profesion medica-etica profesional
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Sánchez, M. Historia, teoría y método de la Medicina. Editorial Masson. Barcelona, 1998. Capítulo 10 PROFESIÓN MÉDICA. ÉTICA PROFESIONAL Concepto de profesión Desarrollo histórico de la profesión médica Ética profesional Ética desarrollada en el seno de la profesión CONCEPTO DE PROFESIÓN Es importante saber qué es una profesión y qué funciones cumple en la sociedad. Y también es necesario saber quiénes son los profesionales y qué puede esperarse de ellos. Sin embargo, no resulta fácil definir las profesiones y saber en qué se diferencian de otros oficios o actividades. La etimología de la palabra «profesión» alude ya a un rasgo distintivo de los profesionales, que es precisamente su compromiso público. En latín professio era la declaración pública de algo; la manifestación abierta de lo que uno es y de las intenciones que tiene. Con ello el individuo se señalaba y asumía un compromiso ante los demás. Y así, en un sentido fuerte, se llegó a hablar de profesar la fe, de profesar votos y de hacer profesión religiosa. Pero existen divergencias acerca de cuáles son las verdaderas profesiones, cuándo surgieron y qué características tienen. Profesiones típicas En el momento presente se llama profesiones a un gran número de actividades laborales que en otro tiempo se llamaban oficios. Y muchas actividades nuevas también se han organizado como profesiones. Pero conviene recordar, en primer lugar, las dedicaciones que han sido consideradas tradicionalmente como profesiones. En este sentido, las profesiones más típicas son el sacerdocio, el derecho y la medicina. Estas profesiones coincidieron con las tres facultades mayores de la universidad medieval, y han suministrado los modelos que han seguido otras actividades laborales cuando han querido constituirse como profesiones. 1 Las tres profesiones típicas poseen los siguientes rasgos distintivos: 1. Normativizan la vida de las personas: establecen, respectivamente, lo que es y lo que no es pecado, lo que es lícito e ilícito, y lo que es sano o perjudicial para la salud. 2. Definen sus propios cometidos: son ellas mismas las que determinan qué problemas deben afrontar y cómo deben resolverse. 3. Autorregulan su actividad: se autoimponen normas éticas y suscriben códigos deontológicos que afirman un ideal de servicio a la sociedad. 4. Controlan la afiliación: luchan contra el intrusismo y aspiran al monopolio de su actividad. 5. Ritualizan y se uniforman: algunos actos profesionales se ajustan a un cierto ritual. Y sus oficiantes (médico, sacerdote, juez), se visten de forma especial (bata blanca, sotana, toga). 6. Emplean un lenguaje especial: utilizan un lenguaje propio, o una forma de emplear el lenguaje, bastante ininteligible para los demás. 7. Adquieren gran autoridad: por estar relacionadas con los aspectos más significativos del ser humano, la enfermedad y la muerte, la condenación religiosa y la condena jurídica. No obstante, el grado de reconocimiento social y la fortaleza de una profesión experimentan variaciones a lo largo de la historia. Y en cada momento podrá ser mayor o menor su autoridad intelectual y moral, su poder económico, sus privilegios e incluso su impunidad jurídica. Cuándo surgió la profesión médica Se podrá decir que la profesión médica ha surgido en uno u otro momento histórico según como se tengan en cuenta las características anteriores, y la importancia que se dé a cada una de ellas. Para algunos autores puede ya hablarse de profesión médica desde las primeras formas sociales de división del trabajo en el mundo primitivo. Otros estiman que los primeros profesionales fueron los médicos griegos racionales que independizaron la medicina del sacerdocio. Otros consideran que la profesión médica surgió en la Baja Edad Media gracias a las universidades y a las leyes que imponían exámenes y condiciones para el ejercicio médico. También hay quien afirma que la profesión médica surgió al inicio de la Edad Moderna coincidiendo con los primeros intentos efectivos de monopolización. Y algunos señalan que la verdadera institucionalización con éxito, completa y universal, de la profesión médica no ocurrió hasta el siglo XX. 2 Características sociológicas de las profesiones Desde un punto de vista sociológico se han dado múltiples definiciones de las profesiones. En todas ellas, las tres características que parecen más esenciales son: 1. Existencia de un aprendizaje reglamentado, y socialmente reconocido de un cuerpo de conocimientos propios. 2. Orientación prioritaria de servicio a la colectividad. De manera que las ganancias o los objetivos personales del profesional se consideran subordinados a la presentación de ese servicio. 3. Autonomía para definir, organizar y regular sin interferencias exteriores el propio trabajo. Si bien esta autonomía no es, ni necesita ser, absoluta. La creación de asociaciones profesionales y el autocontrol sobre la práctica profesional de sus miembros es la consecuencia y el necesario acompañante de esa autonomía. De modo que todas las peculiaridades sociológicas de las profesiones se pueden entender como derivadas de las tres características esenciales mencionadas. Así ocurre, por ejemplo, con: la autorregulación de la admisión, la existencia de mecanismos de licenciatura, la creación de los propios estándares del ejercicio profesional, la necesidad de una ética profesional... Por otra parte, también es preciso citar la teoría de Max Weber según la cual la profesión es ante todo una forma de monopolio. Siguiendo esta teoría, Jeffrey Berlant describe el proceso de profesionalización en las siguientes etapas: a) creación de un servicio; b) separación de la prestación del servicio de la satisfacción del usuario; c) creación de una escasez reduciendo la oferta y aumentando la demanda: d) monopolización de la oferta, y e) control de los privilegios por medios legales, como licencias, restricción de la admisión, eliminación de la competencia interna y desarrollo de la solidaridad grupal. Y por lo que respecta a la profesión médica, es muy conocida la caracterización del rol sociológico del médico que hizo el sociólogo Talcott Parsons: 1. Universalismo: tratar a todos por igual sin distinción de raza, sexo, edad, nacionalidad, etc. 2. Especificidad funcional: representar la máxima autoridad a la que se puede recurrir en el campo correspondiente. 3. Neutralidad afectiva: control de las relaciones afectivas con los pacientes, evitando utilizarlos con fines impropios o deshonestos. 4. Orientación hacia la colectividad: se espera que el trabajo de los médicos no tenga como fin conseguir un dinero: por eso se habla de honorarios en vez de paga o de sueldo. Se llaman honorarios por ser cantidades que se otorgan para honrar un trabajo, y como reconocimiento de un beneficio que no tiene precio. 3 En conclusión, se puede afirmar que los componentes fundamentales de una profesión son los tres siguientes: 1. Conocimientos específicos, que se transmiten a los candidatos siguiendo procedimientos establecidos. 2. Organización propia, con escuelas, colegios, asociaciones... 3. Ética profesional, que amplía la ética y la legalidad general. Estos tres componentes son inseparables; se condicionan mutuamente y evolucionan juntos. Además, en cada momento histórico las profesiones gozan de distintos niveles de reconocimiento social y de fortaleza asociativa. Y definen de distinta manera su función social. En este capítulo analizaremos en primer lugar los aspectos cognitivos, organizativos y sociales que explican el desarrollo histórico de la profesión médica. Y dedicaremos una segunda parte a estudiar la evolución de la ética profesional. DESARROLLO HISTÓRICO DE LA PROFESIÓN MÉDICA Grecia y Roma Las primeras escuelas de medicina racional, se organizaban libremente alrededor de algún maestro reconocido. No existían instituciones estatales ni mecanismos de licenciatura o regulación del ejercicio médico. Pero comenzó a existir una conciencia de pertenencia a una profesión diferenciada, poseedora de un fundamento racional. Así, en la obra hipocrática Sobre la enfermedad sagrada, se habla despectivamente de los conjuradores y charlatanes que usan encantamientos y tratan la epilepsia como una enfermedad sagrada, compitiendo con los médicos laicos. Apareció la figura de un médico artesano que ejercía libremente a cambio de un salario. Existían médicos itinerantes que montaban pequeños consultorios. Y algunas ciudades contrataban médicos públicos a cambio de un salario. Inicialmente, los médicos hipocráticos practicaron también la cirugía y tenían una categoría social modesta. Fueron elevando su posición a medida que adquirían un mayor fundamento filosófico teórico, y desdeñaban el trabajo manual, propio de las clases bajas. Algunos médicos se organizaron en corporaciones sectarias que se regían por ciertas normas de comportamiento. El propio juramento hipocrático puede ser visto como la expresión de un compromiso sectario: «Juro... hacerme cargo de la preceptiva, la instrucción oral y demás enseñanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discípulos que hayan suscrito el compromiso y estén sometidos por el juramento a la ley médica, pero de nadie más... En pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte». Por otra parte, la proliferación de sectas o escuelas médicas durante el período romano introdujo una fragmentación que limitó durante un tiempo el desarrollo profesional de los médicos. Ésta fue la situación que corrigió Galeno gracias a su síntesis teórica. El sistema galénico superó el sectarismo y estableció la medicina sobre unas bases científicas más universales que fueron aceptadas por todos los médicos posteriores. 4 Edad Media Durante la Alta Edad Media la práctica de la medicina fue asumida mayoritariamente por los monjes. Pero desde el siglo XII la medicina volvió a estar en manos laicas. Las universidades medievales sirvieron para institucionalizar formalmente la medicina. Su sistema de grados y titulaciones afianzó un sentido de identidad profesional entre los médicos. Y sus enseñanzas teóricas hicieron de la medicina una profesión culta. Se dispuso de nuevos textos médicos y se elaboraron sistematizaciones escolásticas del conocimiento. Con ello se expandió la base teórica de la medicina y se enriqueció el debate especializado. También aparecieron durante esta época los primeros sistemas de titulación oficial y de licenciatura para el ejercicio médico. El rey normando Rogelio II de Sicilia implantó en 1140 la obligación de superar un examen para poder ejercer la medicina en su reino. Un siglo después el emperador Federico II reguló estatalmente el ejercicio de la medicina. Impuso la obligación de realizar un año de práctica al lado de un médico experto, implantó un examen oficial como requisito para el ejercicio de la medicina, y mandó redactar un juramento y un diploma de aprobación. En los siglos XIV y XV algunas monarquías europeas fueron reglamentando el ejercicio de la medicina, estableciendo condiciones para la licencia y determinando honorarios y responsabilidades. En España las Partidas de 1348 fijaban los derechos y obligaciones de los médicos. En 1432 se crearon los alcaldes examinadores, que fueron un precedente del posterior tribunal del protomedicato, tribunal nombrado por la corona española para examinar, licenciar y reglamentar a los médicos. Pero en Europa los profesionales universitarios atendían sólo a un reducido sector de las clases sociales altas. Y para atender al grueso de la población existía un conjunto de médicos empíricos, especialistas itinerantes, parteras, barberos-cirujanos y boticarios que, hacia el final de la Edad Media, solían asociarse en gremios. Estos gremios también controlaban y restringían el ejercicio médico ofreciendo a cambio garantizar la idoneidad y el buen comportamiento de sus afiliados. Edad Moderna Durante el Renacimiento aparecieron organizaciones profesionales diferentes de los gremios y de las universidades. Los primeros colegios de médicos «universitarios» aparecieron en Italia en el siglo XIV. El London College of Physicians se remonta al año 1518. Estas nuevas asociaciones se consolidaron bajo el patrocinio y el poder de los gobiernos. Ejercían funciones consultivas, y asumieron también el control de los exámenes y las licencias para el ejercicio médico en una determinada zona. Por otra parte, durante esta época se expandió aún más el cuerpo teórico de la medicina. Se llegó a formular un galenismo extremadamente elaborado. Y la posesión de estos conocimientos galénicos se usó para justificar los privilegios de las instituciones médicas más conservadoras. Muchas universidades y colegios de médicos consolidaron su posición afirmándose en el galenismo. Se hicieron tradicionalistas y opuestos a las innovaciones, lo cual contribuye a explicar su decadencia desde finales del siglo XVII. Durante el siglo XVIII el conocimiento médico teórico bastante menos sirvió ya como justificación de la autoridad profesional establecida. Por una parte prosperó una filosofía de la ciencia empirista que desconfiaba de las grandes doctrinas y recomendaba acumular la simple experiencia clínica. Y las innovaciones científicas fueron mejor asumidas por individuos y academias científicas al margen 5 de universidades. Además, el tipo de conocimiento clínico que poseían los médicos ponía al paciente en una posición de relativa igualdad frente al médico. Las enfermedades se definían según los signos visibles y los síntomas que el enfermo contaba. De modo que el propio enfermo era quien mejor podía conocer su enfermedad. Y los conceptos médicos básicos estaban al alcance de cualquier paciente instruido. Por otra parte, aparecieron nuevas fuerzas y doctrinas económicas. Llegó a prevalecer la doctrina liberal del laissez faire. Esta doctrina se oponía al monopolio de la actividad sanitaria por las instituciones médicas. Y favorecía la libre competencia entre todo tipo de médicos, y entre éstos con los cirujanos y boticarios. De modo que las asociaciones de cirujanos y boticarios fueron adquiriendo mayor fuerza e independencia. Llegaron a gozar del patrocinio de los gobiernos y tuvieron una aceptación pública cada vez mayor. Aparecieron incluso nuevas escuelas médicas y quirúrgicas que rompieron el monopolio docente de las universidades. Con todo ello las instituciones médicas tradicionales perdieron fuerza, capacidad de liderazgo y de monopolio. Edad Contemporánea Sobre el trasfondo anterior, se comprende la decisión que tomaron las autoridades de la Revolución francesa de abolir todas las instituciones médicas previas, incluidos los gremios, las academias y las universidades. Se instauró así un período de laissez faire absoluto, que, sin embargo, duró poco. En 1794 se creó por decreto la Escuela Central de Salud con unas bases epistemológicas más empíricas, más ligadas al hospital y a los estudios anatómicos. Y los centralizados regímenes políticos que vinieron después implantaron ya en 1803 un examen estatal y un sistema uniforme de licencias para el ejercicio profesional. Los médicos irregulares eran perseguidos por las leyes. Francia se convirtió así en el primer país que lograba un monopolio efectivo para la profesión médica científica. Durante el siglo XIX la profesión médica consiguió progresivamente el monopolio en casi todos los países, gracias a la intervención legislativa del Estado. En EE.UU. se tardó algo más, y sólo se consiguió en los primeros años del siglo XX. Inglaterra y Alemania constituyeron una excepción, y en estos países, por razones políticas, prevaleció la oposición al monopolio médico hasta bien entrado el siglo XX. En el fortalecimiento de la profesión médica desempeñaron un importante papel las asociaciones médicas nacionales que se fundaron durante el siglo XIX: la. American Medical Association (AMA) se fundó en 1847, la British Medical Association en 1856, la Association genérale des Médecins en 1867. Estas asociaciones defendían los intereses de los médicos universitarios en oposición a los sanadores irregulares. Y también contribuyeron a elevar la cualificación de los profesionales. Hicieron que fueran más exigentes los criterios de admisión, de formación y de licenciatura. Y esgrimían como principal justificación de sus demandas el estandarte de la ciencia y el logro de una medicina plenamente científica. Sobre estas bases, se considera que la AMA desempeñó un papel decisivo en la instauración final de la medicina como la profesión más respetada e influyente en EE.UU. Pero todos estos logros profesionales externos no hubieran sido posibles sin los cambios epistemológicos internos que se produjeron en la medicina durante la Edad Contemporánea. Recordemos que la mentalidad anatomoclínica comenzó a definir las enfermedades en función de lesiones anatómicas ocultas a la vista del enfermo. El diagnóstico requería el manejo de instrumentos sofisticados, que sólo podía dominar el médico. El propio entorno hospitalario 6 suministraba un escenario extraño al enfermo, que le situaba en una cierta posición de inferioridad. Y en general, todos los progresos científicos de la medicina durante el siglo XIX contribuyeron mucho a incrementar la autoridad de los médicos, que pasaron a ser vistos como expertos inapelables. La medicina alcanzó en la segunda mitad del siglo XIX un poder explicativo inédito, que además estaba adornado con el inmenso prestigio que había adquirido la ciencia contemporánea. Y, hacia el final del siglo, la medicina científica ofreció sus primeros resultados terapéuticos espectaculares (vacunas, sueros, cirugía mayor...). Todo esto aumentó extraordinariamente el prestigio del médico. La medicina llegó a ser identificada con la ciencia en general, y se benefició del prestigio que ésta tenía. En esta época cundió la fe en el progreso, y la medicina llegó a ser vista como el agente principal de ese progreso. Y como la ciencia en la que se podían depositar mayores esperanzas. Su prestigio popular aumentó enormemente y alcanzó su máximo a comienzos del siglo XX. Los médicos pasaron a ocuparse de todos los grandes problemas de la vida humana, como el nacimiento, la enfermedad y la muerte, en un mundo secularizado y medicalizado. Llegaron a reclamar también el conocimiento y el tratamiento de todas las enfermedades mentales y de los estados psicológicos en general. Y así su autoridad podía ser simultáneamente intelectual y moral. Curiosamente, la medicina alcanzó la cima de su prestigio en un momento en que todavía no había alcanzado una eficacia terapéutica significativa. Y por el contrario, en el momento actual, cuando su eficacia terapéutica es más indiscutible, han aparecido críticas que descalifican a la medicina desde un punto de vista global. Entre esas críticas figuran: las de autores independientes como Iván Illich; las que surgen desde determinadas corrientes de opinión como los consumidores o los pacientes psiquiátricos, las que son propias del movimiento holístico, las que aluden al problema de los costos crecientes y la calidad de vida, y una opinión pública cada vez más insatisfecha con la deshumanización o el antiguo modelo médico paternalista. Tendencia a la especialización en la medicina actual Uno de los debates más persistentes en la medicina actual se refiere a su tendencia a la especialización, de la cual se piensa que conlleva ciertas pérdidas intelectuales y humanas. En este sentido se habla frecuentemente de la pérdida de la visión de conjunto, y del desinterés por la persona humana que puede tener el superespecialista. Conviene conocer en primer lugar el proceso por el que la medicina actual ha llegado a generar el especialismo médico y la medicina en equipo. Las especialidades médicas se constituyeron en el período contemporáneo. En otras épocas se había tenido una visión más unitaria de la medicina y un concepto más general de las enfermedades. Los «especialistas» solían ser sanadores prácticos más incultos, que sólo aprendían a realizar bien una determinada técnica a base de repetirla. Pero los médicos instruidos llegaban a ser médicos con una visión general de su cometido. Rosen formuló un modelo explicativo de las condiciones médicas y sociales que han determinado la aparición del especialismo, y de las fases de constitución de una especialidad médica. Las condiciones médicas son las siguientes: 7 1. Acumulación de saberes y de técnicas que llegan a ser imposibles de dominar por un solo individuo. 2. Concepción localicista de las enfermedades, vigente en la medicina contemporánea desde la mentalidad anatomoclínica. También son necesarias ciertas condiciones sociales: 1. Concentración de la población en grandes urbes que permiten mantener médicos y equipos especializados. 2. Interés de la sociedad por algún determinado aspecto de la medicina, ya sea motivado por una conciencia de su importancia o por valores e ideologías particulares. Y las dos fases de constitución de una especialidad son: 1. Autonomización de una parcela médica que pasa a ser monopolio de un subgrupo profesional especializado. 2. Institucionalización del mecanismo de socialización de nuevos miembros mediante instituciones docentes y titulaciones específicas. Como resultado, la especialidad dispondrá, además, de instituciones científicas y asistenciales, cátedras, institutos, revistas, salas y hospitales, etc. Así pues, el especialismo en medicina es un fenómeno inevitable y necesario. Por otra parte, asociar la especialización con la deshumanización del médico no es más que un estereotipo que, en cualquier caso, no tiene por qué suceder forzosamente. No obstante, también es cierto que sólo una minoría de los problemas sanitarios de la población necesitan ser atendidos por especialistas. Por eso, el principal riesgo reside en la tendencia a recurrir al especialista incluso cuando éste no resulta necesario. Y basar así el sistema de asistencia sanitaria en la medicina especializada, en lugar de hacerlo en la medicina primaria, que puede resolver por sí misma una mayoría de casos. ETICA PROFESIONAL La palabra «ética» puede ser empleada en muchos sentidos. Y también son muchas las interpretaciones y definiciones que se pueden dar de ella. En las líneas que siguen hablaremos de «ética» en el sentido de «componente indispensable y elemento definitorio de las profesiones auténticas». Y distinguiremos entre ética profesional y legalidad profesional. La ética se apoya en los imperativos morales de la conciencia individual. Y sólo es juzgada y sancionada por la conciencia privada o por las propias instituciones profesionales. De modo que las transgresiones éticas sólo acarrean censuras, pérdida de estima, ostracismo social o sanciones intraprofesionales, que pueden llegar hasta la retirada de la licencia para el ejercicio. Mientras que la legalidad para una profesión es el conjunto de las leyes correspondientes promulgadas por un Estado. Es juzgada por los tribunales ordinarios de justicia. Y sus 8 transgresiones acarrean sanciones civiles o penales. En este sentido; la ética profesional es más amplia que la legalidad. Las leyes establecen los mínimos necesarios para la convivencia. Pero la ética marca los máximos convenientes para el logro de la excelencia y de lo mejor; promueve ideales y tolera el pluralismo. Ética y legalidad son diferentes, aunque se necesitan mutuamente. Sin un desarrollo ético suficiente la legislación positiva será ineficaz o adoptará formas excesivamente coercitivas. Por el contrario, el perfeccionamiento de la ética abrirá nuevas posibilidades, e incluso podrá hacer muchas veces innecesario el recurso a las leyes. En cualquier caso, el objetivo de las profesiones es afianzar una ética que haga innecesario el recurso a la legalidad, y que al mismo tiempo promueva sus objetivos específicos y sea una garantía para la sociedad. Ahora bien, la ética profesional puede surgir y desarrollarse de dos maneras: 1. En el seno de la profesión misma. Se origina así una ética que elaboran y aplican los propios médicos. Este había sido el origen casi exclusivo de la ética médica hasta las últimas décadas. 2. Con la participación de una amplia gama de observadores y de colectivos extraprofesionales. En los últimos años los problemas que plantea la medicina han sido sometidos a un intenso escrutinio público. De manera que la ética médica actual no puede comprenderse sin aludir al trabajo de filósofos, juristas, sociólogos y teólogos. Así como también resulta indispensable tener en cuenta las declaraciones de grupos de protección del consumidor, de asociaciones por los derechos de las minorías o de representantes de la opinión pública. Analizaremos en primer lugar las manifestaciones históricas de la ética elaborada desde dentro de la profesión. Y estudiaremos posteriormente las importantes consecuencias que la reciente participación ciudadana ha comenzado a tener sobre la ética médica. ÉTICA DESARROLLADA EN EL SENO DE LA PROFESIÓN La ética de una profesión es la resultante de una diversidad de factores y circunstancias. Se origina en una multitud de fuentes individuales y colectivas, explícitas e implícitas. Pero sus manifestaciones escritas más notables han sido los juramentos, las oraciones y los códigos. Juramentos profesionales Son fórmulas de compromiso solemne que consagran la vida del médico al servicio de determinados fines ideales. Suelen poner a los dioses por testigos, y solicitar de ellos la recompensa o el castigo correspondiente. Su existencia explica el sentido etimológico de la palabra «profesión» (profesar un juramento). E históricamente ayudaron a transformar el simple arte u oficio del médico en una profesión de servicio público semejante a un sacerdocio. El más conocido e influyente ha sido el juramento hipocrático. Pero también pueden citarse el juramento de iniciación, que aparece en el Caraka Samhita, un texto hindú del siglo I D.C., y el juramento de Asaf que figura en los manuscritos del médico judío Asaf que vivió, probablemente, en el siglo VI D.C. 9 Juramento hipocrático El juramento hipocrático suele dividirse en cuatro partes, cuyo texto completo es el siguiente: 1. Invocación. «Juro por Apolo médico, por Asclepio, Higía y Panacea, así como por todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, dar cumplimiento en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio al juramento y compromiso siguientes.» 2. Compromiso. «Tener al que me enseñó este arte en igual estima que a mis progenitores, compartir con él mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciese falta; considerar a sus hijos como hermanos míos y enseñarles este arte, si quieren aprenderlo, de forma gratuita y sin contrato o compromiso; hacerme cargo de la preceptiva, la instrucción oral y demás enseñanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discípulos que hayan suscrito el compromiso y estén sometidos por el juramento a la ley médica, pero de nadie más.» 3. Código. «Haré uso del régimen de vida para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender. Del daño y de la injusticia le preservaré. No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal, ni haré semejante sugerencia. .Igualmente, tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo. En pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte. No haré uso del bisturí ni aun con los que sufren del mal de la piedra. Dejaré esa práctica a los que la realizan. Al visitar una casa, entraré en ella para bien de los enfermos, absteniéndome de todo agravio intencionado o corrupción, en especial de prácticas sexuales con las personas, ya sean hombres ya mujeres, esclavos o libres. Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba divulgarse, lo callaré teniéndolo por secreto.» 4. Consecuencias. «Si soy fiel a este juramento y no lo quebranto, séame dado el gozar de mi vida y de mi arte, rodeado de la consideración, de todos los hombres.» Pero si lo violo y cometo perjurio, que me ocurra todo lo contrario». Este texto aparece ya formando parte del Corpus Hippocratícum. Y debió ser utilizado como tal por algún subgrupo de médicos pertenecientes a una escuela esotérica o comunidad mistérica, posiblemente pitagórica. Sin embargo, la mayoría de los médicos antiguos no debió otorgarle un papel relevante. Y podemos sospechar que el seguimiento de sus normas fue escaso. De hecho, en los restantes libros hipocráticos aparecen contradicciones flagrantes con el contenido del juramento. Existen tratados hipocráticos sobre cirugía, y textos que describen la forma de realizar abortos. Y en otros tratados hipocráticos existen afirmaciones en cierto modo eutanásicas, que recomiendan abstenerse de tratar a los enfermos dominados por la enfermedad. Asclepio mismo, según la leyenda, fue fulminado por un rayo como castigo por prolongar la vida de un enfermo incurable. La primera mención del juramento fuera del Corpus Hippocraticum aparece en los escritos del médico romano Escribonius Largus del siglo I d.C. 10 La ética cristiana era más afín al contenido del juramento, y lo adoptó más fácilmente, cristianizando su invocación e introduciendo nuevas ideas de caridad y fraternidad. El juramento también fue conocido y adaptado en el mundo islámico. Las escuelas médicas medievales solían tomar el juramento a los nuevos médicos. E incluso durante la Edad Contemporánea algunas escuelas de medicina en Europa y América practicaron el ritual del juramento. En 1948 la Asociación Médica Mundial redactó una versión actualizada del juramento de los médicos, recomendando su adopción en las escuelas de medicina. Se intentaba con ello promover los más altos ideales de servicio, junto con un sentido de unidad y de autoestima profesional. Este nuevo juramento comienza diciendo: «Me comprometo solemnemente a consagrar mi vida al servicio de la humanidad...». Oraciones médicas Son las expresiones de dedicación a la profesión médica más hermosas y conmovedoras. En ellas el médico expresa sus más altas aspiraciones, y solicita inspiración y ayuda divina para cumplir sus responsabilidades. La más famosa de estas oraciones fue atribuida a Maimónides, aunque debió ser compuesta por otro médico judío del siglo XVIII, Marcus Herz. En ella se dice: «Dios, llena mi alma de amor por el arte y por todas las criaturas... Haz que no vea más que al hombre en aquel que sufre... Haz que sea moderado en todo, pero insaciable en mi amor por la ciencia... a fin de que pueda procurar mayores beneficios a quienes sufren». Códigos deontológicos Los códigos son listas de reglas que especifican principios y procedimientos de resolución de problemas. Uno de los códigos más antiguos fueron las Mil prescripciones de oro, de Sun Szumiao, redactadas en China en el siglo VI d.C. En esta tradición oriental se inscriben también las Cinco recomendaciones y las Diez máximas, enumeradas por Chen Shih-kung en el siglo XVII. Pero en la tradición occidental los primeros códigos deontológicos aparecen en la Edad Contemporánea, inspirándose en los tratados de erica de ciertos médicos del período ilustrado. Sobre todo en las obras de John Gregory y Thomas Percival. John Gregory (1724-1773) Elaboró una teoría sobre la ética médica, influido por la filosofía moral de la Ilustración escocesa. La escuela escocesa, en la que destacaron Francis Hutcheson, David Hume y Adam Smith, pensaba que el origen y el fundamento de la ética son los sentimientos, y formuló el llamado «emotivismo moral». La «simpatía» sería la cualidad que permite identificarse con los sentimientos ajenos y fundamentar nuestros deberes hacia los demás. John Gregory describió las virtudes del carácter y las cualidades morales necesarias en un médico. E intentó basarlas en la «simpatía», definida como «aquella sensibilidad del corazón que 11 nos hace experimentar las angustias de nuestros semejantes y nos incita a aliviarlas». La medicina podía ser algo más que un simple comercio gracias al cultivo de ciertas virtudes y sentimientos en el médico: humanidad, paciencia, discreción, honor y, sobre todo, simpatía. Así, este médico «virtuoso» sería el auténtico profesional. De esta forma John Gregory creó el ideal, que todavía se mantiene vivo hoy en día, del médico humano, virtuoso y compasivo, cuya efectividad en las curaciones se deriva tanto de su humanidad como de su ciencia. Thomas Percival (1740-1804) Publicó en 1803 su libro Medical Ethics, en el que describe los deberes del médico, haciéndolos derivar de su propia profesión. La profesión médica confiere obligaciones y privilegios que se derivan de la confianza que la sociedad ha depositado en ella («professions are public trusts», dijo Percival). En su descripción del médico ideal también parte de una teoría moral emotivista, y llega a proponer la imagen del médico gentleman. Como él mismo dijo: «El estudio de la ética profesional... suavizará tus modales, ensanchará tu corazón y te dará esa propiedad y dignidad de conducta que es esencial al carácter de un gentleman». Percival hizo particular hincapié en las relaciones de los médicos entre sí, así como las que mantienen con el resto del personal sanitario y con la sociedad en general. Por lo que desarrolló especialmente las normas de etiqueta médica, las cuales predominaron sobre otros aspectos más propiamente éticos. La obra de Percival influyó decisivamente sobre los códigos profesionales que las nuevas sociedades médicas fueron adoptando con posterioridad. Códigos profesionales contemporáneos Las nuevas asociaciones médicas comenzaron a elaborar códigos profesionales inspirados en el libro de Percival. La primera en hacerlo fue la Asociación médica de Boston en 1308. Pero el código más famoso fue el que elaboró en 1847 la recién fundada American Medical Association (AMA). Este código elaboró una concepción contractualista de la profesión médica con el resto de la sociedad. Y por eso incluía las obligaciones de los médicos hacia los pacientes, junto con las obligaciones recíprocas de los pacientes hacia los médicos. Así se decía, por ejemplo: «El primer deber de un paciente es escoger como médico a alguien que haya recibido una educación profesional regular». Las medicinas no ortodoxas, sobre todo la homeopatía, atacaron duramente el código de la AMA y exigieron reformas que lo liberalizaran. Y en 1903 se aprobó un nuevo código llamado Principies of Medical Ethics, al que siguieron ulteriores revisiones. El principal objetivo de los códigos que aparecieron en el siglo XIX era definir al auténtico profesional de la medicina y diferenciarlo de los impostores y charlatanes. Convenía también afianzar la autonomía de la profesión regulándola desde dentro. Y era estratégicamente importante regular las relaciones de los profesionales entre sí, suavizando los posibles conflictos internos. Todo ello debe entenderse en el contexto de una época en la que la profesión intentaba consolidar su posición social y luchaba por el monopolio del ejercicio medico. 12 Recordemos que la regulación estatal de la medicina y el monopolio de la profesión médica habían comenzado a aparecer a finales de la Edad Media. Pero en el siglo XVIII la ideología liberal hizo abolir temporalmente el monopolio de la profesión. Las leyes del libre mercado aconsejaban que cualquier persona pudiera ofrecer sus servicios médicos, y que cualquier ciudadano pudiera elegir bajo su propia responsabilidad por quién quería ser tratado. Todo ello según el principio caveat emptor (que tenga cuidado el que compra). Desaparecieron así muchos colegios médicos que anteriormente habían regulado el ejercicio y concedido licencias. En España los colegios médicos fueron suprimidos en 1812, aunque reaparecieron algo más tarde. Pero el monopolismo acabó triunfando, con el argumento de que la salud es un bien demasiado valioso y los conocimientos del médico son demasiado abstrusos para ser juzgados por los profanos en un régimen de libre mercado. Ello exigía que la profesión, ajena al control de la oferta y la demanda, se controlase a sí misma. Este autocontrol profesional se llamó deontología, ética o etiqueta médica. Se precisaba un código explícito de normas éticas como garantía para la sociedad y como justificación de los privilegios monopolistas. Y las normas de etiqueta eran necesarias para desarrollar la solidaridad dentro de la profesión y promover sus legítimos intereses. Así pues, la codificación decimonónica de la ética médica se comprende en el contexto de las luchas por el monopolio. Y de este modo se afianzó la idea de que la profesión médica establece con la sociedad un contrato de monopolio. Durante el siglo XX han aparecido nuevos problemas para la profesión médica y nuevas situaciones problemáticas que ya no pueden resolverse enteramente con los códigos intraprofesionales. No obstante, la Asociación Médica Mundial también propuso en 1949 un Código Internacional de Ética Médica. En España se publicaron en 1945 unas Normas Deontológicas como apéndice del Reglamento de la Organización Médica Colegial, pero el primer código español de ética propiamente dicho aparece en 1978, que ha sido muy revisado en la última versión de 1990. Un interesante fenómeno de los últimos años ha sido la aparición de códigos éticos elaborados por personas ajenas a la profesión médica, que han promovido otros valores o principios. Sobresalen en este ámbito las nuevas declaraciones de derechos de los enfermos elaboradas con la participación de las asociaciones de consumidores. Los códigos deontológicos elaborados desde dentro de la profesión, han desempeñado, y todavía pueden desempeñar, una importante función histórica, pero presentan ciertas limitaciones, entre ellas: 1. Son el resultado exclusivo de un esfuerzo intraprofesional para autorreglamentarse. Y no han hecho participar al público en su redacción. 2. Insisten mucho en las obligaciones de los médicos que son necesarias para su funcionamiento como profesión (etiqueta médica, publicidad, trato con los colegas...), pero hablan poco de los problemas sociales y de los derechos de los pacientes. 3. Son incompletos y no abordan suficientemente ciertos temas como la autonomía, la justicia, la experimentación con seres humanos... 4. No suministran un sistema de fundamentación de sus normas. Su autoridad se deriva sobre todo de las creencias y tradiciones de los propios médicos. 13 5. Son poco eficaces como instrumentos de autorregulación y corrección de conductas irregulares. 6. Para ciertos temas son demasiado abstractos, vagos y sujetos a interpretaciones discrepantes, por ejemplo en lo que se refiere a veracidad, confidencialidad, respeto por la vida... 7. Los códigos deontológicos tradicionales son de poca utilidad para analizar y resolver problemas prácticos concretos y situaciones nuevas. Y no orientan suficientemente la toma de decisiones. En conclusión, se puede afirmar que los códigos han servido para consolidar y reglamentar la profesión. Y han contribuido a ennoblecerla y a motivarla éticamente. Pero no son muy útiles para la toma de decisiones concretas. Han destacado ciertos valores con preferencia sobre otros. Y también se han utilizado para justificar el tradicional paternalismo médico. Podemos pensar que la ética elaborada desde dentro de la profesión había llegado hasta un cierto punto. Formuló los llamados principios de beneficencia y de no maleficencia. Promovió la noble imagen del médico consagrado a su profesión, compasivo y humano. Y promovió un modelo de asistencia paternalista. Pero recientemente han aparecido nuevos principios y valores. Y el modelo paternalista está siendo sustituido por un modelo más autonomista. Todo ello ha sido el resultado de fuerzas que han tenido su origen más bien fuera de la profesión. De modo que la fuente de iniciativas para el desarrollo de la ética médica parece estar ampliándose, trasladándose desde la profesión a la sociedad de su conjunto. En este contexto puede entenderse el reciente movimiento interdisciplinario de la bioética. Veamos ahora como se ha desarrollado este movimiento y qué consecuencias ha tenido sobre el tradicional paternalismo médico. 14
