Form - Comunidad de Madrid
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Etiqueta del Registro
Formulario de denuncia ante la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid
1.- Datos del denunciante:
NIF/NIE
Pasaporte
Apellidos
Nombre
Correo electrónico
Fax
Teléfono Fijo
Teléfono Móvil
2.- Datos del representante:
NIF/NIE
Pasaporte
Apellidos
Nombre
Correo electrónico
Fax
Teléfono Fijo
Teléfono Móvil
4.- Medio de notificación:
{
Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas
de la Comunidad de Madrid)
{
Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo de vía
Piso
Nombre vía
Puerta
CP
Nº
Localidad
Provincia
5.- Datos del órgano responsable del fichero:
Consejería
Dirección General u Organismo
6.- Relación de ficheros objeto la denuncia:
Código fichero
Nombre fichero
Manual
Informatizado
Mixto
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
(*) Si ejercita su derecho sobre más de 10 ficheros, puede recogerlos en el Anexo de Relación de Ficheros disponible.
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Modelo: 129OF1
7.- Motivación de la denuncia:
DESCRIPCIÓN DE LA MOTIVACIÓN
8.- Documentación requerida:
TIPO DE DOCUMENTO
Se aporta en la solicitud
Autorizo Consulta (*)
{
{
{
{
NIF/NIE que acredite la identidad del denunciante
NIF/NIE que acredite la identidad del representante
□
Pasaporte que acredite la identidad del denunciante
□
□
Pasaporte que acredite la identidad del representante
Relación adicional de ficheros sobre los que se ejercita el derecho
(*) Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar los datos relativos a los documentos seleccionados, eximiéndome de la necesidad de aportarlos,
de acuerdo con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios
Públicos.
Madrid, a……..... de……..…………..… de…………
FIRMA
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero SILA, cuya finalidad es la gestión, tramitación, control y seguimiento de
los expedientes de la Subdirección General de Inspección y Tutela de Derechos. Los datos sólo podrán ser cedidos cuando resulte necesario para
la tramitación de la denuncia. También podrán realizarse cesiones a los Tribunales, al Defensor del Pueblo y otras previstas en la Ley. El
responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal.
DESTINATARIO
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Subdirección General de Inspección y Tutela de Derechos
Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid
Modelo: 129OF1
INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN DEL FORMULARIO
1.- Datos del denunciante:
Deberá cumplimentar de forma obligatoria los campos “NIF/NIE” o “Pasaporte”, “Apellidos” y “Nombre”. El
resto de campos son opcionales.
2.- Datos del representante:
Deberá cumplimentar de forma obligatoria los campos “NIF/NIE” o “Pasaporte”, “Apellidos” y “Nombre”. El
resto de campos son opcionales.
4.- Medio de notificación:
Indicar el tipo de notificación que desea recibir: Telemática o por correo certificado. Para recibir
notificaciones por vía telemática es necesario darse de alta en el Servicio de Notificaciones Telemáticas
disponible en el Portal de Administración Electrónica de madrid.org. En el caso de elegir la opción de
notificación por correo certificado, deberán cumplimentarse todos los datos que figuran en el apartado
correspondiente.
5.- Datos del órgano responsable del Fichero:
Si usted desconoce el nombre del fichero o el órgano responsable del mismo, puede dirigirse a la Agencia
de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid (APDCM) para solicitar esta información, en los
teléfonos 91 720 97 38 y 91 720 97 41, en horario de 9 a 14 de lunes a viernes, o bien consultarlo en
Internet en http://www.apdcm.es. La APDCM no dispone de la información contenida en el fichero, sino
tan solo de los nombres de los ficheros, responsables y direcciones de los mismos.
6.- Relación de ficheros objeto la denuncia:
Deberá indicar el código y el nombre del fichero, si es manual, informatizado o mixto y el responsable del
mismo. Si ejercita su derecho sobre más de 12 ficheros, debe relacionarlos en el “Anexo: Relación de
ficheros sobre los que se ejercita el derecho”, también disponible.
Esta información la puede obtener dirigiéndose a la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de
Madrid (APDCM), en los teléfonos 91 720 97 38 y 91 720 97 41, en horario de 9 a 14 de lunes a viernes, o
bien consultando en Internet en http://www.apdcm.es. La APDCM no dispone de la información contenida
en el fichero, sino tan solo de los nombres de los ficheros, responsables y direcciones de los mismos.
7.- Motivación de la denuncia:
En este apartado podrá exponer, si lo considera oportuno, toda la información referente a su solicitud que
considere de interés para el procedimiento.
8.- Documentación requerida:
Es obligatorio aportar por parte del interesado la documentación que aparece con el símbolo □ y que haya
sido marcado. La documentación que aparece con el símbolo { se puede aportar por el solicitante o bien
autorizar su consulta a la Comunidad de Madrid.
Modelo: 1290F1
ANEXO: Relación de ficheros objeto de la denuncia
1.- Datos del denunciante:
NIF/NIE
Pasaporte
Apellidos
Nombre
Fax
Correo electrónico
Teléfono Fijo
Teléfono Móvil
2.- Datos del órgano responsable del Fichero:
Consejería
Dirección General u Organismo
3.- Relación de ficheros objeto de la denuncia:
Código fichero
Nombre fichero
Manual
Informatizado
Mixto
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
{
En Madrid, a……..... de……..…………..… de…………
FIRMA
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero SILA, cuya finalidad es la gestión, tramitación, control y seguimiento de
los expedientes de la Subdirección General de Inspección y Tutela de Derechos. Los datos sólo podrán ser cedidos cuando resulte necesario para
la tramitación de la denuncia. También podrán realizarse cesiones a los Tribunales, al Defensor del Pueblo y otras previstas en la Ley. El
responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal.
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Modelo: 1290FA1
INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN DEL ANEXO
1.- Datos del denunciante:
Deberá cumplimentar de forma obligatoria los campos “NIF/NIE” o “Pasaporte”, “Apellidos” y “Nombre”.
2.- Datos del órgano responsable del Fichero:
Si usted desconoce el nombre del fichero o el órgano responsable del mismo, puede dirigirse a la Agencia
de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid (APDCM) para solicitar esta información, en los
teléfonos 91 720 97 38 y 91 720 97 41, en horario de 9 a 14 de lunes a viernes, o bien consultarlo en
Internet en http://www.apdcm.es. La APDCM no dispone de la información contenida en el fichero, sino
tan solo de los nombres de los ficheros, responsables y direcciones de los mismos.
3.- Relación de ficheros objeto de la denuncia:
Deberá indicar el código y el nombre del fichero, si es manual, informatizado o mixto, marcando el símbolo
{. El presente Anexo se empleará cuando la denuncia interpuesta afecte a más de 10 ficheros, en caso
contrario, se relacionarán en el propio formulario “Solicitud de denuncia ante la Agencia de Protección de
Datos de la Comunidad de Madrid”.
Esta información la puede obtener dirigiéndose a la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de
Madrid (APDCM), en los teléfonos 91 720 97 38 y 91 720 97 41, en horario de 9 a 14 de lunes a viernes, o
bien consultando en Internet en http://www.apdcm.es. La APDCM no dispone de la información contenida
en el fichero, sino tan solo de los nombres de los ficheros, responsables y direcciones de los mismos.
Modelo: 1290FA1
