RESUMEN. INTRODUCCIÓN: El síndrome de ojo seco corresponde

RESUMEN.
INTRODUCCIÓN: El síndrome de ojo seco corresponde a las manifestaciones de la alteración
de la película lagrimal que resultan de la disminución en la producción lagrimal, la evaporación
precoz o anomalía de los componentes oleosos y mucinosos de la película lagrimal que
protege la superficie ocular. El ojo seco está reconocido como una alteración de la unidad
funcional lagrimal, un sistema que integra las glándulas lagrimales, superficie ocular (córnea,
conjuntiva y glándulas de Meibomio), párpados y también los nervios sensoriales y motores
que los interconectan. La isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico), derivado sintético de la vitamina
A se metaboliza como ella. En la piel esta substancia causa atrofia de los acinos de las
glándulas sebáceas y disminución en la producción de sebo. Su uso sistémico altera además la
función de la glándula de Meibomio, su estructura y desaparición de la misma, siendo
responsable de complicaciones oculares como ojo seco, blefaritis, conjuntivitis, así como un
enorme incremento en la flora conjuntival por Estafilococo dorado, visión borrosa, intolerancia
al uso de lentes de contacto, fotodermatitis, fotofobia, opacidades corneales, miopía transitoria,
cataratas y disminución en la adaptación a la oscuridad.
JUSTIFICACIÓN: Hasta la fecha no existe un estudio en el Servicio de Oftalmología del
Hospital General de México evaluando las alteraciones de la película lagrimal en pacientes
mestizos con uso de Isotretinoína vía oral para el tratamiento de acné.
OBJETIVO: Se evaluó la película lagrimal de pacientes con diagnóstico de acné y uso de
isotretinoína vía oral en un periodo de seis meses.
MÉTODO: Estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo.
TAMAÑO DE MUESTRA: Se estudio a la totalidad de pacientes referidos del Servicio de
Dermatología, que cubrían con los criterios de Inclusión y Exclusión, durante el período
comprendido entre agosto a octubre del 2009 y poder realizar el seguimiento durante 6 meses
de tratamiento.
RESULTADOS: Con el propósito de evaluar las alteraciones de la película lagrimal en
pacientes con uso de isotretinoína vía oral para el tratamiento de acné, se estudió un total de
25 pacientes referidos del Servicio de Dermatología, del Hospital General de México. La
valoración de Schirmer en los 25 pacientes con Acné tratados con isotretinoína, se pudo
observar que en los dos primeros meses de tratamiento, 24 de ellos estaban normales y solo
un paciente anormal al sexto mes de tratamiento, la totalidad de pacientes eran anormales en
el tiempo de ruptura lagrimal se detectaron 17 casos anormales y solo 8 casos normales, lo
que indica una diferencia estadísticamente significativa. En la sensación de cuerpo extraño en
el sexto mes, la totalidad de los pacientes manifestaron tener esa sensación, lo que indica que
existe una asociación significativa entre tomar isotretinoína durante 6 meses y presentar
sensación de cuerpo extraño un 95% de confianza. En lo que se refiere al ardor es notorio que
en el quinto y sexto mes, la totalidad de los pacientes presentaron ardor, con una diferencia
estadísticamente significativa. La presencia de ojo rojo se fue incrementando el número de
casos conforme aumentaban los meses de tratamiento. Cabe resaltar que al sexto mes en su
totalidad, presentaron ojo rojo. En cuanto al lagrimeo se fue incrementando este síntoma, y es
notorio que a partir del tercer mes, la mayoría, lo presentaban. Es importante hacer notar que
en el quinto mes todos los pacientes, lo presentaban. A la totalidad de pacientes se les aplicó el
cuestionario de Mc Monnies para ojo seco. En el primer mes de tratamiento, se obtuvo una
media de calificación de 1.2 (ds 1.5), en el segundo mes la media fue de 2.15 (ds 3.30), en el
tercer mes la media de calificación, fue de 3.60 (ds 5.09), la calificación promedio en el cuarto
mes fue de 6.96 (ds 5.94), en el quinto mes de tratamiento la media aritmética se elevó a 8.56
(ds 6.57), y en el sexto mes, se obtuvo la mayor calificación promedio, alcanzando el 10.08 (ds
4.88), con estos valores se aplicó la prueba estadística de Análisis de Varianza (ANOVA)
encontrando una diferencia estadísticamente significativa entre los promedios.
CONCLUSIONES: En este estudio se encontró que si existe una diferencia estadísticamente
significativa en la evaluación de ojo seco entre el primer mes de tratamiento y el sexto mes de
tratamiento con las diferentes variables utilizadas, en pacientes mestizos con diagnostico de
Acné tratados con isotretinoína en el Hospital General de México.
1
I. MARCO TEÓRICO
INTRODUCCIÓN
El síndrome de ojo seco corresponde a las manifestaciones de la alteración de la película
lagrimal que resultan de la disminución en la producción lagrimal, la evaporación precoz o
anomalía de los componentes oleosos y mucinosos de la película lagrimal que protege la
superficie ocular. Esta alteración de la película lagrimal se asocia a la persistencia de un
proceso inflamatorio que empeora los síntomas y conduce al daño de la superficie ocular. (1)
El ojo seco está reconocido como una alteración de la unidad funcional lagrimal, un sistema
que integra las glándulas lagrimales, superficie ocular (córnea, conjuntiva y glándulas de
Meibomio), párpados y también los nervios sensoriales y motores que los interconectan. Esta
unidad funcional controla los componentes principales de la película lagrimal de forma regulada
y responde a influencias medioambientales, endocrinales y corticales. Su función principal es
preservar la integridad de la película lagrimal, la transparencia de la córnea y la calidad de la
imagen proyectada en la retina.
Se estima que existe una prevalencia en Estados Unidos cercana al 14 ó 17 % de la población.
(2) Se ha descrito que el síndrome de ojo seco es más frecuente en personas mayores de 65
años y que predomina en mujeres. El síndrome de ojo seco se asocia a otros factores como
enfermedades sistémicas crónicas en especial colagenopatías, enfermedades autoinmunes,
postmenopausia, tabaquismo y personas que consumen multivitamínicos.
Los mecanismos responsables del ojo seco son la hiperosmolaridad e inestabilidad de la
película lagrimal. El primero ocurre como consecuencia de una excesiva evaporación de agua
de la superficie ocular y es el principal responsable de la inflamación y destrucción de la
superficie ocular, así como de los síntomas asociados al ojo seco. La hiperosmolaridad
estimula una cascada de eventos inflamatorios en las células epiteliales superficiales
produciendo la muerte de estas células.
El segundo ocurre cuando se produce una rotura de la película lagrimal antes del parpadeo,
dando lugar a una desecación local, hiperosmolaridad de la superficie ocular y alteración de la
superficie epitelial y mucinas de las células caliciformes. Si se produce una rotura de la película
lagrimal posterior al parpadeo pero en un periodo inferior a diez segundos, también se
considera que la película lagrimal es inestable. (3,4)
Clasificación del síndrome de ojo seco según etiología
Déficit de producción acuosa
No asociada a Sjögren
Enfermedad lagrimal (primaria o secundaria)
Idiopática
Deficiencia de vitamina A (xeroftalmia) por ejemplo: desnutrición, mala absorción intestinal,
colectomía, alcoholismo.
Ablación lagrimal
Alacrimia congénita (síndrome de Relay-Day)
Deficiencia lagrimal primaria
Infiltración lagrimal como por ejemplo: Linfoma, amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis.
Enfermedades infecciosas como por ejemplo: síndrome de linfadenopatía infiltrativa difusa por
VIH, tracoma, HTLV 1, hepatitis C, EBV
Obstrucción lagrimal como en las enfermedades cicatrízales, penfigoide cicatrizal ocular,
eritema multiforme y síndrome de Steven-Johnson.
Quemadura química
Enfermedad endocrina
Fibrosis pos radiación
Medicamentos: Antihistamínicos, beta-bloqueadores, fenotiazidas, atropina, anticonceptivos
orales, ansiolíticos, antiparkinsonianos, diuréticos, anticolinérgicos, antiarrítmicos, anestésicos
tópicos, isotretinoína
2
Hipoestesia corneal
Cirugía corneal (LASIK)
Uso de lentes de contacto
Diabetes
Edad avanzada
Síndrome de Sjögren
Primario (no asociado a enfermedad del colágeno)
Secundario (asociado a colagenopatía) como por ejemplo: artritis reumatoidea, lupus
eritematoso sistémico, esclerosis sistémica progresiva (escleroderma)
Asociado a vasculitis: Cirrosis biliar primaria, nefritis intersticial, polimiositis y dermatomiositis,
poliarteritis nodosa, tiroiditis de Hashimoto, pneumonitis intersticial linfocítifca, púrpura
trombocitopénca idiopática, hipergammaglobulinemia, macroglobulinemia de Waldenstrom y
granulomatosis de Wegener.
Pérdida evaporativa
Asociada a blefaritis
Obstrucción o enfermedad de glándulas de Meibomio – rosácea
Alteración del parpadeo
Alteración de la apertura palpebral
Incongruencia globo/párpados – lagoftalmos, paresia, ectoprión, coloboma
Uso de lentes de contacto
Los síntomas por los cuales se sospecha la presencia de síndrome de ojo seco son (1)
Sensación de cuerpo extraño, prurito, irritación, dolor, fotofobia, visión borrosa, epifora.
Estos síntomas tienden a empeorar en el transcurso del día y empeoran con factores
ambientales de exposición de la superficie ocular.
Los pacientes con síndrome de ojo seco experimentan disminución marcada de la producción
lagrimal en horas de la noche, por tanto pueden manifestar presencia de secreción mucosa al
levantarse o en horas de la mañana. (6)
Los métodos diagnósticos más comúnmente utilizados son (7-9)
• Tiempo de ruptura de la película lagrimal (Tear break-up time TBUT)
• Tinciones vitales: ß Fluoresceína, lisamina verde, rosa de bengala
• Test de Schirmer: medición de la producción lagrimal acuosa por unidad de tiempo. Se puede
realizar una medida de producción basal (Schirmer I) y una medida de producción refleja.
(Schirmer II)
• Laboratorio clínico para detectar enfermedad sistémica asociada al síndrome de ojo seco
• Pruebas de sensibilidad corneal con aplicador o con estesiómetro
Los pacientes con síndrome de ojo seco severo pueden llegar a presentar
• Queratinización superficial
• Úlceras corneales
• Cicatrización
• Adelgazamiento corneal
• Neovascularización
• Queratitis microbiana
• Queratolisis corneal estéril
• Perforación corneal
3
Los retinoides se utilizan en el tratamiento del acné recalcitrante grave nodular; en el acné
vulgar, en la psoriasis grave y como inductor de remisión en pacientes con leucemia. Los
efectos adversos oculares están relacionados con la dosis, probablemente representan las
manifestaciones secundarias más comunes de estos fármacos. (12)
La isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico), derivado sintético de la vitamina. A se metaboliza
como ella. (13) En la piel esta substancia causa atrofia de los acinos de las glándulas
sebáceas y disminución en al producción de sebo. Su uso sistémico altera además la función
de la glándula de Meibomio, su estructura y desaparición de la misma, siendo responsable de
complicaciones oculares como ojo seco, blefaritis, conjuntivitis, así como un enorme
incremento en la flora conjuntival por Estafilococo dorado, visión borrosa, intolerancia al uso
de lentes de contacto, foto-dermatitis, fotofobia, opacidades cornéales, miopía transitoria,
cataratas y disminución en la adaptación a la oscuridad (14-18). Se han informado casos de
hipertensión intracraneal, papiledema, pseudo-tumor cerebral con paresia del VI nervio craneal
(13, 16,18); los mismos efectos fueron informados con el uso de la vitamina A. Estos nuevos
medicamentos que tienen en su núcleo el mismo de la vitamina A se metabolizan como ella en
el hígado y se acumulan en el mismo, estos efectos secundarios pueden tardar casi seis
meses para que desaparezcan del todo. En relación al Ojo Seco se han informado casos con
una duración de más de dos años (22) Muy probablemente esto sea debido a que la glándula
lagrimal puede secretar la isotretinoína junto con el retinol y a que la superficie ocular se
encuentra expuesta a la sustancia por vía lagrimal. (21).
El tiempo de aparición de los síntomas puede estar entre los dos a tres meses del uso de la
sustancia y se ha visto que en términos generales los efectos secundarios desaparecen entre
un mes y seis meses después de suspender la medicación. Se observó que la isotretinoína se
secreta en lágrimas; puede ocasionar disfunción de la glándula de Meibomio, malestar
asociado con el uso de lentes de contacto, ojo seco, blefaroconjuntivitis y cambios agudos y
transitorios en la refracción. En los pacientes que reciben estas medicaciones debe descartarse
edema de papila; en individuos asintomáticos tratados durante 6 meses o más, las
evaluaciones deben ser periódicas. Debe evitarse el uso simultáneo de tetraciclinas o de
vitamina A porque se puede exacerbar el daño ocular. (22)
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El presente estudio se realizará para determinar las alteraciones en la película lagrimal en
pacientes del Hospital General de México en uso de isotretinoína vía oral.
III. JUSTIFICACIÓN
La justificación de este estudio radica que hasta la fecha no existe un estudio en el Servicio de
Oftalmología del Hospital General de México evaluando las alteraciones de la película lagrimal
en pacientes mestizos con uso de isotretinoína vía oral para el tratamiento de acné. Es
necesario evaluar los efectos secundarios ya que
el uso de este fármaco ha ido
incrementándose.
4
IV. HIPÓTESIS
DE NULIDAD (H0)
1.- El análisis de las Valoraciones, de Schirmer y Mc Monnies así como el tiempo de ruptura
lagrimal, en los pacientes con acné tratados con isotretinoína en el transcurso de 6 meses de
tratamiento, no presentan diferencias significativas.
2.- La presencia de sensación de Cuerpo extraño, Ardor en ojos, Ojo Rojo y Lagrimeo en los
pacientes con acné tratados con isotretinoína en el transcurso de 6 meses de tratamiento, es
prácticamente la misma, sin ninguna variación.
DE INVESTIGACIÓN (H1)
1.- Existe una diferencia estadísticamente significativa en el análisis de las valoraciones, de
Schirmer y Mc Monnies así como el tiempo de ruptura lagrimal, en los pacientes con acné
tratados con isotretinoína en el transcurso de 6 meses de tratamiento.
2.- Hay una diferencia significativa en la sensación de Cuerpo extraño, Ardor en ojos, Ojo Rojo
y Lagrimeo en los pacientes con acné tratados con isotretinoína en el transcurso de 6 meses
de tratamiento.
V. OBJETIVOS
A.- OBJETIVO GENERAL.
Evaluar la película lagrimal de pacientes con diagnóstico de acné y uso de isotretinoína vía
oral en un periodo de seis meses.
B.- OBJETIVO ESPECÍFICO.
1.- Realizar análisis de test de Schirmer y cuestionario de Mc Monnies así como el tiempo de
ruptura lagrimal, en los pacientes con acné tratados con isotretinoína en un lapso de 6 meses
de tratamiento
2.- Identificar y analizar la sensación de cuerpo extraño, ardor, ojo rojo y lagrimeo en los
pacientes con acné tratados con isotretinoína durante 6 meses de tratamiento.
VI. MATERIAL(ES) Y MÉTODO(S)
DISEÑO
Estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo.
TAMAÑO DE MUESTRA
Se decidió estudiar a la totalidad de pacientes referidos del Servicio de Dermatología, que
cubrían con los criterios de Inclusión y Exclusión, durante el período comprendido entre agosto
a octubre del 2009 y poder realizar el seguimiento durante 6 meses de tratamiento.
5
SELECCIÓN DE PACIENTES
A. Criterios de Inclusión:
Se incluirá todo paciente con diagnóstico de Acné con uso de isotretinoína vía oral.
Criterios de Exclusión:
1.
2.
3.
4.
Pacientes con tratamiento para ojo seco.
Pacientes con evidencia de alguna otra patología que produzca ojo seco.
Pacientes con uso de lentes de contacto.
Pacientes con Síndrome de Sjögren.
B. Criterios de Eliminación:
Pacientes que no acudan a sus citas programadas para evaluación.
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
1.- Valoración de Schirmer: Variable cualitativa, nominal, dicotómica expresada en normal y
anormal
2.- Valoración del tiempo de ruptura lagrimal (TRPL): Variable cualitativa, nominal,
dicotómica, expresada en normal y anormal
3.-Sensación de cuerpo extraño (SCE): Variable cualitativa, nominal, dicotómica, expresada
en si ó no
4.- Ardor en ojos: Variable cualitativa, nominal, dicotómica, expresada en si ó no
5.- Ojo rojo: Variable cualitativa, nominal, dicotómica, expresada en si ó no
6.- Lagrimeo: Variable cualitativa, nominal, dicotómica, expresada en si ó no
7.- Puntuación de Mc Monnies: Variable cuantitativa obtenida mediante la aplicación del
cuestionario.
VII. PROCEDIMIENTO
Se realizará un estudio prospectivo en el que se incluirán pacientes con diagnóstico de acné
tratados con isotretinoína vía oral. Los pacientes serán referidos del servicio de Dermatología
al inicio de su tratamiento.
A todos los pacientes se les practicará un examen oftalmológico completo que incluya:
Valoración de la agudeza visual sin y con corrección utilizando la cartilla de optotipos de
Snellen, biomicroscopía en lámpara de hendidura.
Se les realizara prueba de Schirmer I la cual se realiza instaurando un tira de papel filtro
número 5 en el fondo de saco temporal inferior esta tira tiene una escala milimétrica de 0 a 30
mm se evaluara a los 5 minutos. Una prueba positiva será cuando el papel filtro tenga por lo
menos 10 mm de infiltración de lagrima.
El tiempo de ruptura lagrimal se evaluará teniendo al paciente en la lámpara de hendidura, se
colocara una tira impregnada con fluoresceína, se le pide al paciente que parpadee tres veces,
se colocara el filtro de azul de cobalto y el examinador contará el tiempo en segundos en que
tarda en evaporarse la película lagrimal ya teñida.
Se realizará un interrogatorio intencionado buscando síntomas de ojo seco con el cuestionario
de Mc Monnies. (Anexo B)
6
Las evaluaciones se realizaran cada mes con citas programadas hasta el término de seis
meses.
Los datos se recolectarán en hojas especialmente diseñadas para el estudio. (ANEXO A)
VIII. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las variables cualitativas, dicotómicas, serán analizadas mediante la prueba no paramétrica de
Chi Cuadrada, en tablas multicelulares, con 2 reglones y 6 columnas (5 grados de libertad) a un
95 % de confianza.
Las calificaciones de Mc Monnies se les obtendrá la media aritmética y la desviación estándar,
y serán analizadas, mediante la Prueba de Análisis de Varianza (ANOVA), para establecer la
diferencia entre las medias a un 95 & de confianza.
IX. EXPECTATIVAS A CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO
Se publicara los resultados encontrados en la revista de la Sociedad Mexicana de
Oftalmología.
X. RECURSOS DISPONIBLES
Pacientes del Servicio de Dermatología del Hospital General de México.
XI. MATERIAL DE CONSUMO
1.- Fluoresceína.
2.- Tiras de papel filtro. (Tear Flow Test Strips)
XII. RECURSOS A SOLICITAR
Ninguno
XIII. RESULTADOS
Con el propósito de evaluar las alteraciones de la película lagrimal en pacientes con uso de
isotretinoína vía oral para el tratamiento de acné, se estudió un total de 25 pacientes referidos
del Servicio de Dermatología, del Hospital General de México.
Todos los pacientes se evaluaron en forma mensual durante un período de 6 meses, entre los
meses de agosto de 2009 y junio del 2010.
El grupo de estudio se integró por 19 pacientes del sexo femenino (76%) y 6 pacientes del sexo
masculino (24 %)
En cuanto a la edad de los 25 pacientes se encontraron entre los 16 y 25 años, con una media
aritmética de 20.64 y una desviación estándar de 3.63.
7
De acuerdo a la valoración de Schirmer en los 25 Pacientes con acné tratados con
isotretinoína, se pudo observar que en los dos primeros meses de tratamiento, 24 de ellos
estaban normales y solo un paciente anormal.
Esta situación se revertió a partir del quinto mes, en donde 23 ya presentaban una valoración
anormal, y en el sexto mes de tratamiento, la totalidad de pacientes eran anormales según la
valoración de Schirmer, esta distribución de normales y anormales, en los 6 meses, si presenta
una diferencia estadísticamente significativa (X2 = 104.07; 5 gl; p < 0.05) a un 95 % de
confianza. (Ver Tabla y Gráfica No. 1).
En lo que se refiere a la valoración del tiempo de ruptura lagrimal (TRPL) en pacientes con
acné tratados con isotretinoína, en el primer mes de tratamiento, todos los pacientes
presentaron un tiempo normal.
A partir del cuarto mes de tratamiento, se incrementaron significativamente, los tiempos
anormales, con 8 casos y en el sexto mes de tratamiento se detectaron 17 casos anormales y
solo 8 casos normales, lo que indica una diferencia estadísticamente significativa (X2 = 50.67; 5
gl; p < 0.05) a un 95 % de confianza (Ver Tabla y Gráfica No. 2)
En cuanto a la sensación de cuerpo extraño (SCE) en pacientes con acné tratados con
isotretinoína, en los tres primeros meses, predominan el número de casos de quienes refirieron
no tener esa sensación, en sentido opuesto en los tres últimos meses de tratamiento, se
incrementaron los casos de sensación de cuerpo extraño, haciendo notar que en el sexto mes,
la totalidad de los pacientes manifestaron tener esa sensación, lo que indica que existe una
asociación significativa (X2 = 98.83; 5 gl ; p < 0.05) entre tomar la isotretinoína durante 6 meses
y presentar sensación de cuerpo extraño a un 95% de confianza, como se muestra en la Tabla
y Gráfica No. 3
En relación con la presencia de ardor en pacientes con acné tratados con isotretinoína, en los
tres primeros meses, era mayor el número de casos de quienes expusieron no presentar ardor.
Por otro lado, en los tres últimos meses de tratamiento, predominaron los casos de presencia
de ardor.
Es notorio que en el quinto y sexto mes, la totalidad de los pacientes presentaron ardor, con
una diferencia estadísticamente significativa (X2 = 105.20; 5 gl; p < 0.05) entre tomar la
isotretinoína durante 6 meses y presentar sensación de cuerpo extraño a un 95% de confianza,
como se muestra en la Tabla y Gráfica No. 4
La presencia de ojo rojo, en el primer mes de tratamiento, no se detectó, en ningún paciente.
Pero se fueron incrementando el número de casos conforme aumentaban los meses de
tratamiento, cabe resaltar que al sexto mes en su totalidad, presentaron ojo rojo, esto puede
permitir asegurar que si hay una asociación significativa de presentar ojo rojo y recibir el
medicamento de Isotretinoína al sexto mes, como se muestra en la Tabla y Gráfica No. 5
(X2 = 97.50; 5 gl; p < 0.05)
En lo que se refiere al lagrimeo, los 25 pacientes tratados con isotretinoína, se encontró que
existía en el primer mes de tratamiento, conforme fue avanzando el tratamiento se fue
incrementando este síntoma, y es notorio que a partir del tercer mes, la mayoría, ya lo
presentaban, es importante hacer notar que en el quinto mes todos los pacientes, lo
presentaban.
La distribución de los pacientes con lagrimeo en todos los meses de tratamiento si presenta
una diferencia estadísticamente significativa, a un 95 % de confianza, como se muestra en la
Tabla y Gráfica No. 6
A la totalidad de pacientes se les aplicó el cuestionario de Mc Monnies para ojo seco.
En el primer mes de tratamiento, se obtuvo una media de calificación de 1.2 (ds 1.5), en el
segundo mes la media fue de 2.15 (ds 3.30), en el tercer mes la media de calificación, fue de
3.60 (ds 5.09), la calificación promedio en el cuarto mes fue de 6.96 (ds 5.94), en el quinto mes
de tratamiento la media aritmética se elevó a 8.56 (ds 6.57), y en el sexto mes, se obtuvo la
mayor calificación promedio, alcanzando el 10.08 (ds 4.88), con estos valores se aplicó la
prueba estadística de Análisis de Varianza (ANOVA) encontrando una diferencia
estadísticamente significativa entre los promedios.
8
Con los datos anteriores se puede afirmar que existe la suficiente evidencia que la calificación
del cuestionario de Mc Monnies se incrementa significativamente, del primer al sexto mes de
tratamiento con isotretinoína, a un 95 % de confianza (ANOVA F = 13.95; p < 0.05), ver Tabla
y Gráfica No. 7
XIV. DISCUSIÓN
Los efectos adversos oculares de los fármacos representan un gran número de consultas en
oftalmología. La rica vascularización hace que el ojo sea particularmente susceptible a
presentar trastornos asociados con diversos tratamientos. Afortunadamente, la mayoría de las
reacciones oculares adversas remiten cuando se interrumpe el tratamiento. Sin embargo, si el
efecto no se reconoce a tiempo, el daño puede ser irreversible.
En muchos casos el diagnóstico de ojo seco se dificulta por la pobre correlación entre los
síntomas y los hallazgos clínicos. En algunos casos el lagrimeo es uno de los síntomas
manifestados por los pacientes se considera que este síntoma es el resultado de un reflejo de
producción acuosa excesiva debido a patología corneal.
Según Egger y col. (15) En la piel esta substancia causa atrofia de los acinos de las glándulas
sebáceas y disminución en la producción de sebo. Su uso sistémico altera además la función
de la glándula de Meibomio, su estructura y desaparición de la misma, siendo responsable de
complicaciones oculares como ojo seco, blefaritis, conjuntivitis, así como un enorme incremento
en la flora conjuntival por el Estafilococo dorado, visión borrosa, intolerancia al uso de lentes de
contacto, fotodermatitis, fotofobia, opacidades corneales, miopía transitoria, cataratas y
disminución en la adaptación a la oscuridad.
Según Fraunfelder y col.(17) El tiempo de aparición de los síntomas puede estar entre los dos
a tres meses y se ha visto que en términos generales los efectos secundarios desaparecen
entre uno y seis meses después de suspender la. En cuanto a la formación de catarata por el
uso de la isotretinoína, no es reversible.
Según S. Lerma (20) Estudio el material cristaliniano obtenido de pacientes operados de
catarata por la técnica extra-capsular sí informa una asociación del Accutane (isotretinoína) con
la formación de catarata, las proteínas cristalinianas de estos pacientes demostraron una
elevación de la absorción UV (entre 330-390 nm) comparado con el material obtenido de
cristalinos del banco de ojos; y el análisis HPLC demostró un pico anormal de sus perfiles los
cuales fueron muy similares a muestras de control incubadas con ácido retinoico y que no
estuvieron presentes en muestras de proteínas cristalinianas derivadas de cataratas no
asociadas con la terapia con Accutane. Menciona que la vitamina A está contraindicada en el
embarazo debido a efectos teratogénicos como microftalmos, hipertelorismo orbitario e
hipoplasia del nervio óptico y por consiguiente estos mismos efectos indeseados han sido
descritos para la isotretinoína
En este estudio encontramos que a partir del quinto mes, la gran mayoría de los pacientes
estudiados ya presentaban una valoración anormal, y en el sexto mes de tratamiento, la
totalidad de pacientes eran anormales según la valoración de Schirmer. La literatura refiere
cambios en la película lagrimal por atrofia de glándulas de Meibomio a partir del cuarto mes
todas estas alteraciones son reversibles al suspender el tratamiento.
También se encontró que el tiempo de ruptura lagrimal era anormal a partir del cuarto mes así
como la sensación de cuerpo extraño, ojo rojo y lagrimeo fueron en aumento. Lo cual sugiere
que al aumentar la dosis acumulada se exacerban los síntomas en los pacientes tratados con
isotretinoína.
Como se ha mencionado por diversos autores la isotretinoína produce muchos efectos
secundarios destacando entre ellos fotofobia, cuya causa puede residir a que el fármaco se
une durante la renovación de los lípidos segregados por las glándulas de Meibomio.
9
También existe una disminución de los lípidos segregados por las glándulas de Meibomio, las
cuales son glándulas sebáceas modificadas, a las que al quitarle la función sebácea se pueden
ver afectadas, ocasionando deficiencia en la capa lipídica de la película lagrimal precorneal.
.
Existen muchos cuestionarios para evaluación de ojo seco en este estudio se utilizo el
cuestionario de Mc Monnies el cual reporto un aumento de puntuación conforme pasaron los
meses lo que sugiere un aumento en la sintomatología de los pacientes estudiados.
Se requerirá un estudio en población mayor con un mayor tiempo de seguimiento evaluando
los síntomas durante el tratamiento y después de suspender el tratamiento para poder evaluar
la reversión de las alteraciones producidas durante el uso de este fármaco.
XV. CONCLUSIONES
En este estudio se encontró que si existe una diferencia estadísticamente significativa en la
evaluación de ojo seco entre el primer mes de tratamiento y el sexto mes de tratamiento con
las diferentes variables utilizadas, en pacientes mestizos con diagnostico de acné tratados con
isotretinoína en el Hospital General de México.
10
XVI. TABLAS Y GRAFICAS.
Tabla No. 1
Valoración de Schirmer en pacientes mestizos con acné tratados con
isotretinoína en el Servicio de Oftalmología del Hospital General de México
2009 - 2010
SCHIRMER
1
24
1
25
Normal
Anormal
Total
MES DE TRATAMIENTO
3
4
22
19
3
6
25
25
2
24
1
25
5
2
23
25
6
0
25
25
X2 = 104.07; 5 gl ; p < 0.05
Fuente: Directa
Gráfica No. 1
Valoración de Schirmer en pacientes con acné tratados con isotretinoína
en el Servicio de Oftalmología del
Hospital General de México
2009 – 2010
30
25
24
25
24
23
22
19
Número
20
15
10
6
5
3
1
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
MES DE TRATAMIENTO
Normal
Fuente: Tabla No. 1
Anormal
X2 = 104.07; 5 gl ; p < 0.05
11
Tabla No. 2
Valoración del Tiempo de Ruptura Lagrimal (TRPL) en pacientes mestizos con
acné tratados con isotretinoína en el Servicio de Oftalmología de Hospital
General de México 2009 - 2010
TRPL
1
25
0
25
Normal
Anormal
Total
MES DE TRATAMIENTO
3
4
22
17
3
8
25
25
2
23
2
25
5
9
16
25
6
8
17
25
X2 = 50.67; 5 gl ; p < 0.05
Fuente: Directa
Gráfica No. 2
Valoración del Tiempo de Ruptura Lagrimal (TRPL) en pacientes mestizos con
acné tratados con isotretinoína en el Servicio de Oftalmología del
Hospital General de México
2009 – 2010
30
Número
25
25
23
22
20
17
17
16
15
10
9
8
5
8
3
2
0
0
1
2
3
4
5
6
MES DE TRATAMIENTO
Normal
Fuente: Tabla No. 2
Anormal
X2 = 50.67; 5 gl ; p < 0.05
12
Tabla No. 3
Sensación de Cuerpo Extraño (SCE) en pacientes mestizos con acné tratados
con isotretinoína en el Servicio de Oftalmología del Hospital General de México
2009 - 2010
SCE
1
0
25
25
SI
NO
Total
MES DE TRATAMIENTO
3
4
4
12
21
13
25
25
2
2
24
25
5
24
1
25
6
25
0
25
X2 = 99.83; 5 gl ; p < 0.05
Fuente: Directa
Gráfica No. 3
Sensación de Cuerpo Extraño (SCE) en pacientes mestizos con acné tratados
con isotretinoína en el Servicio de Oftalmología del
Hospital General de México
2009 - 2010
30
25
24
25
25
24
21
Número
20
15
12
13
10
4
5
2
1
0
0
0
1
2
3
4
5
6
MES DE TRATAMIENTO
SI
Fuente: Tabla No. 3
NO
X2 = 99.83; 5 gl ; p < 0.05
13
Tabla No. 4
Presencia de Ardor en ojos en pacientes mestizos con acné tratados con
isotretinoína en el Servicio de Oftalmología del Hospital General de México
2009 - 2010
ARDOR
1
1
24
25
SI
NO
Total
MES DE TRATAMIENTO
3
4
4
18
21
7
25
25
2
2
23
25
5
25
0
25
6
25
0
25
X2 = 102.20; 5 gl ; p < 0.05
Fuente: Directa
Gráfica No. 4
Ardor en pacientes mestizos con acné tratados con isotretinoína
en el Servicio de Oftalmología del Hospital General de México
2009 - 2010
30
24
Número
25
25
23
25
21
18
20
15
10
5
7
4
2
1
0
0
0
1
2
3
4
5
6
MES DE TRATAMIENTO
SI
Fuente: Tabla No. 4
NO
X2 = 105.20; 5 gl ; p < 0.05
14
Tabla No. 5
Presencia de ojo rojo en pacientes mestizos con acné tratados con isotretinoína
en el Servicio de Oftalmología del Hospital General de México 2009 – 2010
OJO ROJO
1
0
25
25
SI
NO
Total
MES DE TRATAMIENTO
3
4
4
15
21
10
25
25
2
2
23
25
5
23
2
25
6
25
0
25
X2 = 97.50; 5 gl ; p < 0.05
Fuente: Directa
Gráfica No. 5
Ojo rojo en pacientes mestizos con acné tratados con isotretinoína
en el Servicio de Oftalmología del Hospital General de México
2009 - 2010
30
25
Número
25
23
25
23
21
20
15
15
10
10
5
0
4
2
0
1
2
2
3
4
5
0
6
MES DE TRATAMIENTO
SI
Fuente: Tabla No. 5
NO
X2 = 97.50; 5 gl ; p < 0.05
15
Tabla No. 6
Presencia de lagrimeo en pacientes mestizos con acné tratados con
isotretinoína en el Servicio de Oftalmología del Hospital General de México
2009 – 2010
LAGRIMEO
1
0
25
25
SI
NO
Total
2
2
23
25
MES DE TRATAMIENTO
3
4
9
17
16
8
25
25
5
25
0
25
6
24
1
25
X2 = 93.96; 5 gl ; p < 0.05
Fuente: Directa
Gráfica No. 6
Lagrimeo en pacientes mestizos con acné tratados con isotretinoína
en el Servicio de Oftalmología del
Hospital General de México
2009 – 2010
30
25
Número
25
25
23
20
16
24
17
15
9
10
5
0
8
2
0
1
1
0
2
3
4
5
6
MES DE TRATAMIENTO
SI
Fuente: Tabla No. 6
NO
X2 = 93.96; 5 gl ; p < 0.05
16
Tabla No. 7
Puntuación de Mc Monnies en pacientes mestizos con acné tratados con
isotretinoína en el Servicio de Oftalmología del Hospital General de México
2009 – 2010
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Media
DS
ANOVA
Fuente: Directa
1
0
0
2
0
2
2
0
0
2
0
0
2
5
0
2
0
2
5
0
0
2
2
0
0
2
1.2
1.5
2
0
0
2
0
2
2
0
0
2
0
0
2
5
12
2
0
2
5
12
0
2
2
0
0
2
2.16
3.30
MES DE TRATAMIENTO
3
4
0
0
0
0
4
8
0
0
4
8
2
12
0
0
6
6
2
6
0
4
0
4
2
14
5
5
12
12
2
14
22
22
2
14
5
5
12
12
0
0
4
8
2
12
0
0
0
0
4
8
3.60
6.96
5.09
5.94
5
0
0
8
0
8
12
6
8
6
4
4
14
16
16
16
22
14
16
16
0
8
12
0
0
8
8.56
6.57
6
6
6
8
6
8
12
6
8
8
4
4
14
16
16
16
22
14
16
16
6
8
12
6
6
8
10.08
4.88
F = 13.95; p < 0.05
17
Gráfica No. 7
Puntuación de Mc Monnies en pacientes mestizos con Acné tratados con
Isotretinoína en el Servicio de Oftalmología del
Hospital General de México
2009 - 2010
Puntuación Mc Monnies
12
10
10.08
8.56
8
6.96
6
4
2
3.6
1.2
2.16
0
1
2
3
4
5
MES DE TRATAMIENTO
Fuente: Tabla No. 7
ANOVA
6
F = 13.95; p < 0.05
18
XVII.ANEXOS.
ANEXO. A
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
PROTOCOLO DE ECALUACION DE OJO SECO EN PACIENTES MESTIZOS CON DIAGNOSTICO DE
ACNE TRATADOS CON ISOTRETINOINA EN EL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
Nombre:
Edad:
Expediente:
Antecedentes Personales Patológicos:
Inicio de Tratamiento:
Dosis:
Agudeza Visual:
Capacidad Visual:
Segmento Anterior:
Sin
Tratamiento
SCHIRMER
TRPL
SCE
ARDOR
OJO
ROJO
LAGRIMEO PUNTUACION
Mc Monnies
Un mes
Dos meses
Tres meses
Cuatro
meses
Cinco meses
Seis meses
*TRPL (tiempo de ruptura lagrimal)
*SCE (sensación de cuerpo extraño)
19
ANEXO B
Cuestionario de McMonnies para Ojo seco.
Edad:
Menor de 25 años (0 puntos)
25-45 años: hombre 25-45 años (1 punto), mujer (3 puntos)
Mayor de 45: hombre 45 años (2 puntos), mujer (6 puntos)
1.-Toma algún tratamiento para ojo seco:
Si (6 puntos)
No (0 puntos)
No sabe (0 puntos)
2.- Ha tenido alguna experiencia de las que se describen a continuación:
Comezón
Resequedad
Visión borrosa
Dolor ocular
Enrojecimiento ocular
(SI HA CONTESTADO QUE SI, PASE A LA PREGUNTA 3)
3. Que tan seguido son estos síntomas:
Nunca (0 puntos)
Algunas veces (1 punto)
Casi siempre (4 puntos)
Constantemente (8 puntos)
4. Sus ojos resisten el humo del cigarro, contaminación, aire acondicionado o al calor.
Si (0 puntos)
No (2 puntos)
5. Sus ojos se ponen rojos cuando nada en albercas con agua clorada.
Si (2 puntos)
No (cero puntos)
6. Sus ojos se irritan después de beber alcohol
Si (4 puntos)
No (0 puntos)
Algunas veces (2 puntos)
7. usted consume:
Antihistamínicos
Diuréticos
Tabletas para dormir
Tranquilizantes
Anticonceptivos orales
Medicamentos para problemas digestivos
Medicamentos para hipertensión
(2 puntos)
8. sufre de artritis.
Si (2 puntos)
No (0 puntos)
9. ha sentido la boca seca, axilas, pecho o vagina.
No (0 puntos)
Algunas veces (1 punto)
Casi siempre (2 puntos)
Constantemente (4 puntos)
10. sufre de anormalidades tiroideas.
Si (2 puntos)
No (0 puntos)
11. sabes si mantiene los ojos abiertos al dormir.
Si (2 puntos)
No (0 puntos)
No sabe (0 puntos)
12. tiene los ojos irritados cuando despierta.
Si (2 puntos)
No (0 puntos)
Total:
Puntuación mayor de 15 puntos sugestivo de ojo seco.
20
XVIII. BIBLIOGRAFIA
1. Begley CG, Chalmers RL, Abertz L et al. The relationship between habitual patient-reported
symptoms and clinical signs among patients with dry eye of varying severity. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2003;44:4753-61.
2. Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR. Prevalence of dry eye syndrome among
US women. Am J Ophthalmol 2003;136:318-26.
3. Rieger G. The importance of the precorneal tear film for the quality of optical imaging. Br J
Ophthalmol 1992;76:157-8.
4. Lui Z, Pflugfelder SC. Corneal surface integrity and the effect of artificial tears in aqueous
tear deficiency. Ophthalmology 1999;106:936-43.
5. Goto E, Yagi Y, Matsumoto Y, Tsubota K. Impaired functional visual acuity of dry eye
patients.Am J Ophthalmol 2002;133:181-6.
6. Holly F, Lemp MA. Formation and rupture of the tear film. Exp Eye Res 1973;15:515:525.
7. Bron AJ. Diagnosis of dry eye. Surv Ophthalmol 2001;45 Suppl 2:S221-6.
8. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI et al. The pathology of dry eye: the interaction between the
ocular surface and lacrimal glands. Cornea 1998;17:584-9.
9. Pflugfelder SC, Salomon A, Stern ME. The diagnosis and management of dry eye: a twentyfive year review. Cornea 2000;19:644-9.
10. Moss SE, Klein R, Klein BE. Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome. Arch
Ophthalmol 2000;118:1264-8.
11.Adatia FA, Michaeli-Cohen A, Naor J et al. Correlation between corneal sensitivity,
subjective dry eye symptoms and corneal staining in Sjogren’s syndrome. Can J Ophthalmol
2004;39:767-71.
12,Santaella RM, Fraunfelder FW. Ocular Adverse Effects Associated with Systemic
Medications: Drugs 67(1):75-93, 2007
13. Fraunfelder FW, Fraunfelder FT, Cobett JJ. Isotretinoin-associated intracraneal
hipertensión. Ophthalmology.2004 Jun; 111(6):1248.50.
14.Deval Reshmas Paranipe, Gary N. Foulks: Therapy for meibomian gland disease: Vol. 16,
Issue 1, Pages 37-42 (March 2003). Ophthalmology clinics of North America.
15.Egger SF, Huber-Spitzy V, Bohler K, Scholda C.: Isotretinoin administration in treatment of
acne vulgaris. A prospective study of the kind and extent of ocular complications.
Ophtalmologe. 1995 Feb; 92(1):17-20.
16.Egger SF, Huber-Spitzy V, Bohler K, Raff M,Scholda C, Barisani T, Vecsei VP.: Ocular side
effects associated with 13-cis-retinoic acid therapy for acne vulgaris:clinical features,
alterations of tearflim and conjuntival flora. Acta Ophthalmol Scand. 1995 Aug; 73 (4):355-74.
17.Fraunfelder FT, LaBraico JM, Meyer SM.Adverse ocular reactions possibly associated with
isotretinoin. Am J Opthalmol. 1985 Oct 15; 100(4):534-7.
18.Heuberger A, Buche ER: Irreversible cataract as a posible side effect of isotretinoin. Klin
Monatsbl Augenheilkd. 1994 May; 204(5):465.7.
19.Bajandas Frank J.:Neuroophthalmology U. Of Texas.Page:164
20.Lerman S.: Ocular side effects of accutane therapy.Lens eye Toxic res.1992; 9(3-4):429-38.
21.Rismondo V, Ubels Jl.: Isotretinoin in lacrimal gland fluid and tears: Arch Ophthalmol.1987
Mar; 105(3):416-20.
22.Fraunfelder FW.: Ocular side effects with isotretinoin.Drugs Today (Barc).2004 Jan;
40(1):23-7.
21