Riesgo biológico A Córdoba Iturriagagoitia A Patológica. Complejo Hospitalario de Navarra. Jorge Pascual del Río Servicio de Prevención del Servicio Navarro de salud. Índice Infección real o imaginaria. Modelo preventivo-evaluación de riesgos. Riesgos por secciones: Macros Histología Citología Autopsias Medidas preventivas por secciones: Recepción de muestras Preparación de muestras en fresco Cortes de congelación Precauciones universales Accidente laboral Actuación en caso de accidente Gestión de residuos Introducción En España se estima que existen unos 5.000 trabajadores en laboratorios de diferente tamaño, complejidad, desde centros de alta investigación a pequeños laboratorios en Hospitales comarcales. Estos trabajadores están expuestos a riesgos laborales de varios tipos: físicos (radiación, quemaduras, inflamables), químicos (tóxicos, cancerígenos), psicosociales y el riesgo más característico y frecuente es el riesgo biológico. Riesgo biológico. Infección real o imaginaria? A pesar de que este punto es aceptado por los expertos la dimensión exacta de este riesgo es difícil de medir. No existe registro sistemático de infecciones laborales. Resulta difícil de registrar porque: algunas infecciones son subclínicas, los periodos de incubación son largos, hecho que no permite ponerlo en relación con el desarrollo del trabajo. Existe una falta de declaración de accidentes que constituyen la vía de entrada de las infecciones, en ocasiones por dejadez o por la presión asistencial, por evitar conflictos con las autoridades sanitarias. Los datos recogidos en la bibliografía a veces constituyen casos anecdóticos. Algunos datos Las infecciones asociadas al trabajo en laboratorio (IAL), se conocen desde los años 70. Más del 40% de las IAL son de origen bacteriano, y causadas por más de 37 especies. La hepatitis B es la infección viral más frecuente con un ratio de 3.5-4.6 casos por 1000 trabajadores, que resulta el doble de la frecuencia en la población general. En relación con la tuberculosis, el riesgo en el personal de laboratorio es entre 3 y 8 veces el riesgo de la población general. En 1995 se observó en el Reino Unido, 397 casos, que suponen 1,8/100000 empleados en laboratorios. En el caso de la meningitis por Neiseria meningitidis, es de 1.8/100000 habitantes en la población general y de 20/100000 en personal de laboratorios de Microbiología. Casos documentados Legislación Una vez reconocido el riesgo biológico como riesgo inherente al trabajo en laboratorio hay que destacar que cuanto mayor sea la adhesión de la organización y de los trabajadores a los programas de bioseguridad, menor será el riesgo. Y a pesar de que el riesgo cero en un trabajo con materiales infectivos resulta inalcanzable se puede minimizar hasta aproximarnos a esta cifra. Modelo preventivo Identificar/evaluar los riesgos. Identificar las actividades que causan exposición. Evaluar las competencias y experiencia del personal. Evaluar y priorizar los riesgos (probabilidad y severidad ). Desarrollar controles para minimizar el riesgo. Agentes Puesto de trabajo La persona Evaluación de riesgos Agente biólogico (riesgo) Puesto de trabajo persona • Identificación teórica de los riesgos, lo que supone la recogida general de información científica. • Evaluación de los puestos de trabajo con riesgo y de los trabajadores expuestos. Cuando la exposición resulta de actividades en las que los microorganismos pueden estar presentes de forma incidental, la evaluación de riesgos será más compleja ya que algunos de los puntos contemplados anteriormente quedarán bajo la forma de probabilidades. Definiciones AGENTES BIOLÓGICOS Microorganismos, con inclusión de los genéticamente modificados, cultivos celulares y endoparásitos humanos, susceptibles de originar cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad. Clasificación Riesgo = Gravedad infección X probabilidad de exposición Se considerará el riesgo adicional de trabajadores especialmente sensibles, como serían las trabajadoras embarazadas o en período de lactancia Deberán tenerse en cuenta todas aquellas condiciones que puedan predisponer al trabajador a padecer una enfermedad infecciosa, como por ejemplo: • Inmunocomprometidos: neoplasias, neutropenias, terapia con esteroides o inmunosupresora • Algunas enfermedades de la piel • Enfermedades hemolíticas • Asplenias • Antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica Sustitución de agentes biológicos. Fijación Reducción de los riesgos. Puerta de entrada Vías de entrada que se reconocen cinco: parenteral por inoculación con agujas u objetos cortantes contaminados, salpicaduras sobre piel y mucosas, a través de la conjuntiva ocular de objetos contaminados, ingestión pipeteando, erosiones, inhalación de aerosoles. Las primeras 4 vías son fáciles de identificar, pero suponen menos de un 20 % de todas los casos registrados. En el 80% restante no se puede identificar una vía de entrada. Estos hechos hacen pensar que la vía de la formación de aerosoles puede jugar un papel relevante. Riesgo por secciones: Sala de Recepción/Tallado: Manipulación de tejidos en fresco de fuente cuyo potencial infeccioso se desconoce. El tejido debe ser inspeccionado, limpiado, cortado.. Con riesgo de corte, pinchazos, salpicaduras de sangre y fluidos. Cortes durante el tallado Intraoperatoria: Cortes de congelación con el criostato Riesgo de corte El spray congelador genera aerosoles. Riesgo por secciones: Histología: – Con el tejido fijado e incluido en parafina se hace el bloque, se corta y se tiñe. – La mayoría de los tejidos fijados pierden su capacidad infectiva. – Tanto el M tuberculosis como el CJD pueden persistir en forma transmisible. Citología: – Manejar grandes y pequeños volúmenes de fluidos. Médula ósea, aspirados, fijados o no. – Extensión, verter en nuevos recipientes----salpicaduras – Centrifuga y cytospin---- provocan aerosoles Riesgo por secciones: Autopsias: El riesgo biológico en la realización de autopsias es el mayor de todos los profesionales sanitarios. Por el tipo de población y por la manipulación sobre áreas abiertas. Uso de bisturís, cuchillos, tijeras, y la exposición a objetos cortantes propios del cuerpo (fragmentos de hueso), duplican el riesgo de cortes y pinchazos. Manipulación de grandes órganos con riesgo de salpicaduras. Aerosoles producidos por sierras, con riesgo de inhalación. El riesgo afecta no solo a la persona que realiza la tarea, sino que también al resto de personal presente en la sala. Recepción de muestras Medidas preventivas Manejar los envases con precaución, con guantes. Los envases deben llevar el formol desde el lugar de la toma. Al recibir recipiente contaminado: – Si lleva formol, cerrar correctamente. – Si el material esta en fresco, cambiar de recipiente y poner en formol. – Si el formulario esta contaminado, • Pedir uno nuevo. • Colocar en funda de plástico y fotocopiar. Preparación de las muestras: – Las mismas precauciones que en las autopsias ( guantes y mascarilla, vestimenta ( mínimo delantal)). – Todo material no fijado (dientes, cuerpos extraños) en contenedor señalado. – La precauciones mínimas independientes de los datos clínicos (por ser incompletos). Corte de congelación: Medidas preventivas La congelación no mata los microorganismos. Hay que razonar siempre la necesidad de una biopsia rápida con corte de congelación, con el equipo quirúrgico. No utilizar sprays de congelación que aceleran la congelación, generan aerosoles y gotas de contaminación que se expanden por toda el área de trabajo . Tampoco cuentan con la recomendación de los fabricantes de criostatos. Tallado: Medidas preventivas Las mesas de tallado deben proporcionar protección frente al riesgo biológico además del formol. Se deben utilizar guantes, máscara que protejan la cara y que permitan la utilización de gafas. Mesas con protección frontal Tejidos fijados: Medidas preventivas El tejido fijado en formol , con un volumen de 10 veces el volumen de la pieza, garantiza la fijación y reduce el potencial infectivo. La viabilidad de los gérmenes es muy variable y no se conocen todos los elementos que la condicionan. Así el M tuberculosis ha sido transmitido desde tejido fijado, y ha crecido en cultivo. Hum Pathol. 2004 May;35(5):571-5. Viability of mycobacteria in formalin-fixed lungs. Gerston KF, Blumberg L, Tshabalala VA, Murray J. It is generally accepted that the risk of contracting tuberculosis is relatively high among medical laboratory workers and pathologists. Nevertheless, there is an assumption that once tissue is fixed in formalin, the risk for transmission and subsequent infection of mycobacteria is greatly reduced, if not altogether eliminated. To test the viability of potentially infectious mycobacteria in formalin-fixed tissue, tissue specimens from autopsy lungs fixed in formalin were cultured for mycobacteria. Of 138 cases with histologic evidence of acid-fast bacilli, 12 grew mycobacteria, including 3 Mycobacterium tuberculosis isolates, suggesting that there is a risk of contracting tuberculosis from tissue that has been fixed in formalin, if aerosolization or accidental inoculation should occur.º MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1981 Feb 20;30(6):73-4. Tuberculous infection associated with tissue processing--California. Centers for Disease Control (CDC). Citología Medidas preventivas Utilizar guantes y bata hasta que las muestras están fijadas y teñidas, porque hasta ese momento debemos considerar todas las muestras improntas, extensiones, preparaciones citológicas como infecciosas . Para alicuotar o trasvasar grandes volúmenes dentro de una cabina, con doble guante. Para pequeños volúmenes y aspirados remitidos en tubo, utilizar máscara para evitar salpicaduras y aerosoles. Las muestras remitidas en fijador, manejar con guantes por la toxicidad de los fijadores y posible contaminación externa. Autopsia Medidas preventivas Señalar la sala con el símbolo de riesgo biológico. Restringir la entrada a personal entrenado. Cubrir superficies con papel de filtro. Humedecer la superficie cuero cabelludo, para reducir la formación de aerosoles. Y cubrir todo el borde del hueso seccionado con papel de filtro para evitar raspaduras Los sistemas de vacío contectados a la sierra son difíciles de limpiar. Colocar contenedores para las agujas, hojas de bisturí cerca de la mesa. No dejar nunca agujas en la zona de trabajo. Limitar las personas que trabajan sobre el cadáver, y solo una realizando cortes cada vez. Tener varios cuchillo afilados, para no cambiar cuchillas con las manos resbaladizas y contaminadas. Utilizar tijeras de bordes romos, No pasar el instrumental a otra persona , dejarlo sobre una superficie y que sea recogido desde allí. Colocar contenedores, bateas para las muestras de la evisceración. Realizar la sutura sosteniendo la piel con pinzas. Autopsia Medidas preventivas Problema de manejo de grandes piezas sin posibilidad de desarrollo en cabinas cerradas. Vestimenta: – ropa quirúrgica con cobertura desde el cuello a los pies y manos, – calzas sobre zuecos, – gorro quirúrgico. Protección frente a salpicaduras y aerosoles, – Máscara que cubra ojos, labios y cuello. – Las gafas y lentes de contacto no sirven como protección. – Utilizar doble-guante y cambiar de guantes cada 1/2 hora, 8% de los guantes se perforan durante la autopsia, y 1/3 de estos pinchazos resultan indetectables hasta que los guantes se quitan. – Utilizar guantes resistentes a cortes (no protegen de pinchazos). – Cambiar los guantes inmediatamente tras sentir un pinchazo y lavar las manos con jabón. – Cubrir las heridas con vendaje adhesivo. – Proporcionar EPIs a todos los asistentes. Infecciones asociadas (autopsias) La fuente de la IAL que ocurren durante las autopsias es desconocida, por lo que todas las autopsias deben ser consideradas de riesgo. – De transmisión sanguínea: VHB, mayor que el riesgo por VHC y HIV. – Transmisión aérea por aerosoles. M Tuberculosis es el prototipo, pero hay otras meningococo, anthrax, ricketsia, legionella. – No se han documentado casos de contagio por CreutzfeltdJackob. Sin embargo los métodos normales de desinfección no son efectivos, y se mantiene su infectividad en los bloques de parafina. Enfermedad de Cruetzfeld-Jakob Utilizar la ropa habitual Limitar la autopsia al cerebro Si se sospecha enfermedad por priones colocar la cabeza en una bolsa. Restringir las personas presentes Colocar el cerebro en un contenedor con formol Antes de la inclusión, colocar los cortes de tejido en acido fórmico al 95% durante 1 hora, seguido de inmersión en formol 48 horas Y entones hacer los bloques y cortes con las precauciones habituales Si no se descontamina antes de la inclusión hay que tratar todo el material mediante inmersión en lejía durante 60 minutos (baño, cuchillas, pinzas, etc) Recoger la viruta del microtomo y limpiarlo con lejía Limpieza Medidas preventivas Criostato: Virutas del corte se consideran contaminadas. Se deben reunir y verter en un contenedor de biológico. Limpieza diaria con alcohol de 70. Descontaminar semanalmente con desinfectante (para M tuberculosis). Usar guantes metálicos para limpiar los cuchillas. Considerar todas las superficies, ordenadores, teléfono, como contaminados si una persona con guantes los toca. Desinfectar los equipos y superficies diariamente. PRECAUCIONES UNIVERSALES Todas las muestras de sangre, fluidos contaminados con sangre, líquidos cefalorraquídeo, pleural, sinovial, amniótico, peritoneal y pericárdico, y muestras de tejidos se deben considerar siempre potencialmente infectados. Vacunación específica en el medio laboral como prevención de la hepatitis B Cortes y heridas de los trabajadores - cubrir con apósitos impermeables Las lesiones cutáneas de las manos se cubrirán con guantes. Se retirarán anillos, joyas, etc. Lavado frecuente de manos Uso de protectores de barrera: guantes, mascarillas, protectores oculares y batas Cuidado con los objetos cortantes y punzantes Esterilización y desinfección correcta de instrumentos y superficies Las agujas no deben ser reencauchadas, ni sometidas a ninguna manipulación Los trabajadores sanitarios que utilicen instrumentos cortantes o punzantes deben procurar deshacerse personalmente de los mismos Los objetos punzantes se colocarán en contenedores rígidos – eliminación 2/3 de su capacidad. La adopción de estas precauciones elimina la necesidad de utilizar una señalización especial de las muestras, que podría dar a los trabajadores una falsa sensación de seguridad. Accidente de Riesgo Biológico Agentes de transmisión sanguínea • Es el contacto de la sangre o mucosas de un trabajador con sangre u otros fluidos contaminados con sangre de un paciente, a través de un pinchazo, corte o salpicadura en heridas abiertas o mucosas. Agentes de transmisión aérea • Es la exposición a agentes biológicos cuya vía de transmisión es aérea (TBC, meningitis…) como consecuencia del contacto con pacientes con enfermedad aguda, en el transcurso de tareas invasivas sobre la vía aérea o por contacto cercano y continuado . ACCIDENTE CON RIESGO BIOLÓGICO Transmisión sanguínea Medidas higiénicas inmediatas Salpicadura a piel no intacta o mucosas Lavar con agua abundante o suero fisiológico (2-3 minutos) Percutánea - Lavar con agua y jabón - Facilitar el sangrado - Desinfectar con povidona o similar Contactar con el Superior inmediato. Contactar con el SPRL NO USAR LEJÍA ACCIDENTE CON RIESGO BIOLÓGICO Transmisión sanguínea Datos de la fuente Fuente: Paciente/Usuario de quien procede la muestra potencialmente contaminante. F. Conocida (disponemos de su serología) F. Desconocida (se considera positiva a efectos de seguimiento) Analítica del trabajador Svo. Solicitante: Servicio de Prevención de Riesgos Laborales Serología y post-vacunal de VHB Serología VHC Serología VIH Seguimiento serológico En función de los resultados analíticos de la fuente. ACCIDENTE CON RIESGO BIOLÓGICO Transmisión sanguínea Actuación preventiva postexposición Hepatitis B Vacuna / Ig específica Hepatitis C No vacuna / No Ig VIH Quimioprofilaxis antirretroviral (Kit) Inicio si procede, en las primeras 2 horas Duración 4 semanas en función del resultado analítico de la fuente EN CASO DE EMBARAZO contactar con M. Interna antes de iniciar tto. ACCIDENTE CON RIESGO BIOLÓGICO Transmisión aérea PROTOCOLOS ESPECÍFICOSTBC Indicación: Alta sospecha o constancia de un caso en el medio laboral 1. Censo de contactos (parte de exposición) 2. No precisa actuación inmediata 3. Contactar con el SPRL: Pruebas basales en contactos de alto riesgo (estrecho y frecuente con enfermo bacilífero) 4. Seguimiento , en los casos indicados. CALENDARIO VACUNAL del SNS-O VACUNA PAUTA VÍAS DE ÁMBITO DE ADMINISTRACIÓN APLICACIÓN TÉTANOS 0-1-12 m Recuerdo c/10 años Intramuscular en deltoides Todo el personal GRIPE Dosis anual Intramuscular en deltoides Todo el personal VARICELA 0-2 meses. No recuerdo Subcutánea en deltoides Todo el personal HEPATITIS B 0-1-6 meses Control Intramuscular en deltoides Todo el personal HEPATITIS A 0-8 meses No recuerdo Intramuscular en deltoides Grupos específicos Clasificación de residuos Formación • Qué •Cuando Muchas gracias “Nuestra salud no está incluida en nuestro contrato” Embarazo-Lactancia •Exposición predecible •Exposición posible Niveles de contención Medidas higiénicas. a) Prohibir que los trabajadores coman, beban o fumen en las zonas de trabajo en las que exista dicho riesgo. b) Proveer a los trabajadores de prendas de protección apropiadas o de otro tipo de prendas especiales adecuadas. c) Disponer de retretes y cuartos de aseo apropiados y adecuados para uso de los trabajadores, que incluyan productos para la limpieza ocular y antisépticos para la piel. d) Disponer de un lugar determinado para el almacenamiento adecuado de los equipos de protección y verificar que se limpian y se comprueba su buen funcionamiento, si fuera posible con anterioridad y, en todo caso, después de cada utilización, reparando o sustituyendo los equipos defectuosos antes de un nuevo uso. e) Especificar los procedimientos de obtención, manipulación y procesamiento de muestras de origen humano o animal. Los trabajadores dispondrán, dentro de la jornada laboral, de diez minutos para su aseo personal antes de la comida y otros diez minutos antes de abandonar el trabajo.