Factores determinantes de la salud oral

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Tema 1.
Factores determinantes de la salud oral
Elías Casals i Peidró
Doctor en Odontología.
Profesor Asociado de Odontología Preventiva y Comunitaria.
Facultad de Odontología.
Universidad de Barcelona.
Presidente de la Sociedad de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO).
Los conceptos introducidos por el modelo de Lalonde en 1974 (Marc Lalonde fue Ministro de Sanidad en Canadá entre 1972 y 1977, y estableció
los determinantes que afectaban a la salud de la
población), ponían de relieve la importancia del
estilo de vida, el medio ambiente, la biología
humana y los servicios de salud como determinantes de la salud. Hasta el establecimiento de la
propuesta de Lalonde de determinantes de la salud, la inversión económica realizada por los países más desarrollados, con el objetivo de mejorar
el estado de salud de la población, se había centrado casi de forma exclusiva en la mejora de los
servicios sanitarios como único determinante sanitario modificable. Esta visión no había conseguido mejorar de forma clara los niveles de salud de
sus comunidades de acuerdo a las expectativas
planteadas inicialmente. La evaluación realizada
por Lalonde llevó implícita la necesidad de invertir
en la mejora del resto de determinantes de salud
para obtener el beneficio final deseado: la mejora
del estado de salud de la población.
La salud oral no es una excepción a este concepto
multifactorial de la salud pero a pequeña escala.
Analizaremos los determinantes de salud en relación a las dos principales patologías de la cavidad
oral: caries y enfermedad periodontal. De hecho,
los resultados a nivel de salud oral son paralelos
al modelo de salud general. Las políticas basadas
en la inversión en tratamiento dental de la enfermedad sin prevención, consiguen restaurar de
forma continua la aparición de múltiples lesiones
con un alto coste económico, pero no consiguen
el objetivo final deseado: evitar la enfermedad.
Es importante resaltar la complejidad implícita en
el establecimiento de las relaciones de cada determinante de salud y los factores de riesgo. Un factor de riesgo (por ejemplo: la placa dental o biofilm)
podemos relacionarlo con el estilo de vida (pues
en función de la dieta y de los hábitos higiénicos
modificaremos la placa dental) pero también lo podemos relacionar con el medio ambiente (pues el
medio de relación del diente con el exterior se produce a través de la placa dental y el crecimiento
de la placa dental se relaciona directamente con la
ingesta de nutrientes que sería el medio ambiente). La placa o biofilm dental es el principal agente
etiológico de la caries y de las enfermedades periodontales (gingivitis y periodontitis) y, por tanto,
la prevención de estas patologías pasa irremediablemente por su control. Si no existiera placa no
se producirían estas patologías tan prevalentes
pero esta opción no es válida y debemos conseguir que los pacientes tengan un control correcto
de la placa bacteriana mediante una higiene oral
esmerada.
1.1. Factores de riesgo de la caries dental
La caries es una enfermedad infecciosa que
se manifiesta por la desmineralización de los
tejidos dentarios causada por el ataque ácido
repetido producido por el metabolismo bacteriano (bajadas múltiples del pH de la placa bacteriana asentada en la superficie dental). La lesión
de caries puede afectar al esmalte, a la dentina o
al cemento radicular. La caries se inicia con una
desmineralización del tejido dental, reversible en
Factores determinandes de la salud oral
sus estadios iniciales, que puede provocar, con su
avance, la destrucción irreversible del tejido dental.
Existe un acuerdo tácito en atribuir a una etiología
multifactorial el desarrollo de esta enfermedad.
Los elementos básicos que intervienen son: las
características del individuo, la placa bacteriana cariógena (biofilm) y el sustrato presente en
el medio bucal (dieta, saliva, etc.). El conjunto
de estos elementos forma un sistema que debe
mantenerse en equilibrio y que, al desequilibrarse a favor de los agentes cariogénicos, determina
la aparición de la enfermedad. La caries se inicia
con una desmineralización del tejido dental, totalmente reversible en sus estadios iniciales, que
puede provocar, con su avance, la destrucción
irreversible del tejido dental.
Relacionando los factores de riesgo de la caries
dental con cada grupo de determinantes del modelo expuesto por Lalonde, el estilo de vida estaría relacionado con los hábitos higiénicos —como
el cepillado dental— y con los hábitos dietéticos
—frecuencia de ingesta y contenido total de carbohidratos.
La biología humana, el determinante menos modificable, determinaría la capacidad de neutralización de los ataques ácidos por parte de la saliva
así como el nivel habitual del pH salivar. La biología también determinaría de forma importante la
estructura inicial de los tejidos dentales y su resistencia intrínseca.
El medio ambiente tendrá un efecto a nivel local,
dado que todas las superficies dentales están colonizadas por bacterias y su íntima relación ejerce
un papel primordial en el desarrollo de la lesión de
caries. La presencia de unas concentraciones óptimas de fluoruros en el medio ambiente tiene un
factor importante en la formación del tejido dental
así como en su posterior equilibrio desmineralización-remineralización.
El determinante de los servicios sanitarios tiene también un papel relevante, al ser esta enfermedad muy prevalente y contar con terapias
preventivas remineralizadoras y terapias restauradoras quirúrgicas para actuar sobre los efectos
de la lesión de caries. En el pasado, el único tra-
tamiento posible de la lesión avanzada de caries
era la eliminación quirúrgica (pérdida irreversible)
de la pieza dental cuando era causa de dolor o
infección (etapa quirúrgica). La popularización
de la restauración de las lesiones provocadas por
la caries dental (etapa restauradora) tuvo lugar
con la aparición de materiales de restauración
(realizados inicialmente con oro o amalgama de
plata y, más tarde, con materiales estéticos como
composites e incluso cerámica) y la aparición de
los primeros instrumentos rotatorios mecanizados (como la turbina dental) que permitían tallar
el diente y preparar una cavidad para colocar un
material de restauración para rehabilitar el diente.
Las mejoras que ha representado la implantación
de la terapéutica conservadora-restauradora son
obvias. Sin embargo, pese al aumento en la calidad, estética y durabilidad de los tratamientos restauradores, la mejor opción es evitar la aparición
de la enfermedad para evitarlos (etapa preventiva). Durante los últimos 50 años se ha producido una dramática mejoría en la salud bucodental
de los ciudadanos, y la mayoría de los jóvenes y
adultos de mediana edad esperan conservar sus
dientes naturales durante toda la vida.
El diagrama de Keyes (véase Imagen 1.1) ofrece
una visión simplista de la complejidad multifactorial de la enfermedad de caries que facilita la
introducción a la etiología de la lesión de caries.
Para que se produzca la lesión es necesario que
sobre una superficie dental (DIENTE) se acumule
un biofilm dental (PLACA) con capacidad de crear
un ataque ácido desmineralizador, requiriendo
para ello de carbohidratos (especialmente azúcares) que contemplamos como SUSTRATO. Además, se requiere que estos factores implicados se
mantengan en el TIEMPO para conseguir crear
una lesión. Esta sencilla aproximación nos permite iniciarnos a la prevención de la caries dental
mediante la intervención sobre los diferentes factores mencionados.
Actuaremos sobre el diente, consiguiendo su reforzamiento, mediante la aplicación tópica y repetida de compuestos fluorados. Por otro lado,
eliminaremos la presencia de placa dental generadora de acidez desmineralizadora, mediante su
remoción periódica a través de la higiene oral. El
sustrato podemos modificarlo al alterar nuestra
dieta, evitando los alimentos azucarados que fa-
Salud bucal y alimentación
cia de caries, tanto en dentición temporal como
permanente, así como con la atrofia de las glándulas salivares y el consiguiente déficit de saliva
o hiposalivación.
cilitan una acidez extrema del biofilm. Podemos
disminuir la frecuencia de ingesta de azúcares y el
tiempo de presencia de la placa dental mediante
el cepillado, alterando el factor tiempo.
Por tanto, para evitar la enfermedad de caries debemos actuar principalmente sobre dos factores:
dieta e higiene.
Actuar sobre la dieta como factor de riesgo comporta la modificación de nuestros hábitos. La dieta
es el tema central de esta monografía y los conceptos ahora introducidos serán desarrollados extensamente en el resto de capítulos. La ingesta
frecuente de hidratos de carbono, especialmente
azúcares, aumenta el riesgo de sufrir caries dental. Es decir, la frecuencia es más importante que
la cantidad. De hecho, la relación del consumo de
azúcar y la caries dental ha disminuido en importancia por el efecto protector del flúor. En cualquier caso, las dietas con consumos de azúcar
por debajo de los 10 kg/persona/año presentan
niveles bajos de caries. La falta de vitamina A ó
D durante la formación dental tendría efecto en
la aparición de defectos en la mineralización del
tejido dental —hipoplasia— aumentando el riesgo de caries. Además, su déficit también puede
afectar a la función de las glándulas salivares, lo
cual repercute en su capacidad tamponadora. Un
único episodio de malnutrición durante el primer
año de vida se relaciona con una mayor inciden-
Requiere una atención especial el aumento en el
consumo de zumos de fruta y bebidas refrescantes, que aumentan el riesgo de caries por tratarse de productos con alto contenido en azúcares
de ingesta frecuente y poseer un pH ácido que
promueve activamente la desmineralización de
los tejidos dentales. Cabe mencionar el efecto
erosivo de algunos alimentos en si mismos sin
metabolización bacteriana, que no tienen únicamente un efecto a nivel de caries sino verdaderas
lesiones de entidad propia de origen no bacteriano. La erosión dental se relaciona con desordenes alimentarios como la anorexia y la bulimia, el
consumo desproporcionado de ciertos alimentos
(frutas, vinagre, etc.) y bebidas ácidas (zumos de
frutas, bebidas refrescantes) así como el reflujo
gastrointestinal.
Por otro lado, el hábito de rellenar el biberón con
zumo de frutas, papilla líquida u otros productos fermentables para ingerir de forma repetida
un producto con hidratos de carbono aumenta
el riesgo de aparición de caries debido precisamente a su alta frecuencia de toma. Las lesiones
causadas por productos bebidos afectan la zona
del cuello del diente, especialmente en los incisivos superiores ya que los inferiores suelen quedar
protegidos al beber por la lengua, por su contacto
más continuado con la bebida.
Es importante mencionar el papel preventivo de
algunos elementos de la dieta como el consumo
de leche de vaca y el consumo de leche materna —excepto en casos de toma ad libitum y nocturna— por su alto contenido en calcio, fósforo y
caseína. También tienen un efecto protector los
alimentos que estimulan el flujo salival como la
comida integral, los cacahuetes, el queso o el chicle.
El otro gran factor de riesgo de la caries dental es
el acúmulo de placa bacteriana por una higiene
insuficiente, englobado en los determinantes del
estilo de vida. Un mal hábito higiénico, con un
mal control de la placa bacteriana y un uso deficiente de compuestos tópicos conteniendo flúor,
Factores determinandes de la salud oral
disminuye la protección del diente y aumentan el
riesgo de caries. Aunque el porcentaje de población española que declara cepillarse los dientes
dos veces al día ha aumentado de forma progresiva, la realidad es que la venta de productos dentales no siempre cuadra con estas declaraciones.
Además, el tiempo dedicado a la higiene oral se
encuentra habitualmente por debajo de los 60 segundos, el tiempo recomendado para una higiene
pormenorizada se sitúa entre dos y tres minutos, y
la técnica utilizada no es siempre la más adecuada. Por tanto, el control real de la placa por parte
de la población es bastante imperfecto, de acuerdo a las estadísticas disponibles sobre hábitos de
higiene oral.
Cabe recordar que una técnica de higiene oral debería:
a- Ser efectiva en la limpieza.
b- Ser segura y no dañar.
c- Ser fácil de enseñar, aprender y utilizar.
d- Ser aplicada en la zona indicada.
Los métodos mecánicos de control de placa utilizados de forma rutinaria han sido considerados
desde siempre como la mejor manera para que
los pacientes eliminen la placa, aunque existan
bacterias residuales sin eliminar. Además, el cepillado con una pasta dental con principios activos
puede aportar un efecto anticaries, antihipersensibilidad o antiséptico.
La utilización inadecuada del cepillo y del hilo
dental, incluso en pacientes bien entrenados, en
áreas de difícil acceso y en sectores posteriores,
comporta la necesidad de utilizar otros mecanismos para conseguir esta meta. Los métodos mecánicos para la eliminación de la placa requieren
tiempo, motivación y destreza manual. Además, la
motivación y el cumplimiento a menudo desaparecen con el tiempo. Por tanto, las técnicas mecánicas de higiene oral parecen no ser suficientes
para controlar la placa y la gingivitis.
De acuerdo a la evidencia disponible en la actualidad, el control de placa (mecánico y químico) acompañado del uso de fluoruros tópicos se
ha establecido como la base del mantenimiento
de una dentadura sana. De hecho, la edad no es
una variable importante en el estado periodontal
cuando se mantiene una buena higiene oral durante toda la vida. En base a esta evidencia, la
Federación Dental Internacional (FDI) estableció
el cepillado dental con una pasta dental fluorada
dos veces por día como el patrón básico de cuidado dental personal, pudiendo ser mejorado con
el uso de elementos adicionales de higiene interproximal (como la seda dental o los cepillos interproximales, desarrollados para eliminar la placa
dental de las zonas interdentales de tamaño aumentado en pacientes que han sufrido periodontitis) o de colutorios (antisépticos o fluorados).
Para prevenir la caries dental es importante recomendar al paciente que no se enjuague con agua
después del cepillado o la haga mínimamente a
fin de conseguir un efecto más prolongado del
flúor, a menos que se enjuague posteriormente
con un enjuague fluorado ya que el objetivo final
es obtener una concentración de flúor elevada durante el mayor tiempo posible.
1.2. Factores de riesgo de la enfermedad periodontal
Las enfermedades periodontales comprenden una
serie de procesos clínicos caracterizados por la
afectación de los tejidos de soporte del diente: encía, cemento radicular, hueso alveolar y ligamento
periodontal. La acumulación de placa dental (por
una higiene imperfecta) comporta la inflamación y
sangrado de las encías (gingivitis) lo cual puede
provocar el avance de la inflamación, de etiología
bacteriana, en dirección al hueso de sujeción de
los dientes, provocando su pérdida (se denomina entonces periodontitis). La periodontitis, en su
fase avanzada, puede conllevar la movilidad de
los dientes y su pérdida (además de un aumento
de su sensibilidad).
Por tanto, gingivitis y periodontitis son dos enfermedades causadas por microorganismos que colonizan la placa bacteriana, provocando una reacción inflamatoria en el tejido gingival.
La diferencia entre estas dos enfermedades se
encuentra en que mientras la gingivitis afecta a la
encía, la periodontitis se extiende progresivamen-
Salud bucal y alimentación
te hasta provocar la pérdida del hueso alveolar
que ofrece soporte al diente. Por tanto, la gingivitis es una enfermedad que puede curar sin ningún
tipo de secuelas mientras que tras la “curación”
de la periodontitis (la eliminación de la inflamación
activa) se habrá perdido parte del hueso alveolar
de soporte que habitualmente no será recuperable excepto en algunos casos puntuales con técnicas de regeneración quirúrgica sofisticadas.
En la periodontitis, la encía inflamada se separa
de la superficie radicular y se forma una “bolsa
periodontal”, espacio entre la encía y el diente que
está colonizado por la placa bacteriana patógena.
El sistema inmunológico del cuerpo lucha contra
las bacterias a medida que la placa se extiende
por debajo de la línea de las encías —cuello del
diente—. La placa subgingival tiene una composición bacteriana diferente a la placa supragingival,
con mayor presencia de bacterias anaerobias y
gram negativas. Se cree que los lipopolisacáridos
bacterianos activan una serie de citoquinas proinflamatorias de las propias células del huésped,
tales como macrófagos, neutrófilos y fibroblastos
los cuales son los mediadores que provocan la
destrucción del hueso alveolar y de los tejidos periodontales.
Relacionando los factores de riesgo de la enfermedad periodontal con cada grupo de determinantes del modelo expuesto por Lalonde, el estilo
de vida estaría relacionado con dos factores fundamentales como los hábitos higiénicos —como
el cepillado dental— y el hábito tabáquico. En mucha menor medida que en la caries dental, con los
hábitos dietéticos. De hecho solo casos de desnutrición tienen un efecto claro sobre la salud periodontal. La presencia de productos antioxidantes,
como la vitamina C o la vitamina E, neutralizan
alguna especies bacterianas.
La biología humana, el determinante menos modificable, determinaría la capacidad de respuesta
del sistema inmunitario frente a la agresión de la
flora bacteriana. La biología también determinará de forma importante la anatomía de los tejidos
dentales e incluso la posición de los dientes que
facilitará o dificultará la higiene dental.
El medio ambiente tendrá un efecto a nivel local,
importantísimo como el efecto del tabaco, si bien
este determinante también lo podemos incluir en
el apartado de estilo de vida.
El determinante de los servicios sanitarios tiene
también un papel relevante, al ser esta enfermedad también muy prevalente y contar con terapias
imprescindibles para un correcto mantenimiento
de la salud oral a través de la remoción periódica de los depósitos de placa mineralizada (“sarro
dental”) con técnicas más o menos invasivas en
función del caso.
La gravedad de la patología periodontal variará en
función de la interacción entre la agresión bacteriana y la respuesta inmunoinflamatoria del huésped. Los factores de riesgo que modifiquen esta
relación de forma negativa facilitaran una mayor
progresión de la patología, como por ejemplo el
caso de los personas fumadoras, con osteoporosis, con estrés, con diabetes o con estados de
inmunodepresión. El déficit de vitamina C y de
magnesio disminuye la respuesta sistémica frente
a la inflamación y la infección. El estado nutricional tiene una influencia directa sobre la síntesis y
liberación de citoquinas.
Los principales factores de riesgo en relación a la
enfermedad periodontal son:
a.Tabaco. Fumar es el factor de riesgo más
significativo de los relacionados con el desarrollo de la periodontitis. Por otra parte, el
hábito de fumar o usar otros productos del tabaco (poco habituales en España como el tabaco de mascar o el snuff, pero habituales en
los países escandinavos) puede disminuir el
efecto de algunos tratamientos periodontales
cuyo objetivo es recuperar la salud gingival
de los tejidos lesionados.
b.Cambios hormonales en niñas/mujeres.
Estos cambios pueden hacer que las encías
se tornen más sensibles y faciliten el desarrollo de la gingivitis.
c.Diabetes. Las personas con diabetes tienen
un mayor riesgo de desarrollar infecciones,
entre ellas la periodontitis, dada su menor capacidad defensiva frente a la agresión bacteriana y a los defectos en la vascularización.
La periodontitis, al ser un foco infeccioso, di-
Factores determinandes de la salud oral
ficulta el control glicémico de estos pacientes
y algunos estudios ya han demostrado que
el tratamiento de la periodontitis mejora el
control glicémico en pacientes diabéticos. De
igual manera, la mejora del control glucémico
podría ayudar a combatir la periodontitis propia de los pacientes diabéticos.
d.Estrés. El estrés puede provocar una disminución en la capacidad inmunitaria de defensa del cuerpo y dificultad su lucha contra
las infecciones, entre ellas las enfermedades
periodontales.
e.Medicamentos. Ciertos medicamentos, tales como los antidepresivos y algunos de los
indicados para el corazón, pueden afectar la
salud bucal porque disminuyen la producción
de saliva, que ayuda a proteger a los dientes,
remineralizando las superficies desmineralizadas, y a las encías, mediante un efecto
inmunitario.
f. Enfermedades. De igual manera, ciertas enfermedades como el SIDA, que merman las
defensas del cuerpo, facilitan el desarrollo de
enfermedad periodontales.
g.Genética. La investigación revela que la genética también interviene en el desarrollo de
las enfermedades periodontales y que ciertas
personas son más propensas a sufrir periodontitis.
En relación a la modificación de la higiene dental,
cuando el objetivo es prevenir las enfermedades
periodontales la meta del cepillado es la máxima
eliminación de placa. El grado de exigencia es
mucho mayor que frente a la caries dental donde
el principal factor protector es el aporte tópico y
continuado de fluoruros. Por tanto, la técnica deberá ser lo más eficaz posible. Aunque están descritas diferentes técnicas de cepillado (técnica horizontal, de barrido, circular, de Stillman, de Bass,
de Charters) cualquier técnica es válida si obtiene
el resultado esperado: un buen control de placa.
Los pacientes pueden mejorar su técnica, facilitándoles la objetivación de su actividad mediante
la utilización de tinciones de placa. El uso de comprimidos de eritrosina, u otro colorante bacteriano,
permite al paciente autoformarse en el control de
la placa bacteriana. Estos productos son baratos,
útiles y, desgraciadamente, menos utilizados de lo
que sería deseable.
Debemos recordar que una técnica demasiado
agresiva, con un cepillo duro o con sus cerdas no
redondeadas, puede provocar la recesión de la
encía (el desplazamiento de la encía por traumatismo, exponiendo el cuello del diente) e incluso el
desgaste de la raíz dental y una probable hipersensibilidad dentinaria.
La técnica de utilización del hilo de seda es más
compleja y su incorrecta utilización también puede provocar daño a la encía, además de no ser
eficaz en su objetivo con los cual su instrucción
debe ser objeto de una atención individualizada.
1.3. La eliminación de la placa dental o biofilm
Eliminar la placa dental contempla eliminar la
placa supragingival e infragingival. Cuando nos
referimos a la placa dental que se encuentra por
encima del nivel de la encía hablaremos de placa
supragingival y cuando nos referimos a la placa
por debajo del margen gingival hablaremos de
placa infragingival. La principal diferencia entre
ellas es la composición bacteriana dado que la
disminución en los niveles de oxígeno presentes
en el área subgingival favorece el desarrollo de
bacterias anaerobias y gram negativas que presentan una mayor virulencia. De hecho, pequeñas
distancias micrométricas pueden separar ambientes completamente diversos en el interior de un
biofilm bacteriano, tanto en los microorganismos
hallados como en las condiciones del medio (pH,
nutrientes, concentraciones de residuos, etc) hecho que repercute directamente en la dificultad en
la acción de productos antisépticos.
Para luchar contra el desarrollo de los biofilms podemos actuar a dos niveles:
a.Evitando o retrasando la aparición del biofilm. Se pueden realizar cambios en las características físicas y/o químicas de las superficies a las que se adhieren los biofilms,
de forma que se impida o se retrase la ad-
Salud bucal y alimentación
hesión de los mismos. Incluso existe la posibilidad de que bacterias en estado sésil (en
el biofilm) reviertan su expresión volviendo al
estado planctónico (en medio acuoso).
Actualmente se está investigando preclínicamente el poder alterar o evitar los mecanismos biológicos de comunicación utilizados
por la bacterias para establecer un biofilm
(esta actividad se denomina “quorum-quenching” enfrentándose al intercambio de información interbacteriano denominado “quorum-sensing”). Se han obtenido extractos
herbales, animales y microbianos que poseen
esta actividad de “quorum-quenchers” (evitadores de la comunicación interbacteriana). El
mayor riesgo en este tipo de aproximación
es la posible toxicidad de estos productos a
determinadas concentraciones. Un problema
de los denominados “quorum-quenchers” es
que son muy específicos para determinados
patógenos controlando, por tanto, sólo parcialmente el problema.
Otra vía de acción es la de prevenir la expresión de determinados factores de virulencia, pero no el crecimiento del biofilm en
sí. También se pueden realizar tratamientos
que cambien el medio ambiente bacteriano
(tratamiento ecológico), lo que imposibilitaría el desarrollo de determinados biofilms.
De hecho, en España ya está disponible un
probiótico (Lactobacillus reuteri prodentis)
que intenta modificar la flora bacteriana para
conseguir un biofilm que permita mejorar la
salud gingival.
Por otro lado, otra forma de modificar un biofilm es mediante un buen control de la placa supragingival (aquella que se encuentra
por encima del nivel de la encía) ya que se
produce un cambio en las condiciones ambientales a nivel de la placa subgingival (por
debajo de la encía) dificultando el desarrollo
de biofilms patógenos (con menos bacterias
anaerobias).
b.Eliminando el biofilm (por medios mecánicos y medios químicos). Siendo la cavidad
oral de fácil acceso, se puede eliminar el biofilm por medios físicos (mecánicos) tanto a
nivel supragingival (por medio del cepillado
personal y/o la profilaxis dental profesional —
limpieza de boca realizada por un dentista o
higienista—) como a nivel subgingival (sólo
a través de tratamientos periodontales realizados por higienistas o dentistas por medio
del raspado y alisado de las superfícies radiculares o mediante cirugía periodontal). A
nivel supragingival se pueden utilizar distintos antisépticos, y a nivel subgingival distintos antibióticos y antisépticos. Para que estos
productos consigan el mayor efecto posible,
siempre es deseable producir previamente
una desestructuración mecánica del biofilm.
Por tanto, el uso de antisépticos no debería
realizarse sin el efecto coadyuvante de la eliminación de placa mediante métodos mecánicos.