patología tumoral benigna del cérvix y lesiones

Capítulo 30
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA
DEL CÉRVIX Y LESIONES
CERVICALES INTRAEPITELIALES
De la Fuente J, Zapardiel I, Benavides P
Patología tumoral benigna del cérvix
son de gran tamaño y ocluyen en conducto cervical pueden producir dismenorrea de diversa intensidad.
PÓLIPOS
Para su diagnóstico siempre hay que realizar una colposcopia, en busca de fenómenos displásicos asentados en
el pólipo. Si no se consigue visualizar la base
Es la tumoración benigna más frecuente de la patología ginecológica, encontrándose con mayor frecuencia
en mujeres multíparas y por encima de los 45 años. Se
trata de una lesión distrófica seudotumoral desarrollada a partir de la mucosa endocervical, en la cual se
inserta a través de un pedículo. Se han postulado diferentes teorías acerca de su patogenia (inflamatoria, endocrina y vascular).
de implantación del pólipo se debe realizar una histeroscopia para verificar el nivel de implantación del pedículo
del pólipo y para buscar posibles lesiones endocervicales
asociadas (concepto de “pólipo centinela”).
Histológicamente, los pólipos cervicales están constituidos por un eje vascular central y una cubierta mucosa.
Su tamaño es variable, oscilando desde los más pequeños
a aquellos que pueden deformar el conducto cervical. Su
aspecto macroscópico varía en función de sus componentes y los fenómenos asociados (Tabla 1).
Son con mucha frecuencia asintomáticos pero pueden
dar lugar a leucorrea (pólipos ulcerados, erosionados, sobreinfectados), metrorragia esporádica o postcoital y si
A pesar de que la gran mayoría de pólipos cervicales son
benignos, es recomendable extirparlos siempre por varios
motivos:
- El riesgo de malignizar es bajo (inferior al 1%) pero
existe.
- Es necesario descartar que no se trate de un adenocarcinoma polipoide endocervical
El tratamiento consiste en la extirpación, bien por torsión (pediculados) o bien por resección con electrobisturí
(sésiles) o histeroscopia, seguido de legrado de la base.
Tabla 1. Tipos de pólipos
VARIEDAD
COMPONENTE PREDOMINANTE
ASPECTO
Mucoso (77.5%)
Equilibrio estroma-glándula
Rosado y superficie granulosa
Glandular
Rojo y de gran tamaño
Fibroso (3.6%)
Estroma
Superficie lisa y gran consistencia
Angiomatoso
Vascular
Sésil, de gran tamaño, coloración azulada
o púrpura y con vasos ectásicos de paredes finas.
Granulomatoso
Tejido de granulación secundario
a procesos inflamatorios-necróticos
sobre pólipo preexistente
Vegetante, multilobulado, superficie
lisa, vascularizado y fácilmente sangrante
Necrosado
Inflamatorio
Blanquecino, con áreas de necrosis.
Adenomatoso (15.4%)
OTROS ASPECTOS
Mayor riesgo de malignizar
[ 373 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
MIOMAS
Lesiones cervicales intraepiteliales
Sólo el 8% de miomas asientan sobre el cérvix (el resto
lo hacen en el cuerpo uterino). Su componente predominante son fibras musculares lisas y al igual que ocurría
con los pólipos pueden tener diversas formas y alcanzar
tamaños variables.
DE LAS LESIONES DEL CÉRVIX
El riesgo de malignización del mioma es prácticamente
inexistente y si permanece asintomático y tiene un diagnóstico histológico que confirme que se trata de un
mioma, puede plantearse una actitud conservadora. Sin
embargo, es conveniente controlar su crecimiento para
evitar que comprima estructuras vecinas importantes
como recto o vejiga urinaria.
PAPILOMAS
Al igual que en la vulva y vagina, están producidos por
el Virus del Papiloma Humano (VPH). Se forman a expensas del epitelio escamoso y pueden ser únicos o múltiples. Siempre que se observen este tipo de lesiones es
necesario explorar la vagina y la vulva en busca de lesiones similares.
Histológicamente se aprecian prominencias papiliformes, revestidas de epitelio escamoso con tendencia a la
hiperqueratinización y acantosis.
Son generalmente asintomáticos, pero en ocasiones se
manifiestan con inflamación, leucorrea o escasa metrorragia sin traumatismo.
Su localización hace que no sean susceptibles de tratamiento con agentes tópicos (Imiquimod, podofilotoxino,
ácido tricloroacético), además de dificultar la aplicación
de crioterapia. Así pues, el tratamiento más efectivo es
la resección con electrobisturí.
OTRAS LESIONES MENOS FRECUENTES
Se han descritos casos de tumores de origen mesonéfrico, tumores vasculares, lesiones endometriósicas, lipomas y tumores de glándulas sebáceas.
NOMENCLATURA CITOHISTOLÓGICA
Ha ido cambiando gracias a la mejora en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, así como
también, como consecuencia de los avances en los métodos diagnósticos.
La clasificación clásica, en términos de “displasia” (OMS.
1979) dio paso al sistema de las CIN (Neoplasia Intraepitelial Cervical), de Richart en 1993, para terminar en
la clasificación de Bethesda (2001), que ya habla de SIL
(Lesión Intraepitelial Escamosa) y que diferencia por un
lado las alteraciones de las células del epitelio escamoso
y por el otro las del epitelio glandular. Por regla general,
las alteraciones citológicas se informan siguiendo el esquema Bethesda, mientras que para las alteraciones histológicas se emplea la clasificación de Richart. (Tabla 2).
Se habla de CIN I cuando las alteraciones celulares afectan a un tercio del espesor del epitelio escamoso, CIN
II cuando afectan a dos tercios y CIN III cuando es todo
el epitelio el que está afecto.
El concepto ASC y AGC significa que las células no tienen un aspecto normal, pero tampoco tienen un aspecto
de SIL o cáncer.
HISTORIA NATURAL
El agente responsable de las alteraciones a nivel del epitelio cervical uterino es el Virus del Papiloma Humano
(VPH). La infección genital por el VPH es la infección
de transmisión sexual más frecuente que existe. Se calcula que hasta el 80% de mujeres sexualmente activas
tendrán contacto, en algún momento de su vida, con el
virus. La prevalencia de la infección por VPH en chicas
adolescentes, sexualmente activas, varía según la población estudiada, con un rango entre el 25 – 65 %. Ahora
bien, la gran mayoría de infecciones por VPH son transitorias (90%) y de éstas sólo un 25% producirán altera-
Tabla 2. Evolución de la nomenclatura citohistológica de las lesiones del cérvix
Células glandulares
Células escamosas
Bethesda
(2001)
Negativo para
malignidad
Cambios
reparativos
ASC-US
ASC-H
LG-SIL
HG-SIL
Richard
(1993)
Normal
Inflamación
CIN I
CIN II
OMS
(1979)
Normal
Inflamación
Displasia
leve
Displasia
moderada
CIN III
Displasia
grave
CA
INVASOR
AGC-US
AIS
AC
Carcinoma
in situ
ASC-US: Atipia de células escamosas de significado incierto; ASC-H: Atipia de células escamosas sin poder descartar lesión de alto grado; AGC-US: Atipia de células glandulares de
significado incierto; LG-SIL: Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado; HG-SIL: Lesión escamosa intraepitelial de alto grado; AIS: Adenocarcinoma in situ; AC: Adenocarcinoma
[ 374 ]
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CÉRVIX Y LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES
Tabla 3. Tipos de citología cérvico-vaginal
Recogida
de muestras
Procesado
de muestras
Lectura
Citología
convencional
Citología de
base líquida
- Fondo de saco
vaginal posterior
(en desuso)
- Exocérvix
- Endocérvix
- 1 sola toma
(por la morfología del
cepillo que se usa)
- Extensión en
portaobjetos
- Fijación con Spray
Lavado en vial
especial
- Tinción
- Lectura
- Procesado especial
lada a los dos años del 54,9 %). Por otro lado, el riesgo de
progresar a lesiones de alto grado es del 9 al 16% en mujeres
jóvenes y hasta el 30% en mujeres de edad avanzada.
Para HG-SIL/CIN II +, las tasas no son tan buenas:
- CIN II : 43-58% regresan, 22% progresan a CIN
III/CIS, 5% progresan a carcinoma invasor
- CIN III 32-47% regresan, 12-36% progresan a carcinoma invasor
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
ciones citohistológicas, todas ellas, no superiores a LGSIL y/o CIN I. Solo en un pequeño porcentaje de infecciones (10%), la infección persistirá, siendo este grupo
el que está predispuesto para el desarrollo de lesiones de
alto grado y cáncer cervical. Los principales cofactores
de persistencia de la infección se dividen en:
• Ambientales o exógenos:
A) Citología cérvico-vaginal
Técnica desarrollada hace 50 años por George Papanicolau. Su objetivo es la detección precoz de neoplasias
malignas cervicales. Es una señal de alarma y requiere
confirmación histológica. (Tabla 3) (figura 1).
B) Colposcopia
Técnica desarrollada por Hinselmann en 1925, con el objetivo de localizar lesiones ante una citología anormal, evaluar
las mismas y si es necesario hacer una biopsia dirigida.
La realización de una colposcopia se lleva a cabo de la
siguiente manera:
- Bien establecidos: hábito tabáquico, alta paridad,
uso de anticonceptivos hormonales y coinfección con el VIH
1º. Espéculo: Tamaño adecuado. NO LESIONAR
CÉRVIX
- Probables: Coinfección con VHS-2, Chlamydia,
inmunosupresión y la dieta.
3º. Examen vasos (filtro verde) (figura 2).
• Virales: Carga viral, coinfección con otros VPH que
los responsables de la infección sean el VPH 16 el
VPH 18.
Para LG-SIL/CIN I, la tasa de regresión se ha cifrado, en
adolescentes y mujeres jóvenes, en un 61% a los 12 meses y
en 91% a los 36 meses. Esta tasa de regresión es menor conforme avanza la edad de la mujer (en mujeres de edad
media de 32 años se ha visto una tasa de regresión acumu-
2º. Examen a simple vista: Toma muestras si se desea.
4º. Ácido acético: identificar zonas sospechosas: ACETOBLANCAS.
Las lesiones acetoblancas son las lesiones sospechosas
porque traducen una gran desorganización del epitelio
cervical. A mayor blancura mayor desorganización, porque a la luz le cuesta más trabajo penetrar el epitelio.
El Test de Schiller (captación de lugol) aporta información adicional al estudio colposcópico. Se basa en el
Figura 1: Técnica de la citología cérvico - vaginal convencional
[ 375 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
D) Diagnóstico escisional
Consiste en extirpar toda la zona sospechosa. En ocasiones también es terapéutico.
Dos modalidades son las más usadas:
1. LLETZ /LEEP (Conización con asa de diatermia)
Emplea un asa de diatermia para extirpar toda la
zona de transformación. Los términos LLETZ y
LEEP significan lo mismo. La diferencia estriba
en que LLETZ es un término que se usa en Europa y LEEP en USA.
LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone).
LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure).
Figura 2: Examen de lesión cervical con filtro verde vascular
hecho de la captación de lugol por los epitelios normales
(debido a la presencia de glucógeno en sus estratos intermedios) y de la no captación de lugol por los epitelios
inmaduros y displásicos. Los epitelios que captan lugol
aparecen teñidos de color caoba.
C) Detección de VPH
2. Conización quirúrgica (bisturí frío, láser CO2).
Indicada ante la sospecha de lesiones que afectan
la parte profunda del canal endocervical, legrado
endocervical con alteraciones y sospecha de enfermedad microinvasora. La diferencia fundamental con la anterior es que se obtiene un
fragmento de tejido mucho mayor, lo cual hace
que sea una técnica con más riesgo de sangrado
y mucho más mutilante.
La presencia del VPH dentro de las células del epitelio
cervical, se lleva a cabo a través de técnicas de biología
molecular.
ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICO,
Se pueden dividir en dos grandes grupos:
A) DIAGNÓSTICO (figura 3).
1. Detección de ADN viral: No traducen actividad
vírica, sólo confirman la presencia del virus. No
permiten conocer carga viral. Son dos:
• Captura de híbridos: Cuando la muestra presenta
infección vírica se produce un híbrido RNADNA que es capturado por un anticuerpo específico frente a ese híbrido y detectado mediante
reacción tipo ELISA. Se suelen utilizar dos tipos
de sondas; una para detectar genotipos de bajo
riesgo y otra para los de alto riesgo. Cada sonda
identifica un número determinado de virus, por
lo que esta técnica no es tipo específica. Un resultado positivo significa que en la muestra hay
virus, de alto o bajo riesgo según la sonda, pero
no sabemos cuantos hay ni que genotipo son.
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): Técnica que consiste en multiplicar el segmento ADN
que se busca, si está presente en la muestra. Es muy
sensible (capa de detectar la presencia del virus a
bajas concentraciones. Permite el genotipado viral
(saber que tipo de virus tenemos en la muestra).
2. Detección de ARNm E6/E7 viral: Establecen actividad vírica oncogénica y permiten conocer la
carga viral.
[ 376 ]
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
SITUACIONES ESPECIALES:
- Adolescente (bajo riesgo Ca y alta prevalencia HPV):
Citología a los 6 y 12 meses ó HPV a los 12 meses.
Remitir a Colposcopia si ≥ ASC ó HPV (+) en la segunda muestra.
- Embarazo: igual recomendación, salvo evitar realización de legrado endocervical.
- Inmunosupresión (VIH+): Colposcopia.
- Mujeres postmenopáusicas, con evidencia de atrofia:
repetir citología tras tratamiento estrogénico intravaginal. (Figura 4, 5 y 6).
SITUACIONES ESPECIALES
- Adolescentes: Tasas de regresión de hasta 91%. Repetición citológica a los 6 y 12 meses. Si ambas negativas, retomar cribado habitual, si alguna ASCUS
realizar colposcopia.
- Gestantes: Colposcopia. Evitar legrado endocervical. Si
no hay evidencia citológica, colposcópica ni histológica
de CIN2+, diferir el siguiente control posparto.
- Postmenopáusicas: Prevalencia de infección por HPV
baja. Se acepta realizar colposcopia, repetición citoló-
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CÉRVIX Y LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES
ASC-US
Colposcopia
inmediata
Test DNA
HPV alto riesgo
Citología
a los 6 y 12 meses
HPV (-)
Cito/6 meses
hasta 2 seguidas
normales
Ambas (-)
Alguna ≥ ASCUS
Cribado
habitual
COLPOSCOPIA
Control
citológico
al año
HPV (+)
COLPOSCOPIA
Figura 3. Algoritmo de ASCUS
gica cada 6 meses , ó determinación HPV (si +, realizar colposcopia) (figura 7).
2. Las técnicas destructivas son adecuadas si:
• Si visualiza ZT completa
• No hay alteración epitelio glandular
SITUACIONES ESPECIALES:
- Adolescentes: La tasa de regresión de CIN I y II es
alta y el riesgo de Ca invasor bajo (figura 8).
- Embarazo: Colposcopia y biopsia sólo de lesiones
sospechosas de CIN 2. No legrado endocervical. No
procedimiento escisional, excepto en sospecha de Ca
invasor. Si no identifica CIN 2+, reevaluar a las 6 semanas posparto (Figura 9).
• No hay enfermedad invasiva
• No discrepancia citohistológica
3. La crioterapia sólo debe usarse para lesiones de
bajo grado (cambios por HPV y CIN1) mediante
la técnica de doble congelación.
ASC-H
B) TRATAMIENTO:
1. Ninguna técnica quirúrgica conservadora es claramente más efectiva que otras para tratar y erradicar
la CIN.
POSTMENOPAÚSICAS: tto estrogénico
y repetir citología 1 semana después
Normal
COLPOSCOPIA con muestreo endocervical
CIN 2+
No se identifica lesión o CIN 1
TRATAMIENTO
Revisión cito,
colposcopia e histología
≥ ASC
No cambia el
diagnóstico
Cambia el
diagnóstico
Repetir citología
a los 6 meses
Citología a los 6 y 12
meses o Test HPV al año
Normal
Cribado habitual
Manejo según
nuevo diagnóstico
≥ ASC
Colposcopia
Figura 4. Algoritmo de un caso de mujeres postmenopáusicas
Repetir colposcopia si Cito ≥
ASCUS o HPV +. Si negativos,
pasar a cribado habitual
Figura 5. Algoritmo de un caso de ASC-H
[ 377 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
L-SIL
Muestreo endocervical:
Biopsia de
cualquier lesión
- ZT no completamente visible
COLPOSCOPIA
- Lesión que se extiende a canal
- No lesión colposcópica
CIN 2+
Tratamiento
CIN 1 ó más
Test HPV a
los 12 meses
Citología a
los 6 y 12 meses
Repetir
Colposcopia
si HPV +
Repetir
Colposcopia
si ASC ó >
Figura 6. Algoritmo diagnóstico en caso de L-SIL
4. En técnicas exeréticas, intentar extraer la lesión en
una sola pieza. El informe histológico debe registrar las dimensiones de la pieza y el estado de los
márgenes de resección en cuanto a la enfermedad
intraepitelial ó invasiva.
5. En las lesiones exocervicales, se debe extirpar el tejido en una profundidad > 8 mm.
9. AGC o AIS puede hacerse exéresis local si desea
fertilidad. Reexéresis siempre hasta tener bordes libres (15% requiere 2º tratamiento en los 4 años siguientes).
Tratamiento CIN I
Ver tabla 4 y figura 9
6. Puede hacerse tratamiento en la primera visita
(“see and treat”), cuando la revisión del material
identifique CIN en > 90% de la pieza extirpada.
Sólo en casos excepcionales realizarlo cuando la citología sea ASC-US ó lesión de bajo grado.
Tratamiento CIN II-III
7. Las CIN que alcanzan márgenes de resección del
asa, tienen mayor tasa recidiva. No necesario realizar reexéresis si se visualiza toda la ZT, no anomalía epitelio glandular ni enfermedad invasiva, y
ocurre en mujeres < 50 años.
1. Técnicas destructivas: Se consideran aceptables crioterapia (lesiones bajo grado) ó ablación láser (láser
más sangrados, crioterapia retrae ZT, peor seguimiento).
8. Mujeres mayores de 50 años, con exéresis incompleta, repetir hasta conseguir márgenes negativos.
- Las distintas técnicas muestran igual efectividad: 90% curaciones (según tamaño, afectación
glandular y márgenes) y 5-30% persistencias o
recurrencias.
• No discrepancia cito/ colposcopia/ AP
• No microinvasión/invasión
Tabla 4. Criterios de observación versus tratamiento en CIN I
COLPOSCOPIA: Biopsia < CIN III
Aceptable Cito+Colpo/ 6 meses durante 1 año, si
colposcopia satisfactoria y legrado endocervical -
Persiste HSIL con colposcopia (-) o discrepante
CONIZACIÓN
Figura 7. Seguimiento y tratamiento en caso de biopsia < CIN III
[ 378 ]
OBSERVACION
TRATAMIENTO
EDAD
< 35
> 35 años
COLPOSCOPIA
Satisfactoria
No satisfactoria
CITOLOGIA-BIOPSIA
Concordante
Discordante
CAMBIOS COLPOSCOPIA
Menores
Mayores
EXTENSION LESION
Limitada
Extensa
LOCALIZACION LESION
Periférica
Central
ENDOCERVIX
Libre
Afectado
SEGUMIENTO
Posible
Imposible
PERSISTENCIA> 2 AÑOS
No
Si
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CÉRVIX Y LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES
ATIPIA DE CÉLULAS GLANDULARES
Con muestreo
endocervical
Con muestreo endometrial si
mayor de 35 años o HUA
COLPOSCOPIA
Enfermedad
invasiva
No enfermedad
invasiva
Cito inicial
AGC NOS
Neoplasia
Tratamiento
Cito inical AGC
posible neoplasia
o AIS
Técnica diagnóstico
escisional
No neoplasia
ASC o LSIL
Repetir
colposcopia
HSIL o AGC
Técnica
diagnóstica
escicional
Citología/ 6 meses
4 veces
Figura 8. Seguimiento en caso de Atipia de Células Glandurales
• Colposcopia satisfactoria, no afectación endocervical
• Imposible descartar invasión, recurrencia tras
destrucción
• Lesión exocervical que se visualiza completa
• Discordancia cito/colpo/AP
2. Técnicas exeréticas:
Tratamiento AIS
• Sospecha microinvasión
Manejo difícil:
• Colposcopia insatisfactoria, lesión endocervical
- Enfermedad multifocal, Colposcopia con cambios
mínimos
- Lesiones en canal endocervical
- Difícil seguimiento
- Histerectomía ¿?
MANEJO EXPECTANTE
Cito a los 6 y 12 meses
y HPV a los 12 meses
Negativa
Cribado
anual
Cito y colposcopia
a los 12 meses
>ASC o HPV+
CIN
Repetir
Colposcopia
Normal
Regresión
cito y colpo
Cribado
anual
Todo
negativo
HPV (+)
Citología (-)
Colposcopia (-)
Citología: LSIL
Colposco: CIN I
Citología
anual, al
menos 3
años
Repetir
Cito y
HPV
a los 6
meses
Tt
escisional
o
destructivo
Citología >
HSIL
Colpos > CIN 2
ReConización
CIN 2+
CIN I
persistente
Tratamiento
Figura 9. Tratamiento CIN I
Ambas (-)
Cualquiera +
Colposcopia
Cribado
Figura 10. Tratamiento en caso de AIS
[ 379 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
C) SEGUIMIENTO:
1. MÁRGENES NEGATIVOS:
A los SEIS meses: Citología + Colposcopia + test HPV
(figura 10)
2. MÁRGENES AFECTOS
Control a los TRES meses: Cito + Colpo +
HPV + Estudio ENDOCÉRVIX
Lecturas recomendadas
- Berzolla CE, Schnatz PF, O'Sullivan DM, Bansal R, Mandavilli
S, Sorosky JI. Dysplasia and malignancy in endocervical polyps.
J Womens Health (Larchmt). Nov;16(9):1317-21. 2007.
- Chin N, Platt AB, Nuovo GJ. Squamous intraepithelial lesions
arising in benign endocervical polyps: a report of 9 cases with
correlation to the Pap smears, HPV analysis, and immunoprofile. Int J Gynecol Pathol. Oct;27(4):582-90. 2008.
- Cuzick J, Szarewski A, Cubie H, Hulman G, Kitchener H,
Luesley D, McGoogan E, Menon U, Terry G, Edwards R, Brooks C, Desai M, Gie C, Ho L, Jacobs I, Pickles C, Sasieni P.
Management of women who test positive for high-risk types
of human papillomavirus: the HART study. Lancet. Dec
6;362(9399):1871-6. 2003.
- Ferenczy A, Franco E. Persistent human papillomavirus infection
and cervical neoplasia.. Lancet Oncol. Jan;3(1):11-6. 2002.
[ 380 ]
- Franco EL, Villa LL, Sobrinho JP, Prado JM, Rousseau MC,
Désy M, Rohan TE. Epidemiology of acquisition and clearance
of cervical human papillomavirus infection in women from a
high-risk area for cervical cancer. J Infect Dis.
Nov;180(5):1415-23. 1999.
- Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, Jay N, Hanson
EN, Miller S, Canjura-Clayton KL, Farhat S, Broering JM, Darragh TM. Regression of low-grade squamous intra-epithelial
lesions in young women. Lancet. Nov 6-12;364 (9446): 167883. 2004.
- Muñoz N, Méndez F, Posso H, Molano M, van den Brule AJ,
Ronderos M, Meijer C, Muñoz A; Instituto Nacional de Cancerologia HPV Study Group. Incidence, duration, and determinants of cervical human papillomavirus infection in a cohort
of Colombian women with normal cytological results. J Infect
Dis. Dec 15;190(12):2077-87. 2004.
- Puig-Tintoré Luis M., Xavier Cortés, Xavier Castellsague, Aureli Torné, Jaume Ordi, Silvia de Sanjosé, Inmaculada Alonso,
Montserrat Cararach, José A. Vidart, Alfonso Alba, Juan C.
Martínez-Escoriza, Carmen Coll, Eduardo Vilaplana, David
Hardisson, Xavier Bosch. “PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE
CUELLO UTERINO, ANTE LA VACUNACIÓN FRENTE AL
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO”. Progresos de Obstetricia
y Ginecología. 49 Suplemento 2: 5-62. 2006.
- Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson
EJ, Solomon D; 2006 American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology-sponsored Consensus Conference. 2006
consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol.
Oct;197(4):346-55. 2007.