epitelioma intradiverticular de uretra femenina

EPITELIOMA INTRADIVERTICULAR DE URETRA FEMENINA
P o r los D r e s , R O B E R T O A, R U B I y R A U L A,
KUBI
Con frecuencia cada vez mayor se diagnostican divertículos de la uretra
femenina, pero son muy raros los casos que desarrollan un carcinoma primario
en su interior.
Faulkner, en el Journal of Urology de Setiembre ppdo., publica una observación de este tipo: la quinta de la literatura americana, sumándose a las de
Bamilton y Leach (1951), Wishard y Nourse (1952), Brown E. W. (1956) y
Atkinson H. Con fines meramente casuísticos y dada la rareza del proceso
presentamos a nuestra consideración el caso de la Sra. C. de P. 39 años, casada.
A los 5 años: tifoidea, l u e g o s a r a m p i ó n y difteria. M e n a r q u i a .a los 11 años. Casada tiene
cuatro embarazos, q u e se i n t e r r u m p e n a los 2 meses, al 7" mes, a los 8 % meses y 7 */•! meses
el ú l t i m o : todos c o n fetos m u e r t o s .
Es a raíz del ú l t i m o parto q u e e m p i e z a a observar u n a s u p u r a c i ó n persistente, con
franca dispareunia. C o n s u l t a varios colegas p e r o fracasan todos los tratamientos aconsejados.
El Dr. B r e g m a n c o n s u l t a d o e n ú l t i m a instancia nos e n v í a la, p a c i e n t e el 12 d e m a y o del a ñ o
p r ó x i m o pasado. E x a m e n s o m á t i c o negativo, si se e x c e p t ú a el urológico.
Puesta la paciente e n posición g i n e c o l ó g i c a se observa p o r detrás del m e a t o uretral, en
cara anterior d é vagina, u n a t u m o r a c i ó n o v ó i d e a d e l t a m a ñ o d e u n a nuez. La m u c o s a vaginal
q u e la recubre es d e coloración n o r m a l ; está bien delimitada,, b l a n d u z c a a la p a l p a c i ó n ; la
presión d e la m i s m a p e r m i t e la salida a través de la uretra d e a l g u n a s gotas de pus amaril l e n t o , espeso, b i e n ligado, sin llegar a vaciarse t o t a l m e n t e la cavidad. La uretra es p e r m e a b l e
a u n b e n i q u é recto N ^ 50 y el tránsito del i n s t r u m e n t o resulta i n d o l o r o .
Pese a t o d o s nuestros esfuerzos no p u d i m o s cateterizar el orificio diverticular.
Al e x a m e n p a n e n d o s c ó p i c o se observa u n c u e l l o congestivo, y móvil, y una mucosa uretral aframbuesada, rojiza, en cuya cara i n f e r i o r se ubica el orificio del uretrocele: las m a n i o bras d e repleción y d e p l e c i ó n de la uretra c o m b i n a d a s c o n la presión vaginal p e r m i t e n apreciar u n a verdadera eyaculación p u r u l e n t a .
Análisis
clínicos.
— Orina: Acida, densidad 1012; urea: 12,8 3/¡. Clor.: 5, 1. U r o b i l i n a ;
células epiteliales, leucocitos, víralos amorfos. E r i t r o s e d i m e n t a c i ó n
hora, 18'
40. Fosfatasas acidas: 1,3 U. King-Amstrong. Fosf. Alcalinas: 13,5 U. K. A. 17 ceto-esteroides ( T a l b o t )
7,85 mgs.; en 24 horas, 7,6. Urea e n sangre: 0,35 m m g . por ciento. G l u c e m i a : 0,95 m g . por
ciento. H e m o g r a m a : G.R.: 4.190.000. H e m . : 10,90 gis. V . G . : 0,79 por ciento. Blancos: "s.000.
P.: 65. Eos.: 2. Bas.: 0. Linf.: 32. Mon.: 1. T C : o. T S : 1,3.
En estas c o n d i c i o n e s es intervenida el 30 d e setiembre de 1958, Cirujano: Dr. R o b e r t o
A. R u b i . A y u d a n t e s : Dr. B r e g m a r y Dr. R u b í (hijo). Anestesia: p e n d u r a ! , Dr. Schraier.
Posición ginecológica: Sonda Foley N"? 20 B: 5. Lavado previo con p e n i c i l i n a , estreptomicina, hasta o b t e n e r l í q u i d o l í m p i d o .
I n c i s i ó n l o n g i t u d i n a l de la cara anterior de vagina q u e arranca a 1 cm. del m e a t o
uretral y se e x t i e n d e 6 cm. hacia atrás. La disección de los dos colgajos v a g i n a l e s es realizada sin d i f i c u l t a d . Q u e d a la bolsa diverticular al descubierto y se prosigue la disección hasta
alcanzar la p a r e d i n f e r i o r de la uretra en la vecindad del m e a t o ; hasta allí alcanzamos el c u e l l o
del uretrocele c ó m o d a m e n t e , p e r o al proseguir la liberación del m i s m o en la v e c i n d a d del
c u e l l o de la vejiga se p r o d u j o u n a p e q u e ñ a brecha, vaciándose gran parte del c o n t e n i d o ; tom a d o con una pinza d e Grégoire se termina la liberación del dívertículo, se reseca el cuello
y se procede a la reparación d e la uretra con aguja a t r a u m á t i c a y catgut s i m p l e 00 para el
ler. p l a n o m u c o s o . El 2^ p l a n o jareta c o n catgut c r o m a d o 000 y u n 3er. p l a n o vaginal con
REVISTA
ARGENTINA
DH
UROLOGÍA
259
hilos de lino. La sonda q u e d ó en permanencia d u r a n t e 8 días, d u r a n t e los cuales la paciente
f u é tratada con terramicina, i n t r a m u s c u l a r , estrújenos, acidificantes urinarios, y antiálgicos.
Se obtiene u n a b u e n a cicatrización " p e r p r i m a n " .
Estudio
histopatológico
(Dr. Polak). — Descripción microscópica: Histológicamente el
e x a m e n de diferentes sectores de las paredes de la neo-formación remitida, muestra imágenes
semejantes.
En todos ellos destaca un tejido c o n j u n t i v o a d u l t o , discretamente reacciona!, surcado p o r
algunos hacecillos musculares y capilares sanguíneos, discretamente congestivos, l a p i z a n d o la
cavidad se observa u n tejido conectivo bien vascular izado, en cuyo seno se disponen irregul a r m e n t e numerosos l ó b u l o s glandulitormes q u e se insinúan en p r o f u n d i d a d v muestran variable calibre, tapizado por células q u e varían en forma y t a m a ñ o , con citoplasma d é b i l m e n t e
basófilo y núcleos hipertróficos e hipercromáticos, a veces nucleados y mostrando algunas figuras mitóticas, típicas y atípicas. R o d e a n d o estas estructuras, se observan densos inliltrados celulares linfoplasmocitarios.
Diagnóstico,
— Adenocarciimina incipiente desarrollado en un dfvertículo uretral.
Fig. I
Micvofotografía en la q u e se ve la
pared diverticular con u n a neoplasia en
parte-, necrótica en partes i n f i l t r a d a por
acúmulos celulares de pequeños elementos.
l ig. 2. — Mavor a u m e n t o de u n o de los
campos celulares de la figura anterior, en
la q u e se distinguen tubos y cordones neoplásicos, de disposición irregular, con morfología variada. Estroma fibroblástico laxo,
de recorrido p e r i t u b u l a r . Se nota una glándula bien f o r m a d a y formaciones t u b u l a r e s
de escasa luz y cordones de dos a tres células
de espesor.
Visto el estudio p r e c e d e r t e se remiten todas las actuaciones al m a l o g r a d o Dr. H . Montagna, q u i e n le aplica u n a placa con c u a t r o a g u j a s de R a d i u m , 1,33— hasta o b t e n e r 3.900.
R. t u m o r .
La paciente q u e d ó con u n a reacción aclínica p r o l o n g a d a : p o l a q u i u r i a d i u r n a y noct u r n a , a r d o r .miccional, dolor terminal, y p o r m o m e n t o s micciones imperiosas, y además de
u n a a m e n o r r e a q u e se prolonga meses.
Se realiza t r a t a m i e n t o adecuado, cu el q u e se incluye prednisona a la dosis de 20 mg.
diarios.
Al mes v medio m u y m e j o r a d a , sobre todo en la p o l a q u i u r i a y dolor, subsisten las micciones imperiosas y la a m e n o r r e a .
E! -í de mayo de 1959 reactualizamos el estudio.
listado general: igual. En t r a t a m i e n t o por u n a cervicitis. sin incontinencia. P o l a q u i u r i a
d i u r n a intensa, nocturna 1 vez, con carácter imperioso, sin a r d o r ni hematuvia terminales.
Orinas: límpidas.
Vulva v vagina: normales, sin f l u j o ni s u p u r a c i ó n .
Edema localizado cu ambas piernas, más intenso en la izquierda. Amenorrea,
260
'
REWSTA ARGENTINA
DE UROLOGÍA
COMENTARIOS
El divertículo de la uretra o retrócele, es una cavidad en relación con la
luz del conducto. Se desarrolla en la m u j e r en la cara inferior de la uretra, con
un orificio de comunicación en general estrecho: puntiforme, redondeado o
alargado.
Según Petit-Dutaillis la pared interna del divertículo se presenta bajo dos
aspectos diferentes: en los uretróceles verdaderos está recubierta de una capa
epitelial regular y lisa, mientras que los pseudo-uretroceles carecen de revestimiento epitelial, y su superficie es irregular: lcerada en parte, vegetante en
otras, siendo la resultante ele abeesos urinosos fistulizados hacia la uretra y no
encuentran desde luego en esta descripción.
En el divertículo propiamente dicho la pared interna está tapizada por el
epitelio p r o f u n d o de la uretra según Quénu y Pasteau; a veces presenta el aspecto del epitelio pavimentoso estratificado y en más raras ocasiones se descubre la
queratinización del mismo.
La capa m u s c u l a r disociada en parte, está englobada o reemplazada por
la proliferación del tejido conjuntivo.
El contenido es de orina, en general purulenta, cálculos y pot excepción
lesiones neoformativas.
Si bien se describen casos de origen congénito, la gran mayoría son adquiridos, y se presentan con frecuencia en multíparas, admitiéndose la posibilidad
que un parto prolongado o maniobras instrumentales podrían crear zonas
débiles en la pared inferior de la uretra, suceptibles de dilatación ulterior,
tanto más fácilmente si coexiste ese factor con una estenosis de la .uretra.
No obstante numerosos autores americanos aceptan que cualquier proceso
inflamatorio submucoso periuretral que culmine o llegue a la abcedación y se
abre en la uretra, constituye el p u n t o de partida de la formación de un
divertículo.
Síntomas: Existen variedades clínicamente silenciosas: son verdaderos hallazgos en el curso de un examen urogenital completo. N o es lo frecuente, casi
siempre la paciente consulta por manifestaciones diferentes de la afección, que
enumeraremos sucintamente.
I) Sin ningún síntoma subjetivo la interesada descubre una tumoración a
la entrada de la vagina.
II) Supuración persistente rebelde a todos los tratamientos, como en nuestra observación.
III) Síntomas urinarios francos: disuria, polaquiuria, ardor miccional, dolor a veces con verdadero tenesmo, goteo post-miccional, crisis1 de
retención completa de orina por espasmo del cuello, etc.
IV) Eritema de la vulva y de la cara interna de los muslos, provocados por
las pérdidas purulentas intermitentes.
V) Dispareunia.
Puesta la enferma en posición ginecológica se observa en la cara anterior
de la vagina y por detrás del meato una tumoración mediana, redondeada u
ovoidea, de tamaño variable, en conexión con la cara inferior de la uretra; la
mucosa vaginal que le recubre es de coloración normal, salvo en las formas
i
fpwpfíf^!^
REVISTA A R G E N T I N A
DE UROLOGÍA
261
supuradas en retención en que el proceso flegmásico suprayacente la invade
inexorablemente.
i.a consistencia es blanduzca o remitente, fácilmente depresible, da siempre salida por expresión, a algunas gotas de orina turbia o francamente purulenta, y a veces a pus cremoso, bien ligado, como en nuestra observación;
difícilmente se obtiene la evacuación completa del contenido diverticular.
Durante la exploración es posible introducir un estilete en la cavidad así
como también observar el orificio de comunicación en el examen panendoscópico, hechos estos que no deben entusiasmarnos con miras a un tratamiento
local de tipo conservador: lavajes, cauterizaciones, inyecciones de, líquidos modificadores, etc., potenciados con toda la gama de antibióticos adecuados al caso,
pues nunca hasta ahora se ha obtenido la esterilización definitiva de la cavidad
diverticular.
Reina, pues, soberana la cirugía en el tratamiento del uretrocele y debe
realizarse la intervención según Winsbury White, a través de una meticulosa
disección que permita la extirpación total del saco, ya que su remoción incompleta es a menudo p u n t o de partida de una fistulización ulterior.
Para facilitar la excéresis colocamos una sonda Foley N? 20 Balón 5 cc
cúbicos en vejiga, que se deja luego en permanencia durante 5 días; punzamos
la bolsa para evacuarla e irrigarla repetidas veces con una solución de penicilina, estreptomicina, con la que se rellena la cavidad al máximo, cuando el
líquido de lavado sale claro. Empleamos la anestesia peridural, pero inyectamos unos 10 cc. cúbicos de novocaína al 0.50 %, bien puede ser también
suero fisiológico, alrededor de la base diverticular.
Extirpado el uretrocele, el primer plano mucoso, se realiza con catgut
simple 00 el 2P en jareta con catgut cromado 000 con aguja atraumática y
con el mismo elemento, se efectúa un 3? plano de dos puntos en X de sostén.
La vagina se sutura con puntos separados de lino.
En este caso después de conocer el resultado histopatológico, se colocaron
4 agujas de 1.33 r. elemento en tanden en la vagina, para alcanzar una dosis
de 3.900 r. tumor.
La enferma presentó una amenorrea secundaria de 10 meses. El resultado
hasta ahora es excelente.