
(+)
15.7 %
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Ohman y col. Am J Cardiol. 1999
TROPONINAS CARDIACAS
PREDICCIÓN DE RIESGO EN PACIENTES
CON DOLOR TORÁCICO AGUDO
DOLOR TORÁCICO
6 – 8 HORAS
TROPONINA
POSITIVA
NEGATIVA
SCA
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO / 30 DÍAS =
94 – 99.6 %
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Hamm y col. N Engl J Med. 1997 / Polanczyk y col. J Am Coll Cardiol. 1998. / Johnson y col. Am Heart J. 1999
TROPONINAS CARDIACAS
MÍNIMOS VALORES PLASMÁTICOS
TN T Æ
TN I Æ
0.01 – 0.1 ng / dl
0.1 – 1.5 ng / dl
RIESGO AUMENTADO
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Fosco y col. Rev Fed Arg Cardiol 2003.
TROPONINAS CARDIACAS
SELECCIÓN DE TERAPÉUTICA
EN SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST
• Heparinas de bajo peso molecular
– enoxaparina
– dalteparina
• Inhibidores de glicoproteína II b / III a
– abciximab
– eptifibatide
– tirofiban
• Estrategia invasiva temprana
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TROPONINAS CARDIACAS
UTILIDAD EN PATOLOGÍA NO
CORONARIA
•
•
•
•
•
Insuficiencia cardíaca congestiva
Insuficiencia renal crónica
Tromboembolismo pulmonar
Accidente cerebro vascular
Sepsis
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Missov y col. Am Heart J. 1999. / Giannitsis y col.Circulatio. 2000.
MIOGLOBINA
CAUSAS DE SU INCREMENTO
• Músculo cardíaco
• Músculo esquelético
• Músculo liso
Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
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MIOGLOBINA
Veces por encima del valor normal
CINÉTICA PLASMÁTICA
6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________
0 6
12
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
MIOGLOBINA
Veces por encima del valor normal
CINÉTICA PLASMÁTICA
6
________________________________
4 ________________________________
2
________________________________
TAMAÑO
DEL IAM
0 6
12
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
MIOGLOBINA
Veces por encima del valor normal
CINÉTICA POST REPERFUSIÓN
6
________________________________
4 ____________
2
↑4 VECES / BASAL A 60 MINUTOS
DEL INICIO DE TROMBOLÍTICOS
Æ90 % PROBABILIDAD DE
_ ARTERIA
_ _ _ _ _ _PERMEABLE
_____________
Tanasijevic y col. J Am Coll Cardiol. 1999.
________________________________
0 6
12
REPERFUSIÓN
24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
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Fosco y col. Cardiología basada en la evidencia y en la experiencia de la Fundación Favaloro. 2003.
MIOGLOBINA
DIAGNÓSTICO DE IAM
2 HORAS 6 HORAS
SENSIBILIDAD
29 %
79 %
ESPECIFICIDAD
89 %
89 %
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Zimmerman y col. Circulation. 1999.
MIOGLOBINA
PREDICCIÓN DE RIESGO
EN SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST
• 20 – 30 % pacientes con angina inestable
• ↑ riesgo temprano
• ¿ riesgo a largo plazo ?
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Sonel y col. Circulation. 2000.
Veces por encima del valor normal
CINÉTICAS COMPARADAS
6
________________________________
LDH
TROPONINAS
4 ________________________________
2
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _CK
_ _MB_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
MIOGLOBINA
0 6
12
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24
36
48
Horas desde el inicio
72
96
COMBINACIÓN DE MARCADORES
↑SENSIBILIDAD PRECOZ
(MIOGLOBINA)
+
↑ESPECIFICIDAD
(TROPONINA)
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COMBINACIÓN DE MARCADORES
DE INJURIA
(TROPONINA)
+
DE INFLAMACIÓN
(PROTEÍNA C REACTIVA)
+
DE ACTIVACIÓN ENDÓCRINA
(PÉPTIDO NATRIURÉTICO B)
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CONCLUSIONES
• CK MB
–
–
–
–
Diagnóstico de IAM
Tamaño de IAM
Criterio de reperfusión en IAM
Detección de re-IAM temprano
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CONCLUSIONES
• Troponinas cardíacas
–
–
–
–
–
Diagnóstico de IAM (sin elevación del ST)
Diagnóstico tardío de infarto de miocardio
Pronóstico en SCA sin elevación del ST
Categorización de riesgo del dolor torácico agudo
Selección de terapéutica en SCA sin elevación del ST
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CONCLUSIONES
• Mioglobina
– Diagnóstico muy precoz de IAM
• Combinación de marcadores
– ¿ Estrategia del futuro ?
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MUCHAS GRACIAS
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