Bulimia multiimpulsiva y bulimia nerviosa asociada a patología
Anuncio
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES Bulimia multiimpulsiva y bulimia nerviosa asociada a patología límite: algunas pruebas acerca de su identidad clínica* F.J. Vaza, E.M. Peñasb y J.A. Guisadoc aFacultad de Medicina de Badajoz. Universidad de Extremadura. Unidad de Trastornos Alimentarios de Badajoz. Consejería de Sanidad y Consumo de la Junta de Extremadura. bFacultad de Medicina de Badajoz. Universidad de Extremadura. cHospital Psiquiátrico de Mérida. Diputación Provincial de Badajoz. OBJETIVOS: El presente estudio estuvo destinado a explorar los límites clínicos de la denominada “bulimia multiimpulsiva”, término propuesto por Lacey y Evans en 1986 para hacer referencia a aquellas formas de bulimia nerviosa en las que se podía observar una alta prevalencia de conductas disruptivas e impulsivas, ya que aunque la utilidad clínica del término ha sido confirmada en parte por los resultados procedentes de algunos estudios, otros han puesto de manifiesto que los límites entre multiimpulsividad y personalidad borderline no son nítidos. PACIENTES Y MÉTODO: Tras aplicar los criterios propuestos por Lacey para la bulimia multiimpulsiva sobre un grupo de 70 pacientes con bulimia nerviosa DSM-IV, se observó que 12 de ellos reunían dichos criterios (el 17,1% de la muestra). Estos pacientes fueron comparados con los 58 pacientes bulímicos no multiimpulsivos. RESULTADOS: Ambos grupos fueron muy similares y las diferencias no apoyaron la identidad clínica de la bulimia nerviosa multiimpulsiva, diagnóstico que se asoció estrechamente a la existencia de rasgos clínicos de tipo límite y a un peor pronóstico a corto plazo. CONCLUSIONES: Teniendo en cuenta la mala evolución de los pacientes multiimpulsivos, la detección de rasgos multiimpulsivos podría tener relevancia en relación con el pronóstico. Palabras clave: Bulimia nerviosa. Bulimia multiimpulsiva. Impulsividad. Patología límite. Patología borderline. Multiimpulsive bulimia and bulimia nervosa associated with terminal disease: some proofs about their clinical identity OBJECTIVES: Our study was aimed at exploring the clinical limits of the so-called “multiimpulsive bulimia”, a term proposed by Lacey and Evans in 1986 in order to refer to those forms of bulimia nervosa in which a high prevalence of disruptive and impulsive behaviours were observed. Although the clinical utility of the term has been partially supported by the results from several studies, other studies have shown that the limits between multiimpulsivity and borderline personality disorder are unclear. PATIENTS AND METHOD: After the application of the Lacey’s diagnostic criteria for multiimpulsive bulimia nervosa to a group of 70 DSM-IV bulimia nervosa patients, we found that 12 patients (17.1% of the sample) fullfiled these criteria. These patients were compared with the remaining 58 nonmultiimpulsive patients. RESULTS: Both groups of patients were very similar, and the differences between groups did not support the clinical identity of multiimpulsive bulimia nervosa, which was strongly associated with bordeline personality features and poor short-term outcome. CONCLUSIONS: Taking into account the poor outcome of multiimpulsive patients, the detection of multiimpulsive features can have some implications for prognosis. Key words: Bulimia nervosa. Multiimpulsive bulimia. Terminal disease. Bordeline disorders. *Investigación subvencionada con cargo al proyecto 99/0993 (Ministerio de Sanidad y Consumo. Fondo de Investigación Sanitaria). Correspondencia: Dr. F.J. Vaz Leal. Área de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Avda. de Elvas, s/n. 06071 Badajoz. Correo electrónico: [email protected] 212 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. F.J. VAZ ET AL.– BULIMIA MULTIIMPULSIVA Y BULIMIA NERVIOSA ASOCIADA A PATOLOGÍA LÍMITE: ALGUNAS PRUEBAS ACERCA DE SU IDENTIDAD CLÍNICA INTRODUCCIÓN El término bulimia multiimpulsiva fue propuesto por Lacey y Evans1 en 1986 para hacer referencia a una forma específica de bulimia nerviosa caracterizada por la existencia de una alta prevalencia de comportamientos impulsivos no relacionados con la alimentación, como abuso de drogas y/o alcohol, tentativas de suicidio, autolesiones, desinhibición sexual y cleptomanía. Posteriormente, Lacey2 ha propuesto un conjunto de criterios diagnósticos para este trastorno, de modo que para poder aplicar el mismo deberían estar presentes al menos tres de las siguientes conductas: a) beber al menos 36 unidades de alcohol a la semana; b) tomar heroína, LSD o anfetaminas, o bien obtener psicofármacos de manera ilegal al menos en tres ocasiones durante el último año; c) robar al menos en 10 ocasiones durante el último año; d) al menos una sobredosis durante el último año; y/o e) autoprovocarse cortes o quemaduras de forma regular. Lacey2,3 ha justificado su propuesta de aislar las formas multiimpulsivas de bulimia en función de la prevalencia de comportamientos impulsivos en la población de pacientes con bulimia nerviosa, que incluyen, de acuerdo con este autor, el uso de alcohol en uno de cada cuatro pacientes, el uso de drogas en aproximadamente un tercio de los pacientes, los robos en un 20% y la autoprovocación de lesiones en uno de cada 10 sujetos. De acuerdo con este autor, los pacientes multiimpulsivos tardan más tiempo en buscar ayuda, presentan un peor nivel de ajuste social y a menudo carecen de empleo, tienen mayores probabilidades de estar solteros o de carecer de una relación estable, tienen mayores probabilidades de estar unidos emocionalmente a alguien que abusa del alcohol, proceden a menudo de familias con padre alcohólico y refieren con frecuencia antecedentes de abusos sexuales. En función de todo ello, propone establecer una clara diferenciación entre aquellos sujetos que presentan “trastornos monoimpulsivos” (bulimia, abuso de alcohol, adicción a drogas, etc.) y los que presentan un “trastorno de personalidad multiimpulsiva”, en los que sería observable la coexistencia de varios de estos comportamientos. Con posterioridad a la acuñación del término, otros autores han propuesto criterios diagnósticos más o menos coincidentes, que aparecen recogidos de forma resumida en la tabla 1. La investigación clínica ha aportado resultados contradictorios al estudiar a esta subpoblación de bulímicos. Así, por ejemplo, para Sohlberg et al4 la existencia de rasgos multiimpulsivos es un claro predictor de mal pronóstico, mientras que para Fahy y Eisler5 los síntomas bulímicos son más frecuentes en el grupo multiimpulsivo al comienzo del tratamiento, pero no al año de ini- ciarlo, por lo que la multiimpulsividad no se asocia en modo alguno a mal pronóstico. Fichter et al6, por su parte, plantean que la multiimpulsividad se asocia a mayor psicopatología y a un peor funcionamiento social, por lo que consideran que la bulimia multiimpulsiva debe considerarse una forma específica de bulimia nerviosa, en tanto que Wiederman y Pryor7 concluyen que, aunque son necesarios más estudios, de entrada la multiimpulsividad parece tener implicaciones en el pronóstico. En relación con todo esto, parece obvio que la discusión debería pasar en estos momentos por determinar si realmente existe una dimensión específica que podamos identificar como “multiimpulsividad” y si tal dimensión es suficiente para justificar la existencia de un grupo clínico específico (bulimia multiimpulsiva). Por ello, y en el contexto general de un proyecto de investigación encaminado a validar diferentes formas de subtipificación de la bulimia nerviosa, decidimos comparar dos poblaciones de bulímicos (multiimpulsivos y no multiimpulsivos) con vistas a explorar las diferencias entre ambos grupos. PACIENTES Y MÉTODO Muestra La investigación se basó en el estudio de 70 pacientes de sexo femenino que consultaron de forma consecutiva en un centro universitario especializado en el tratamiento de trastornos de la alimentación y fueron diagnosticadas de bulimia nerviosa con criterios DSM-IV. Todos los diagnósticos fueron realizados por la misma persona, utilizando como base una entrevista semiestructurada, la Entrevista para el Diagnóstico de los Trastornos Alimentarios (IDED)8, traducida al castellano, validada y adaptada a los criterios del DSM-IV. La muestra seleccionada tenía una edad media de 20,1 años (desviación estándar [DE] 3,9; rango 14-33 años). El índice de masa corporal medio era de 21,5 kg/m2 (DE 2,7; rango 18,8-37,6 kg/m2). La evolución del trastorno en el grupo en estudio era variable, con un promedio de 4,4 años (DE 3,5; rango 0-14 años). Utilizando los criterios propuestos por Lacey2, se dividió el grupo inicial en dos subgrupos según presentasen o no una forma multiimpulsiva de bulimia nerviosa. De este modo, el grupo multiimpulsivo quedó constituido por 12 pacientes (el 17,1% de la muestra), y el grupo no multiimpulsivo por las 58 pacientes restantes. Instrumentos de evaluación Además de hacer posible el diagnóstico, la IDED fue utilizada para obtener información acerca de la gravedad de diferentes manifestaciones clínicas propias de la bulimia nerviosa, tales como atracones, vómitos, uso de laxantes y diuréticos, ejercicio físico compulsivo y dietas estrictas. La psicopatología asociada se evaluó utilizando el inventario SCL-909. Los síntomas alimentarios fueron valorados mediante el Test de 213 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 6, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2001 TABLA 1. Diferentes criterios diagnósticos propuestos para la bulimia multiimpulsiva Lacey y Evans1 (1986) Sohlberg et al4 (1989) Fahy y Eisler5 (1993) Fichter et al6 (1994) Wiederman y Pryor7 (1996) Abuso de tóxicos Intentos de suicidio Autolesiones Promiscuidad sexual Robos Abuso de tóxicos Intentos de suicidio Autolesiones Abuso de tóxicos Intentos de suicidio Consumo de tóxicos Intentos de suicidio Autolesiones Robos Robos Atracones Abuso de tóxicos Intentos de suicidio Autolesiones Promiscuidad sexual Robos Actitudes Alimentarias, versión de 40 ítems (EAT-40)10 y el Test de Investigación de Bulimia de Edimburgo (BITE)11. La personalidad se evaluó utilizando la Entrevista Clínica Estructurada para Trastornos del Eje II del DSM-III-R (SCID-II)12 y el Sixteen Personality Factors (16-PF)13. A través de la historia clínica de los pacientes se obtuvo información relativa al consumo presente y pasado de diversos tóxicos, incluyendo alcohol, cannabis, opiáceos, cocaína y similares, alucinógenos, tabaco, ansiolíticos y analgésicos. También a través de la historia clínica se obtuvieron datos relativos a la conducta sexual, antecedentes de abusos sexuales en la infancia y/o la adolescencia, prácticas autoeróticas y contactos homo y heterosexuales. Todos los pacientes fueron evaluados tras su llegada al centro, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. Los datos relativos a la respuesta terapéutica se obtuvieron a los 3 meses de la primera evaluación, considerando que la respuesta al tratamiento era negativa si seguían estando presentes en ese momento síntomas que hiciesen posible el diagnóstico de bulimia nerviosa con los criterios del DSM-IV. Procedimientos estadísticos En un primer momento los dos grupos de pacientes fueron comparados utilizando la prueba de la t de Student para mues- Robos tras independientes. Posteriormente se realizó un análisis de regresión logística (método forward Wald), utilizando como variable dependiente la pertenencia a cada uno de los dos grupos aislados y como variables independientes los ítems procedentes de los instrumentos reseñados en el apartado anterior para los que se encontró en la prueba t un valor de p inferior a 0,20 (para una descripción de las variables utilizadas en este estudio, véase tabla 6). RESULTADOS En la tabla 2 se recogen los parámetros clínicos, procedentes básicamente del EAT-40, el BITE y la SCL90, relativos a los dos grupos aislados. Como se puede observar, ambos grupos de pacientes presentaron patrones alimentarios muy similares, sin que apareciesen diferencias significativas entre ambos. En el apartado de la psicopatología, tan sólo para un factor de la SCL-90, el factor depresión, se obtuvieron valores significativamente superiores en el grupo de pacientes multiimpulsivas. En la tabla 3 se presentan los datos relativos a la per- TABLA 2. Psicopatología y conducta alimentaria en los dos grupos aislados Conducta alimentaria Atracones Vómitos Dietas Anorexígenos Diuréticos Laxantes Ejercicio Puntuación EAT-40 Puntuación BITE Psicopatología Depresión Ansiedad Somatización Obsesivo-compulsivo Sensitividad interpersonal Hostilidad Ansiedad fóbica Ansiedad paranoide Psicoticismo Índice de severidad global (GSI) BN multiimpulsiva* BN no multiimpulsiva* t Sig. 3,75 (1,29) 3,08 (1,73) 1,25 (1,29) 0,58 (1,73) 0,33 (1,15) 2,08 (2,31) 1,17 (1,34) 60,75 (21,38) 20,92 (5,88) 3,46 (0,85) 3,40 (1,66) 1,04 (1,03) 0,63 (1,40) 0,72 (1,62) 1,96 (2,10) 1,19 (1,43) 53,00 (16,71) 21,11 (5,59) 0,757 –0,604 0,626 –0,104 –0,781 0,175 –0,058 1,389 –0,105 0,463 0,548 0,533 0,917 0,438 0,862 0,954 0,169 0,916 2,56 (0,51) 2,22 (0,66) 1,94 (0,62) 2,35 (0,70) 2,46 (0,62) 2,08 (0,93) 1,47 (0,92) 1,93 (0,48) 1,73 (0,47) 2,01 (0,55) 2,10 (0,53) 1,86 (0,78) 1,64 (0,80) 2,09 (0,86) 2,26 (0,80) 1,93 (0,87) 1,21 (0,84) 1,87 (0,86) 1,69 (0,76) 1,77 (0,60) 2,363 1,462 1,241 0,957 0,835 0,539 0,968 0,234 0,200 1,211 0,021 0,148 0,219 0,342 0,407 0,592 0,337 0,816 0,843 0,230 *Media (DE). BN: bulimia nerviosa; Sig.: significación. 214 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. F.J. VAZ ET AL.– BULIMIA MULTIIMPULSIVA Y BULIMIA NERVIOSA ASOCIADA A PATOLOGÍA LÍMITE: ALGUNAS PRUEBAS ACERCA DE SU IDENTIDAD CLÍNICA TABLA 3. Ítems relacionados con la personalidad en los dos grupos aislados BN multiimpulsiva* BN no multiimpulsiva* t Sig. Factores del 16-PF Factor A Factor B Factor C Factor E Factor F Factor G Factor H Factor I Factor L Factor M Factor N Factor O Factor Q1 Factor Q2 Factor Q3 Factor Q4 6,09 (2,43) 4,91 (2,02) 4,73 (1,56) 6,00 (1,55) 5,91 (1,45 4,45 (1,75) 5,64 (2,16) 4,73 (1,49) 6,45 (2,30) 4,09 (2,07) 4,64 (1,80) 7,64 (2,29) 4,64 (2,01) 6,36 (1,50) 3,91 (1,87) 7,00 (1,67) 6,32 (2,01) 5,27 (2,02) 3,88 (2,31) 4,96 (1,96) 5,82 (2,22) 4,89 (1,72) 4,96 (2,68) 6,39 (2,10) 5,18 (1,99) 4,88 (2,14) 5,91 (1,71) 7,43 (1,92) 4,64 (2,00) 6,04 (2,04) 5,16 (1,79) 7,29 (1,83) –0,336 –0,538 1,168 1,648 0,126 –0,769 0,783 –2,499 1,895 –1,116 –2,242 0,317 –0,010 0,505 –2,109 –0,480 0,738 0,593 0,247 0,104 0,900 0,445 0,437 0,015 0,063 0,269 0,028 0,752 0,992 0,616 0,039 0,633 Factores de la SCID-II Paranoide Esquizoide Esquizotípico Narcisista Histriónico Límite Antisocial Dependiente Evitativo Obsesivo-compulsivo Pasivo-agresivo 0,63 (0,27) 0,32 (0,13) 0,38 (0,24) 0,40 (0,20) 0,45 (0,18) 0,74 (0,16) 0,11 (0,10) 0,50 (0,25) 0,53 (0,20) 0,44 (0,20) 0,44 (0,19) 0,53 (0,26) 0,32 (0,17) 0,39 (0,22) 0,37 (0,17) 0,38 (0,24) 0,56 (0,21) 0,09 (0,13) 0,48 (0,26) 0,53 (0,30) 0,48 (0,21) 0,35 (0,21) 1,200 0,017 –0,276 0,399 0,982 2,711 0,454 0,271 0,070 –0,505 1,477 0,234 0,987 0,783 0,691 0,333 0,009 0,651 0,787 0,944 0,615 0,144 *Media (DE). BN: bulimia nerviosa; Sig.: significación. TABLA 4. Ítems relacionados con la conducta sexual en los dos grupos aislados BN multiimpulsiva BN no multiimpulsiva t Sig. 11,67 (2,64) 13,00 (6,24) 13,13 (2,80) 18,14 (1,46) 10,61 (2,60) 13,33 (3,43) 13,67 (3,60) 18,87 (2,75) 1,278 –0,121 –0,402 –0,665 0,206 0,906 0,690 0,512 1 (8,3) 2 (16,7) 8 (66,7) 11 (91,7) 6 (50,0) 7 (58,3) 1 (8,3) 4 (7,0) 10 (14,5) 42 (73,7) 45 (78,9) 26 (45,6) 22 (38,6) 4 (7,0) Cuatitativosa Edad inicio prácticas sexuales (años) Edad abuso sexual (años) Edad inicio masturbación (años) Edad primera experiencia sexual (años) Cualitativosb Abusos sexuales infancia Abusos sexuales adolescencia Masturbación Contactos sexuales Deseos sexuales Coito Relaciones homosexuales aMedia 0,000c 0,000c 0,019c 0,382c 0,077 0,878c 0,000c 1,000 1,000 0,889 0,537 0,782 0,349 1,000 (DE); bn (%); ccon corrección de continuidad. BN: bulimia nerviosa; Sig.: significación. sonalidad de los sujetos estudiados, obtenidos a partir del 16-PF de Cattell y de la SCID-II. Los dos grupos presentaron algunos rasgos diferenciales que se pusieron de manifiesto al analizar los perfiles procedentes del 16-PF de Cattell (con puntuaciones inferiores para las pacientes multiimpulsivas en los factores I, N y Q3). La SCID-II, por su parte, puso de manifiesto la existencia de un mayor número de rasgos límite de personalidad en las pacientes previamente identifica- das como multiimpulsivas. En la tabla 4 se ofrecen los datos referentes al comportamiento sexual en ambos grupos. Como se puede observar, no se encontraron diferencias significativas para ninguno de los ítems analizados. En la tabla 5, por su parte, se exponen los datos obtenidos en relación con el consumo presente y/o pasado de diferentes tóxicos, sin que se detectaran diferencias significativas entre ambos grupos respecto a nin215 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 6, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2001 TABLA 5. Consumo de tóxicos en los dos grupos aislados BN multiimpulsiva* Cafeína Tabaco Alcohol Cannabis Analgésicos Benzodiazepinas Opiáceos Cocaína y similares Alucinógenos Inhalantes *N BN no multiimpulsiva* Actual Pasado Actual Pasado 9 (75,0) 9 (75,0) 7 (58,3) 1 (8,3) 5 (41,7) 3 (25,0) – – – – 1 (8,3) 1 (8,3) 3 (25,0) 3 (25,0) 4 (33,3) 4 (33,3) 1 (8,3) 2 (16,7) – – 44 (78,6) 31 (55,4) 20 (35,7) 1 (1,8) 18 (32,1) 11 (19,6) – – – 1 (1,8) 7 (12,5) 10 (17,9) 11 (19,6) 6 (10,7) 13 (23,2) 5 (8,9) – 2 (3,6) 2 (3,6) 1 (1,8) χ2 Sig. 0,737 1,607 3,359 3,476 1,678 5,908 0,731 1,153 0,000 0,442 0,692 0,448 0,186 0,176 0,642 0,052 0,393 0,283 1,000 0,802 (%). BN: bulimia nerviosa; Sig.: significación. TABLA 6. Resultados del análisis de regresión múltiple χ2 Rasgos límite de personalidad B ET –6,394 2,756 Wald 5,382 IC del 95% para Exp(B) gl Sig. Exp(B) 1 0,020 0,002 Inferior Superior 0,000 0,371 Variables excluidas de la ecuación Puntuación total EAT-40; depresión (SCL-90-R); ansiedad (SCL-90-R); factor E (16-PF); factor I (16-PF); factor L (16-PF); factor N (16-PF); factor Q3 (16-PF); edad inicio actividades sexuales; consumo de alcohol (en algún momento de la vida); consumo pasado de alcohol; consumo actual de alcohol; consumo de benzodiazepinas (en algún momento de la vida); consumo pasado de benzodiazepinas; consumo actual de benzodiazepinas; rasgos pasivo-agresivos de personalidad (SCID-II); respuesta al tratamiento IC: intervalo de confianza; B: coeficiente b; ET: error estándar; gl: grados de libertad; Sig.: significación; Exp (B): B exponencial (odds ratio). guno de ellos. Al analizar los datos relativos a la respuesta al tratamiento, se pudo observar cómo, al final del período considerado de 3 meses, ninguna de las pacientes del grupo multiimpulsivo había respondido adecuadamente al tratamiento, respuesta que sí se había producido en 33 pacientes del grupo no multiimpulsivo (χ2 = 11,889; gl = 1; p = 0,001). Por último, en la tabla 6 se presentan los resultados procedentes del estudio de regresión logística. El modelo resultante arrojó una solución basada en un solo paso, que clasificaba correctamente al 86,4% de los sujetos, siendo la variable seleccionada para la ecuación la existencia de rasgos borderline de personalidad. DISCUSIÓN La impulsividad ha sido definida como “un bajo umbral para las respuestas activas a estímulos internos o externos” o, lo que es lo mismo, como “desinhibición motora que se manifiesta como una tendencia hacia estrategias comportamentales y orientadas a la acción”14. Desde el terreno de la psicopatología se ha defendido 216 tradicionalmente la existencia de un grupo de conductas, identificadas como “impulsivas”, en el que han sido incluidas manifestaciones tan diferentes entre sí como el consumo de tóxicos, las conductas explosivas intermitentes, la cleptomanía, la piromanía, el juego patológico, la tricotilomanía, así como la tendencia a comprar, ingerir alimentos, tener relaciones sexuales y provocarse lesiones de forma irreflexiva. Dentro de este esquema, serían características del sujeto impulsivo la dificultad para anticipar las consecuencias del propio comportamiento, para aprender a partir de la propia experiencia y para retrasar las acciones, la tendencia a externalizar las fuentes de las propias dificultades, la expresión excesiva de la agresión y la frustración, y la baja tendencia a experimentar sentimientos de culpa o ansiedad14. Aunque se ha propuesto que por debajo de todas estas conductas y trastornos psicopatológicos existirían mecanismos fisiopatológicos comunes, es arriesgado afirmar, en función del conocimiento actual, que tal base común exista para todos ellos. Del mismo modo, y a pesar de que se haya propuesto la existencia de una dimensión “impulsiva” de la personalidad, es complicado defender sin objeciones la existencia de una “personalidad impulsiva” en sentido estricto, así como el hecho de que la misma apa- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. F.J. VAZ ET AL.– BULIMIA MULTIIMPULSIVA Y BULIMIA NERVIOSA ASOCIADA A PATOLOGÍA LÍMITE: ALGUNAS PRUEBAS ACERCA DE SU IDENTIDAD CLÍNICA rezca asociada a una forma específica de bulimia nerviosa. Una vía para explorar los límites de dicha asociación ha sido el estudio de la relación existente entre impulsividad y disfunciones alimentarias en poblaciones no clínicas. En esta línea de trabajo, Peñas y Waller15 han encontrado que la puntuación en el BITE (escala que mide específicamente la gravedad de los comportamientos bulímicos) se asocia de forma significativa a la existencia de antecedentes de automutilaciones, robos, ideas o impulsos suicidas, conductas de riesgo físico, uso de drogas y consumo excesivo de alcohol. En sentido opuesto, también existen algunos estudios que ponen de manifiesto la especial prevalencia de los trastornos alimentarios entre los sujetos que se provocan autolesiones16-18. Este tipo de resultados parecen apoyar la idea de la comorbilidad, como lo hace también un estudio de Dulit et al19, quienes trabajaron con una población de pacientes diagnosticados de trastorno límite de la personalidad, agrupándolos según la gravedad de las conductas autolesivas detectadas. Estos autores encontraron que la prevalencia de la bulimia nerviosa aumentaba a medida que lo hacían las conductas autoagresivas: 0,05 en los sujetos sin historia de autolesiones, 0,13 entre los sujetos con autolesiones poco frecuentes y 0,23 en los sujetos con comportamientos autolesivos frecuentes, aunque la interferencia del diagnóstico de trastorno límite supone, dentro de la argumentación que nos ocupa, un sesgo muy importante, como más adelante tendremos oportunidad de demostrar. Al margen de los anteriormente citados, existen pocos estudios dirigidos a aislar la impulsividad en tanto que dimensión específica de la bulimia nerviosa. En uno de los escasos estudios sobre el tema, Gleaves y Eberenz20 proponen un modelo basado en 5 dimensiones específicas: trastornos afectivos, conductas autolesivas, conductas bulímicas, conductas de restricción alimentaria e insatisfacción corporal. Dentro de la segunda de las dimensiones citadas quedarían comprendidas las autoagresiones y las tentativas de suicidio. Esta dimensión se correlaciona de forma significativa con la existencia de síntomas afectivos y con el grado de insatisfacción corporal, sin que parezca guardar una relación significativa con la intensidad de los síntomas de tipo alimentario. Los autores del estudio, sin embargo, plantean en la discusión de sus resultados que quizá los síntomas afectivos y las conductas autoagresivas dependan de un mismo factor: la existencia de rasgos borderline de personalidad. La proximidad clínica de la impulsividad y la depresión se ve confirmada en nuestro estudio cuando observamos que el factor depresión de la SCL-90 es el único ítem de la escala que permite diferenciar entre pacientes con manifestaciones de multiimpulsividad y pacientes sin dichas manifestaciones, del mismo modo en que podemos observar cómo, al analizar los rasgos disfuncionales de personalidad detectados por la SCID-II, los relativos al trastorno límite de la personalidad son los únicos que diferencian entre ambas poblaciones. Surge, de este modo, un conglomerado clínico tridimensional que tiende a asociar impulsividad con patología límite y con depresión, en la base del cual podrían existir mecanismos fisio y psicopatológicos comunes. La dificultad para aislar una dimensión puramente impulsiva dentro del ámbito de los trastornos de la personalidad se hace manifiesta cuando analizamos los criterios diagnósticos actuales para los diferentes cuadros clínicos, ya que, con independencia de que utilicemos criterios DSM-IV o criterios CIE-10, resulta fácil encontrar áreas importantes de solapamiento entre los rasgos que definen la supuesta personalidad impulsiva y otros trastornos de la personalidad, como el trastorno disocial, el trastorno histriónico y, una vez más, el trastorno límite. En lo referente al trastorno antisocial (o disocial) de la personalidad, por ejemplo, el DSM-IV habla de la existencia de “impulsividad o incapacidad para planificar el futuro”, así como de “irritabilidad y agresividad, indicadas por peleas físicas repetidas o agresiones”. Complementariamente, el trastorno disocial de la personalidad de la CIE-10 incluye la existencia de “muy baja tolerancia a la frustración con bajo umbral para descargar la agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento”. En lo relativo al trastorno histriónico de la personalidad (CIE-10), uno de los criterios para su diagnóstico es la “búsqueda imperiosa de emociones”. Todos estos elementos tienen que ver, en la línea de lo que se planteaba más arriba, con las características del sujeto impulsivo y hablarían de la existencia de una dimensión inespecífica, basada en la impulsividad y presente en diferentes trastornos de la personalidad. Este solapamiento entre impulsividad y trastornos de la personalidad se hace más evidente aún, como ya hemos señalado, cuando consideramos el trastorno límite de la personalidad. De acuerdo con el DSM-IV, para que se pueda establecer dicho diagnóstico es necesario que exista impulsividad en al menos dos áreas tales como gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria o atracones de comida, que existan “comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilación” o “ira inapropiada e intensa, o dificultades para controlar la ira, dando lugar a manifestaciones tales como muestras frecuentes de mal genio, enfado constante o peleas físicas recurrentes”. La CIE-10, por su parte, al definir el trastorno de inestabilidad emocional (categoría clínica equivalente en gran medida al trastorno límite del DSM-IV), habla de “marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo, sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo 217 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 6, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2001 inestable y caprichoso”, así como de “capacidad de planificación mínima [de manera que] es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas”. Esta superposición de los rasgos que definen la denominada “personalidad impulsiva” con el trastorno límite de la personalidad se hace evidente, en nuestro caso, cuando consideramos los resultados procedentes del 16-PF, instrumento que parece capaz de dibujar un perfil bastante específico para cada uno de los subgrupos aislados. Como se puede observar, los sujetos con manifestaciones multiimpulsivas tienden a presentar una personalidad caracterizada por la dureza y la baja sensibilidad (I-), así como por el infantilismo (asociación de Ny Q3-), que se traduce en una dificultad para captar las señales sociales propias de las diferentes situaciones relacionales, con la consiguiente tendencia a actuar prescindiendo de las condiciones del entorno, y también en la despreocupación por los protocolos, la orientación de la conducta en función de las propias necesidades y la falta de consideración por las exigencias sociales. Estos rasgos son bastante frecuentes en los sujetos con manifestaciones borderline y disociales de personalidad, en la línea de lo que se ha comentado más arriba. Esta identidad aparece reforzada aún más cuando tenemos en cuenta los resultados del análisis de regresión logística, en el que podemos apreciar cómo aparece significativamente asociadas al grupo multiimpulsivo la existencia de rasgos límite de personalidad. Si reflexionamos sobre los resultados que acabamos de comentar, podemos observar cómo la existencia en tanto que entidad clínica específica de la bulimia multiimpulsiva queda en todo momento puesta en entredicho por la falta de un perfil clínico específico que la defina y por la aparición recurrente de las manifestaciones propias del trastorno límite la personalidad, o asociadas habitualmente a él. De ahí que la identidad clínica entre bulimia multiimpulsiva y bulimia asociada a patología límite se vea reforzada por nuestros resultados. No obstante, la relación con una mala evolución clínica a corto plazo podría ser un elemento capaz de justificar, al menos parcialmente y no tanto como categoría diagnóstica sino con fines pronósticos, la identidad de esta forma de bulimia. CONCLUSIONES Teniendo en cuenta nuestros resultados y los aportados por otros estudios similares sobre la variante multiimpulsiva de la bulimia nerviosa, podemos concluir que el término “bulimia multiimpulsiva” parece tener utilidad con fines descriptivos, al hacer referencia a un grupo de conductas específicas que aparecen con espe218 cial prevalencia en un subgrupo de pacientes con bulimia nerviosa, así como por su supuesta asociación con un peor pronóstico a corto plazo. No está clara, sin embargo, la cuestión de la independencia del cuadro en relación con otros trastornos de la personalidad, y en especial con el trastorno límite. Por todo ello, parece evidente que es necesario realizar más estudios antes de asumir el término como una categoría diagnóstica o un subtipo clínico específico de bulimia nerviosa. BIBLIOGRAFÍA 1. Lacey JH, Evans CDH. The impulsivist: a multi-impulsive personality disorder. Brit J Addiction 1986; 81: 715-723. 2. Lacey JH. Inpatient treatment of multi-impulsive bulimia nervosa. En: Brownel KD, Fairburn CJ, editores. Eating disorders and obesity. Nueva York: Guilford, 1995; 361-369. 3. Lacey JH. Self damaging and addictive behaviour in bulimia nervosa. Brit J Psychiatry 1993; 163: 190-194. 4. Sohlberg S, Norring C, Holmgren S, Rosmark B. Impulsivity and long-term prognosis of psychiatric patients with anorexia nervosa/bulimia nervosa. J Nerv Mental Dis 1989; 177: 249258. 5. Fahy T, Eisler I. Impulsivity and eating disorders. Brit J Psychiatry 1993; 162; 193-197. 6. Fichter MM, Quadflieg N, Rief W. Course of multi-impulsive bulimia. Psychological Medicine 1994; 24: 591-604. 7. Wiederman MW, Pryor T. Multi-impulsivity among women with bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders 1996; 20: 359-365. 8. Williamson DA, Davis CJ, Duchman EG, McKenzie SJ, Watkins PC. Assessment of eating disorders. Obesity, anorexia, and bulimia nervosa. Nueva York: Pergamon Press, 1990. 9. Derogatis LR. Symptom Checklist-90 manual. Baltimore: John Hopkins University Press, 1977. 10. Garner DM, Garfinkel PE. The Eating Attitudes Test: an index of the symptoms of anorexia nervosa. Psychological Medicine 1979; 9: 273-279. 11. Henderson M, Freeman CLP. A self-rating scale for bulimia: the BITE. Brit J Psychiatry 1987; 150: 18-24. 12. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First MB. Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SCID-II, Version 1.0). Washington DC: American Psychiatric Press, 1990. 13. Cattell RB. Adaptación española del 16PF, cuestionario factorial de personalidad. Madrid: TEA Ediciones, 1988. 14. Siever LJ, Davis KL. A psychobiological perspective on the personality disorders. Am J Psychiatry 1991; 148: 1647-1658. 15. Peñas E, Waller G. Bulimic psychopathology and impulsive behaviors among nonclinical women. International Journal of Eating Disorders 2001; 29: 71-75. 16. Rosenthal RJ, Rinzler C, Wallsh R, Klausner E. Wrist-cutting syndrome: the meaning of a gesture. Am J Psychiatry 1972; 128: 1363-1368. 17. Yauyura-Tobias JA, Neziroglu F. Compulsions, aggression and self-mutilation: a hypothalamic disorder? Orthomolecular Psychiatry 1978; 7: 114-117. 18. Favazza AR, DeRosear L, Conterio K. Self-mutilation and eating disorders. Suicide and Life Threatening Behaviors 1989; 19: 352-361. 19. Dulit RA, Fyer MR, Leon AC, Brodsky BS, Frances AJ. Clinical correlates of self-mutilation in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1994; 151: 1305-1311. 20. Gleaves DH, Eberenz KP. Validating a multidimensional model of the psychopathology of bulimia nervosa. J Clin Psychology 1995; 31: 181-189.
