Vías de abordaje en artroscopia de rodilla

15a Jornadas -13-16,2001
Vías de abordaje en artroscopia de rodilla
DR. L. CARRASCO MARTÍNEZ; DR. A. RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ; DR. J, OJEDA CASTELLANO;
DR. P. ERDOCIA EGUÍA; DR. A. HERNÁNDEZ LECUONA.
Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Vías de abordaje
Las vías de abordaje en la artroscopia diagnóstica pueden ser las estándar u
otras opcionales. Los accesos estándar generalmente son el anterointemo,
anteroextemo, posterointemo y superoextemo . En la primera época de la
artroscopia de rodilla, los investigadores reconocieron la necesidad de vías de
abordaje adicionales para llevar a cabo con éxito un examen meticuloso de la
rodilla. Los accesos opcionales incluyen al posteroextemo, superointemo,
interno parapatelar, parapatelar externo, auxiliar interno, auxiliar externo,
interno utilitario, superointemo proximal, mediopatelar interno, mediopatelar
externo, y mediopatelar central.
El conocimiento de la anatomía es fundamental para realizar una artroscopia
segura de la rodilla . Un acceso preciso minimiza el riesgo de la morbilidad operatoria y permite una visión eficaz de la anatomía intra-articular y una manipulación eficiente del instrumental.
Comenzamos con la apertura del acceso anteroexterno, usando una hoja de bisturí del n. 0 11 para realizar la incisión de la piel y la cápsula. Como la hoja del bisturí
termina en punta debería dirigirse hacia arriba para ampliar la incisión a la vez que
se retira . (Figura 1).
Figura 2.
Portal anterointerno
La vía de abordaje anterointerno se localiza en el vacío palpable medial, de manera análoga al portal anteroexterno. Esta posición es la óptima para evitar el daño del
paquete adiposo y del cuerno anterior del menisco interno. Se introduce una aguja
0
del calibre 18 en el compartimento interno y luego una hoja de bisturí del n. 11,
controlando mediante visión directa a través del acceso anteroexterno. Para acceder
al compartimento interno la aguja tiene que seguir una dirección en el plano anteropostenor y no dirigirse hacia la escotadura intercondílea. (Figura 3).
Figura 1.
Portal anteroexterno
La vía de acceso anteroexterno se localiza, con la rodilla flexionada a 90°, lateralmente al borde inferior de la rótula, y no más abajo de este límite, para prevenir lesiones del cuerno anterior del menisco externo, justo a nivel del vacío palpable lateroexterno. El acceso se puede hacer con una incisión horizontal o vertical, de 6-8 mm de longitud, con la hoja del bisturí del número 11. Nosotros realizamos una incisión vertical, con la hoja del bisturí hacia arriba, para minimizar el
riesgo de corte del menisco. Independientemente de la incisión realizada, la hoja
del bisturí debe dirigirse hacia la escotadura intercondílea para prevenir posibles
lesiones del cóndilo femoral externo. El acceso anteroexterno es el principal portal en la artroscopia y permite la visión de las estructuras de esta articulación.
(Figura 2).
Figura 3.
XIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Técnica quirúrgica general
DR. L. CARRASCO MARTÍNEZ; DR. A. RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ; DR. J. OJEDA CASTELLANO; DR. P. ERDOCIA EGUÍA; DR. A. HERNÁNDEZ LECUONA
El acceso posterointerno se localiza por detrás del ligamento colateral interno, al
lado del cóndilo femoral posterointerno y 1cm por encima de la meseta tibial posterointerna. Sólo debe accederse a este portal con la rodilla flexionada 90°, para proteger el paquete neurovascular posterior. Colocando el artroscopio en el acceso anterointerno y mirando posterointernomente a través de la escotadura intercondílea
podemos transiluminar la piel para localizar y palpar la esquina posterointerno. Este
acceso pennite la visión del cuerno posterior del menisco interno y del LCP, además
de permitir la extracción de cuerpos libres y la sinovectomía. La vena y el nervio
safeno pueden lesionarse durante esta maniobra. (Figura 4).
accesos suplementarios proporcionan vías para la instrumentación adicional
requerida en ciertos procedimientos. Estos portales se rea lizan mejor bajo visión
directa, por el riesgo de dañar los cóndilos femorales respectivos, o los meniscos.
Portales internos y externos mediopatelares
Los accesos mediopatelares interno y externo se sitúan adyacentes a los respectivos márgenes interno y externo de la rótula por su punto más ancho. Estos accesos
son útiles para visualizar el compartimento anterior cuando otros accesos anteriores
están siendo utilizados ..
Portal interno utilitario
El acceso interno utilitario está localizado aproximadamente 1-2 cm proximal al
acceso anterointerno estándar. Permite la visión del cuerno anterior del menisco
externo, la escotadura intercondílea y el compartimento medial.
Portal transpatelar central
El acceso transpatelar central se localiza en la línea media del tendón rotuliano, aproximadamente 1 cm por debajo de la rótula. También se ha descrito
como el punto medio entre los cóndilos femorales interno y externo. Con la
rodilla flexionada 90°, se realiza una incisión vertica l paralela con las fibras del
tendón rotuliano y se dirige el artroscopio superiormente hacia el paquete adiposo. Este acceso permite la visión del compartimento posterior y libera a los
accesos anteriores para instrumentación adicional. Se han descrito dolor, rigidez y pérdida de fuerza postoperatoria después del uso de este acceso central
transpatelar.
Figura 4.
Portal posteroexterno
El acceso posteroexterno se localiza por detrás de la banda iliotibial y del ligamento lateral externo, por delante del tendón del bíceps femoral, la cabeza lateral
del músculo gemelo externo y del nervio peroneo. Siguiendo el borde posteroexterno del cóndilo femoral, se encuentra entre 1-2 cm por encima de la línea articular.
Este acceso se puede utilizar para las reparaciones del cuerno posterior del menisco
externo.
Portal superoexterno y superointerno
Los accesos superointerno y superoexterno se localizan a la altura del polo superior de la rótula, ligeramente interno o lateral al borde respectivo del tendón rotuliano. Estos accesos deben realizarse con la rodilla en extensión para aumentar el
espacio del compartimento anterior de la rodilla y permitir el paso del artroscopio
más allá de la rótula. Estos accesos se utilizan normalmente como entrada y salida
de líquido. Antes de iniciar la entrada de líquido debe comprobarse que la cánu la se
mueve libremente dentro de la articulación. También se pueden utilizar para la evaluación del desplazamiento femororrotuliano, sinovectomía, extracción de cuerpos
libres intra-articulares, escisión de la plica interno patológica y una resección del
retináculo lateral .. Utilizando el acceso superointerno pueden lesionarse las ramas
anteriores del nervio femorocutáneo y las ramas anteriores del nervio safeno. Las
parestesias postoperatorias debidas a la lesión del nervio femorocutáneo lateral son
posibles con el uso del acceso superoexterno.
Portal superointerno proximal
La vía de acceso superointerno proximal se localiza 4 centímetros por encima de
la rótula y en línea con el borde medial de la misma. Este acceso es útil para evaluar
el compartimento anterior, especialmente la articulación femororrotuliana.
Portales interno y externo auxiliares
La vía de acceso interno auxiliar está localizada inmediatamente por delante
del ligamento colateral interno. El acceso externo auxiliar está localizado aproximadamente 2-3 cm lateral al acceso anteroexterno, bastante anterior al ligamento colateral externo, ambos situados 1 cm por encima de la línea articular. Estos
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Triangulación
La triangulación se refiere al uso simultáneo del artroscopio y, al menos, otro instrumento. La triangulación requiere un mínimo de dos accesos, generalmente el
anteroexterno y el anterointerno. Se requiere una distancia mínima entre los accesos de 2-3 cm . Se aplican tres principios básicos : se debe definir la patología, los
pasos para realizar la operación deben estar conceptualizados y se debe elegir el
instrumental y los accesos adecuados ..
Metodo utilizado por los autores
Con el paciente en posición supina, la mesa operatoria se ajusta para permitir
que ambas rodillas puedan flexionarse hasta los noventa grados. La pierna sana
se asegura a la mesa operatoria con un dispositivo específico. Se utiliza un vendaje de Esmarch para exanguinar el miembro, y se infla el torniquete hasta los
500 mm Hg. Acto seguido se prepara quirúrgicamente la pierna que se va a operar .
Se localiza el portal anteroexterno mediante palpación y posteriormente, bajo
visión directa, se realiza el portal anterointerno. Esto se consigue introduciendo, primero, una aguja del calibre 18 en el compartimento medial para localizar el acceso
correctamente. y tras retirarla, se introduce un bisturí del no 11 , con el borde cortante hacia arriba.
Con la rodilla sujeta en extensión y el pie apoyado en el abdomen del cirujano,
se puede visualizar el compartimento anterior dirigiendo el artroscopio arriba,
hacia la rótula y abajo, hacia la tróclea femoral. Aplicando un va lgo con la pierna
apoyada en la cadera externa del cirujano, se puede visualizar el compartimento
interno .Se consigue más palanca bajando un poco la mesa quirúrgica . Tras
visualizar todos los elementos de este compartimento, se mueve el artroscopio
hacia el otro compartimento, reconociendo en el trayecto de la escotadura intercondílea al LCA, LCP y ligamento de Hoffa, pasando la pierna por delante del
artroscopista sin dejar de mirar al monitor. Aplicando un varo, con la pierna apoyada en la cadera interna, se visualiza el compartimento externo, identificando al
hiato poplíteo, y en su interior al tendón, para no confundirlo con una rotura
meniscal. Para trabajar sobre el cuerno posterior, solemos entrar con las pinzas a
través del portal ipsilateral, mientras que, para hacerlo sobre el anterior, entramos por el contra lateral.
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Portal Posteromedial
Vías de abordaje en artroscopia de rodilla
Cuidados postoperatorios ·
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Los antibióticos profilácticos sólo están indicados en operaciones a cielo abierto,
durante 48-72 h. El dolor postoperatorio se controla eficazmente con una dosis
intrarticular de 2 mg de morfina + 8 mg de bupivacaina, diluidos en10 ce de suero
fisiológico.
Los accesos se pueden dejar al aire para que curen por primera intención, o bien,
si consideramos que han sido muy amplios, cerrarlos con nylon 2/0 o 3/0.
Aplicándose, finalmente, un apósito estéril y un vendaje compresivo. Se utilizan
muletas, tanto si el paciente requiere descarga del miembro, como si comienza a
ponerse de pie apoyando el mismo día de la intervención.
Durante 15 días solemos utilizar profilaxis tromboembólica, con heparinas de
bajo peso molecular, subcutáneas cada 24 horas, y, aproximadamente, el mismo
tiempo, AINE intramuscular, siempre que no esté contraindicado.
El retorno a la actividad normal del paciente se va a ver condicionado por el tipo
de operación realizada, el grado de dolor, el estado de la herida, la amplitud de
movimiento, la fuerza, el tipo de actividad normal del paciente, el trabajo o su ejercicio físico.EI programa típico tras una meniscectomía es levantarse y apoyar el
mismo día de la intervención, caminar dentro de casa al menos en la 1' semana y
salir a la calle al 10° día, ayudado por bastones durante este período de deambulación. Al mes de operado, podrá realizar footing en terreno llano y duro, y retornar a
la actividad deportiva al 2° mes, pudiendo entonces comenzar a ponerse de cuclillas
o de rodillas.
Mientras que para una ligamentoplastia el programa comenzaría con ponerse de pie apoyando sobre miembro afecto, al día siguiente de la intervención. Y
a las 48 horas, iniciar la elevación de la pierna con la rodilla extendida y la
flexo-extensión sentado en el borde de la cama . Es importante conseguir los
90° de flexión antes del alta hospitalaria. A la semana comienza a caminar en la
calle, siendo ayudado, todo este tiempo, por los bastones, para iniciar el trote
cómodo en terreno llano y duro al mes de la intervención . La actividad deportiva comenzará a realizarla al 6° mes ( ciclismo en línea, natación, ... ), mientras
que los deportes de contacto ( fútbol, baloncesto, balonmano, ... ) los podrá
practicar al año.
Complicaciones
La artroscopia de rodilla requiere el uso de numerosas piezas de instrumental
y equipamientos diversos. Es responsabilidad del cirujano estar familiarizado con
todo el instrumental. Durante la operación pueden ocurrir problemas con el torniquete, la presa para la pierna, la bomba y los instrumentos.
Las lesiones del ligamento lateral interno con el uso del fijador de la pierna
ocurren en torno al 0.04% de las operaciones de artroscopia de rodilla y forma el
4.4% de todas las complicaciones. Por esa razón, el cirujano debe manipular la
rodilla con mucho cuidado cuando utilice un fijador.
Si se utiliza una bomba durante la artroscopia, debe estar monitorizada adecuadamente, especialmente cuando los ligamentos laterales y sus cápsulas adyacentes respectivas están dañadas. Se han descrito roturas capsulares y síndromes compartimentales como consecuencia de estos procedimientos .
El artroscopio y varios instrumentos utilizados durante la operación son susceptibles de romperse dentro de ésta. Cuando esto ocurre, la posición de la
rodilla se debe mantener fija y el flujo de líquido se debe alejar de la pieza rota
para prevenir alejarla del campo de visibilidad. Puede ser necesario el uso del
fluoroscopio para localizar el fragmento si éste ya no se puede ver con el
artroscopio. Se han diseñado aparatos magnéticos de recuperación para estas
situaciones.
Las complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica, generalmente se relacionan con la experiencia y la destreza del cirujano. Después de una artroscopia
de rodilla es frecuente el hemartros, especialmente después de una seccion de
los ligamentos alares. Se puede electrocoagular la rama anterior de la arteria
geniculada lateral para disminuir el riesgo de este problema. La incidencia de
infección después de la cirugía artroscopia de rodilla varía entre el 0.04% y el
0.8%. La tromboflebitis ocurre en el O, 1-1.6% de las artroscopias, con tromboembolismos pulmonares hasta en el 25 % de estos pacientes. Puede ocurrir lesión
arteria! por penetración accidental de la cápsula posterior que debe ser tratada
inmediatamente por un cirujano vascular. Estas complicaciones pueden ser minimizadas prestando atención a los detalles y utilizando los instrumentos correctos
diseñados para cada situación particular. (Figura 5 y 6).
Figura 5 y 6.
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