Situación epidemiológica de la tosferina en Venezuela: tendencias

Torres RJ(1)et al. • Situación epidemiológica de la tosferina en Venezuela. Tendencias durante ultimas dos décadas
http: www.revistaapi.com
comunicación / comunicado
Situación epidemiológica de la tosferina en Venezuela:
tendencias durante ultimas duas décadas
Epidemiological situation of pertussis in Venezuela: tendencies over the last two decades
Torres R. Jaime1
Naranjo L. Laura1
Suarez S. José1
Ossenkopp John1
Rev Panam Infectol. 2015;17(1):42-49
http: www.revistaapi.com
Recibido el 18/3/2015
Aprobado el 20/4/2015
RESUMEN
Se realizó análisis retrospectivo de la situación epidemiológica de
tosferina en Venezuela entre 1990 y 2012. Luego de un descenso
de casos en la década de los 80 y 90, por el programa ampliado de
inmunizaciones, hubo un incremento de casos desde la 2ª mitad de
la pasada década, con pico de 4,5 casos x 100.000 en 2007. El
descenso de casos en los años 2009 y 2010, no se corresponde con
los reportes regionales en el resto de Latinoamérica. 2012, mostró
una incidencia 217% mayor que 2011. El grupo más susceptible es
el de menores de 1 año, pero hay casos sostenidos en la población
mayor de 5 años, incluyendo adolescentes y adultos, siendo fuente
potencial de transmisión para el grupo susceptible. Hay una
disminución de la letalidad no correlacionada con el aumento en
la incidencia paralela de la enfermedad. Destaca la baja cobertura
vacunal para DPT3 y la ausencia de refuerzos para los adolescentes.
La cifra de fallecidos por B. pertussis en Venezuela podría ser mayor
a lo registrado, ya que técnicas más sensibles de PCR e IFD no han
sido utilizadas para su vigilancia epidemiológica
Palabras claves: Tosferina; Venezuela; Cobertura vacunal;
Morbilidad; Tasa de Mortalidad
ABSTRACT
Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de
Venezuela, Sección de Infectología
1
42
A retrospective analysis of the epidemiological situation of whooping
cough in Venezuela from 1990 to 2012 was made. In spite of a
significant decline in cases in the 80s and 90s, with the introduction
of the expanded program of immunization, increase in incidence
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was seen since 2nd half of the last decade, with a
peak of 4.5 cases x 100,000 in 2007. The apparent
decline in cases in the years 2009 and 2010, does
not correspond with regional reports of others Latin
American countries. Incidence in 2011 was 217%
greater than 2012. The most susceptible group are
children below 1 year, but a consistent number of cases
occur in older than 5 years, including adolescents
and adults, being a source of transmission for most
susceptible group. The decreased lethality observed
does not correlate with a parallel rise of disease
incidence. Of note, vaccine coverage of DPT3 is low
and vaccine boosting doses are not contemplated
for teenagers. The death toll from B. pertussis in
Venezuela might be higher than recorded since more
sensitive techniques, as PCR and DIF, are not used
for surveillance
Keywords: Whooping Cough; Immunization
Coverage; Morbidity; Mortality Rate
RESUMO
Foi realizada uma análise retrospectiva da situação
epidemiológica da coqueluche na Venezuela entre
1990 e 2012. Depois de um declínio dos casos
nos anos 1980 e 1990 no programa de imunização
expandida, houve um aumento a partir da 2ª metade
da década passada, com um pico de 4,5 casos por
100 mil em 2007. A diminuição dos casos em 2009
e 2010, não reflete os relatórios regionais no resto
da América Latina. Em 2012, verificou-se incidência
217% maior do que 2011. O grupo mais suscetível
é de <1 ano, mas casos ocorrem consistentemente
na população com mais de cinco anos, incluindo
adolescentes e adultos, sendo uma fonte potencial
de transmissão para o grupo de suscetíveis. Há uma
diminuição na letalidade não correlacionada com o
aumento paralelo da incidência da doença. Note-se
a baixa cobertura vacinal para DPT3 e a ausência de
reforço para os adolescentes. O número de mortos
por B. pertussis na Venezuela poderia ser maior do
que o registrado desde que técnicas diagnósticas
mais sensíveis de PCR e DIP não sejam usadas para
vigilância.
Palavras-chave: Coqueluche, Cobertura vacinal;
Morbidade;Taxa de Mortalidade
INTRODUCCION
A pesar de los avances en la prevención de las
enfermedades a través de la vacunación y las nuevas
metodologías diagnósticas, la tosferina continúa
siendo un problema importante de salud pública a
nivel global. En muchos países, la vigilancia de esta
enfermedad es inadecuada para estimar el número
exacto de casos o muertes, por lo que se requieren
de estimados confiables, para ayudar a establecer
las prioridades en los programas de vacunación.
Por tal motivo, consideramos conveniente realizar
un análisis exhaustivo de toda la información
epidemiológica disponible de diversas fuentes, en el
país, correspondiente a las dos últimas décadas, a fin
de contribuir a mejorar la calidad de la información
generada y de esta manera permitir perfeccionar los
métodos de vigilancia epidemiológica empleados
localmente, al igual que facilitar la toma de
decisiones más idóneas en los planes de prevención
de la enfermedad a través de la vacunación.
La tosferina es una enfermedad bacteriana aguda
que afecta la tráquea y los pulmones, altamente
transmisible, producida por la Bordetella pertussis
con una tasa de ataque entre 80% y 90% entre
los contactos no inmunes. La enfermedad afecta
principalmente en sus formas graves a los niños
menores de 1 año de edad, y entre ellos a los menores
de 6 meses, quienes no han tenido la oportunidad de
completar sus esquemas primarios de vacunación(1).
En diversos estudios se han diferenciado dos tipos
de tosferina(2-4).
•La tosferina clásica
•La tosferina que se presenta en menores de tres
meses. En este grupo por lo general, no se observa
el signo paroxístico de la tos, por la que se puede
confundir en el diagnóstico, con una infección
pulmonar de diversa etiología. Adicionalmente, se
presentan signos de cianosis y síntomas de apnea,
que caracterizan la gravedad del proceso respiratorio
del recién nacido. La letalidad de la tosferina es
mayor en los menores de tres meses(2-4).
Las complicaciones más importantes de la
enfermedad incluyen neumonía, encefalopatía,
sepsis, convulsiones, y aun la muerte particularmente
en niños lactantes y menores de 12 meses de edad.
Los niños que han sido parcialmente inmunizados
frecuentemente experimentan un curso más leve de
la enfermedad en relación a los no inmunizados. La
fase catarral puede ser más corta o estar ausente, el
típico silbido y la leucocitosis pueden no presentarse
y la duración de los paroxismos de tos se reduce tanto
como a 3 semanas(5).
El reconocimiento y la metodología diagnóstica
de la enfermedad deben ser considerados cuando
se evalúan los reportes estadísticos anuales de
infección por B. pertussis. La tosferina usualmente
no es diagnosticada, especialmente en pacientes
adolescentes y adultos debido a la ausencia de
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síntomas típicos y poca severidad de los mismos.
Varios estudios confirman que entre el 12%-52%
de casos con tos prolongada (más de un mes) en
adolescentes y adultos pueden ser causados por
B. pertussis(6), pero este no reconocimiento de la
enfermedad en este grupo de edad puede contribuir
al subregistro estadístico, además de la ausencia de
un buen sistema de vigilancia, técnicas de laboratorio
no estandarizadas ni con buena sensibilidad y la
escasez de laboratorios especializados y equipados
para el diagnóstico de tosferina. Se cree que sólo el
36% del número de verdaderos casos de tosferina
son reportados(7-8).
En algunos países con excelente cobertura
de inmunización, como es el caso de los Estados
Unidos, la vacunación contra tosferina en la
población infantil ha reducido la enfermedad en un
90% desde 1940. Sin embargo el número de casos
se ha incrementado notoriamente desde 1976,
principalmente en adolescentes entre 10 y 19 años.
En 2010, se reportaron 27.550 casos tosferina,
lo que pareciera significar que con el tiempo, hay
una disminución de la inmunidad alcanzada con
la vacunación de la infancia. A pesar de un leve
descenso en el número de casos reportados en el
año, durante 2012, se apreció un incremento de
casos, los cuales sobrepasaron la cifra de 39.000,
al igual que la ocurrencia de brotes en la mayoría
de los estados y en Washington, D.C. La mayoría
de las muertes por tosferina en ese país continúan
ocurriendo en niños menores de 3 meses. La tasa de
incidencia de tosferina en este grupo excede la de
cualquier otra edad. Tasas elevadas de incidencia
también son observadas entre los niños de 7 a 10
años y en menor grado, en los adolescentes de 1314 años(1-2,9).
En los países en vías de desarrollo existe evidencia
de una elevada carga de enfermedad por tosferina,
con cerca de 50 millones de casos anuales y 400
mil muertes, con una letalidad que puede ser tan
alta como el 4% en niños <12 meses(9). La vigilancia
en muchos países de Latinoamérica se basa en
datos de archivos que documentan la tendencia
de la enfermedad, con serias limitaciones en la
identificación. etiológica, reportes, definición de
caso, diagnóstico específico de laboratorio, colección
de información y análisis, todos elementos claves
para la implementación de medidas apropiadas de
prevención y control.
De acuerdo con la información de la Organización
Mundial de la Salud, la vacunación contra la tosferina
estimada a través de las coberturas con 3 dosis de
DPT ha tenido un fuerte impacto en la incidencia de
la enfermedad(10). Descenso importante de los casos
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de tosferina al lograrse coberturas de más de 90%
de vacunación con dosis completas.
Para el 2007, el promedio de cobertura de
inmunización contra la tosferina en América Latina
fue del 93%(11); sin embargo, a pesar de estas altas
coberturas, el éxito regional en el control de la
enfermedad se ha visto limitado por las epidemias
recientes en Costa Rica, país que reportó 278 casos
durante el 2007, con un 46% en niños menores de
1 año, y proporciones significativas en adolescentes
y adultos, incluso en mayores de 65 años; de la
misma manera, Argentina registró 1.284 casos con
una mayor proporción en menores de 2 años, y un
notorio incremento en adolescentes y adultos. Por
otro lado, Colombia, Venezuela y Panamá, entre otros
países han mostrado un significativo incremento en
la incidencia de la tosferina(12).
Estos hallazgos sugieren que mientras la incidencia
de tosferina en la población general se ha reducido
debido a las estrategias de vacunación, la circulación
de la B. pertussis ha continuado en el grupo de los
adolescentes y adultos, con la transmisión hacia la
población infantil parcialmente inmunizada o sin los
esquemas de vacunación, como es el caso de los niños
< 3 meses de edad, y la presentación de enfermedad
severa con alta letalidad en este grupo de edad.
Indudablemente, existe un notable sub-registro
de casos de tosferina en América Latina y los
reportados quizás solo signifiquen una fracción de
la real magnitud de la enfermedad. Debido a estas
recientes epidemias Costa Rica, Panamá y Argentina
han tomado la decisión de implementar estrategias
de vacunación. Aplicación de la vacuna acelular
de tosferina combinada con los toxoides tetánico y
diftérico (dTap), en madres en Costa Rica (2007),
en adolescentes, personal de salud y contactos de
casos, entre otros grupos en Panamá (2008), y en
adolescentes en Argentina para el 2009(12-13).
El diagnóstico de tosferina en la mayor parte de los
países latinoamericanos se basa en casos probables o
compatibles, y la confirmación se realiza por técnicas
de inmunofluorescencia directa (IFD), cultivo y en
algunos países por una prueba “casera” de Reacción
de Cadena de Polimerasa (PCR). Los Centros para el
Control y Prevención de las Enfermedades de EEUU
(CDC) no recomiendan el empleo de las pruebas de
anticuerpos fluorescentes por su baja sensibilidad
(10%-50%). Debe destacarse que el cultivo ha
representado tradicionalmente la prueba de oro
diagnóstica, con una especificidad del 100%, aunque
su sensibilidad es relativamente baja (general: 15%;
enfermedad temprana: 80%; después de 4 días de
tratamiento con eritromicina durante 4 días: cercana
al 0%)(1).
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La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es
una prueba rápida y tiene excelente sensibilidad. Sin
embargo, las pruebas de PCR varían ampliamente
en especificidad, de modo que es recomendable
obtener muestras simultáneas para confirmación
mediante cultivos de al menos un caso sospechoso,
siempre que exista la sospecha de un brote de
tosferina. Los resultados deben ser interpretados
junto con los síntomas clínicos y la información
epidemiológica. La PCR debe realizarse idealmente
con muestras nasofaríngeas obtenidas entre 0-3
semanas a partir de la aparición de la tos, pero
puede dar resultados confiables hasta 4 semanas
después de iniciada latos en los niños o personas
no vacunadas. Después de la cuarta semana,
la cantidad de ADN bacteriano rápidamente
disminuye, lo cual aumenta el riesgo de obtener
resultados falsos negativos. Desafortunadamente,
las pruebas de PCR para la tosferina no están
estandarizadas entre los diferentes laboratorios
clínicos. Los métodos de prueba, los sitios
utilizados como blancos o dianas enzimáticas en
el ADN bacteriano y los criterios de interpretación
de los resultados varían; adicionalmente, los
laboratorios no utilizan los mismos puntos de corte
para determinar si un resultado es positivo. Por
otro lado, muchos laboratorios clínicos utilizan un
solo sitio como diana en la molécula de ADN, la
secuencia IS481, la cual está presente en múltiples
copias en B. pertussis y en cantidades menores
en B. holmesii y B. bronchiseptica, siendo por lo
tanto susceptible a resultados falsos positivos. El
uso de múltiples secuencias como dianas puede
mejorar la especificidad de los ensayos PCR
para la tosferina y permiten discriminar entre las
diferentes especies de Bordetella. Aunque la alta
sensibilidad de la prueba de la PCR aumenta el
riesgo de la falsa positividad, siguiendo algunas
simples recomendaciones es posible reducir el
riesgo de obtener resultados inexactos.
ANALISIS DE LA SITUACION EPIDEMIOLOGICA DE LA
TOSFERINA EN VENEZUELA DURANTE EL PERIODO 19902012
El presente informe refleja los resultados de un
análisis epidemiológico retrospectivo correspondiente
a un periodo 22 años, utilizando la información
disponible de fuentes oficiales (Dirección de
Vigilancia Epidemiológica y Programa Ampliado de
Inmunizaciones del Ministerio del Poder Popular para
la Salud de la República Bolivariana de Venezuela) y
de organismos de salud internacional (Organización
Mundial de la Salud-Organización Panamericana de
la Salud).
Incidencia Global
La situación de tosferina en Venezuela no es
diferente al resto de los países de la región en
términos de registro inadecuado de casos, carencia
de confirmación por técnicas de alta sensibilidad
como la PCR, entre otros aspectos. Luego de una
disminución marcada de la incidencia de casos
probables (síndrome coqueluchoide) durante las
décadas de los 80s y 90s, similar a la observada
en otros países latinoamericanos, que coincide
con la introducción del programa ampliado de
inmunizaciones, se aprecia un incremento progresivo
en la segunda mitad de la década 2000-2010, tal
como se constata al comparar las tasas de morbilidad
promedio observadas entre los años 1998-2002 (2,3
casos x 100.000 habitantes.), con las del quinquenio
2003-2007 (3,3 x 100.000 habitantes, con picos de
4,5 casos por 100000 habitantes para el 2007).
Para los años 2009 y 2010 se mantiene la
aparición de casos, pero con tasas de 0,6 y 0,7
casos por 100.000 habitantes, respectivamente;
sin representar alarma ni epidemia al compararlo
con los canales endémicos del quinquenio previo,
con un descenso importante con respecto a los
años anteriores. Sin embargo, en el año 2011 se
registraron 614 casos de la enfermedad, con una tasa
de 2,12 x 100.000 habitantes, versus los 170 casos
del 2010 con una tasa de 0,6 x 100.000 habitantes,
mostrando un incremento sustantivo. Más aún, tan
solo para la semana epidemiológica 46 del año 2012
se habían registrado 1.114 casos acumulados (3,88
casos x 100.000 habitantes, con respecto a 512
casos para la misma semana epidemiológica del año
2011, lo que representa un incremento del 217%
entre un año y otro. El aumento de la incidencia
de síndrome coqueluchoide, se correlaciona con el
aumento observado en los diferentes países de la
región.1 El descenso observado en los años 2009 y
2010 no tiene explicación clara y probablemente
sea debido a subregistro, ya que en los siguientes
años nuevamente se aprecia la misma tendencia al
aumento que en los años precedentes. (Figura 1)
Incidencia por Edad
La incidencia mayor se presenta en los menores de 5
años de edad, sobre todo en aquellos niños menores
de un año, con un número no despreciable de casos
en adolescentes y adultos. La marcada diferencia en
la incidencia de tosferina observada entre los niños
menores de 5 años, en comparación con los de mayor
edad, refleja en gran medida el predominio marcado
de los casos en el grupo de menores de 1 año, los
cuales constituyen alrededor del 50% de todos los
casos reportados en el país anualmente.
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Figura 1. Tasa de morbilidad de tosferina. Venezuela, 1998-2012
Fuente: Dirección de Vigilancia Epidemiológica, Ministerio del Poder Popular de la Salud, Venezuela
Por ejemplo, para el año 2008 se observó que de
491 casos 305 (62,1%) fueron en menores de un año
y 93 (18,9%) en niños de uno a cuatro años, tendencia
que se repite en los años precedentes. Sin embargo
también se reportaron casos entre adolescentes y en
menor grado, en adultos. La mayoría de los casos que
se aprecia en los menores de un año de edad evidencia
la vulnerabilidad de la población que aún no tiene el
esquema de vacunación completado. La presencia
de casos en adolescentes y adultos implicaría una
disminución progresiva de la inmunidad adquirida a
lo largo del tiempo, al igual que una baja cobertura
vacunal en general. Estos individuos al mismo tiempo
servirían de fuente de infección de los infantes no
inmunizados o parcialmente inmunizados, donde
los casos se presentan con mayor severidad y más
riesgo de muerte. Preocupa la presencia de casos en
mayores de cinco años que teóricamente deberían
tener esquemas de vacunación completos, lo cual a
su vez es un factor de riesgo adicional para el grupo
más susceptible (< 1 año).
El mismo patrón epidemiológico observado en la
población general, se puede apreciar al analizar los
datos generados en algunos centros hospitalarios de
referencia pediátrica. En este sentido, el Hospital
de niños JM de Los Ríos para el año 2007 reportó
103 casos probables de tosferina, 92 (89%)
correspondían a menores de un año, 9 (8,7%) entre
1 y 4 años y 2 (1,94%) en mayores de 4 años. En
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el Hospital Pediátrico Elías Toro para el mismo año,
se reportaron 99 casos probables de tosferina el
89% eran lactantes y el resto correspondían a los
preescolares y escolares. (M. G. López y F. Valery,
Comunicación personal. Fuente: Departamento de
Archivos y estadísticas de Salud, Hospital J.M de los
Ríos y Departamento de Archivos, Hospital Elias Toro,
Caracas, Venezuela)
Incidencia Estacional
Un hallazgo de interés es la tendencia a observar
un mayor número de casos cada año a partir de la
semana 21, correspondiente al inicio de la temporada
de lluvias, con un incremento significativo de los
mismos durante el último trimestre. En general se
aprecia mayor número de casos durante el segundo
semestre, con 65% de los casos (Figura 2).
Mortalidad y Letalidad
Las tasas de mortalidad de ≤0,02 x 10.000 habitantes
reportadas en Venezuela durante las últimas 2
décadas, están por debajo de lo observado en algunos
otros países de la región, probablemente reflejando
un sub-registro en el número de casos reales. Por otro
lado, las tasas estimadas de letalidad, cercanas al
3% de los casos notificados en la última década, son
comparables a lo reportado en estos mismos países(2-3).
No obstante, llama la atención la disminución
apreciable del número de muertes atribuidas a la
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Figura 2. Incidencia Estacional de Tosferina. Venezuela 2005-2007
Fuente: Dirección de Vigilancia Epidemiológica, Ministerio del Poder Popular de la Salud, Venezuela
enfermedad durante los últimos tres años, a pesar
de un incremento concomitante significativo en el
total de casos notificados. Este hecho requiere ser
analizado en busca de una explicación plausible.
Del número de casos descritos para el año 2006,
con un total de 1183, fallecieron 32 pacientes,
representando un 2,7% de letalidad, de los cuales
31 fueron en menores de 1 año y 1 mayor de 1 año
de edad. Para el 2009 el número de muertes en
varones fue de 31 con una tasa de letalidad similar,
registrándose 29 muertes en menores de 1 año, 1
muerte entre 1 y 2 años y 1 muerte entre 5 y 9 años;
y en hembras hubo 18 muertes, todas en menores
de 1 año de edad, evidenciando la severidad de esta
enfermedad en este grupo etario (Figura 3).
inmunes o con inmunidad solo parcial. No obstante, si
bien el análisis de la correlación y regresión logística
entre la cobertura vacunal y la tasa de morbilidad de la
enfermedad durante el periodo analizado mostró una
tendencia inversa entre ambos parámetros, las cifras
no alcanzaron significación estadística (p>0,05). En
general, la cobertura de vacunación óptima de DPT
en Venezuela están muy por debajo de los promedios
latinoamericanos, observándose una disminución de
un 62% en 2007 a un mínimo histórico de 50% en
2008, incluso comparándolo con Latinoamérica que
tiene coberturas ya de por si bajas, colocando al país en
el puesto 43 de 48 países en la región, sólo por encima
de Nicaragua, Jamaica, Surinam y Granada(4,14).
Cobertura vacunal
Cuando se revisa año a año como ha sido la cobertura
vacunal con DPT tanto en una dosis como en sus tres
dosis, vemos que en los reportes de 2006 y 2007
se produjo un descenso a menos del 70% y 65%,
respectivamente, correlacionándose con un aumento
progresivo del número de casos entre individuos no
CONCLUSIONES
1. La situación epidemiológica de la tosferina en
Venezuela es similar a la mayoría de los países de
la región, en término de la existencia de un claro
sub-registro de casos y la carencia de técnicas de
confirmación diagnósticas sensibles y apropiadas
como la PCR.
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Muertes
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EDAD
< 1 año
SEXO
≥ año
Varores
Hembras
Figura 3. Tosferina, muertes por edad y sexo. Venezuela
Fuente: Dirección de Vigilancia Epidemiológica, Ministerio del Poder Popular de la Salud, Venezuela
Figura 4. Tosferina. Porcentaje de cobertura vacunal anual y tasas de morbilidad de Tosferina. Venezuela 1980*20012
*1980s y 1990s, promedios durante la década
Fuente: Dirección de Vigilancia Epidemiológica, Ministerio del Poder Popular de la Salud, Venezuela
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2. En general, es evidente el aumento progresivo
de tosferina en el último quinquenio, a expensas
del grupo más susceptible (<1 año). No obstante,
se aprecia un número sostenido de casos en la
población mayor de 5 años, incluyendo a los
adolescentes y adultos.
3. Se aprecia una disminución de la letalidad, no
explicable en vista del aumento marcado en la
incidencia de la enfermedad.
4. El número real de fallecidos por B. pertussis
en Venezuela podría ser mayor, ya que muchos
de estos lactantes fallecen bajo el diagnóstico
de síndrome coqueluchoide u otras patologías
respiratorias, debido a que las técnicas de
cultivo de Bordetella spp. no están disponibles
en muchos de estos centros y las técnicas más
sensibles de PCR e IFD no han sido utilizadas
en el país para la vigilancia epidemiológica de la
enfermedad.
5. La baja cobertura vacunal de DPT3 observada en
Venezuela pudiera ser un factor condicionante para
el aumento de los casos en la población de mayor
riesgo. Además la carencia de esquemas de refuerzo
vacunal en adolescentes, aunado a la disminución
progresiva de la inmunidad a lo largo de los años,
resulta en un número significativo de casos en
los mayores de 5 años, incluyendo adolescentes y
adultos, convirtiéndose así en una fuente potencial
de transmisión al grupo más susceptible.
6. Todos los datos utilizados para el presente análisis,
fueron obtenidos a través de la información
disponible en organismos internacionales
(OMS-OPS) y por la Dirección de Vigilancia
Epidemiológica y Programa Ampliado de
Inmunizaciones del Ministerio del Poder Popular
para la Salud de la República Bolivariana de
Venezuela, encontrándose algunas discrepancias
en las cifras registradas por estas instituciones,
lo cual dificulta sacar conclusiones sólidas sobre
algunos aspectos.
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Correspondencia
Jaime R. Torres
E-mail: [email protected]
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