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HISTORIA INTEGRAL DE LA / EL ADOLESCENTE
CLAP / SMR - OPS / OMS - MINSA NICARAGUA
H.C
Nº
ESTABLECIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRES
día
mes
año
Este color significa ALERTA
DOMICILIO
LOCALIDAD
MUNICIPIO
TEL:
CONSULTA PRINCIPAL
Consulta
espontanea
Si
Nº
Referido
No
Si
FECHA
día
Traido
No
Si
ESTADO CIVIL
casado soltero
EDAD
mes
años
año
domicilio
meses
ETNIA
blanca
otro
solo
negra
otra
Motivos de consulta según adolescente:
m
f
ACOMPAÑANTE
mestiza
indigena
unido separado
No
SEXO
mensaje
ambos
padres
amigo/a
pareja
padre
madre
pariente
otros
Motivos de consulta según acompañante:
1
1
2
2
3
3
Descripción de motivo de consulta
ANTECEDENTES
PERSONALES
PERINATALES
si
ACCIDENTES
no
se
no
CRECIMIENTO
normales
no
no
se
si
no
se
si
si
CIRUGIA
HOSPITALIZAC.
INTOXICACIONES
no
si
DESARROLLO
normal
no
no
se
no
no
se
no
no
se
no
si
no
se
si
USO DE
MEDICAMENTOS
si
VACUNAS
COMPLETAS
ALERGIA
normal
no
no
se
no
se
si
ENFERMEDADES
CRONICAS
no
PROBLEMAS
PSICOLOGICOS
no
se
no
no
se
no
VIOLENCIA
si
no
se
no
si
ENFERMEDADES
INFECTO CONTAGIOSAS
DISCAPACIDAD
no
no
se
si
si
no
se
no
EDUCACION
PREESCOLAR
no
si
si
JUDICIALES
no
se
no
si
OTROS
no
si
Observaciones
ANTECEDENTES
FAMILIARES
DIABETES
no
se
no
CARDIOVASC
(HTA,cardiopalia,etc.)
no si
no
se
OBESIDAD
si
no
se
no
ALERGIA
no
no
se
PROBLEMAS
PSICOLOGICOS
INFECCIONES CANCER
si
no no
se
si
no
no no
se
si
si
ALCOHOL
DROGAS
Y OTROS
no no
se
si
VIOLENCIA
INTRAFAMILIAR
no no
se
si
MADRE Y/O
JUDICIALES
PADRE
ADOLESCENTE
no no
se
si
no no
se
si
Observaciones
FAMILIA
no
si
solo
VIVE
NIVEL DE INSTRUCCION
Padre o sustituto Madre o sustituto
Pareja
VIVIENDA
en instil, protectora,
privado de
libertad
En la en el comparte
CONVIVE
No casa cuarto la cama
CON
madre
padre
madrastra
HDAESAVA-08-10
pareja
hijo
otros
en el hogar:
ninguno primaria ninguno primaria ninguno primaria
fuera del hogar
AGUA
secund. univers. secund. univers. secund. univers.
años en el
años en el
años en el
mayor nivel
mayor nivel
mayor nivel
TRABAJO
Pareja
ninguno
no estable
Padres
estable
PERCEPCION DEL ADOLESCENTE SOBRE SU FAMILIA
Buena
EXCRETAS
HACINAMIENTO
Ocupación
Padre o Madre o
sustituto sustituto Pareja
padrastro
hermanos
no
ENERGIA ELECTRICA
en la casa
en la calle
si
Regular
Mala
No hay relación
Observaciones
si
no
DIAGRAMA FAMILIAR
si
OTROS
no
si
ESTUDIA si
No escolariz.
no
Prim.
Técnico
Sec.
Univ.
Centro al que concurre
VIOLENCIA DESERCION/ no si
ESCOLAR EXCLUSION
PROBLEMAS
GRADO
AÑOS
AÑOS
EN LA
CURSO APROBADOS
REPETIDOS
ESCUELA
NIVEL
EDUCACION
no
Causa
si
no si
Acoso o
Bullying
Causa
EDUCACION
NO FORMAL
no
si
Cuál?
Observaciones
TRABAJO
ACTIVIDAD
trabaja
pasantía
busca 1a vez
desocupado
no trabaja y
no estudia
no y no busca
TRAB. JUVENIL HORARIO DE TRABAJO RAZON DE TRABAJO TRABAJO
TRABAJO TIPO DE TRABAJO
EDAD TRABAJO
horas
INICIO
LEGALIZADO INSALUBRE
decente
económica
todo
por
mañana
TRABAJO
el día
semana
años
precario
peores
formas
de trabajo
TRAB. INFANTIL
si
no
tarde
fin de
semana
autonomia
me gusta
otra
noche
n/c
si
no n/c
no
si
n/c
n/c
Observaciones
si no
VIDA SOCIAL
PAREJA
ACEPTACION
aceptado
ignorado
edad de la pareja
años meses
rechazado
no sabe
violencia
en la pareja
si
Amigos/as
si
no
ACTIVIDAD
FISICA
OTRAS ACTIVIDADES
(incluso grupales)
JUEGOS Y
REDES
VIRTUALES
TV
si
no
Cuáles ?
no
horas por
semana
horas por día
ALCOHOL
Observaciones
HABITOS/
CONSUMOS
SUEÑO
NORMAL
si
ALIMENTACION COMIDAS TABACO si no
Frecuente si
POR DIA
ADECUADA
años
Edad
CON
Edad
Número
inicio
si
no
FAMILIA deaños
de inicio
cigarrillos/día
Episodios
COMIDAS
de abuso
si
POR DIA
horas
no
OTRA/S SUSTANCIAS/S
no
meses
si
años
cuál? cuáles?
no
meses
CONDUCE no
VEHICULO
no
SEGURIDAD no
VIAL
Edad
de inicio
Cuál?
Repercusiones si
no
si
si
Observaciones
GINECO-UROLOGICO FECHA ULTIMA MENSTRUACION CICLOS REGULARES
no conoce
día
mes
MENARCA/ESPERMARCA
años
meses
no corresp.
año
si
no
n/c
DISMENORREA
no
si
FLUJO
ITS/VIH no
PATOLOGICO/
SECRECION Cuál ?
PENEANA
no si
Búsqueda
de contactos
n/c
Tratamiento
no si s/d
si
EMBARAZOS
HIJOS
no si s/d Tratamiento no si s/d
de contactos
ABORTOS
Observaciones
RELACIONES SEXUALES
no
PAREJA SEXUAL EDAD INICIO
REL. SEX.
pareja única
hetero homo ambas
años
varias parejas
bajo coerción
si
n/c
DIFICULTADES ANTICONCEPCION
EN REL. SEX. uso habitual
de condón
no
si
no si n/c
no
Otros
SEXUALIDAD
Inició MAC no
ACO “pildora”
Inyectable
ritmo
si
Consejería
no si
DIU
EQV masc
EQV fem
ACO de
Emergencia
no
si
Prueba de VIH
no
si
Consejería Result.
No. Veces último mes no si
no si
Observaciones
SITUACION IMAGEN CORPORAL
PSICOconforme
EMOCIONAL
crea preocupación
ESTADO
DE ANIMO
impide relación con demás
REFERENTE ADULTO
retraido
ideas suicidas
normal
muy triste
y/o muy alegre
(referencia inmediata)
ansioso/angustiado
hostil/agresivo
madre
padre
otro fam.
PROYECTO
DE VIDA
REDES REFERENTE ADULTO
SOCIALES
DE
Cel.:
confuso noAPOYO
si
ninguno
claro
ausente
fuera del hogar
Tel.:
Observaciones
PESO (Kg)
EXAMEN
FISICO
ASPECTO GENERAL
normal anormal
TALLA (cm)
DZ
peso/edad
DZ
talla/edad
IMC
PIEL, FANERAS
Bajo Peso= 18.5
Y MUCOSA
Normal=18.5 24.99
Sobrepeso = 25.0
normal anormal
29.99
Obeso = 30.0
CABEZA
AGUDEZA
VISUAL
normal anormal normal anormal
AGUDEZA
AUDITIVA
SALUD
BUCAL
CUELLO Y
TIROIDES
normal anormal
normal anormal
normal anormal
DZ IMC
TORAX Y
MAMAS
normal
anormal
CARDIOPULMONAR
normal anormal
PRESION
ARTERIAL
FRECUENCIA
CARDIACA
FRECUENCIA
RESP. Y TEMP.
/
ABDOMEN
latidos
/min
ºC
GENITOURUNARIO
normal
normal
anormal
anormal
TANNER
mamas
vello
pub. genitales
COLUMNA
normal
EXTREMIDADES NEUROLOGICO
normal anormal
normal anormal
anormal
Observaciones
IMPRESION DIAGNOSTICA INTEGRAL
INDICACIONES E INTERCONSULTAS
día
Responsable
Nombres y Apellidos
Firma
Fecha
Próxima visita
mes
año