Manejo de las crisis en el ámbito hospitalario

Manejo de las crisis en el
ámbito hospitalario
J.C. García-Moncó, Neurología
Hospital de Galdakao
Mayo-Junio 2012
Crisis Epilépticas
! Parciales
Simples: motoras, sensitivas …
n  Complejas (desconexión del medio)
n 
! Generalizadas
Ejemplos: tónico-clónicas
(convulsiones), ausencias, etc.
Crisis Epilépticas y Epilepsia
! Crisis epiléptica
n 
n 
Descarga neuronal sincronizada excesiva
Una crisis aislada en 20/100.000 personas al año
! Epilepsia
n 
n 
n 
Cuando las crisis son repetitivas en el tiempo
50-120 por 100.000 al año (incidencia)
Dos picos: niños y edad avanzada
Crisis Parciales (origen focal)
Crisis Generalizadas
Parciales: EEG
Generalizadas: EEG
Crisis Epilépticas
! La mayoría son autolimitadas (< 1-2
min)
! Si persisten más de 30 min., o no se
recupera la conciencia entre crisis
repetidas, estatus epiléptico (urgencia)
Estatus Epiléptico: EEG
Escenarios a valorar
!
!
!
!
Actitud ante una crisis aislada
Crisis en acúmulos
Estatus epiléptico
Enfermedades concomitantes
Actitud ante una crisis aislada
! Medidas generales
! Medicación en caso de:
Si crisis prolongada (5 min.)
n  Repetitiva
n 
Medidas Generales
!
!
!
!
Calma, mucha calma
Proteger al paciente
Decúbito lateral si es posible
Proteger la vía aérea … si se puede
n 
Ojo con meter la mano … o lo que sea…
! Parecen eternas, pero duran poco
Medidas Generales (y 2)
! Glucemia capilar
n 
Hipoglucemia -- glucosmón®
! Vía y analítica si no tenemos (UGI y
calcemia)
! Valorar oxigenación y vía aérea entre las
crisis
! Tiamina (Benerva®)
Medicación
! Valium IV:
Preparar 10 mg en 40 cc de suero salino
(1 mg por cada 4 ml)
n  Pasar a ritmo no superior a 2 mg/min
n  Hasta que ceda, lo menos posible
n  Apuntar cantidad
n  Sólo en crisis prolongadas
n 
Medicación (y 2)
! Ojo a la depresión respiratoria
! Errores
Poner valium cuando NO convulsiona
n  Meter la mano … o lo que sea
n 
! Se absorbe vía rectal (stesolid®)
n 
10-20 mg en adultos; 0.5 mg/kg en niños
Medicación (y 3)
! RAMPART (Rapid Anticonvulsant
Medication Prior to Arrival Trial)
! Extrahospitalario: Lorazepam IV (4 mg,
no España) vs midazolam IM (10 mg)
! Libres de crisis al llegar al hospital
73% midazolam
n  63% lorazepam
n 
! Tasa recurrencias similar
NEJM 2012; 16 febrero Acúmulo de crisis
! 3 o más crisis en 24 horas
n 
Concepto: las crisis repetidas “no son
independientes”
! Más frecuente:
n 
Crisis frontales, postraumáticas, de larga
duración, epilepsia refractaria
! Límites mal definidos con estatus
Acúmulo de crisis
! Actuación rápida -- evitar estatus
! FAEs acción rápida, oral o IV Epiléptico en
tratamiento
Cortar las crisis
BZD
Niveles
Que no repitan
Fármaco acción prolongada
Ajuste dosis
Midazolam se absorbe IM (si no hay acceso a vía IV)
Medicación (y 3)
! Fenitoína IV
Dosis de carga inicial: 18 mg/kg de peso
n  Ampollas de 250 mg (habitualmente 4-5
ampollas)
n  Diluir en salino 0,9%
n  Ritmo lento (< 50 mg/min), entre 30-45 min
n  Vigilar la TA y ritmo cardíaco
n  Dosis mantenimiento: 300 mg/d (ojo!)
n 
El caso del alcohol
Estatus Epiléptico
! Crisis persistentes > 30 min (5-10 min?)
! Ausencia de recuperación de
conciencia entre crisis repetidas
! 2 o más crisis en breve lapso
Estatus Epiléptico
SE incipiente SE establecido
5 min
Diacepam IV (2 mg/min)
Diacepam rectal (10 mg)
Clonazepam IV (1 mg) Midazolam IM
(10 mg)
SE refractario
30 min
DFH - IV 18 mg/kg (50 mg/min)
VPA - IV 25 mg/kg en 5-10 min Midazolam Propofol Tiopental-Pentobarbital
Ketamina
Disfunción
mitocondrial?
Estatus refractario: opciones
! Propofol
n 
Bolo 2 mg/kg -- perfusión 5-10 mg/kg/h, reducir
hasta “burst-supression” (1-3 mg/kg/h)
! Tiopental
n 
Bolo 100-250 mg en 20 seg -- bolos 50 mg cada
2-3 min -- perfusión 3-5 mg/kg/h
! Midazolam
n 
Bolo 0.1-0.3 mg/kg (4 mg/min) -- perfusión
0.05-0.4 mg/kg/h
Estatus refractario (cont.)
! Crisis controladas durante 12 h:
Reducir dosis
n  Si recurren, anestésico de nuevo otras 12 h
y repetir intento
n  Así, hasta conseguir control
n 
1
Diacepam 10-20mg
2-5
mg / min.
Si las crisis se controlan y la causa del EE es corregida
no se precisa más tratamiento.
Las crisis continúan
2
¿Opción?
Valproato 40-60 mg/kg
Fenitoína 15- 20 mg/kg
50 mg / min.
Las crisis continúan
CRONOGRAMA
TRATAMIENTO
DEL ESTADO
EPILÉPTICO
3
Fenitoína 5-10 mg/kg
50 mg./ min.
Las crisis continúan
Anestesiar de inmediato si el paciente
lleva más de 60-90 min. con crisis o
presenta alteraciones sistémicas graves
4
Fenobarbital
10-20 mg/kg
100 mg./min.
Las crisis continúan
5
Fenobarbital
5-10 mg/kg
100 mg./min.
Las crisis continúan
6
Anestesia con Tiopental,
Midazolam o Propofol
MINUTOS
10´
20´
EE- INICIAL
30´
40´
50´
EE- ESTABLECIDO
60´
70´
80´
EE- REFRACTARIO
90´
FAEs parenterales
Fenobarbital
Fenitoína
Valproico
BZD: diacepam, clonacepam,
midazolam
Levetiracetam (Keppra®)
!
!
!
!
!
Lacosamida (Vimpat®)
Enfermedades concomitantes
!
!
!
!
!
Ictus
Cáncer
VIH
Insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
Enfermedades concomitantes
! Ictus:
Tratamiento precoz tras 1ª crisis
n  No establecido el FAE óptimo
n 
! Cáncer
Tumores primarios (40%), metástasis
n  FAEs inductores reducen eficacia QT
n  Mejor FAEs sin interacciones: GBP, PGB,
LEV
n 
Enfermedades concomitantes(2)
! VIH y epilepsia
FAEs inductores disminuyen niveles de
antirretrovirales
n  Usar FAEs no inductores, ni metabolizados
por, CYP450
n 
! Insuficiencia hepática
! Insuficiencia renal
Biodisponibilidad oral (%)
Tiempo al pico (h)
Metabolismo
Semivida
Interacciones
CBZ
75-85
4-8
Hepático
5-26
**
DFH
95
4-12
Hepático
7-42
**
VPA
<100
0.5-8
Hepático
12-17
**
FB
80-100
1-3
Hepático
75-120
**
LTG
<100
1-3
Hepático
12-60
**
TPM
<100
2-4
Hepático
19-25
**
ZON
<100
2-4
Hepático
49-69
**
GBP
<65
2-3
No
5-7
No
PGB
90
1
No
6
No
LEV
<100
1-2
No
6-8
No
LACOSA
100
4
No
13
No
Situaciones especiales (3):
Cáncer
! Tumores primarios (40%), metástasis
! FAEs inductores reducen eficacia QT
! Aumento toxicidad QT - inhibidores
enzimáticos (VPA)
n 
Nitrosoureas, etopóxido
! Reducción efecto FAEs
n 
n 
DFH + cisplatino
VPA + metotrexate
! Aumento toxicidad FAEs
n 
DFH + 5-FU
! FAEs sin interacciones (LEV, GBP, PGB)
Levetiracetam:
Indicaciones Europeas
! Monoterapia
n 
Crisis parciales con/sin generalización, >
16 a
! Terapia añadida
Crisis parciales
n  Crisis mioclónicas
n  Crisis Tónico-Clónicas
n 
! Admón IV cuando oral no es posible
Conclusiones
! Manejo adecuado crisis aisladas
n 
Uso (y dilución) correcto de BZD
! Tratamiento precoz crisis en acúmulos
Prevención del estatus epiléptico
n  Midazolam ámbito extrahospitalario
n 
! Necesidad de FAEs parenterales
n 
Reciente adición de levetiracetam y
lacosamida IV al arsenal
! Considerar enfermedades asociadas
Lacosamida:
Formulación intravenosa
Inyección i.v. de lacosamida
l  Tratamiento adyuvante de las crisis parciales
l  Indicación inicial
–  Para pacientes en quienes la administración oral de LCM no es factible en ese
momento
l  Características
–  Solución isotónica (15 mg/ml de LCM)
–  Contiene el mismo principio activo que los comprimidos orales de LCM
–  Estable a temperatura ambiente
–  No requiere dilución antes de la administración
–  pH de 3,5 a 5
l  Ensayos clínicos
–  Fase I: Ensayos de bioequivalencia*
–  Fase II: Seguridad y tolerabilidad como sustituto de la LCM oral†
*SP645 y SP658; †SP757 y SP616
i.v. = intravenosa; LCM = lacosamida
Lacosamida i.v. como sustituto de la lacosamida oral en
pacientes con crisis de inicio parcial (SP6161)
Resultados de seguridad
l  8 sujetos (27%) en cada grupo de duración de la infusión
describieron ≥ 1 AA.
–  Ninguno fue grave
–  Ningún paciente abandonó debido a un AA
l  AA descritos por ≥ 1 paciente (n = 2 para cada AA):
–  Dolor en el punto de inyección (durante 1 de 4 infusiones),
mareos, cefalea, dorsalgia y somnolencia
l  La incidencia de AA, los valores medios de parámetros ECG (PR,
QRS, QTc) y las constantes vitales fueron similares para las
duraciones de infusión de 10, 15, 30 y 60 minutos
AA = acontecimiento adverso; ECG = electrocardiograma; QTc = intervalo QT
corregido
Biton et al. Epilepsia 2008;49(3):418–24.
Lacosamida intravenosa como sustituto de la
lacosamida oral: Resumen
l  Farmacocinética de las infusiones de 30 y 60 minutos
–  Biodisponibilidad después del tratamiento i.v. para ambos
tiempos de infusión comparable a la dosis oral (razón de LCM
i.v./oral de aproximadamente el 90%)
l  Farmacocinética de las infusiones de 10, 15 y 30 minutos
–  Las concentraciones máximas al final de la infusión y
las concentraciones plasmáticas mínimas fueron similares en
todas las duraciones de la infusión para dosis de LCM de 200
a 600 mg/día
–  La Cmín fue comparable a la observada con LCM oral con
todas las duraciones de la infusión
l  Frecuencia de crisis epilépticas
–  Durante el ensayo no hubo ningún cambio respecto al período
de 8 semanas anterior a la entrada
Cmín = concentración plasmática mínima; i.v. = intravenosa; LCM = lacosamida