Cirugía Periapica(1) - Postgrado de Odontologia

CASOCLÍNICO:CIRUGÍAPERIAPICAL DIENTE1.5
Rx depre‐obturación
Paciente:Alessandra Marchesini Troncoso
Edad:27años
Ocupación:EstudianteTécnicoAuxiliar
Paramédico.
Derivación: ClínicadeEndodonciaII,Pre‐
GradoIVaño,grupoDr.PedroAlarcón.
Diagnóstico:Periodontitisapical
sintomáticadiente1.5.
Anamnesis: Pacientesinantecedentes
mórbidos,sinfarmacologíaactiva,
hábitodeltabaco(lightsmoker).
Anamnesis: Pacientederivadaaclínicade
Endodonciacuartoaño,Facultadde
OdontologíaU.deValparaíso,diente1.5
conantecedentesdeabscesoapicalagudo.
CASO CLÍNICO: CIRUGÍA PERIAPICAL DIENTE 1.5
Pacientefuetratadaenclínica
decuartoaño,en4‐6
sesiones,consesiónde
medicaciónconhidróxido
decalcio,seobturócon
técnicadecondensación
lateral,cementosellador
TopSeal yrestauración
coronariaderesina
compuesta.
Enloscontrolespost‐
obturaciónpersistela
sensibilidadapercusión
verticalyfondodevestíbulo
enrelaciónaápicediente
1.5,seleofrece
retratamientoendodóntico,
peropacienteprefiereuna
soluciónmásrápida(no
queríatenerqueasistir
muchasmássesiones)sele
ofrecealternativa
quirúrgicalaqueaceptay
seprogramacirugíaapical.
RXcontroldeobturación(08/13)
CASO CLÍNICO: CIRUGÍA PERIAPICAL DIENTE 1.5
Sesolicitanexámenes
preoperatoriosasí
comotambiénrx
periapical diente
1.5(o9/13).
Cirugíaseprograma
paraeldía
07/10/13
EXAMENESPRE‐OPERATORIOS
EXAMENESPRE‐OPERATORIOS
PROTOCOLO CIRUGIA PERIAPICAL
Sepremédicaalapacientecon
Amoxicilina1gramo1horaantes
delaintervenciónyEurogesic
Forte550mg1cada12horas.
Preparacióndelapaciente,
desinfeccióndelcampocon
clorhexidina al2%ycolutoriocon
clorhexidina al0,12%.Monitoreo
depresiónarterialyoximetro.
20mm
SeanestesióconLidocaina 2%/
Epinefrina1:50.000,se
administraron2tubostécnica
infiltrativa vestibularalta(1.5).
Diseñodecolgajo:SemiNeumancon
descargaverticalmesial,(pordistal
dediente1.3),conpreservaciónde
papilas,mucoperiostico espesor
total
Selevantacolgajoconlegrafinapara
comenzar,previamentesemide
alturapararealizarlaosteotomía
(20mm),puestoqueenestecaso
nohayosteolisis,(tablaósea
vestibularindemne).
1°Cirujano:EmmaFuenzalida
2°Cirujano:MarceloGandarillas
PROTOCOLO CIRUGIA PERIAPICAL
Serealizaosteotomíacon
fresaredondade
carbide 0,12tallo
largo,bajoirrigación
constantedesueroy
altavelocidad(turbina
angulada45°),seabre
ventanaóseade5mm
aproximadamente
despejando
cuidadosamenteel
ápicedentariocon
microcureta,elcualse
apreciasano,enla
zonadistopalatina“
sesientecaer”aun
espacio,¡¡seno
maxilar!!
¡¡PERFORACIÓN!!
MUCOSASINUSAL
ÁPICERADICULAR
PROTOCOLO CIRUGIA PERIAPICAL
Dadalaproximidadcon
senomaxilaryla
comunicacióncon
éste,serealizó
apicectomía
fresandolo (piedrade
diamante),sedesgastó
3mmaproximadamen‐
te,luegosehizoretro‐
preparaciónconmicro
puntadeultrasonido.
Ventanaósea
Senomaxilar
PROTOCOLO CIRUGIA PERIAPICAL
Retropreparación
(3mm)con
ultrasonido,se
lavaysesecael
campoyse
retro‐ obtura
conMTA.
FICHAENDODONCIAQUIRÚRGICA
PROTOCOLO CIRUGIA PERIAPICAL
Sereposicionael
colgajo,se
comprime,
sutura,lavadose
danindicaciones
porescrito,se
citaacontroly
retirodesutura
paraeldía
16/10/13
Indicaciones:
Hielolocal
Reposorelativo
Dietablanda
Higienebucal
normal
Eurogesic 550mg
1X12X4días
Nofumar
Citaacontrol
Ordende
radiografía.
CONTROL
16/10/13
Pacienterelatasentircierta
molestiaenzona
vestibularaltaen
relaciónadiente1.5.
Alexamenintraoral punto
desuturaextremode
descargaverticalse
encuentrainflamado,se
desinfectalazonayse
retirasutura(se
anestesio),nose
observansignosde
infección,setoma
radiografíadecontrol
postoperatorio.Secitaa
controlafinesde
noviembre.
CONTROL
RXPRE‐OPERATORIA
RXPOST‐OPERATORIA
MTA
CONTROL
PUNTODESUTURA
CONINFLAMACIÓN
CONTROL
PUNTO
INFLAMADO
CONTROL
SINSUTURA
APRENDIZAJE Y DIFICULTADES
Elsenomaxilaresunacavidadhueca
tapizadaporunamembrana,y
encomunicaciónconlafosa
nasal.Tieneformadepirámide
triangulardebaseinternay
vérticeexternoenrelacióncon
losmolaresypremolares
maxilares.
Lamembranasinusal esun
revestimientoformadoporuna
mucosaconcilios (secreciones)
Lavascularizacióndelseno
maxilarestáacargo
fundamentalmentededos
arterias,laesfenopalatina yla
alveolarsuperior.También
contribuyenalavascularización
laarteriafacial,laetmoidal
anteriorylasuborbitaria .
Lainervaciónsensitivanervio
dentarioposterioryelnervio
infraorbitario.Existetambién
unainervaciónvegetativa
tributariacasiexclusivamente
delganglioesfenopalatino de
Meckel.
Paradeterminarlacercaníadelsenomaxilarpodemosutilizardistintas
radiografías,(periapicales)condiferentesangulacionescadaunadeellasconsus
limitaciones, hoyendíaesposibleutilizarTC.
Losreportesestadísticosdeperforacionesdesenomaxilaralrealizaruna
apicectomía enmolaresypremolaressuperioresvaríandesdeun10.8%
reportadoporFreedman en1999,hastael50%reportadoporRud en1998.
Garcia yPenarrochar
estudiodondeno
encuentran
diferenciassignificativas
entreladistanciadel
molaralsenomaxilar
(superiora0,5mmo
inferiora0,5mm)
encuantoaléxitodela
cirugíaendodóntica.
Laperforacionesconmayor
frecuencia
ocurrenenlosmolares
superiores,conmenos
frecuenciaaltratarlos
segundospremolaresy
muyraravez,altratar
primerospremolaresy
caninos.
Paraunmanejoquirúrgico
adecuadodelseno
maxilar,seha
recomendadoiniciarla
osteotomíaligeramente
coronalalaposiciónde
losápicesdelosdientes
ycuandoselocalicenlas
raícesvestibulares.
Seprefiererealizarla
apicectomía por
desgasteynoporcorte,
paradisminuirelriesgo
dedesplazarelápice
haciaelseno.
Elaccesoalaraízpalatina
debeintentarsepor
vestibularsiempreque
seaposible,estasraíces,
seencuentranmucho
máscercadelsenoque
delpaladar, 20%delas
veces,estándentrodel
senoy 40%se
encuentranamenosde
0.5mmdelmismo.
Despuésdeunaperforación
seobservaun
engrosamientodela
membranadelsenoy
puedepresentarse
síntomasdesinusitis,
sinembargoestos
síntomasdesaparecenal
restablecerse
ventilaciónadecuada.
Sehademostradoquela
regeneracióndela
membranadelsenoyla
reparacióndelalámina
óseaentreelsenoylas
raícesdelosdienteses
completaalos5meses
despuésdela
perforación.
APRENDIZAJE Y DIFICULTADES
Elproblemaprincipaldel
abordajeporpalatinolo
constituyelaproximidad
delápicedelaraízpalatina
alaarteriapalatina.
Antesderealizarlacavidad
retrógradaconel
ultrasonidodebe
protegerseelsenodurante
lacolocacióndelmaterial
obturador,elcual
preferiblementedebeser
radiopacoparatenerun
mejorcontrolradiográfico
postoperatorio.
ESTUDIOS
Ericson ycols. realizaronlacirugíaperiapical en159premolaresymolares
maxilares,enel18%hubounaaperturadelaparedodelsuelodelseno
maxilar;segúnestosautoreslaintroduccióndecuerposextrañosenelinterior
delsenodurantelaintervención,puedeproducirunengrosamientodelamucosa
sinusal ysíntomasdesinusitismaxilar.
JeromeyHillrecomiendanelusodeunagasaparabloquearlaaperturadelseno
maxilaryevitarelpasodecuerposextraños.
Friedmanycols. realizaronlacirugíaperiapical en94raícesdedientesmaxilares
(12raícesdemolaresmaxilares);enel11.8%serealizóunaaperturadelsueloo
delapareddelseno.
SegúnSelden ,laexposiciónpatológicadelsuelodelsenomaxilardurantelacirugía
periapical predisponeacomunicacionesorosinusales.
Persson realizólacirugíaperiapical en18molaresmaxilares,seperforóla
membranaenel44%deloscasos;apesardelocual,refirióunéxitodel78%en
lacirugía;noexistiórelaciónentrelaperforacióndelamembranayeléxito
quirúrgico.