Examen físico de la pelvis Posición de pié

Evaluación de las articulaciones sacro-ilíacas
Lic. Rodolfo Jokanovich- QUIROPRACTICO
Examen físico de la pelvis
Para evaluar la ASI se debe llevar un protocolo orientado a poder hacer un diagnóstico en base a
una buena anamnesis y un correcto examen físico.
Para la comodidad del paciente ordenaremos el examen en posición de pié, sentado y acostado.
Posición de pié
Se le pide al paciente que se quite la ropa y que se descalce
y que se pare con el peso bien repartido en ambos pies, los
cuales se mantienen separados con la misma distancia
existente entre los acetábulos.
El Doctor sentado detrás del paciente, palpa la cara
superior de cada cresta iliaca, evaluando su altura relativa.
Luego palpa la cara superior del trocánter mayor de cada
fémur, evaluando su altura relativa
La existencia de una cresta y un trocánter mayor más altos
que los otros constituye una evidencia de un posible
acortamiento anatómico de la extremidad inferior.
Si la altura de las crestas está nivelada, pero los trocánteres
están desnivelados, o a la inversa, las crestas desniveladas
y los trocánteres nivelados, se considera una evidencia de
posíble asimetría ósea de la cintura pelviana.
Test de flexión( test de los pulgares ascendentes)
Paciente de pié, el Doctor sentado o
arrodillado por detrás, si se observa
un asimetría en las crestas iíacas es
conveniente suplementar la pierna
hasta equilibrar.
Se
colocan
los
pulgares
horizontalmente en el aspecto
inferior de las EIPS empujando
levemente hacia arriba hasta percibir
un firme contacto óseo, se le solicita
al paciente que se incline hacia
adelante sin flexionar las rodillas lo
máximo que pueda , el Doctor ,sin
perder el contacto de los pulgares
con
las
EIPS
observa
el
desplazamiento de los pulgares en
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todo el recorrido y fijando su antención en los últimos grados de movimiento. Si un lado está
fijado el ilíaco subirá con el sacro y ese pulgar ascenderá más que el otro. Esta prueba nos orienta
hacia el posíble lado de la disfunción.
El test es sensíble pero nó específico para la restricción de la movilidad de la ASI del lado positivo,
puede dar falsos possitívos una asimetría de tensión en los isquiotibiales o de los cuadrados
lumbares.
Test de Gillet
a- Movilidad superior en S1
Se pide al paciente que se pare apoyándose en un soporte para su equilibrio. El Doctor se para o
se sienta detrás de él y establece contactos de pulgar en la EIPS del paciente y en el segundo (o
primer) tubérculo sacro . El paciente es instuído entonces para que eleve la pierna ipsilateral
aproximadamente 90 grados. Esto induce flexión de la cadera y la articulación sacroilíaca. Con el
movimiento normal, el pulgar lateral baja acompañando la EIPS que se mueve posterior e
inferiormente (se acercan los pulgares) . Las restricciones en flexión sacroilíaca deberán
sospecharse cuando los pulgares no se aproximan o sea no baja el pulgar que está sobre la EIPS y
la pelvis rota oblícuamente alrededor de la cadera opuesta. Después de que la flexión ha sido
evaluada, se instruye al paciente para que eleve la pierna contralateral a un nivel de 90 grados.
Esto induce un cabeceo posterior de la base sacra y extensión sacroilíaca sobre el lado de
palpación. Con el movimiento normal, el pulgar sobre el tubérculo sacro baja apartándose
deparandose del otro mientras la EIPS se mueve anterior y superiormente lejos del segundo
tubérculo sacro
Evaluación articular sacroilíaca de pie para moverse articular superior. Después de
establecidos los contactos de pulgares sobre la EIPS derecho y el tubérculo sacro, el
paciente flexiona: A) La cadera ipsilateral para evaluar la flexión de la articulación S1
(aproximación de dedo y pulgar), y B) La cadera contralateral para evaluar extensión
de la articulación S1 (separación de dedo y pulgar).
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a. Movilidad inferior en S1
Para evaluar la movilidad inferior de la articulación sacroilíaca inferior, los contactos palpativos
son bajados hasta el ápice sacro y el isquio adyacente . Se instruye nuevamente al paciente
para que eleve la pierna ipsilateral en un ángulo de aproximadamente 90 grados. La flexión en
la articulación inferior es evaluada y los pulgares del médico deberían sapararse mientras el
isquio se mueve anterior y superiormente en relación con el ápice sacro (Fig. A). La extensión
de la articulación sacroilíaca es evaluada elevando la pierna opuesta en un nivel superior a los
90 grados. La extensión normal de la articulación inferior es también reflejada por la
separación del sacro y de los contactos en el isquio (Fig. b.
Este test es más específico que el test de flexión ya que nos orienta no solo en el lado sino
también en el movimiento que está restringido.
A
:Evaluación de la articulación sacroilíaca en posición de pie para el
movimiento articular inferior derecho. Después de establecidos los
contactos de los pulgares sobre el ápice sacro derecho y el tejido
blando lateral al ápice sacro en la línea con la EIPS, el paciente
flexiona: A) La cadera ipsilateral para evaluar flexión articular en SI
(separación de pulgares), y B) La cadera contralateral para evaluar la
extensión articular de SI (separación de pulgares).
B
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Posición sedente
Test de flexión en posición sedente (Piedallu)
1. Paciente sentado sobre un taburete con los pies en el suelo, o sobre una camilla con los pies
apoyados.
Con el paciente en la posición de flexión completa, el doctor palpa la cara posterior de ángulo
inferolateral del sacro para averiguar si son simétricos en el plano coronal o si hay uno más
posterior que el otro. Este hallazgo se utilizará en el diagnóstico sacroiliaco.
Nota: Si la alteración de la mecánica vertebral es más severa en el test de flexión en bipedestación
que en sedestación se sospecha una mayor restricción en las extremidades inferiores. Si los defectos del ritmo son mayores en sedestación se sospecha una mayor restricción por encima de la
cintura pélvica.
El doctor se sienta o se pone de rodillas detrás del paciente, con los pulgares sobre Ia cara inferior
de las espinas iliacas posterosuperiores y los índices sobre las crestas iliacas (fig. 17.16).
El desnivel de la cresta en la posición de sentado constituye una fuefte evidencia de asimetría .
Se pide al paciente que suavemente flexione el tronco cuanto pueda, dejando caer los brazos
entre sus rodillas. El test es positivo cuando la espina iliaca posterosuperior de un lado se desplaza
más en dirección cefálica y/o ventral. Se obtienen falsos positivos en presencia de tensión
ipsilateral del cuadrado lumbar.
El doctor observa el comportamiento del raquis lumbar y del raquis dorsal inferior, intentando
apreciar carencias en el ritmo y curvas laterales anormales. Se compara el resultado de este test
con el observado en bipedestación.
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Posición decúbito supino.
Sínfisis del pubis
Paciente en decúbito supino sobre la camilla.
Se palpa suavemente con ambas manos desde la EIAS y se desliza por el ligamento iliopúbico
hasta llegar a los huesos púbicos, luego se hace presión hacia caudal en forma alternada, si
ocaciona dolor puede indicarnos una disfunción del complejo pélvico.
Espina iliaca anterosuperior
Paciente en decúbito supino y operador de pie al lado, con el ojo dominante sobre la línea media.
El doctor coloca las palmas de las manos sobre cada espina iliaca anterosuperior para conseguir
una localización precisa .
El doctor coloca ambos pulgares sobre la parte inferior de las espinas iliacas anterosuperiores,
examinando si un coxal está en una pocición más cefalar.
Luego coloca cada uno de sus pulgares sobre la cara anterior de las espinas iliacás
ánterosuperiores y détermina,si alguno dé los iliacos es más anterior o posterior que el otro con
respecto al plano horizontal .
Los pulgares del operador se colocan sobre el lado interno de las espinas iliacas anterosuperiores,
intentando apreciar si alguno de ellos se encuentra más medial o lateral en ielación con el plano
sagital medio .
Evaluación de longitud de las piernas
Incluída dentro de la evaluación de las estructuras óseas de la pelvis está una evaluación
comparativa de longitud de pierna. Las discrepancias anatómicas de longitud de pierna pueden
predisponer al paciente para la disfunción pélvica y la desigualdad funcional en longitud de pierna
es considerada un signo potencialmente significativo de subluxación/disfunción sacroilíaca.. Los
piés elevados deberán ser mantenidos en posición erguida neutral. La rotación interna o externa
de la cadera induce una falsa indicación de acercamiento de tibia. En casos de disfunción
sacroilíaca sospechada y desigualdad funcional de longitud de pierna, el médico debería también
evaluar y comparar la longitud en las posiciones supina y sentado. La desigualdad funcional en
longitud de piernas que es secundaria a la subluxación/disfunción sacroilíaca pueden revertirse de
la posición supina a la posición sentado, mientras que la desigualdad de longitud de piernas
anatómica o la desigualdad de piernas funcional secundaria a disfunción en otros sitios
probablemente no pueda serlo .
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Evaluación en posición supina de longitud de pierna. A) Yaciendo supino. B) La misma evaluación en posición sentado. C)
Cambios en longitud de pierna observados desde la posición yacente a la sentado pueden indicar una disfunción sacroilíaca.
Sobre el lado del innominado relacionado posterior (pierna A), el acetábulo es desplazado anteriormente, creando una
dediciencia de pierna cuando yace supino, y se elonga cuando se sienta.
TEST DE DERBROLOWSKY , También es denominado "long sitting test", e indicaría una
posterioridad de un hueso ilíaco.Para la realización del test, el paciente está estirado sobre la
espalda. El examinador coloca sus pulgares (1) en el borde inferior de los maléolos internos
(mediales) y pide al paciente que se levante simétricamente, utilizando, si lo desea, sus brazos,
hasta llegar a la posición de sentada (miembros inferiores en extensión). (2) El examinador
compara la posición relativa de sus pulgares entre las dos posiciones . El test es positivo si una
pierna parece más larga que la otra cuando el paciente pasa a la posición sentada. Hay, pues, tres
salidas posibles: positivo a la izquierda, positivo a la derecha, o negativo.
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Longitud de piernas en decubito prono (esta evaluación se verá en más detalle en la técnica
Thompson
Para la realización del test, el paciente está en decúbito prono, y con la cabeza en posición neutra.
El examinador se coloca a los pies del paciente, tomando los talones (parte posterior del calcáneo)
su índice siguiendo la cara posterior del maléolo externo (1). El examinador compara entonces la
longitud relativa de los miembros y produce pasivamente una flexión de rodillas, todo ello
conservando la posición del tobillo en flexión dorsal (2). El examinador compara entonces la altura
relativa de los talones . Luego se le pide al paciente la rotación cervical a la derecha y a la izquierda
ovservando si en esa posición se corrije, en caso afirmativo estaríamos en presencia de una lesion
cervical unilateral o bilateral segui corrija para un lado solo o hacia los dos (Thompson). En caso
contrario consideramos que la pierna aparentemente corta seria aquella que presentaría una
disfunción. Un alargamiento relativo del miembro corto en el momento de la flexión indicaría una
fijación en flexión del ilíaco , mientras que un acortamiento relativo indicaría un ilíaco en
extensión. Este es un test de 5 modalidades: negativo, en flexion a la izquierda, extensión a la
izquierda,flexión a la derecha, extensión a la derecha.
Pruebas ortopédicas para evaluar la ASI
Test de Faber Patrick
1.
2.
3.
4.
5.
Pídale al paciente que se acueste en
posición supina sobre la mesa de
examen.
Coloque el pie del lado afectado en
sobre la rodilla opuesta formando un
4.
El dolor en la ingle indica un
problema con la cadera y no en la
columna vertebral.
Presione suavemente pero con
firmeza sobre la rodilla flexionada y
con la otra mano la EIAS
contralateral.
Dolor en la zona sacro indica un
problema con las articulaciones
sacroilíacas.
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Evaluación
Test de
Gaeslende las articulaciones sacro-ilíacas
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Test inespecífico.
Nos informa de si la lesión es nivel sacroilíaco o lumbar.
Se realiza en 2 tiempos, con el paciente en decúbito
supino oblicuo con pierna colgando.
Tiempo I: Ambas piernas en extensión, una cuelga y la
otra no.
Si hay dolor, puede ser de etiología sacroilíaca o lumbar.
Sacroilíaca por el apoyo. Lumbar por que la lordosis
imbrica.
Tiempo II: Le flexionamos la pierna de la camilla para
anular la componente lumbar.
Si desaparece el dolor _ Etiología lumbar.
Si no desaparece _ Etiología sacroilíaca.
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Decubito prono
La palpación evaluativa de las estructuras óseas y de tejidos blandos es primariamente conducida
en poscición prono. Para evaluar las salientes óseas, establezca contactos bilaterales con el pulgar
o los extremos de los dedos y compara el contorno y alineación de las crestas ilíacas, las espinas
ilíacas posteriores (EIPS), la base sacra y el ápice sacro . La profundidad palpatoria de la base sacra,
medialmente con respecto al PSIS y la distancia entre el segundo tubérculo sacro y el EIPS también
debería ser evaluado en cada lado y comparado . Incluída dentro de la evaluación de las
estructuras óseas de la pelvis está una evaluación comparativa de longitud de pierna. Las
discrepancias anatómicas de longitud de pierna pueden predisponer al paciente para la disfunción
pélvica y la desigualdad funcional en longitud de pierna es considerada un signo potencialmente
significativo de subluxación/disfunción sacroilíaca. La longitud de pierna es tradicionalmente
evaluada en posición prono para observar comparativamente los talones y los maléolos medios. Si
son notadas discrepancias, las piernas deberían ser elevadas 90 grados para evaluar una posible
tibia acortada.
Palpación en posición prono de las salientes óseas de la pelvis: A) Palpación de alineación de las crestas ilíacas; B)
Palpación de la alineación del EIPS; C) Palpación de alineación del ápice sacro; y D) Palpación del sulcus sacro, notando
la profundidad y alineación de la base sacra.
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Juego articular en posición prono
Para evaluar juego articular en flexión rodee con la mano caudal y sostenga el ilíaco anterior del
paciente. Palpe entonces la articulación
sacroilíaca con la mano cefalar ubicando las
yemas de los dedos medialmente al EIPS sobre
el aspecto dorsal del ala sacra ipsilateral
(sulcus de la articulación SI) . Para ejecutar el
procedimiento, tire posteriormente con el
contacto ilíaco anterior y palpe el
deslizamiento posterior del ilíaco.
El mismo movimeinto puede ser examinado
aplicando contrapresión a cada lado de la
articulación. Para realizar esta variación,
establezca un contacto sobre la base sacra con
la zona tenar o hipotenar de la mano cefalar y
contacte sobre el isquio inferior con la
superficie palmar de la mano caudal .
Después de establecer los contactos,
aplique peso corporal contra el paciente y
presión superior anterior a través del
contacto sacro y presión inferior anterior a
través del contacto ilíaco. Aunque el
movimiento es sutil, la separación debería
ser percibidaentre los contactos. El dolor o
el juego articular aumentado o disminuido
indican disfunción sacroilíacas.
Extensión sacroilíaca
Para evaluar extensión, contacte el ápice sacro con la mano caudal y el sulcus de SI con la mano
cefalar .
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Presión anterior a posterior
aplicada al ilíaco derecho y
contactos digitales aplicados a la
articulación sacroilíaca derecha
evaluando el juego articular en
flexión.
Cuando la mano caudal empuje el ápice del sacro anteriormente, la mano palpativa busca el
movimiento posterior de la base sacra en relación al ilíaco. Para modificar este procedimiento para
la aplicación de contrapresión, establezca un contacto sobre el ápice sacro con la zona hipotenar
de la mano caudal y un contacto en el EIPS ipsilateral con la zona hipotenar de la mano cefalar .
Aplique presión anterior y superior
contra el ilíaco y movimiento
anterior e inferior contra el ápice
sacro. Los movimeintos normales
son reflejados por una sensación de
elasticidad y sepración dentro de la
extensión. El dolor o el juego
articular aumnetado o decrecido
indican la disgunción sacroilíaca.
Deslizamiento sacro inferior
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El paciente es ubicado en posición prono y el médico rodea al paciente. El lado ulnar de la mano
caudal para contactar el isquio inferior del paciente. El lado ulnar de la mano cefalar contacta la
superficie dorsal superior del sacro, también del ladocontralateral (Fig. 5.289). Para ejecutar este
procedimiento, aplique presión caudal contra el sacro mientras una presión contraestabilizante es
mantenida contra el isquio. El dolor o la incomodidad durante esta prueba pueden indicar
disfunción sacroilíaca.
Contacto hipotenar
aplicado a la base sacra
derecha, que ejerce
presión inferiormente
mientras la
contrapresión aplicada
por un contacto
calcáneo sobre el isquio
derecho sirve para
evaluar deslizamiento
sacral inferior.
Deslizamiento sacro superior
El paciente es ubicado en la posición prono. El médico rodea al pacinete con el lado ulnar de la
mano caudal para contactar el margen inferolateral del sacro. La mano cefalar estabiliza la cresta
ilíaca con un contacto amplio (Fig. 5.290). La presión cefalar es aplicada contra el contacto sacro
mientras la contrapresión es mantenida contra el ilíaco. El dolor o la incomodidad durante la
prueba puede también indicar disfunción sacroilíaca.
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Figura 5.290:Contacto hipotenar
aplicado al margen inferior derecho
del sacro ejerce presión
superiormente contra la
contrapresión aplicada por un
contacto calcáneo sobre la cresta
ilíaca para evaluar deslizamiento
superior sacro del lado derecho.
Las malposiciones en flexión (PI) o extensión (AS) de un innominado cuando se lo compara con el
otro son indicaciones de posible disfunción pélvica. Estas posiciones de distorción pueden ser
identificadas con la ayuda de palpación y observación.
La Tabla siguiente enumera los hallazgos clínicos que han sido emíricamente reportados por la
profesión quiropráctica que pueden reflejar cada distorción. De todas formas, recuerde que la
identificación de alineación alterada no en una confirmación de disfunción. La evaluación de
alineación, como todos los procedimientos físicos, es proclive al error del examinador, y las
asimetrías congénitas de la pelvis no son poco comunes.
Hallazgos clínicos asociados con una distorción pélvica
Ilíaco en flexión
o
Restricción a la extensión
Ilíaco en extensión o
Restricción a la flexión
EIPS prominente, medio e inferior
EIPS anterior, lateral y superior
Pliegue glúteo bajo
Pliegue glúteo alto
EIAS elevada
EIAS bajado
Base sacra anterior e inferior
Base sacra posterior y superior
Apice sacro desviado contralateralmente
Apice sacro desviado ipsilateralmente
L5 rotada posterior e ipsilateralmete
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Convexidad ipsilateral de la curva
lumbar lateral
Deficiencia funcional en la longitud de pierna
El ilíaco fijado en flexión producirá restricción a la extensión
Del mismo lado:







Una pierna corta
Rotación externa de la cadera (espasmo del piramidal y del cuadrado crural)
EIAS alta y levemente externa
EIPS baja y levemente interna
ascenso de la rama pubiana
Cresta ilíaca mas alta
Rotación de L5 hacia el lado homolateral por tensión del ligamento ilio lumbar homolateral
También puede dar dolores o molestias:






Dolor en la parte supero externa del pliegue inguinal
Dolor interno de rodilla debido a la distención sobre el sartorio y sobre aductores
Pseudo síndrome femoro patelar a causa de la tensión sobre el músculo recto anterior
Dolor en la decimo segunda costilla debido al cuadrado lumbar
Dolor en hombro debido al dorsal ancho
Tensión en el cuadrado lumbar que repercute sobre la desimosegunda costilla y sobre el diafragma
El ilíaco en extensión se reflejará en:


Pierna larga
Rotación interna de la cadera debido a los aductores y a la posición baja del cotilo





EIAS alta y posterior y levemente externa
EIPS baja posterior y levemente interna
Crestailíaca más baja
Rama púbica descendida
Rotación contralateral de L5
También puede dar dolores y molestias:



Tensión en la parte infero externa del pliegue inguinal debido a la tensión del ligamento
iliopectíneo
Tensión del gluteo mayor, dolor de nalga
Tensión de los isquiotibiales que provoca dolor peroneo tibial superior y un dolor en la cara externa
de la rodilla que puede repercutir sobre el tobillo
BiblIografía:
Bergman-Peterson-Laurance CHIROPRACTIC TECHIC.
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Greenman PRINCIPIOS Y PRÁCTICA DE LA MEDICINA MANUAL
Frisch MÉTODO DE EXPLORACIÓN DEL PAPARATO MOTOR Y LA POSTURA
Jurado Bueno MANUAL DE TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS.
Ricard TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO DE LAS LUMBALGIAS Y CIATICAS
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