Forma de Historia Médica Hdea Form acdiéMaoritsi

Preparti
reparticipación Evaluación
Evaluación Física
Física
‫ ڦ‬Preparticipación
Form
Historia M
édica
Formaa de Historia
Médica
o r m u la r io d
ebe sser
er lllenado
or e
aciente y llos
n te s d
er a
é d ic o . E
ebe m
a n te n e r e
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((N
Nota: E
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le n a d o p
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é d ic o d
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áffico.)
(Nota:
Este
debe
por
ell p
paciente
padres
antes
de
all m
médico.
Ell m
médico
debe
mantener
esta
gráfico.)
Fecha de
de E
xamen M
édico ____
________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha
Examen
Médico
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________ Fe
__________________________
Nombre _
________________________________________________________
cha d
eN
acimiento ___________
Nombre
__________________________________________________________________________________________
Fecha
de
Nacimiento
__________________________________
Sexo _________________ Ed
ad _________________ Gr
ado _________________ Es
cuela _
________________ Depor
te(s) ______________________________________________
________________________________
Sexo
Edad
Grado
Escuela
_________________
Deporte(s)
Medicinas y Alergias: Escribe una lista de todas las medicinas, de receta y suplementos (herbales y nutricionales) que estás tomando
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Tienes alergias? ! Sí ! No Sí tienes alergias, indica la alergia.
! Medicinas
! Pólen
! Comidas
! Insectos específica
p
Ex
plica las
las respuestas
re s p ue s ta s d
e “Sí”
“Sí” abajo.
a b a jo .
Explica
de
Pr
e g unta s G
e ne ra le s
Preguntas
Generales
1. ¿H
a ssido
ido rrestringido
estringido p
or u
nm
édico p
a ra p
a r ti c i p a r e
nd
eportes p
or
¿Ha
por
un
médico
para
participar
en
deportes
por
algúna rrazón?
azón?
algúna
ienes p
roblemas m
édicos ccontinuamente?
ontinuamente? S
í, iindica
n di c a a
bajo:
2. ¿T
¿Tienes
problemas
médicos
Sii ssí,
abajo:
! As
ma
emia
abetes
fecciones
Asma
! An
Anemia
! Di
Diabetes
! In
Infecciones
ro: __________________________________________________
! Ot
Otro:
3. ¿H
as p
asado lla
an
oche e
nu
nh
ospital?
¿Has
pasado
noche
en
un
hospital?
Has ttenido
enido a
lguna ccirugía?
irugía?
4. ¿ Has
alguna
Pr
e g unta s d
e la
la salud
salud de
de tu
tu corazón
corazón
Preguntas
de
5. ¿A
lguna vvez
ez h
as d
esmayado o ccasi
as i d
esmayado d
urante o d
espués d
el
¿Alguna
has
desmayado
desmayado
durante
después
del
ej
ercicio?
ejercicio?
6. ¿H
as ssentido
entido d
olores, o p
resión e
n ttu
up
echo m
ientras h
aces e
jercicios?
¿Has
dolores,
presión
en
pecho
mientras
haces
ejercicios?
u corazón
corazón ssiempre
iempre ccorre
orre o ssalta
alta latidos
latidos (la
tidos irre
gulares) du
rante e
7. ¿S
¿Su
(latidos
irregulares)
durante
ell
ejercicio?
ejercicio?
ad
icho ttu
um
édico q
ue ttienes
ienes pr
oblemas mé
dicos ccon
on ttu
u ccorazón?
orazón? Si
8. ¿H
¿Ha
dicho
médico
que
problemas
médicos
Sí, chequea
chequea ttodo
odo qu
ea
plica:
Sí,
que
aplica:
ta pr
esión ssanguínea
anguínea
plo ccardíaco
a r dí a c o
! Al
Alta
presión
! so
soplo
lesterol a
l to
fección de
orazón
! Co
Colesterol
alto
! In
Infección
dell ccorazón
fermedad d
eK
aw as aki
Ot
ro: ___________________________
__________________________
____________________
! En
Enfermedad
de
Kawasaki
Otro:
ap
edido u
nm
édico u
ne
xamen m
édico de tu corazón?
corazón?
9. ¿H
¿Ha
pedido
un
médico
un
examen
médico
e ssientes
ientes m
areado o ttienes
ienes d
ificultad rrespirando
espirando d
urante el ej
ercicio?
10. ¿T
¿Te
mareado
dificultad
durante
ejercicio?
11. ¿H
as ttenido
enido u
n iincautación
ncautación iinexplicable?
nexplicable?
¿Has
un
12. ¿T
e ssientes
ientes m
ás ccansado
ansado o titienes
enes m
ás di
ficultad de rrespirar
espirar qu
e tu
s
¿Te
más
más
dificultad
que
tus
am
igos cu
ando hace
se
jercicios?
amigos
cuando
haces
ejercicios?
Pr
e g unta s d
e la
la salud
salud de
de los
los corazones
corazones du
du tu
tu familia
fa m ilia
Preguntas
de
e
13. ¿H
a ffallecido
allecido u
nm
iembro d
e lla
a ffamilia
a m ilia d
ep
roblemas d
el ccorazón
orazón o d
¿Ha
un
miembro
de
de
problemas
del
de
una muerte
muerte iinexplicable
nexplicable a
ntes d
e lla
ae
e5
cluyendo
da d d
0a
ños? (in
una
antes
de
edad
de
50
años?
(incluyendo
ahogo, u
n acci
dente de ccoche
oche inexplicable,
inexplicable, o ssíndrome
índrome de m
uerte ssúbita
úbita
ahogo,
un
accidente
muerte
infantil)
infantil)
ay a
lguien e
n ssu
u ffamilia
amilia qu
e titiene
ene m
iocardiopatía h
ipertrófica,
14. ¿H
¿Hay
alguien
en
que
miocardiopatía
hipertrófica,
síndrome de
de M
arfan, lla
am
iocardiopatía a
rritmogénica de
entrículo
síndrome
Marfan,
miocardiopatía
arritmogénica
dell vventrículo
T la
rgo, ssíndrome
índrome de Q
T ccorto,
orto, ssíndrome
índrome de
derecho, ssíndrome
índrome de Q
derecho,
QT
largo,
QT
Brugada o ttaquicardia
aquicardia vventricular
entricular p
olimórfica ccatecolaminérgica?
atecolaminérgica?
Brugada
polimórfica
iene a
lguién e
n ttu
u ffamilia
a m il i a u
np
roblema d
el co
razón, u
sa u
nm
arca
15. ¿T
¿Tiene
alguién
en
un
problema
del
corazón,
usa
un
marca
pasos o u
nd
esfibrilador iimplantado?
mplantado?
pasos
un
desfibrilador
iene a
lguien e
n ttu
u ffamilia
a m ilia d
esmayos in
explicables, in
cautaciones
16. ?T
?Tiene
alguien
en
desmayos
inexplicables,
incautaciones
inexplicables o ccasi
as i a
hogo?
inexplicables
ahogo?
Preguntas de
de huesos
huesos y articulaciones
a rt ic ula c io ne s
Preguntas
nh
ueso, m
úsculo, lligamento
igamento o ttendón
endón q
ue lle
e
17. ¿H
a ttenido
enido u
na llesión
esión e
nu
¿Ha
una
en
un
hueso,
músculo,
que
artido?
hi
zo p
erder u
ne
ntrenamiento o un p
hizo
perder
un
entrenamiento
partido?
racturado u
nh
ueso o d
islocado u
na
18. ¿
Alguna vvez
ez tte
eh
as q
uebrado o ffracturado
¿Alguna
has
quebrado
un
hueso
dislocado
una
articulación o co
yuntura?
articulación
coyuntura?
equiera rradiografías,
adiografías, rresonancia
esonancia m
agnética,
a ttenido
enido u
na llesión
esión q
ue rrequiera
19. ¿H
¿Ha
una
que
magnética,
p a r a to o
rtopédico, un yyeso
eso o m
uletas?
CT, inyecciones,
inyecciones, tterapia,
erapia, un a
CT,
aparato
ortopédico,
muletas?
20. ¿A
¿Alguna
has
una
de
estrés?
na ffractura
ractura d
ee
strés?
lguna vvez
ez h
as ttenido
enido u
21. ¿T
¿Te
han
dicho
alguna
que
ha
una
para
ue ttiene
iene o h
a ttenido
enido u
na rradiografía
adiografía p
ara lla
a
eh
an d
ich o a
lguna vvez
ez q
inestabilidad
dell ccuello
inestabilidad
atlantoaxial?
(Síndrome
estabilidad a
tlantoaxial? (S
índrome de
in
estabilidad de
uello o la in
Down
enanismo)
Do
wn o e
nanismo)
¿Utiliza
un
aparato
ortopédico,
ortopédicos,
otro
arato o
rtopédico, o
rtopédicos, u o
tro
22. ¿U
tiliza rregularmente
egularmente u
n ap
dispositivo
ayuda?
dis
positivo de a
yuda?
23. ¿T
¿Tiene
un
hueso,
músculo
de
articulación
que
molesta?
esión d
e lla
aa
rticulación q
ue lle
em
olesta?
iene u
nh
ueso, m
úsculo o llesión
24. ¿A
¿Alguna
articulaciones
dolorosas,
hinchadas,
e vvuelven
uelven do
lorosas, h
inchadas, se
lguna de ssus
us a
rticulaciones sse
sienten
de
en d
e ccolor
olor rrojo?
ojo?
si
enten calientes,
calientes, o sse
e vven
¿Tiene
antecedentes
de
artritis
enfermedad
del
rtritis jjuvenil
uvenil o e
nfermedad d
el ttejido
ejido
25. ¿T
iene a
ntecedentes d
ea
conectivo?
co
nectivo?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Preguntas Médicas
M é d ic a s
Preguntas
¿Tose, ssibilancias
ibilancias o titiene
spués de
ene dificultad
dificultad p
ara rrespirar
espirar du
rante o de
26. ¿Tose,
para
durante
después
dell
ejercicio?
ejercicio?
¿Alguna vez
vez h
as u
ra e
ti l i z a d o u
n iinhalador
nhalador o ttomado
omado medicamentos
medicamentos pa
27. ¿Alguna
has
utilizado
un
para
ell
asma?
asma?
¿Hay a
lguien e
n ssu
u ffamilia
a m ilia q
ue ttiene
iene a
s m a?
28. ¿Hay
alguien
en
que
asma?
¿Nació ssin
in o lle
e ffalta
el b
azo, o
a l ta u
n rriñón,
iñón, u
no
jo, u
n te
stículo ((varones),
varones), el
29. ¿Nació
un
un
ojo,
un
testículo
bazo,
cualquier o
tro ó
rgano?
cualquier
otro
órgano?
¿Tiene d
olor e
n lla
a iingle
n gl e o u
nb
ulto d
oloroso o h
ernia e
n lla
a iingle?
ngle?
30. ¿Tiene
dolor
en
un
bulto
doloroso
hernia
en
¿Ha ttenido
enido m
ononucleosis iinfecciosa
es?
nfecciosa ((mono)
mono) e
ne
l ti m o m
31. ¿Ha
mononucleosis
en
ell ú
último
mes?
¿Tienes algunas
algunas er
e
upciones, ú
lceras p
or p
resión, u ot
ros p
roblemas d
32. ¿Tienes
erupciones,
úlceras
por
presión,
otros
problemas
de
iel?
la p
piel?
erpes o iinfección
nfección d
e lla
ap
iel M
RSA?
¿Ha ttenido
enido u
nh
33. ¿Ha
un
herpes
de
piel
MRSA?
esión e
n lla
a ccabeza
abeza o un
a cconmoción
onmoción ccerebral?
erebral?
¿Ha ttenido
enido u
na llesión
34. ¿Ha
una
en
una
enido un golpe
golpe e
n lla
a ccabeza
abeza q
ue ccausó
ausó cconfusión,
onfusión,
¿Alguna vvez
ez h
as ttenido
35. ¿Alguna
has
en
que
rolongado o p
roblemas de m
emoria?
dolor de ccabeza
abeza p
dolor
prolongado
problemas
memoria?
e ttrastornos
rastornos cconvulsivos?
onvulsivos?
¿Tiene a
ntecedentes d
36. ¿Tiene
antecedentes
de
e ccabeza
abeza ccon
on e
jercicio?
¿Tiene d
olores d
37. ¿Tiene
dolores
de
ell e
ejercicio?
n llos
os
enido e
ntumecimiento, h
ormigueo o d
ebilidad e
¿Alguna vvez
ez h
a ttenido
38. ¿Alguna
ha
entumecimiento,
hormigueo
debilidad
en
espués d
eg
olpearse o ccaerse?
aerse?
brazos o piernas
piernas d
brazos
después
de
golpearse
espués
ido iincapaz
n ca p a z d
em
over ssus
us b
razos o p
iernas d
39. ¿Alguna
has
de
mover
brazos
piernas
después
¿Alguna vez
vez h
as ssido
de golpearse
golpearse o ccaer?
aer?
nferma d
urante e
jercicio e
ne
alor?
¿Alguna vez
vez sse
ee
40. ¿Alguna
enferma
durante
ell e
ejercicio
en
ell ccalor?
usculares ffrecuentes
recuentes al hace
jercicio?
41. ¿Usted
musculares
hacerr e
ejercicio?
¿Usted titiene
ene calambres
calambres m
a
¿Usted o alguien
alguien e
n ssu
u ffamilia
amilia ttiene
iene e
asgo de
de células
células ffalciformes
alciformes o lla
42. ¿Usted
en
ell rrasgo
enfermedad?
enfermedad?
on ssus
us o
jos o vvisión?
isión?
¿Ha ttenido
enido p
roblemas ccon
43. ¿Ha
problemas
ojos
¿Ha ttenido
enido le
siones e
n lo
so
jos?
44. ¿Ha
lesiones
en
los
ojos?
¿Usted u
sa anteojos
anteojos o llentes
entes d
e ccontacto?
ontacto?
45. ¿Usted
usa
de
¿Usa g
afas de
de p
rotección, o anteojos
anteojos d
e sseguridad?
eguridad?
46. ¿Usa
gafas
protección,
de
¿Le p
reocupa ssu
up
47. ¿Le
preocupa
peso?
eso?
na o p
ierde
¿Estás tratando
t r a t a n do d
e o ha
ha rrecomendado
ecomendado al
guien que
que u
sted ga
48. ¿Estás
de
alguien
usted
gana
pierde
peso?
peso?
e
¿Está us
ted e
n una
una dieta
dieta e
special o usted
usted ev
ita ciertos
ciertos ttipos
ipos d
49. ¿Está
usted
en
especial
evita
de
alimentos?
alimentos?
¿Alguna vvez
ez h
a ttenido
enido u
n ttrastorno
rastorno a
limentario?
50. ¿Alguna
ha
un
alimentario?
on un
¿Tiene u
sted a
lguna p
reocupación q
ue lle
eg
ustaría discutir
discutir ccon
51. ¿Tiene
usted
alguna
preocupación
que
gustaría
médico?
médico?
Sólo mu
je re s
Sólo
mujeres
enido u
n pe
ríodo me
nstrual?
52. ¿Alguna
ha
un
período
menstrual?
¿Alguna vvez
ez h
a ttenido
53. ¿Qué
primer
período
menstrual?
uando ttuvo
uvo ssu
up
rimer p
eríodo m
enstrual?
¿Qué edad
edad tenía
tenía ccuando
¿Cuántos periodos
periodos h
a ttenido
enido e
n llos
os ú
ltimos 1
2m
eses?
54. ¿Cuántos
ha
en
últimos
12
meses?
Sí
No
Sí
No
Explique respuestas
respuestas "sí"
"sí" aquí
a q uí
Explique
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
rrectas.
son
correctas.
mis respuestas
respuestas so
n completas
completas y co
Al Mejor
Mejor de
de mis
mis conocimientos,
conocimientos, mis
Firma
atleta
Firma
del
padre/guardián
_______________________________________
Fecha
Firma del
del at
leta _______________________________________ Fi
rm a d
el pa
dre/guardián _
______________________________________ Fe
cha _____________________________
_________
© 2010 Ac
Academia
Americana
Médicos
Familia,
Academia
Americana
Pediatría,
Colegio
Americano
Medicina
Deporte,
Médica
Estadounidense
ademia Am
erricana de M
édicos de Fam
ilia, Ac
ademia Am
erricana de Pedi
atría, el Col
egio Am
erricano de M
edicina del Depor
tte,
e, Sociedad
Sociedad M
édica Est
tadounidense de Medicina
Medicina
Deportiva,
Sociedad
Americana
Ortopédica
de
Medicina
Deportiva
Americana
de
Osteopatía
de
Academia
de
Medicina
del
Deporte.
permiso
para
para
Dep
portiiva, lla
a So
ciedad Ame
ricana Or
topédica d
e Me
dicina De
eportiva y Ame
ric a n a d
e Os
teopatía d
e Me
d ic in a d
el De
porte. Se concede per
rmiso par
ra rreproducir
eprroducir par
ra ffines
ines
e lla
a Ac
ademia d
comerciales,
educativos
no com
errciales, educat
ivos con acuse de rrecibo.
ecibo.
‫ ڦ‬Preparticipación Evaluación Física
EL ATLETA CON NECESIDADES ESPECIALES:
FORMULARIO DE HISTORIA SUPLEMENTARIO
Fecha de Examen Médico ________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre __________________________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento __________________________________
Sexo _________________ Edad _________________ Grado _________________ Escuela _________________ Deporte(s) ______________________________________________
1.
2.
3.
4.
5.
Tipo de discapacidad
Fecha de discapacidad
Clasificación (Si posible)
Causa de la discapacidad (nacimiento, enfermedad, accidente / trauma, otros)
Enumerar los deportes que usted está interesado en jugar
Sí
No
6. ¿Utiliza regularmente un aparato ortopédico, dispositivo de ayuda, o prótesis?
7. ¿Utiliza algún corsé especial o dispositivo de ayuda para los deportes?
8. ¿Tienes algunas erupciones, úlceras por presión, o cualesquier otros problemas de la piel?
9. ¿Tiene una pérdida auditiva? ¿Utiliza un audífono?
10. ¿Tiene una discapacidad visual?
11. ¿Utiliza dispositivos especiales para la función intestinal o de la vejiga?
12. ¿Usted tiene ardor o molestias al orinar?
13. ¿Ha tenido la disreflexia autonómica?
14. ¿Alguna vez ha sido diagnosticado con una enfermedad del calor (hipertermia) o (hipotermia) enfermedades relacionadas con el frío?
15. ¿Tiene la espasticidad muscular?
16. ¿Tiene convulsiones frecuentes que no pueden ser controladas con medicación?
Explique respuestas "sí" aquí
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sí
No
Inestabilidad atlantoaxial
Evaluación de rayos X para la inestabilidad atlantoaxial
Articulaciones dislocadas (más de una)
Sangrado fácil
Agrandamiento del bazo
Hepatitis
La osteopenia u osteoporosis
Dificultad para controlar los intestinos
Dificultad para controlar la vejiga
El entumecimiento u hormigueo en los brazos o las manos
El entumecimiento u hormigueo en las piernas o los pies
Debilidad en los brazos o las manos
Debilidad en las piernas o los pies
El cambio reciente en la coordinación
El cambio reciente en la capacidad para caminar
Espina bifida
La alergia al látex
Por favor, indique si alguna vez ha tenido alguna de las siguientes.
Explique respuestas "sí" aquí
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Al Mejor de mis conocimientos, mis respuestas son completas y correctas.
Firma del atleta _______________________________________ Firma del padre/guardián _______________________________________ Fecha _____________________________
© 2010 Academia Americana de Médicos de Familia, Academia Americana de Pediatría, el Colegio Americano de Medicina del Deporte, Sociedad Médica Estadounidense de Medicina
Deportiva, la Sociedad Americana Ortopédica de Medicina Deportiva y Americana de Osteopatía de la Academia de Medicina del Deporte. Se concede permiso para reproducir para fines
no comerciales, educativos con acuse de recibo.
■ Preparticipation Physical Evaluation
PHYSICAL EXAMINATION FORM
Name __________________________________________________________________________________ Date of birth __________________________
PHYSICIAN REMINDERS
1. Consider additional questions on more sensitive issues
• Do you feel stressed out or under a lot of pressure?
• Do you ever feel sad, hopeless, depressed, or anxious?
• Do you feel safe at your home or residence?
• Have you ever tried cigarettes, chewing tobacco, snuff, or dip?
• During the past 30 days, did you use chewing tobacco, snuff, or dip?
• Do you drink alcohol or use any other drugs?
• Have you ever taken anabolic steroids or used any other performance supplement?
• Have you ever taken any supplements to help you gain or lose weight or improve your performance?
• Do you wear a seat belt, use a helmet, and use condoms?
2. Consider reviewing questions on cardiovascular symptoms (questions 5–14).
EXAMINATION
Height
Weight
… Male
… Female
BP
/
(
/
)
Pulse
Vision R 20/
MEDICAL
Appearance
• Marfan stigmata (kyphoscoliosis, high-arched palate, pectus excavatum, arachnodactyly,
arm span > height, hyperlaxity, myopia, MVP, aortic insufficiency)
Eyes/ears/nose/throat
• Pupils equal
• Hearing
Lymph nodes
Heart a
• Murmurs (auscultation standing, supine, +/- Valsalva)
• Location of point of maximal impulse (PMI)
Pulses
• Simultaneous femoral and radial pulses
Lungs
Abdomen
Genitourinary (males only)b
Skin
• HSV, lesions suggestive of MRSA, tinea corporis
Neurologic c
MUSCULOSKELETAL
Neck
Back
Shoulder/arm
Elbow/forearm
Wrist/hand/fingers
Hip/thigh
Knee
Leg/ankle
Foot/toes
Functional
• Duck-walk, single leg hop
L 20/
NORMAL
Corrected … Y … N
ABNORMAL FINDINGS
a
Consider ECG, echocardiogram, and referral to cardiology for abnormal cardiac history or exam.
Consider GU exam if in private setting. Having third party present is recommended.
Consider cognitive evaluation or baseline neuropsychiatric testing if a history of significant concussion.
b
c
†Cleared for all sports without restriction
†Cleared for all sports without restriction with recommendations for further evaluation or treatment for _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
†Not cleared
†Pending further evaluation
†For any sports
†For certain sports _____________________________________________________________________________________________________________________
Reason
___________________________________________________________________________________________________________________________
Recommendations _________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II have
the above-named
above-named student
student and
and completed
completed the
thepreparticipation
preparticipationphysical
physicalevaluation.
evaluation.The
Theathlete
athlete
does
present
apparent
clinical
contraindications
to practice
have examined
examined the
does
notnot
present
apparent
clinical
contraindications
to practice
andand
participate in
in the
the sport(s)
sport(s) as
as outlined
outlined above. A copy of the physical exam is on record in
participate
in my
my office
office and can be made
made available
availabletotothe
theschool
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requestof
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parents.IfIfcondiconditions
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the athlete
hascleared
been cleared
for participation,
the physician
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the clearance
the problem
is resolved
and the potential
consequences
are completely
arise
athlete
has been
for participation,
a physician
may rescind
clearance
until theuntil
problem
is resolved
and the potential
consequences
are completely
explained
explained to the athlete (and parents/guardians).
to the athlete (and parents/guardians).
Name of physician (print/type) _____________________________________________________________________________________________________ Date ________________
Address ___________________________________________________________________________________________________________ Phone _________________________
MD or DO/PA/APNP
Signature of physician _______________________________________________________________________________________________________________________,
MD or DO
©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic
Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.
HE0503
9-2681/0410
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PARTICIPAR
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para los
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de abril
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de abril
abril es
es válida
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Apellido
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Nombre
Edad
Edad
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Teléfono
Teléfono
Dirección
Dirección
Cleared without
without restriction
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Cleared, with
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Pending
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participate in
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the sport(s)
sport(s) as
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physical exam
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made available
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request of the
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cleared for
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physician may
may rescind
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the clearance
clearance until
until the
the
the
conditions
participation,
problem is
is resolved
resolved and
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the potential
potential consequences
consequences are
are completely
completely explained
explained to
to the
the athlete
athlete (and
(and parents/guardians).
parents/guardians).
problem
____________________________________________________________________________
Name of Physician
Physician ((Print/Type)
Print//T
Type) _
______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Name
_______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________
SIGNATURE OF
OF LICENSED
LICENSED PHYSICIAN
PHYSICIAN (MD
(MD OR
OR DO)/PA/APNP*:
DO)/PA/APNP*: __________________________________________________________________________________
_____________________________________
____________________
SIGNATURE
Cl
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_____________________________________________________________________________________________________________________
___________________________
Clinic
Name_______________________________________________________________________________________________________________________________
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dress/Clinic _
______________________________________________
__________ City
City ______________________________________
____________________
______________________ State
State _______ Zip
Zip Code
Code ___________
Address/Clinic
___________________________________________________
Te
lephone _____________________________
____________________________________________________________
_______________________ Date
Date of
of Examination
Examination ____________________________________________
____________________________________________
_______________________________
Telephone
__________________________________________________________________
*P
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ith w
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f f i l i a t ed .
Physicians
may
authorize
Nurse
Practitioners
with
physician’s
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physician
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Teléfono
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Asegurado
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Primario _
Información
Información de
de emergencia
e m e r g e n c ia
Alergias
Alergias
Otra
Otra iinformación
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(medicinas, etc.)
etc.)
Inmunizaciones
Están
día
adjunta)
No están
están al día
día - especifica
especifica
Inmunizaciones
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tán al d
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(una copia
copia ad
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Rubéola;
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A,, B
B;; iinfluenza;
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neumocócica;
meningocócica;
varicela)
nfluenza; po
l i o m i el i t i s ; n
eumocócica; m
eningocócica; var
icela)
ompetir y rrepresentar
epresentar a lla
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scuela e
n W
IAA deportes
deporrttes iinterescolares
nterescolares aprovados,
aprovados, excepto
excepto en lo
s
doy mi
mi permiso
permiso al
al estudiante
estudiante m
1. Yo doy
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encionado arriba
arriba pa
para
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practicar y ccompetir
escuela
en
WIAA
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restringidos
en
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e S
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Portabilidad
del
Seguro
de
Salud
Ley
de
Responsabilidad
de
1996
promulgados
en
del
mismo
(c
olectivamente conocidos
conocidos ccomo
omo ""HIPAA"),
HIPAA"), a
utorizo a llos
os p
roveedores d
e ssalud
alud d
el es
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rrib a m
encionado, iincluyendo
ncluyendo p
ersonal m
édico d
e em
ergencia y ot
ros
(colectivamente
autorizo
proveedores
de
del
estudiante
arriba
mencionado,
personal
médico
de
emergencia
otros
pr
ofesionales iigualmente
gualmente ccapacitados
apacitados q
ue pu
ed en d
ebe a
s is tir a u
ne
vento o pr
áctica iinterescolar,
nterescolar, a rrevelar
evelar / intercambio
intercambio d
e in
formación m
édica e
sencial ccon
on rrespecto
especto a la
profesionales
que
pueden
debe
asistir
un
evento
práctica
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información
médica
esencial
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ersonal d
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irector d
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de
este
estudiante
para
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del
distrito
escolar
apropiado
pero
no
limitado
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director,
director
de
Deportes,
masajista
deportivo,
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irector d
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médico d
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quipo, Entrenador
Entrenador d
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quipo, A
dministrativo A
sistente d
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roveedores p
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tención d
médico
del
equipo,
del
equipo,
Administrativo
Asistente
del
director
de
Deportes
otros
proveedores
profesionales
de
atención
de
salud,
efectos
del
e rregistros.
egistros.
tratamiento, lla
aa
tención d
ee
mergencia y llesiones
esiones m
antenimiento d
tratamiento,
atención
de
emergencia
mantenimiento
de
Fi
rm a d
el padre/guardián
padre//gu
guardián
Firma
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Fecha
Fecha