TRANSITIONAL HOUSING PROGRAM
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[MEMBRETE DE LA AGENCIA APROPIADA] Plantilla de Mejores Prácticas: SOLICITUD PARA VIVIENDA TRANSICIONAL NOTA: Las organizaciones pueden adaptar estas plantillas de materiales para que cumplan con sus necesidades y el trabajo que hacen. Pueden cambiar las palabras para que correspondan con el lenguaje que su organización prefiera (por ejemplo sobreviviente o participante de servicios). Antes de utilizar esta plantilla, quite las notas en gris y asegúrese de reemplazar todas las secciones en amarillo con la información específica de su programa. Por favor: Si Ud. necesita ayuda para interpretar o llenar esta solicitud no dude en decírselo a la persona que le dio el formulario. El personal puede proporcionarle el formulario en lenguas además del inglés y Ud. tiene la opción de dictar verbalmente sus respuestas. Nos alegra de que le interese solicitar [El Programa de Vivienda Transicional]. La misión de [Vivienda Transicional] es: ayudar a las sobrevivientes de la violencia doméstica y la agresión sexual y del acecho a realizar la estabilidad económica y sus metas personales. Hacemos esfuerzos para cumplir con esta misión al proporcionar una variedad de apoyo emocional y práctico, y asistencia de vivienda. Descritos aquí están los criterios de elegibilidad para la Vivienda Transicional e información básica sobre el programa. Esta solicitud se utiliza para determinar si Ud. es elegible y si este programa puede ofrecerle el apoyo y la asistencia que desea. Las preguntas en esta solicitud están incluidas solamente para establecer si este programa cuadra con sus necesidades y su situación. Ud. tiene el derecho de no contestar cualquier pregunta si piensa que no es necesaria para determinar su elegibilidad. Por favor, llene esta solicitud y devuélvasela a la persona de quien la recibió (defensora del albergue, personal de Vivienda Transicional.) Después de que recibamos su solicitud, la revisaremos y le contactaremos dentro de 3 días laborales. Si Ud. es elegible, nos acordaremos una hora para reunirnos y hablar sobre los próximos pasos en el proceso. Esta reunión puede ser en cualquier lugar público que ambos pensamos que es seguro (un café, una biblioteca, la oficina de Vivienda Transicional, un despacho en el albergue) y que nos proporcionará bastante privacidad para nuestra conversación. Si no hay espacio en nuestro programa de vivienda transicional en este momento pero le interesa a Ud. estar en una lista de espera, puede decírnoslo cuando le contactemos. Gracias por su interés. ¡Esperamos tener pronto noticias suyas! Creada para adaptarse por la Red Nacional para Acabar con la Violencia Doméstica en asociación con la Oficina de Violencia Contra Mujeres. Revisada agosto de 2013 Criterios de Elegibilidad La determinación de aceptación a la Vivienda Transicional se hará caso por caso, en base a los siguientes criterios mínimos y directrices. La Solicitante tiene que: Ser sobreviviente de la violencia doméstica y/o sexual, la violencia relacional o del acecho, que huye activamente de una relación abusiva; Tener por lo menos dieciocho años o ser menor emancipada (legalmente); Necesitar vivienda porque huye, sin suficiente vivienda de emergencia o transicional disponible; Desear participar en la Vivienda Transicional y reunirse con el personal según un horario mutuamente determinado; Desear crear un plan individualizado de seguridad, con la ayuda del personal de Vivienda Transicional y Poder vivir independientemente con seguridad*, sin acceso al personal o al apoyo las 24 horas al día, 7 días a la semana. * [El Programa de Vivienda Transicional] reconoce que la solicitante no puede control el comportamiento de su abusador o de la gente asociada con el abusador. También hacemos esfuerzos para ayudar a cada participante a mantener la vida más segura posible, y no excluiremos participación ni negaremos ayuda a causa del comportamiento del abusador. Información sobre la Vivienda Transicional [Esta Vivienda Transicional] puede proporcionar: Asistencia financiera para el alquiler, depósitos de seguridad, las utilidades y otros costos relacionados a la vivienda, por hasta 24 meses Abogacía y apoyo emocional, incluyendo consejos y administración del caso Ayuda para encontrar y mantener vivienda permanente Planificaciones de seguridad y aparatos de seguridad para su hogar Asistencia vocacional y de empleo Asistencia con el transporte, el cuido de niños y los muebles para la casa Recomendaciones para recursos y servicios comunitarios Servicios que siguen, por un mínimo de 3 meses, al salir de la vivienda transicional Creada para adaptarse por la Red Nacional para Acabar con la Violencia Doméstica en asociación con la Oficina de Violencia Contra Mujeres. Revisada agosto de 2013 Solicitud Fecha de hoy: _________________________ Nombre y apellido: ______________________________________________________ Método de contacto preferido (esto será la manera en que usted será contactada para informarle sobre el estatus de su solicitud): _____________________________________________________________________ ¿Si le contacta por teléfono, es seguro dejar un mensaje? Sí No Si no, ¿cuándo sería el mejor día y hora para llamarle? _________________________ ¿Hay instrucciones especiales para enviar mensajes, por teléfono o email (por ejemplo palabras que no se deben utilizar; ciertas horas del día de no dejar mensajes)? ¿Dónde oyó Ud. de nuestro Programa de Vivienda Transicional? Información Previa ¿Es Ud. mayor de 18 años o menor legalmente emancipada? ❑ Sí ❑ No Género identificado (cómo Ud. se identifica): ¿Cuál es su idioma preferido? ¿Puede Ud. entender inglés (verbal y/o escrito)? ❑Sí ❑No Por favor, haga una lista de todas las otras personas que vivirían con Ud. en la vivienda transicional. Incluya, por favor, a todas las personas relevantes a su cargo, incluyendo a las de quienes no tenga Ud. custodia actualmente. Proporcione el género, la edad y si hay necesidades o acomodaciones para cada individuo: (Note por favor: los fondos para este Programa de Vivienda Transicional exigen que sólo les proporcionemos asistencia de vivienda a sobrevivientes de la violencia doméstica, sexual o relacional o del acecho y a las personas a su cargo.) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Tiene Ud. animal(es) de acompañamiento o de servicio? ❑Sí ❑No Creada para adaptarse por la Red Nacional para Acabar con la Violencia Doméstica en asociación con la Oficina de Violencia Contra Mujeres. Revisada agosto de 2013 ¿Tiene Ud. otros animales por quienes se preocupa que necesiten vivienda temporal? ❑ Sí ❑ No Si la respuesta es Sí, por favor, describa la especie y las otras características relevantes de cada animal. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Hay acomodaciones con las que podemos ayudarle o proporcionarle para asegurar de que Ud. pueda participar en este programa? Por ejemplo, la accesibilidad para sillas de ruedas, el TTY, la letra grande, los animales de servicio, etc. Ud. puede saltar esta pregunta o sólo incluir la información que Ud. cree que es relevante para su participación en la Vivienda Transicional. _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Situación de Vivienda Actual ¿Está Ud. sin vivienda actualmente como resultado de huir de una persona abusiva? ❑ Sí ❑ No ¿Está Ud. alojada actualmente en un lugar seguro mientras se determina su participación en la Vivienda Transicional? ❑ Sí ❑ No Si la respuesta es No, ¿le gustaría a Ud. que alguien le contactara con información sobre opciones seguras de albergue de emergencia? ❑ Sí ❑ No ¿Está Ud. dispuesta a mudarse a otra comunidad? ❑Sí ❑No Si la respuesta es Sí, ¿Hay áreas dónde no Ud. absolutamente no pueda o no quiera vivir? ______________________________________________________________________ La Seguridad Díganos por favor si le gustaría que le ayudemos con la creación de unas planificaciones de seguridad mientras se revisa tu solicitud. Contestar la siguiente pregunta no influirá ni pondrá en peligro su elegibilidad. Sólo es una manera de aprender más sobre cómo podemos ayudarle. ¿Hay algo más que le gustaría compartir con nosotros sobre sus preocupaciones inmediatas de seguridad? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Creada para adaptarse por la Red Nacional para Acabar con la Violencia Doméstica en asociación con la Oficina de Violencia Contra Mujeres. Revisada agosto de 2013 ¿Apoyo y Servicios Adicionales? Describa por favor los tipos de asistencia y apoyo que le gustaría conseguir de la Vivienda Transicional: Otro Incluya por favor cualquier otra información que piensa que sería útil para nosotros al considerar su solicitud: ________________________________________________________ Describa por favor cualquier otra pregunta o preocupación que Ud. tenga sobre la Vivienda Transicional, de la que podemos habar cuando nos reunamos: ______________________________________________________________________ Recursos Comunitarios Si no le aceptamos a nuestro programa de vivienda transicional, todavía podemos proporcionarle información y recomendaciones sobre una variedad de recursos y servicios comunitarios. Por favor describa cualquier servicio o tipo de apoyo sobre la que le gustaría recibir información (Por ejemplo, programas de asistencia de empleo, asistencia pública, WIC, salud mental, banco de comida, actividades para jóvenes, asistencia con las utilidades, etc.): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Note por favor que esto esta es una solicitud y no constituye aceptación al programa de vivienda transicional. Si Ud. es elegible, nos acordaremos otra reunión y es posible que le pida información adicional. ¡Gracias! **************************************************************************************************** Sólo para Uso Oficial ¿Aceptada a la Vivienda Transicional? ❑ Sí ❑ No Si la respuesta es sí, la fecha en la que le avisó a la solicitante: Fecha aceptada/de entrar: __________________________________________________ ¿Fue puesta la solicitante en una lista de espera? ❑ Sí ❑ No Si la respuesta es sí, fecha: Si la respuesta es no, ¿por qué? Si no la aceptó, la fecha en que le avisó a la solicitante: Razón por el rechazo: Creada para adaptarse por la Red Nacional para Acabar con la Violencia Doméstica en asociación con la Oficina de Violencia Contra Mujeres. Revisada agosto de 2013 ¿Se le dio a la solicitante información sobre el proceso de apelación? ❑ Sí ❑ No ¿Otras recomendaciones/asistencia dadas? __________________________________ Creada para adaptarse por la Red Nacional para Acabar con la Violencia Doméstica en asociación con la Oficina de Violencia Contra Mujeres. Revisada agosto de 2013