Forma PM 3.15.1, Conformidad/consentimiento informado para

Formulario PM 3.15.1
Conformidad/consentimiento informado para tratamiento con medicamentos psicotrópicos
Nombre del miembro:
Fecha de nacimiento:
Id. de CIS:
Id. del AHCCCS:
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Si tiene problemas para leer esta notificación debido a que las letras son muy pequeñas o las
palabras son difíciles de leer, llame a la Sociedad Comunitaria del Sur de Arizona (CPSA) al número
(800) 771-9889 opción 2 o al (520) 318-6946 y alguien le ayudará. Si usted lo necesita, este
formulario se encuentra disponible en otros idiomas y formatos.
He hablado con mi profesional médico de salud mental (BHMP) sobre la siguiente información para
cada medicamento enumerado a continuación:
 El diagnóstico y los síntomas específicos para los medicamentos recomendados.
 Los posibles beneficios/resultados esperados del tratamiento, y según corresponda, la posible
necesidad de realizar consultas médicas o de laboratorio iniciales o periódicas respecto al uso de estos
medicamentos.
 Los posibles riesgos y efectos secundarios.
 Las posibles alternativas que se discutieron conmigo de manera clara y razonable.
 Los posibles resultados de no tomar los medicamentos recomendados.
 La posibilidad de ajustar la dosis de mis medicamentos con el tiempo, en consulta con mi profesional
médico de salud mental.
 Mi derecho a participar activamente en mi tratamiento discutiendo las inquietudes o preguntas
respecto a los medicamentos con mi profesional médico de salud mental.
 Mi derecho a retirar el consentimiento voluntario para los medicamentos en cualquier momento (a
menos que una Orden judicial o un Plan de tratamiento especial exija el uso de los medicamentos en
mi tratamiento, o sea menor de 18 años).
 Para las personas menores de 18 años, el estado de los medicamentos de la FDA y el nivel de
evidencia que respalda los medicamentos recomendados.
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Última revisión: 07/02/2014
Fecha de entrada en vigencia: 07/31/2015
Formulario PM 3.15.1
Conformidad/consentimiento informado para tratamiento con medicamentos psicotrópicos
Para las personas menores de 18 años, el profesional médico de salud mental debe proporcionarle
educación coherente con el contenido detallado anteriormente según se considere apropiado para el
desarrollo. Después de proporcionarle educación, se lo incentiva a que exprese conformidad o
acepte la medicación pero el padre o el tutor legal del joven tiene la última palabra o consentimiento.
 Para las personas menores de 18 años, se alienta al joven a que se exprese de conformidad o
acepte la medicación, pero el padre o el tutor legal del joven tiene la última palabra o consentimiento
para el uso del medicamento.
Comprendo la información sobre los medicamentos proporcionada. Al firmar a continuación
acepto el uso de cada medicamento. (Para consentimiento informado, debe firmar el padre o
tutor legal. Para conformidad, debe firmar un miembro menor de 18 años, cuando corresponda).

Ini
Fecha
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Rechazada
Completa
N/C
Medicament Síntomas objetivo
o
que se tratarán***
Miembro o Confor
tutor**
midad
(persona que
da el
consentimiento
)
En persona
Por teléfono
Telemedicina
Se analizó
anteriormente
Cómo se
analizaron
Miembro que
da la
conformidad
(si es menor
de 18 años)
Ini
Fecha
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BHMP
Ini
Fecha
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Última revisión: 07/02/2014
Fecha de entrada en vigencia: 07/31/2015
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Conformidad/consentimiento informado para tratamiento con medicamentos psicotrópicos
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Nombre del miembro (en letra de
imprenta)
Firma****
Iniciales Fecha
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Nombre del tutor del miembro (si
corresponde) (en letra imprenta)
Firma
Iniciales Fecha
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Firma
Iniciales
Nombre del médico que obtiene el
consentimiento (en letra imprenta)
Fecha
* “Analizado anteriormente” indica que se habló sobre la medicación en un entorno previo (hospital, otra clínica, etc.) o con
otro BHMP y usted confirma que la persona continúa expresando consentimiento para el tratamiento con esta
medicación.
** Asegúrese de que el formulario de consentimiento informado junto con la firma original del paciente se encuentre en el
archivo del paciente. Si el consentimiento se obtuvo por teléfono o telemedicina, la persona debe colocar las iniciales y la
fecha personalmente en la próxima visita.
***
Los síntomas objetivos se refieren a los síntomas específicos asociados con un
diagnóstico, como por ejemplo, excesiva emotividad, alucinaciones, insomnio. Enumere los síntomas objetivos en lugar
del diagnóstico subyacente.
****
Marque “N/C” cuando sea inapropiado para el desarrollo que el miembro menor de 18
años exprese consentimiento. Las iniciales del BHMP confirman que es inapropiado para el desarrollo obtener la
conformidad del miembro.
NOTA: Los campos adicionales deben agregarse para enumerar todos los agentes prescritos para el miembro, si los
campos anteriores no permiten el ingreso de todos los agentes actuales.
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Última revisión: 07/02/2014
Fecha de entrada en vigencia: 07/31/2015