Solicitud de Duplicado de Certificado de Matrícula

MINISTERIO
DE FOMENTO
DIRECCIÓN DE SEGURIDAD DE AERONAVES
REGISTRO DE MATRÍCULA DE AERONAVES CIVILES
DUPLICADOS (Certificado Matrícula o Cédula de Identificación)
MOD – 9
1. TITULAR Y OPERADOR
N.I.F.
Apellidos y nombre o razón social
Domicilio social / personal
Número
Municipio
Provincia
Domicilio a efectos de notificaciones
Número
Municipio
Provincia
Escalera
Piso
Puerta
Código postal
Teléfono
Escalera
Teléfono
Piso
Fax
Código postal
Puerta
Email
2. REPRESENTANTE (Campo obligatorio a cumplimentar para el caso de que el Titular y Operador sea persona jurídica)
N.I.F.
Apellidos y nombre o razón social
Domicilio social / personal
Municipio
Número
Provincia
Escalera
Teléfono
Piso
Fax
Puerta
Código postal
Email
3. AERONAVE
Matrícula:
Modelo
Número de serie
4. MOTIVO POR EL QUE SE SOLICITA EL DUPLICADO
Extravío
Deterioro
Sustracción
Otros
5. FECHA Y FIRMA
A la vista de la presente declaración, se solicita el Duplicado del Certificado de Matrícula o
Cédula de Identificación de la aeronave descrita anteriormente, a cuyos efectos adjunta
denuncia ante la autoridad competente (Cuerpos y fuerzas de Seguridad del estado) para
los casos de sustracción.
En
,a
de
de
En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección
de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos consignados en el presente
formulario serán incorporados a un fichero del que es responsable la Agencia Estatal de
Seguridad Aérea, para el Registro de matrícula de las aeronaves EC. Respecto de los citados
datos podrá ejercitar los derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición ante el
Firmado:
Órgano de AESA al que se dirige este escrito.
Conforme a lo establecido en la Ley 11/2007 de Acceso Electrónico de los Ciudadanos a los Servicios Públicos y demás legislación vigente y en relación
con la presente solicitud, AUTORIZO a la Agencia Estatal de Seguridad Aérea para que: (marcar lo que proceda)
Envíe comunicaciones a la dirección de correo electrónico especificada en los datos de contacto.
Envíe notificaciones sobre la resolución de esta solicitud al Sistema de notificación por comparecencia en Sede Electrónica de la Agencia Estatal de
Seguridad Aérea (NOTIFIC@). Debe disponer de Certificado Electrónico.
www.seguridadaerea.gob.es
Avda. General Perón nº 40 Puerta B, 1ª Planta
28020 MADRID
TEL: +34 91 396 80 00
FAX: +34 91 770 5464