Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tópicos

EN ESTE NUMERO ...
Redacción: CADIME
Escuela Andaluzade SaludPublica
Apldo. 2070. 18080 Granada. España.
TIno. (958) 16 1044, Fax (958) 161204
1 • Utilización de Medicamentos
Antiin flamatorios no esteroideos (AINEs) tóp icos
Los antiinflamatorios 110 esteroideos tópic os se utilizan CO/l profusi án para
tratar lesiones mu scul oesqucl éticas aunqu e quedan bastantes asp ectos por
aclarar en relación a SIl uso.
2 • Tribuna Terapéutica
Papel de la acarbosa en el tratamiento de la diabetes
La acarbosa /lO sustitu ve a los antidiabeticos orales o insulina en el tratamien -
to de la diabet es, pudi endo considera rse CO II/ O un fárma co coadyuvante que
permite reducir el efe cto hiperglucrmiante de las comidas y potenciar el efecto
hipoglucemiante de otros antidiabéticos.
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Utilización de Medicamentos
Antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs)
tópicos
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La propuesta, teórica, de que los A/NEs tópicos actúan
solo de forma local, evitando los riesgos sistémicos
típicos de su administración oral carece de respaldo
bibliográfico. Los ensayos clínicos publicados, en
general, tan solo indican .una buena tolerancia y una
eficacia superior al placebo para algunos de el/os, sin
permitir establecer cual es el verdadero papel en terapéutica de estos medicamentos. Sin embargo, esta insuficiente base científica contrasta con el elevado número
de A1NEs tópicos comercializados y con su elevado
consumo en nuestro país.
INTRODUCCION
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Escuela Andaluza
de Salud Pública
Los AINEstópicos, entrecuyas indicaciones figura el tratamiento del dolore inflamación asociado a procesos musculoesqueléticos (1), se utilizan frecuentemente para tratamientos
cortos de tendinitis, bursitis y osteoartritis de las articulaciones
superficiales, asícomoenmúltiples situaciones dentro del ámbito de la medicina deportiva.
Frecuentemente, la información promocional y la publicidadde losantiinflamatorios noesteroideos (AINEs) tópicos, destaca la ventaja teórica de producir los beneficios de la terapia
sistémica evitando sus riesgos (2,3). Para los conocedores de
losefectos adversos asociados alaadministración oraldeAlNEs,
resulta sindudaatractiva la ideade quela aplicación tópicalocal
pueda evitarel camino que sigue el medicamento hastallegar
a la articulación, disminuyendo la toxicidad sistémica, al actuar
solo sobre la zonaafectada (4).
Comoapoyoal anterior argumento, sehautilizado unestudio, en el que el ibuprofeno tópico alcanzó unas concentraciones tisulares superiores a las plasmáticas, lo que se ha presentado comoconsecuencia de la penetración directa delmedicamento sobre la zona afectada, sin efectuar un recorrido sistémico; si bienno se suelemencionar que estosdatosse obtuvieron de tan solo 10 pacientes (3). Además, también existen
estudios en los que la administración tópica del AINE en una
sola rodilla, produjo unas concentraciones sinoviales similares
en las dos rodillas, lo que apoyapor el contrario, una absorción
inicial al plasma y unaredistribución posterior a lostejidos(incluyendo el sinovial) (3,5).
pacientes con procesos musculoesqueléticos diversos, si
bien laactividad delácido medoAINETOPICO
OTROSMEDICAMENTOS
REACCIONES SISTEMICAS
REACCIONES ACOMPAÑANTES
fenámico fue significativamenSOSPECHOSOS
te mayor y másrápida (11). En
Ketoprofeno, Neurosido®a Hemorragia gastrointestinal,
Piroxicam
cualquier caso, estos y otros
úlcera duodenal
estudios similares, aportan una
Tenoxicam, Diemil®b
Diarrea. nauseas, escalofríos
Piroxicam
información de escasa releastenia
vancia clínica, ya que permaKetoprofeno
Disnea, edema lacial
Urticaria. prurito
necen pordilucidar importantes
Ketoprofeno
Disnea, broncoespasmo agravado
Urticaria
Ketoprofeno
Angiodema
aspectos sobre este grupo de
medicamentos, quesonprevios
Tabla 1
(Tomada y modificada de 15)
alavaloración de unAINEfrena combinación de dosis fija de dexametasona + citidina trifosfato + nocolchicósroo + uridina fosfato
te a otro.
b combinación a dosis fija de dlhidroergocristina medilato + piracetam
La bibliografía disponible
sobrelosrestantes AlNEstópicos es aun más escasa y/o
La piel constituye una barrera comoeltiempo quetardaenactuar elpiro- inconsistente, lo que no permite realizar
frente al medio externo, por lo que la xicam (6), factor importante en procesos consideraciones válidas; por lo que resulabsorción de los fármacos a través de que mejoran por si solos (autolimitados). ta paradójico comprobar el importante
Si bien algunas comunicaciones número especialidades conAINEs tópicos
ella es limitada (por ejemplo, solo
penetra el 20-25% del ibuprofeno tópi- muestran unaeficacia superior de laadmi- comercializadas en nuestro paísy el eleco administrado). Los AINEs, tras su nistración tópica de un AINE frente a su vado consumo que se hace de los misadministración tópica, alcanzan unos utilización porvíaoral(6,7); engeneral, los mos.
Posiblemente por todo lo anterior,
niveles plasmáticos considerablemen- trabajos que comparan la utilización tópite inferiores a los obtenidos tras su ca frente a la oral son muy escasos, por algunos autores consideran en general
administración oral (alrededor de una lo que lassupuestas ventajas que se han paratodos losAINEs tópicos, quela inforquinta parte en el caso de la bencida- propuesto de la utilización de los AINEs mación disponible que apoya su eficacia
mina y de 20 a 70 veces menos para por vía tópica frente a la oral carecen de es poco convincente; y que los estudios
disponibles loquerealmente muestran es:
el ibuprofeno) (3). Existen evidencias un respaldo bibliográfico suficiente.
Se han publicado diversos ensa- una buena tolerancia general, una evoluque sugieren que algunos AINEs tópicos (ibuprofeno, indometacina, diclofe- yos clínicos a doble ciego, con distin- ción a menudo resolutiva de lossíntomas,
naco) pueden alcanzar concentracio- tos AINEs tópicos -bencidamina (8) un efecto placebo aparentemente impornes elevadas en tejidos profundos. No diclofenaco, ketoprofeno, piroxicam, tante y unalivio sintomático (esencialmente
obstante, para alcanzar niveles tera- ácido niflúmico- en los que el medica- sobre el dolor) ligeramente superior conel
péuticos eficaces -similares a los con- mento ha producido un alivio sintomá- AINE tópico queconelexcipiente solo(12)
seguidos por los AINEs orales- en el tico superior al del placebo, principalEFECTOS ADVERSOS
fluido sinovial y en los tejidos periarti- mente frente al dolor, con buena toleLosAINEs tópicos son generalmenculares, se precisan múltiples aplica- rancia y en general, sin efectos
ciones tópicas (2).
adversos sistémicos (9). Sin embargo, tebientolerados, siendo losefectos adverconviene considerar detenidamente la sosmáscomúnmente observados detipo
ENSAVOS CLlNICOS
metodología y los resultados ya que irritativo cutáneo, que ceden al retirar la
La mayoría de los ensayos clínicos también hay algunos estudios en los terapia (2,3) ysegún losdatos deunrecienpublicados hasta la fecha, comparan un que se presenta el naproxeno tópico te estudio caso-control, el riesgo de comdeterminado AINE tópico frente al exci- como superior al placebo, si bien los plicaciones gastrointestinales graves asopiente, queloacompaña enla formulación resultados no tienen signficación esta- ciado a su uso parece mínimo (13). No
tópica (6). Hubiera sido deseable realizar dística; o que muestran una superiori- obstante, los AINEs tópicos pueden proun cuadro ilustrativo de los resultados de dad del ketoprofeno tópico frente al ducir efectos adversos sistémicos; y de
los distintos estudios, pero las marcadas placebo, sin que exista significación hecho, se han notificado casos de disdiferencias metodológicas existentes entre clínica en este caso. Además, tanto pepsia, broncoespasmo (3) asmae insuellos desaconsejan reunir datos que sin estos dos estudios en concreto, como ficiencia renal asociados a su uso (14).
Las notificaciones de efectos adverdudapodrían darlugara unacomparación otro anteriormente comentado que
incorrecta.
comparaba la indometacina por vías sos relacionados con la administración de
Entre losensayos clínicos conAINEs tópica y oral, utilizaron paracetamol AINEs tópicos recogidas por el Sistema
tópicos realizados con un mayor número oral como tratamiento adicional (sin Español de Farmacovigilancia entre 1983 y
de pacientes, posiblemente el mejordise- especificar la dosis) lo que genera aún 1991, describen 114 efectos adversos de
ñado, seaunestudio paralelo adoble ciego, más dudas sobre la validez de sus loscuales 11 fueron sistémicos y se detectaron en 5 pacientes (verTabla 1) (15)
comparando piroxicam tópico frente a pia- resultados (6).
También se hancomparado algunos
cebo(excipiente), realizado en200pacienCONCLUSION
tes ambulatorios con esguince o tendini- AINEstópicos entre sí:el diclofenaco tópitis. Los resultados mostraron una reduc- co se mostró superior al felbinaco tópico,
Tal y como reflejan la mayoría de
ción del dolorespontáneo en el grupotra- en el tratamiento de lesiones agudas de
tadoconpiroxicam, quesolamente fuesig- tejidos blandos, si bien lasdiferencias solo los artículos de revisión sobre este
nificativa en los pacientes con tendinitis, fueron estadísticamente significativas para grupo de medicamentos, los fundamientras que no lo fue para los que tení- tres de los nueve síntomas estudiados: mentos que apoyan su uso parecen
an esguince. Los tratados con piroxicam dolorenreposo, equimosis y dolora lapre- poco consistentes. No se dispone de
también presentaron una disminución del sión. El estudio no consideró la significa- estudios que permitan comparar
umbral del dolora la presión y una mejo- ciónclínicadelosresultados, siendo cues- correctamente los AINEs tópicos con
ra en la restricción del movimiento, que tionada su metodología que parece más las medidas simples -como paracetasolo fueron manifiestas a partirdel 4Q día orientada a fines promocionales quecien- mol oral, calor local o aplicación tópica
de rubefacientes- para tratar los síntodetratamiento. Portanto, quedan sinresol- tíficos (10).
verse importantes cuestiones comoladifeEl ácido meclofenámico y el napro- mas menores, ni frente a los AINEs
rente respuesta entre los pacientes con xenotópico fueron igualmente eficaces en orales para el tratamiento de procesos
tendinitis y los que tenían esguince, así un ensayo a simple ciegorealizado en 40 más severos. Tampoco existen evi-
REACCIONES ADVERSAS SISTEMICAS ATRIBUIDAS AA1NES TOPlceS
2
)Jo/7er ANDA L 1996; 12 (1)
dencias suficientes que apoyen su
administración prolongada en procesos crónicos . Los estudios clín icos
comparativos disponibles son escasos, y no muestran diferencias significativas en cuanto a su eficacia y/o
seguridad entre los distintos agentes
por vía tópica.
Aunque los AINEs tópicos parecen
más seguros que los orales, también parecen menos eficacesy con una utilidadmás
limitada. Engeneral,ellratamientoconAINEs
tópicos suele ser más costoso que la terapia oral y, por el momento, no hay datos
que apoyen su utilización como terapéutica de primera elección en sustitución de la
terapia oral, cuando ésta sea necesaria.
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Tribuna Terapéutica
Papel de la acarbosa en el
tratamiento de la diabetes
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La acarbosa es el primerfármaco comercializado perteneciente a un nlleVO tipode antidiabéticos que inhiben a los enzimasresponsables de la digestión de loshidratos de carbono, retrasando la degradación del almidóny de la sacarosa. En los diabéticos disminuye la hiperglucemia po...prandial y lasfluctuaciones diarias de la glucemia. A diferencia de otros antidiabéticos orales no estimula la secreción de insulina. Se utilizapreferentemente, ya que es donde más ampliamente se ha estudiado, en el tratamiento de la
diabetes mel/itusno insulino-dependiente (DMN1D) que no se controla bien con la dieta,
o con /a dieta e hipoglucemiantes orales. Su lugaren terapéutica no está totalmente definido, pues aún no está claroqué pacientes deben recibir/a acarbosaen lugar de, ojunto
a,otroshipoglucemiantes orales. Lafrecuenciade aparicián de reacciones adversas, ta/es
comoflatulenciay diarrea, constituyen unaimportante causade abandonodel tratamiento.
La acarbosa (AC) es el
primer fármaco de una
nueva clase de antidiabéticos, los inhibidores de las a-glucosidasas, que bloquean la conversión de
los hidratos de carbono a glucosa e
impiden su digest ión y absorción, facilitando el control de los niveles de glucosa en sangre, principal objetivo de
la terapia antidiabética (1,2).
Tiene una gran afinidad por las
a-glucosidasas, presentes en la superficie interna del intestino delgado, que
se encargan de la transformación de
los hidratos de carbono contenidos en
la dieta a glucosa (1,3-6).
Actúa inhibiendo estos enzimas
de forma competitiva y reversible, de
manera que retrasa la digestión del
almidón y la conversión de sacarosa a
glucosa y fructosa (3-5); retardando la
absorción intestinal de monosacáridos
tras la ingesta de hidratos de carbono
complejos. Al parecer, también presenta un efecto inhibitorio sobre la a-amilasa pancreática, enzima que cataliza el
primer paso de la degradación del almidón. En cambio , no tiene ningún efecto
sobre la absorción de glucosa, lactosa
o dextrosa, así como poco o ningún
efecto sobre la respuesta glucémica a
la maltosa (4,6). (Ver Cuadro 1)
La combinación de todas estas
acciones de la AC a nivel intestinal origina una reducción del incremento
posprandial de los niveles sanguíneos
de glucosa e insulina que normalmente aparece tras las comidas (4,5) .
Dicha reducción sólo ocurre tras la
ingesta de alimentos que contengan
hidratos de carbono complejos (5). En
algunos estudios, la administración de
AC ha reducido los niveles sanguíneos de hemoglobina glucosilada que
tenían los pacientes en un 0 .5-1%
(1,2) . Esto parece tener significación
clín ica ya que concentraciones sanguíneas de hemoglobina glucosilada
del 10% al 11% se asocian a una rápida progresión de la retinopalía diabética, mientras que niveles más bajos,
del 7%-9%, retrasan significativamente la progresión de esta enfermedad
(1).
Su mecanismo de acción difiere
del de otros antidiabéticos orales
como las sulfonilureas o la metformina
que actúan estimulando la secreción
de insulina o aumentando la respuesta
metabólica a la insulina respectivamente (1,7). A diferencia de ellas, la
AC no presenta actividad hipoglucemiante primaria. Mejora la hiperglucemia posprandial y mantiene o disminu-
ye la secreción de insul ina secundaria
a la hiperglucemia (1).
La AC actúa en el intestino delgado, por lo que no se precisa su
absorción sistémica. En voluntarios
sanos se absorbe el 1-2% de la AC
oral de forma intact a, y un 50 % se
excreta inalterada por las heces. El
resto se degrada en el intestino grueso a metabolitos inactivos que, tras
ser absorb idos, se eliminan por riñón o
se excretan por las heces (5,6).
No hay datos que apoyen que la
AC pueda sustituir a las antidiabéticos
orales o a la insulina en el tratamiento
de la diabetes mellitus no insulina
dependiente (DMNID) (4). pudiendo
considerarse como un complemento al
tratamiento dietético -utilizada de
forma aislada o junto a antidiabéticos
orales o insulina- en aquellos pacientes en los que no están bien controlados los niveles de glucemia posprandial (3,4) .
La AC mejora la estabilidad de la glucemia en pacientes con diabetes mellitus
insulina-dependiente (DMID) inestable y
reduce los niveles de glucosa posprandial
(3,4). No obstante, se necesita una mayor
experiencia antes de que pueda recomendarse de una forma más amplia en
este tipo de diabetes mellitus (4).
7Jo/ 7er
AN o A
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1996 ; 12 (1)
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PflINCIPALES CARBOHIDRATOS DE LA DIETA YENZIMAS QUE LOS HIDROUZAN EN a INSTESTINO HUMANO
Luz instesunal
Tipo de
carbo hi drato
Trigo . arroz. patata. rna rz
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suc rasa
Glucosa + fruclosa
+I ~-Galactosidasas:
lactasa
Glucosa + galactosa
(Tomado de 2)
La acarbo sa inhibe las a -glucosidasas . pero no las p-galactosidadas
Cuadro 1
En un ensayo clínico multicéntrico, randomizado y doble ciego, de un
año de duración, la AC se estudió
frente a placebo en 354 pacientes con
DMNID con distintos tratamientos antidiabéticos : dieta, dieta y melformina,
dieta y una sulfonilurea y dieta e insulina. Independientemente del tipo de
medicación antidiabética, los pacientes que recibieron AC mostraron una
mejoría del control glucémico (8)
Se recomienda una dosis inicial
de AC de 50 mg tres veces al día, al
inicio de cada comida; posteriormente,
la dosis se ajusta en función de la respuesta individual al fármaco y de la
tolerancia a los efectos adversos. La
dosificación puede aumentarse progresivamente a 100 mg/tres veces al
día, después de 6-8 semanas, hasta
conseguir la respuesta deseada sin
superar los 200 mg/tres veces al día
(3-5). En España están comercializadas dos especialidades farmacéuticas ,
Glucobay® y Glumida®, que contienen acarbosa en dosis de 50 y de 100
mg, disponibles en presentaciones de
30 y de 100 comprimidos para cada
dosificación.
Las reacciones adversas que con
mayor frecuencia se asocian a la AC son
lasgastrointestinales, como: flatulencia, distensión abdominal, meteorismo y diarrea;
que aparecen como consecuencia de la
fermentación intestinal de los hidratos de
carbono no digeridos (3,4,6,9). Se presentan aproximadamente en el 60% de los
pacientes, son dosis-dependientes y disminuyen conel tratamiento continuado (5).
Estos efectos no mejoran con la
admin istración de antiácidos, por lo
que no se recomienda su uso (4), si
bien pueden paliarse con una buena
disciplina dietética (disminuyendo la
Programa del Servicio Andaluz de
Salu d dirigido por la Escuela
Anda luza de Salud Pública
CONSEJO DE REDACCION
REDACTOR JEF-E: José M' ReCrltde Mannque.
SECRET.
REDACCION:
Ant onio Matas Hoces.
Redacción CAD IME : vi cto ria Jiménez
Esp,nola, rvtarla de' Mar Láinez Sánchez.
Antonio Matas Hoces. M arrd Teresa Nieto
Rod r iguel. José Malla Reealde M anri Que
4
lío! 7... r: ANDA L 1996; 12
ingesta de sacarosa) ; o utilizando
dosis bajas de AC al inicio del tratamiento (2,4,5). La aparición de estos
efectos adversos constituye la causa
más frecuente de abandono de los
pacientes en los ensayos clínicos realizados (3,4,5).
La AC no suele causar reacciones adversas sistémicas (4); aunque
en estudios iniciales se observaron
elevaciones de las transaminasas
hepáticas, éstas fueron más frecuentes con las dosis más elevadas
(1,2,4, 5,9). También se ha descrito
-aunque de forma infrecuente- anemia, ya que la AC puede reducir los
niveles sanguíneos de hierro, al disminuir su absorción (4).
A pesar de que la AC no parece
causar hipoglucemia, cuando se administra junto a insulina o antidiabéticos
orales puede aumentar el riesgo de
hipoglucemia (4,5,9); por ello, cuando
se inicia el tratamiento concomitante
con AC puede ser necesario reducir la
dosis del hipoglucemiante que previamente se estaba utilizando (9). En las
crisis hipoglucémicas de los pacientes
tratados con AC se debe utilizar la glucosa, ya que este medicamento bloquea la absorción de la sacarosa y de
los hidratos de carbono complejos (5,9).
Su uso está contraindicado en
pacientes con alteraciones de la
digestión y/o malabsorción: enfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn), obstrucción intestinal (o predisposición),
enfermedades que cursen con aumento de la formación intestinal de gas
(hernias) e insufic iencia hepática
(4,5,9). No se dispone de experiencia
en niños menores de doce años,
mujeres embarazadas, madres lactan-
ÚlN«JO ll( REoACOON: I\oIanano /is}.RfOC are..
V'Clo< BoIiva' Galiana. Juan Ramón Castillo
Fe<rando. Jai,éA Dur.lnOlJlntana. Jao.iet
Marti0ez, Pablo Gilrcla tooez, Ra!<,.,1Angol
Gil Riv. s./Alrla !;abe! LueenaGorIz.jj,ez.M,guel
M"I ~ de Tones. FranoscoMil1tinelRomero.
Anton io Pei nad o Alvarez. Julio Romero
~ ez. Manuel de la Rosa rrale. José S.lnchez
Momll o. k1v¡er 5ep0k.roa GarÓil de la T<Jo'W
DISE~O GRAFlCO : Pablo Gallego Córdoba.
FOTOCOMPOSlC'ON : Portada, S.L. Granada
IMPIlE""": Copartgrill. S.Coop And. Granad.
tes o en pacientes con insuficiencia
renal grave (5,9).
CONCLUSiÓN
Por el momento no está definitivamente establecido el lugar de la AC
en el tratamiento de la diabetes. Puede
ser útil como tratamiento coadyuvante
en pacientes con DMNID, ya que disminuye la glucemia posprandial y ,
posiblemente, los niveles de hemoglobina glucosilada. Aunque la AC parece
tener un efecto similar en la DMID, aún
no se dispone de suficiente experiencia clínica , para recomendarla en el
tratamiento de esta última situación.
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