Presentación La salud de que disfrutan las personas no es un

Presentación
La salud de que disfrutan las personas no es un asunto aleatorio, como queda sistemática y
fehacientemente demostrado a lo largo del presente libro. El bienestar al alcance de los
diferentes sectores y categorías sociales es función de la operación de los mercados, las familias
y los Estados, entrelazamiento en el cual son cruciales las políticas sociales, las políticas
económicas y el desarrollo económico. Visto así, para evaluar las políticas sociales y los Estados
de bienestar es preciso determinar cómo responden a las dinámicas de riesgos y a su
distribución social. La cohesión social se ve afectada cuando se difunde la percepción de que en
la protección contra los riesgos hay una ciudadanía social de "primera" y de "segunda", y que tal
jerarquía adquiere cierto carácter estamental cuando se perpetúa de una generación a otra. En
cambio, cuando el Estado y la sociedad logran establecer mecanismos de protección contra los
riesgos, se fortalece el sentido de pertenencia a la sociedad (CEPAL, 2007a).
De acuerdo con una definición normativa ya clásica (Whitehead, 1991), las inequidades en
materia de salud pueden definirse como las diferencias que son innecesarias y evitables y,
además, injustas. Las convenciones, protocolos y declaraciones internacionales, en cuyo marco
los Estados han contraído obligaciones, han consagrado a la salud como un derecho social. Sin
embargo, muchas veces persiste una lacerante distancia entre la igualdad jurídica y la
desigualdad social, entre la titularidad formal de derechos y la ineficacia de las políticas públicas
para garantizar que sean efectivos. De allí la relevancia de los objetivos de desarrollo del Milenio
y sus indicadores, que marcan un "mínimo civilizatorio" de bienestar de todos los ciudadanos,
establecen un derrotero y un plazo para abrir más oportunidades a quienes les han sido negadas
y -en tanto imperativo ético- convocan a reunir energías solidarias en la sociedad en torno a
políticas públicas que permitan concretarlas.
En esta oportunidad, bajo la coordinación de la CEPAL, varios organismos especializados de las
Naciones Unidas que trabajan en la región de América Latina y el Caribe, a saber, la
Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Programa Mundial de Alimentos (PMA), el
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), el Fondo de Población de las
Naciones Unidas (UNFPA) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), con el
auspicio de otros organismos del sistema, se unieron para revisar los logros y obstáculos en
materia del avance hacia los objetivos de desarrollo del Milenio relacionados con la salud, para
indagar en sus causas y tratar de dimensionar los esfuerzos adicionales que es preciso realizar
para cumplir cabalmente con los compromisos adquiridos.
En estos términos, la región conforma un abigarrado mosaico, dada la heterogeneidad de las
tendencias de los países y las profundas disparidades internas, de muy diversa magnitud, que
afectan sobre todo a poblaciones discriminadas por su condición étnica y de género, si bien se
han registrado mejoras significativas de la salud de estas mismas poblaciones. Tales tendencias
se identifican y precisan a lo largo del informe.
Por una parte, se destacan en el informe tendencias muy positivas, como la reducción de la
indigencia que experimentó la región hacia 2007, pero que -con muy contadas excepcioneslamentablemente no es atribuible al incremento de los ingresos laborales. Por otra parte, dadas
las restricciones al desarrollo físico, intelectual y emocional que sufren las personas privadas de
la alimentación suficiente para cubrir sus necesidades y sus consecuencias en la salud,
educación y productividad, también es muy significativo que los países latinoamericanos y
caribeños hayan dado importantes pasos en la lucha contra la desnutrición global y el
cumplimiento de la meta relacionada con el hambre, aunque en algunos países el índice de bajo
peso para la edad sigue siendo muy alto. Además de la reducción del bienestar de las personas,
ello origina un alto costo social en términos de los tratamiestos de salud, ineficiencias en los
procesos educativos y pérdidas de productividad, lo que fundamenta la necesidad de encarar
con denuedo la erradicación del hambre.
La capacidad de satisfacer la demanda potencial de alimentos difiere significativamente
conforme al nivel de desarrollo, la productividad agrícola de las economías y los ingreaos de la
población, y la indigencia se mide precisamente por la incapacidad de los hogares para consumir
una canasta normativa de alimentos; por lo tanto, se incrementa cuando suben los precios de los
alimentos y los ingresos de los hogares no aumentan en la misma proporción. En ese sentido, la
inusitada y creciente alza de los precios de los alimentos que se observa en el mundo plantea
obstáculos para reducir la indigencia y pende como espada de Damocles en América Latina y el
Caribe ya que, en ciertas circunstancias, puede provocar un rápido incremento de la pobreza
extrema, del hambre y de la desnutrición. Es decir, el alza del precio de los alimentos a escala
mundial puede marcar una clara inflexión de la tendencia positiva a la reducción de la indigencia
en la región, en la medida que representa un choque de ingreso que afecta
desproporcionadamente a la población pobre y vulnerable, aspecto considerado en este informe.
En el período 1990-2007, dos terceras partes del lapso establecido para alcanzar los objetivos
de desarrollo del Milenio, América Latina y el Caribe ostenta notables progresos en la salud de
su población, en especial de la niñez. La mortalidad de esta franja de la población disminuyó
sensiblemente y aumentó la esperanza de vida al nacer. Hasta 2007, era la menor del mundo en
desarrollo y su descenso el más acelerado de todas las regiones. Sin embargo, los promedios
regionales ocultan grandes disparidades entre países, la situación de los países rezagados es
heterogénea y algunos no parecen siquiera acercarse al cumplimiento de la meta; es casi nula la
correlación positiva entre el nivel de la mortalidad infantil en 1990 y su porcentaje de reducción
entre 1990 y 2007, debido a los retos específicos que implica reducir una mortalidad infantil baja.
En cuanto a la mortalidad materna, si bien acusó un cierto descenso en la región de 1997 a
2005, hay un virtual estancamiento de la razón y del número absoluto de muertes maternas, que
es motivo de preocupación y demuestra la necesidad de esfuerzos adicionales. La atención
prenatal y del parto permite identificar situaciones y países donde se requieren mejoras
sustanciales, aunque un determinado umbral de atención del parto no garantiza la disminución
de la mortalidad materna, que depende también de la efectividad y calidad de la atención de los
servicios de salud, además de otros factores socioeconómicos y ambientales.
Por su parte, en cuanto al combate de enfermedades contemplado en los objetivos de desarrollo
del Milenio, se tratan los avances en la reducción del paludismo y de la tuberculosis de la región
y se indaga en las medidas que lo han hecho posible. No así la evolución del VIH/SIDA, ya que
el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) está elaborando
un informe específico para la conferencia internacional que en pocos meses más se celebrará en
México, D.F.
Diversos hallazgos empíricos del estudio revelan claramente que las numerosas causas que
determinan el bienestar y la salud de la población guardan entre sí un complejo entramado de
relaciones. Algunas de ellas se abordan parcialmente con mediciones econométricas
correspondientes a un conjunto de países que cuentan con encuestas demográficas y de salud.
Asimismo, sobre la base de mediciones descriptivas y econométricas realizadas con encuestas
de ingresos y gastos de hogares se analiza el dispar significado que tienen las erogaciones
directas en salud que efectúan los hogares y su desigual distribución, y se indaga en la desigual
demanda reprimida de este gasto, aun cuando los hogares carezcan de cobertura en salud.
Se destaca cómo los determinantes de la salud están estrechamente vinculados con la
desigualdad de la distribución socioeconómica, lo cual indica que las políticas de salud deben
aplicarse de manera integral y complementaria con otra serie de políticas -entre otras, en el
ámbito educativo, de vivienda e infraestructura social básica, de nutrición y de ingresos- y en un
entorno macroeconómico estable y propicio al crecimiento económico y a una mejor distribución
de los frutos del desarrollo. Es decir, debe actuarse desde la raíz, disminuyendo la desigualdad
de la distribución.
Como tendencia general, la prioridad fiscal otorgada en la región al gasto público en salud desde
los años noventa fue menor que la de otros sectores sociales -tales como la educación, la
asistencia social y especialmente la seguridad social- y su incremento en el presupuesto total fue
moderado. De allí que no sorprenda su comportamiento altamente procíclico. Reconociendo las
dificultades con que tropieza un ejercicio en la materia, a partir de un modelo en que se estiman
los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) que se pierden en los países
por discapacidad, muerte o ambas y con datos sobre el cociente de costo-efectividad de algunas
intervenciones sanitarias, en este informe se proyectan las intervenciones adicionales necesarias
para alcanzar los objetivos de desarrollo en 10 países, que se extrapolan a la región. El gasto
total de la región estimado para mantener la cobertura actual en las intervenciones sanitarias
utilizadas en el modelo es de 2.036 millones de dólares en el año 2007 y 2.328 millones en el
año 2015. El gasto adicional necesario para alcanzar los objetivos del Milenio, en un escenario
en que se destinan los recursos adicionales de manera uniforme entre todas las intervenciones,
es de 53 millones de dólares en 2007 y 1.277 millones en 2015. Los resultados obtenidos son
coherentes con los niveles de gasto actual destinados por los países de la muestra a las
intervenciones seleccionadas y con el actual grado de avance alcanzado para cumplir con los
objetivos.
Sin embargo, el carácter integral que deben tener las políticas no debe diluir el papel crucial que
en sentido estricto cumplen los sistemas de salud para reducir las grandes brechas en este
ámbito. A tal fin, estos sistemas debieran superar su carácter segmentado, que refleja patrones
de discriminación propios de las sociedades en los que se insertan y constituye un gran
obstáculo para la consecución de los objetivos de desarrollo. Por esta razón, se analiza la
integración del financiamiento de los sistemas con el objeto de alcanzar niveles más elevados de
solidaridad, evitar la selección de riesgos y progresar hacia coberturas equitativas aseguradas.
Para cumplir con los objetivos de desarrollo del Milenio relacionados con la salud, también es
indispensable una nueva articulación de la atención primaria en los sistemas de salud, a fin de
garantizar la cobertura y el acceso universal a los servicios de manera integral, integrada y
apropiada a lo largo del tiempo, y adoptar medidas intersectoriales que abordan otros
determinantes de la salud y la equidad. Por ello se reflexiona sobre el marco jurídico, institucional
y organizativo y el despliegue óptimo de recursos humanos de salud requerido por este desafío
de la atención primaria (OPS, 2007a; CEPAL, 2006).
Ser los únicos seres conscientes de nuestra finitud nos hace humanos, afirma Milan Kundera.
Las dualidades nacimiento-mortalidad y salud-morbilidad son aspectos medulares de la vida
humana. No obstante, como ha señalado la OMS desde hace varias décadas, la salud
trasciende la ausencia de afecciones o enfermedades, ya que es un estado de completo
bienestar físico, mental y social. Para encarar las vicisitudes de la salud son fundamentales tanto
los sistemas de protección social como los factores socioeconómicos que en ella inciden. Hay
componentes de la salud que son previsibles -por la exposición a ciertos factores de riesgo o por
predisposiciones genéticas conocidas, por factores etarios y otros- y muchos otros que son
inciertos; algunos de ellos pueden controlarse y otros no. De allí que para el bienestar de las
personas y para el desarrollo social sea crucial la solidaridad, para que la salud de cada cual no
quede librada a su destino individual, enfrentando la miríada de "los más variados y
contradictorios riesgos personales y globales", sino que esté ligada positivamente a la sociedad
mediante este vínculo solidario, en un ámbito en que los riesgos no tienen un carácter natural
sino que, como tantos otros, son también "desatados por las decisiones" y "generados
sistemáticamente" (Beck, 1999, págs. 35 y 40). La calidad de vida y la salud dependen de
distintos factores vinculados con las familias, las comunidades, el mercado y las políticas
públicas; de allí que las políticas estén llamadas a actuar frente a esta interdependencia y a
impugnar la discriminación.
En el campo de la salud, más allá de las oposiciones, los desafíos suponen una apuesta por
conciliar derecho, oportunidades, solidaridad, eficiencia y cohesión social, en el plano de las
personas y a escala de la sociedad. Son un llamado a crear relaciones virtuosas entre esta
miríada de aspectos que hacen a la salud, para pasar de las posibilidades, los peligros y las
ambivalencias de la biografía individual a las oportunidades del ciudadano, portador de derechos
y deberes, en beneficio de la sociedad toda.
José Luis Machinea
Secretario Ejecutivo
Comisión Económica para
América Latina y el Caribe (CEPAL)