programa nacional de control de la tuberculosis antecedentes

Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
*Dra. Mirtha del Granado
ANTECEDENTES
La tuberculosis en Bolivia era casi desconocida hasta antes de 1880, la expansión de la
endemia fue reconocida con la apertura de la vía férrea con Chile, que posibilitó el
intercambio comercial y la movilización de la población, aumentando el número de
enfermos con tuberculosis. Fue sin duda la guerra del Chaco que permitió la diseminación
de la tuberculosis en el país fundamentalmente entre indígenas, que hasta entonces eran
vírgenes del bacilo de Koch. La llegada masiva de soldados tuberculosos a las ciudades
obligó a la creación de hospitales de atención especializada y el retorno a sus comunidades
rurales dio inicio a la tuberculinización masiva de nuestra población hasta entonces poco
afectada.
En 1956 se organizó la lucha contra este flagelo a partir de decisiones políticas de gobierno
conformándose el Departamento Nacional de Tuberculosis que se ocupó de organizar
servicios de epidemiología, control, supervisión y vacunación BCG.
En 1970 se editaron las primeras normas y se establecieron procedimientos para el control
y organización del sistema de información así como el análisis y supervisión de las acciones;
sin embargo todas estas actividades no produjeron impacto importante en el control del
mal debido principalmente a su carácter vertical. A partir de 1982 las actividades del
PNCT se integraron a la atención primaria de salud, lo que representó un salto cualitativo
y cuantitativo en cuanto a cobertura y calidad de la atención, paralelamente se cambió
el esquema de tratamiento con acortamiento del mismo con la inclusión de rifampicina
y pirazinamida en el arsenal terapéutico. El impacto fue importante y significó el
aprendizaje e inclusión de todo el personal de salud en actividades de control,
incrementándose la detección de casos, mejorándose la vigilancia epidemiológica,
incursionándose en evaluaciones de las actividades de localización de casos y de tratamiento
con incremento paulatino de la eficiencia del Programa.
Sin embargo la falta de continuidad del sustento económico, la dependencia del PNCT
a la cooperación internacional, ausencia de compromiso político, persistencia de la
verticalización y complejización innecesaria de actividades básicas, llevó al control a una
fase de deterioro.
En 1999 en respuesta a la nueva situación epidemiológica se actualizaron las normas
técnicas, se elaboró el Plan Quinquenal para el periodo 1999 – 2004 con la incorporación
*Médica Neumóloga - Salubrista
Responsable del Programa Nacional de Tuberculosis
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de estrategias destinadas a mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de salud, la
participación comunitaria y garantizar la sostenibilidad del Programa a largo plazo a través
de la obtención del compromiso político y la participación de nuevos actores en el control
de este daño.
ANALISIS DE LA SITUACION NACIONAL DEL CONTROL DE LA
TUBERCULOSIS
LOCALIZACIÓN DE CASOS
Es la medida de control destinada al diagnóstico precoz de los casos bacilíferos a través
de la identificación y examen bacteriológico de los Sintomáticos Respiratorios (SR).
•
Desde 1991 la detección de SR ha disminuido permanentemente en un
2.6% anual, mientras que las baciloscopías diagnósticos efectuadas se han
incrementado de un 16% año en el mismo periodo sin llegarse a realizar
las 3 baciloscopías por SR normadas. Para el 2000 se detectó 3.4% más SR
que en 1999 y se incrementó en 13.9% las baciloscopías diagnósticos llegando a efectuarse 1.9 baciloscopias por SR, ligeramente superior que en
1999 (1.7 baciloscopía por SR). El número de baciloscopias de diagnóstico
por SR fue inferior a la media nacional en los SEDES de El Alto y Santa
Cruz. (favor ver la siguiente gráfica).
•
El diagnóstico de TBP BAAR(+) en el transcurso de los 10 últimos años ha
oscilado entre 6.000 y 8.000 casos. La notificación en 1999 ha sido equivalente a la de 1998 , en el 2000 la notificación es aún parcial por ausencia
de información completa del departamento de La Paz.
ANUARIO EPIDEMIOLÓGICO 2000
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•
La oportunidad del diagnóstico de la TBP BAAR(+) en el ámbito nacional
medido desde 1991 y basado en indicadores operativos (número de SR
identificados por TBP diagnosticado, número de baciloscopías diagnósticos
realizadas por caso de TBP diagnosticado y porcentaje de positividad de
las baciloscopías diagnósticos), fue y continua siendo tardío sin acciones
de búsqueda activa de SR en la consulta espontánea. Los departamentos
de La Paz, Santa Cruz, El Alto, Beni, Cochabamba y Pando presentan los
indicadores mas preocupantes fundamentalmente el departamento de La
Paz, El Alto y Santa Cruz. (Ver el siguiente cuadro).
•
De acuerdo a la tasa de incidencia nacional de TBP BAAR(+) notificada en
el año 2000 (73.8 por 100.000 habitantes), se estratifica a los Departamentos
en tres riesgos de tuberculosis:
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Riesgo muy severo (>de 70 por 100.000 hbt): Santa Cruz, Tarija y Beni.
Riesgo severo (60 a 70 por 100.000 hbt): Cochabamba, El Alto, Pando y Chuquisaca.
Riesgo moderado (< a 60 por 100.000 hbt): La Paz, Potosí, y Oruro.
El análisis de la localización de casos por departamentos y clasificados según riesgo
identifican:
Riesgo muy severo: No realizan acciones de búsqueda de casos, solo efectúan confirmaciones
diagnósticas de los pacientes consultantes -diagnósticos tardíos-, fundamentalmente en
Santa Cruz y Beni, por tanto se esperan tasas de incidencia superiores a las notificadas en
estos departamentos.
Riesgo severo: Los diagnósticos igualmente son tardíos, fundamentalmente en El Alto cuya
información es ininterpretable por ausencia de seguimiento de normas de localización de
casos y en Pando donde manifiestamente solo se confirma diagnósticos sospechosos a la
clínica.
Riesgo moderado: En La Paz, el diagnóstico de los casos es tardío, llama la atención en
este departamento que existe mejoría sustancial de sus indicadores de diagnóstico respecto
al 2000 (información parcial), sin impacto en la captación de casos, con disminución de
la notificación de los mismos, debido fundamentalmente a una pérdida inicial de 20%
de casos no notificados, por tanto las tasas de incidencia notificada de La Paz no representa
su realidad epidemiológica; a diferencia de Oruro, que efectúa detección activa de casos
e identifica un reducido número de enfermos, revelando que la situación epidemiológica
en este Departamento es de menor severidad que en el resto del país.
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•
La distribución por grupos de edad de la TBP BAAR(+) en el ámbito nacional,
pone en evidencia que el 77% de los casos son menores de 54 años (31.6%
se encuentran en la edad comprometida entre 15 y 24 años), lo que identifica que la transmisión del bacilo de Koch se produce en etapas tempranas
de la vida, comparable a los datos de los últimos 4 años. (favor ver la siguiente gráfica)
•
El sexo masculino predomina en los casos de TBP BAAR(+) con una relación
de 1.4 hombres por una mujer.
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•
Los casos notificados en el 2000 se distribuyeron de la siguiente manera:
casos nuevos TBP BAAR(+) el 63%, casos previamente tratados de TBP
BAAR(+) 8%, TBP BAAR(-) 16% y TB extrapulmonar 13%, distribución
equivalente a la notificada en 1998 y 1999.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la TB con esquemas eficaces al 100% y administrados bajo supervisión
directa hasta la curación de los enfermos, constituye la base del control de la enfermedad.
•
La tendencia del porcentaje de éxito del tratamiento de los casos de TBP
BAAR(+) nuevos es ascendente desde 1990 (favor ver la siguiente gráfica
y cuadro), debido principalmente a la disminución de los abandonos, sin
embargo los resultados son mediocres para las gestiones de 1998 - 1999
por a las bajas tasas de éxito reportadas por los departamentos de La Paz,
El Alto, Pando y Potosí.
•
La estratificación de la información en departamentos que utilizan los 5
componentes de la estrategia DOTS, muestra evidentes mejorías en las
tasas de curación y en la disminución de los abandonos en los DOTS
respecto a los NO DOTS, sin embargo, los resultados en departamentos
DOTS no son los óptimos esperados con la aplicación de la estrategia,
denotando debilidades en su implementación (tratamiento supervisado
solo en la primera fase, existencia de servicios sin aplicación de la estrategia).
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COHORTE PACIENTES NUEVOS BAAR (+) - 1999
DEPARTAMENTOS DOTS
REGIONALES
CURADOS
TERMINO TX
ABANDONOS
FALLECIDOS
N°
%
N°
%
N°
%
N°
79
80. 6
2
2. 0
4
4. 1
SANTA CRUZ
1, 460
78. 3
111
6. 0
17 0
CHUQUISACA
283
69. 7
39
9. 6
31
COCHABAMBA
735
74. 5
40
4. 1
BENI
259
70. 2
39
TARIJA
332
87. 8
0
TOTAL
3, 148
76. 7
231
ORURO
FRACASOS
TRANSF.
%
N°
%
N°
%
8
8. 2
0
0. 0
5
5. 1
9. 1
46
2. 5
15
0. 8
63
3. 4
7. 6
23
5. 7
6
1. 5
24
5. 9
10 1
10. 2
54
5. 5
8
0. 8
48
4. 9
10. 6
29
7. 9
24
6. 5
0
0. 0
18
4. 9
0. 0
10
2. 6
20
5. 3
5
1. 3
11
2. 9
5. 6
34 5
8. 4
1 75
4. 3
34
0. 8
169
4. 1
DEPARTAMENTOS NO DOTS
CURADOS
REGIONALES
PANDO
LA PAZ
N°
%
TERMINO TX
ABANDONOS
N°
%
N°
%
FALLECIDOS
FRACASOS
TRANSF.
N°
%
N°
%
N°
%
13
46. 4
2
7. 1
7
25. 0
3
10. 7
0
0. 0
3
10. 7
298
53. 3
83
14. 8
86
15. 4
26
4. 7
3
0. 5
63
11. 3
EL ALTO
POTOSI
152
57. 8
37
14. 1
36
13. 7
6
2. 3
2
0. 8
30
11. 4
188
53. 6
62
17. 7
41
11. 7
22
6. 3
12
3. 4
26
7. 4
TOTAL
651
54. 2
184
15. 3
17 0
14. 2
57
4. 7
17
1. 4
122
10. 2
NOTA: La Información del SEDES La Paz es parcial
CONCLUSIONES
En los últimos 10 años, el control de la tuberculosis en Bolivia ha presentado avances
cualitativos en lo referente a: normalización, vigilancia epidemiológica y cobertura de
atención, sin embargo la mejoría cuantitativa de sus intervenciones es aún reducida debido
a:
•
Ausencia de priorización política del programa de control en esferas
departamentales y locales.
•
Ausencia de cumplimiento de normas de detección activa de casos de
tuberculosis en la consulta espontánea de los servicios de salud, con el
consiguiente diagnóstico tardío de los mismos.
•
Ausencia de intervenciones estratificadas de acuerdo a riesgo. La incidencia
de TBP BAAR(+) y los indicadores de diagnóstico discriminados por
departamento revelan que Santa Cruz, Tarija, Beni, La Paz -El Alto- y Pando
presentan situaciones epidemiológicas de extrema severidad a diferencia
de Oruro y Potosí donde la tuberculosis representa un riesgo moderado.
La concentración del 57% de los casos notificados de todo el país en los
Departamentos de La Paz, y Santa Cruz refleja claramente la necesidad de
fortalecer el Programa en estos departamentos, fundamentalmente en el
departamento de La Paz que carece de un Programa de Control.
•
Limitada aplicación de la estrategia DOTS, pese a su eficacia demostrada
a través de los porcentajes superiores de curación de los enfermos en los
departamentos DOTS respecto a los NO DOTS, la cual deberá ser fortalecida
y extendida para alcanzar la meta nacional de curar al 85% de los casos
diagnosticados.
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ACTIVIDADES REALIZADAS EN LA GESTIÓN 2000
En seguimiento de las líneas estratégicas del Plan Quinquenal del PNCT y en cumplimiento
de los objetivos básicos de conocer la magnitud de la Tuberculosis en Bolivia, incrementar
la capacidad técnica de los servicios de salud e incrementar la oferta; se cumplimentaron
las siguientes actividades:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Encuesta de Conocimientos Actitudes y Prácticas de la población boliviana
referente a la Tuberculosis.
Encuesta epidemiológica “Estudio del Riesgo Anual de Infección Tuberculosa
en Escuelas Primaria de Bolivia”.
Capacitación e implementación en el ámbito nacional de normas técnicas
y del sistema de registro e información.
Identificación de 3 Centros Modelos de Capacitación Nacional (Centros
de Demostración Nacional-CDN).
Fortalecimiento del Comité Técnico Asesor.
Fundación de la Liga Honoraria de Control de la Tuberculosis
Capacitación internacional de 5 miembros de los equipos departamentales
del control de la Tuberculosis.
Capacitación nacional en los CDN de 70 responsables locales del Programa.
Capacitación nacional de 10 laboratoristas de nivel departamental en
control de calidad y cultivo del BK.
Capacitación de 30 especialistas en el control de la tuberculosis.
Nueve evaluaciones regionales y una nacional del Programa.
Dos supervisiones nacionales y 2 supervisiones de SEDES a distritos.
Ejecución de estudios operativos:
o
Eficacia del esquema 2RHZE/6HE
o
Pérdida inicial
Compra de insumos y medicamentos para garantizar el diagnóstico y tratamiento de 10.000 enfermos con tuberculosis.
Diseño de la Estrategia DOTS-C para mejorar el control de la tuberculosis
en 30 municipios de alto riesgo.
ACTIVIDADES A EFECTUARSE EN LA GESTION 2001 EN
CUMPLIMIENTO AL PLAN QUINQUENAL
•
•
•
•
•
•
•
•
Fortalecer la descentralización operativa a través de la asignación de recursos
económicos a cada SEDES y capacitación nacional e internacional de los
responsables regionales del Programa.
Implementar la Estrategia DOTS-C en 200 servicios de salud de 30 municipios
priorizados.
Elaborar y difundir el Plan de Comunicación Social a nivel nacional y regional.
Capacitar en gerencia del Programa a equipos distritales
Fortalecer del Programa del Departamento de La Paz y El Alto
Implementar normas para pacientes MDR y del sistema de suministros y
medicamentos.
Implementar un sistema de vigilancia epidemiológica de reacciones adversas
severas a medicamentos antituberculosos.
Fortalecer el sistema de información a través de la incorporación de software
específico.
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•
•
•
•
Mejorar la capacidad de respuesta de los servicios de salud: Capacitación
permanente a través de incremento de supervisiones interactivas a través
del computador, de autoaprendizaje a través de módulos y práctica a través
de la rotación del personal a los CDN.
Realizar estudios operativos:
o
Causas de abandono al tratamiento.
o
Causas de muerte en pacientes recientemente
diagnosticados.
o
Infección VIH en pacientes tuberculosos nuevos.
Realizar estudios epidemiológicos y de impacto social:
o
Mortalidad por tuberculosis.
o
Resistencia inicial y secundaria a drogas de 1° línea.
o
Coste económico de la tuberculosis.
Incorporar a Municipios, Universidades, ONGs, Policía Nacional y FFAA
al control de la tuberculosis.
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