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PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA DE
LA MUERTE SUBITA
Dr. Jorge González Zuelgaray
Director del Centro de Arritmias Cardíacas (UBA-CONICET)
Jefe del Servicio de Arritmias y Electrofisiología
Sanatorio de la Trinidad San Isidro
Muerte Súbita Cardíaca
Muerte natural por una causa cardíaca
que ocurre dentro de la primera hora
del comienzo de los síntomas en
individuos cuyo estado clínico no
permitía prever su ocurrencia.
Magnitud del problema: 300-450 mil/año
en los EEUU.
Magnitud del problema en la Argentina
• Estudio PRISMA (Primer Relevamiento del Area
de Investigación sobre Mortalidad en la
Argentina). Muratore C. y col. (Rev Arg Cardiol
2006; 74:441-6.
• “Autopsia verbal” sobre 1274 fallecidos durante
2 meses (2004).
• MS anual estimada: 73/100 mil habitantes .
• Sobre 37 millones, 27 mil MS/año (75 MS/día).
Rol de la revascularización
• No hay estudios controlados para evaluar la
eficacia de la revascularización para tratar
TV/FV.
• Estudios observacionales indican que es
poco probable que la TV monomorfa
sostenida sea afectada.
• Tampoco es probable que la
revascularización prevenga recurrencia de
paro cardíaco en pts con deterioro marcado
de la FEyVI.
PREVENCION PRIMARIA DE LA MS
• Indicaciones de CDI clase I:
- IAM > 40 días, FEyVI < 35% y clase
funcional II-III (evidencia: A).
- IAM > 40 días, FEyVI < 30% y clase
funcional I (evidencia: A).
- TV no sostenida con infarto previo, FEyVI
< 40% y TV/FV inducibles (evidencia: B).
PREVENCION PRIMARIA
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
NO ISQUEMICA
• Hasta el 30% de las muertes en la
miocardiopatía dilatada no isquémica son
súbitas.
• La mortalidad en pts con miocardiopatía
dilatada e historia de síncope es > 30% a 2
años, con alta incidencia de choques
apropiados por el CDI.
PREVENCION PRIMARIA (cont.)
• SCD-HeFT (n: 2521, con o sin enfermedad
coronaria, clase II-III, Fey ≤ 35%,
randomizados a CDI, amiodarona o
tratamiento óptimo).
• Disminución de mortalidad del 23% con
CDI, con menor cantidad de pts a tratar
para salvar una vida.
Indicaciones de CDI
• Clase I:
- Miocardiopatía dilatada no isquémica con
Fey ≤ 35% y clase funcional II-III
(evidencia: B).
Indicaciones de CDI (cont.)
- Clase IIa: Pacientes ambulatorios en espera
de trasplante (evidencia: C).
- Clase IIb: Miocardiopatía dilatada no
isquémica, clase funcional I y Fey ≤ 35%
(evidencia: C).
PREVENCION SECUNDARIA
• AVID, CASH y CIDS: 73-83% de los pts
eran coronarios con Fey 32-45%
(antecedentes de infarto en la mayoría).
• SIEMPRE tratamiento médico óptimo antes
de considerar CDI.
Prevención secundaria de la MS
Incluye a los pts con condiciones
clínicas asociadas a alto riesgo de
MS y síncope probablemente por
TV/FV
Prevención secundaria de la MS (cont.)
• El tratamiento empírico o guiado por
estudio electrofisiológico no es eficaz
en pts con episodios previos de TV/FV
• En pts con insuficiencia cardíaca no
isquémica, el CDI aporta un beneficio
mayor o igual que en los pts con
enfermedad coronaria e ICC
Indicaciones de CDI
• Clase I:
- Sobrevivientes de paro cardíaco por
FV/TV hemodinámicamente inestable
en ausencia de causas reversibles
(evidencia: A).
- TV sostenida espontánea y cardiopatía
(evidencia: B).
Indicaciones de CDI (cont.)
• Clase IIa:
- Síncope no aclarado, disfunción
significativa del VI y miocardiopatía
dilatada no isquémica (evidencia: C).
Indicaciones de CDI (cont.)
• Clase IIb:
- Miocardiopatía dilatada no isquémica,
clase funcional I y FeyVI ≤ 35%
(evidencia: C).
- Síncope y enfermedad estructural
avanzada, sin causa aclarada por
estudios invasivos y no invasivos
(evidencia: C).
INDICATIONS OF IMPLANTABLE DEFIBRILLATORS IN ARGENTINA (PLASMA STUDY)
Gonzalez-Zuelgaray J, Abud M, Pellizzon O, Perez A, Szyszko A, Garraza S, Goyeneche R, Griot E, for the PRONETAC
Investigators. Buenos Aires, Argentina.
Introduction. The population at risk of arrhythmic death (“Probabilidad de Sufrir Muerte Arritmica” - PLASMA) in Argentina has not
been established.
Methods. Patients (pts) admitted at three centres were prospectively included and criteria of implantable cardioverter-defibrillator
(ICD) indications were analyzed.
Results. After 3 months, 526 pts were included (61.2  12.4 years, 68% males).
N
%
169
32.1
258
196
72
49.1
37.2
13.7
Dilated cardiomyopathy
154
29.3
Previous infarction
111
21.1
Chagas
37
7
ICD indication (Class I, ACC/AHA/NASPE)
39
7.4
ICD indication (SCD-HeFT)
35
6.6
ICD indication (MADIT)
16
3
Characteristics
Heart failure
LV ejection fraction
≥
50%
31-49%
≤ 30%
The ICD was not implanted in 1 of 3 pts with criteria for secondary SCD prevention and in half with class I indication.
Conclusion. Despite criteria for SCD prevention, a significant number does not receive an ICD mainly due to the negative of health
care providers.
Costo-efectividad y costo-utilidad del CDI
en la Argentina
•
Un CDI profiláctico en 3 cohortes de pacientes con alto riesgo de muerte
súbita (MADIT I, MADIT II y prevención secundaria es más costosa y más
efectiva que el tratamiento antiarrítmico. Las tasas de costo-efectividad y
costo-utilidad variaron considerablemente en función del grupo de
pacientes seleccionados y discretamente en función del sistema de salud.
•
La cohorte más beneficiada fue la correspondiente a los pacientes del
estudio MADIT I para los tres sistemas de salud evaluados (< 1 PBI per
cápita)
.
•
•
Los resultados fueron muy sensibles a la mortalidad de los estudios
clínicos, a la utilidad y al costo del dispositivo; moderadamente sensibles a
la mortalidad por CDI y a la duración de la batería, y poco sensibles a los
costos de seguimiento y de las complicaciones.
El CDI podría ser costo-efectivo en Argentina, principalmente en los
pacientes representados en el estudio MADIT I, y moderadamente costoefectivo en MADIT II y en prevención secundaria (en ese orden).
A. Alcaraz y J. González Zuelgaray
Aspectos Psicológicos de la MS:
¿Sabiduría popular o un hecho
científicamente comprobable?
• Anécdotas (MS durante alegría, miedo,
tristeza o ira).
• Autopsias unidas al relato de la forma de
muerte.
• Holter durante episodios de MS.
• Registro de arritmias en CDI.
Aspectos Psicológicos de la MS:
(cont.)
• El estrés es difícil de cuantificar y
controlar.
• Unico FR de MS con presentación
epidémica (terremotos de Atenas y Los
Angeles, ataques misilísticos, accionar de
las sirenas durante la guerra de los
Balcanes, etc.)
Adicciones y MS
• El 20% de la población en EEUU
consumió cocaína alguna vez y más de 6
millones lo hace en forma habitual.
• El daño mayor es cardiovascular (bloqueo
de canales de Na, liberación de
catecolaminas, bloqueo de la recaptación
de catecolaminas, disección aórtica,
neumopericardio).
Cadena de Supervivencia
• Reanimación inmediata
• Llamado rápido
• Desfibrilación precoz
• Traslado rápido en ambulancia
Campaña de Prevención
de la Muerte Súbita
• Concientización de la población.
• Alianza de personas e instituciones.
• Marco regulatorio.
Encuesta en la población general
•
•
•
•
N: 984 (17-82 años, promedio 36).
Mujeres, 551; varones, 433.
Argentinos 921 (93,5%).
Sin estudios primarios, 5%; estudios
primarios, 18%); secundarios, 46%;
terciarios, 31%.
• Capital Federal, 480; GBA, 504.
Preguntas
• Número 107: lo conocen 40% (en 1997,
35%).
• Números 101/911: lo conocen 79% (en 1997,
55%).
• Número 100: lo conocen 20% (en 1997, 9%).
• Definición de MS (1-6-24 hs): respuesta
correcta 37%.
• Definición “conceptual” de MS: “infarto”, 37%;
“muerte en el recién nacido, 29%.
Preguntas (cont.)
• Dice conocer maniobras de RCP: 21% (3% en
el nivel inicial, 27% con estudios secundarios y
26% con estudios terciarios).
• El 84% está dispuesto a realizar o revalidar un
curso básico de RCP.
Misión
• “Toda persona afectada por una arritmia debe recibir
información, apoyo y acceso rápido al tratamiento apropiado”.
• Esto se logrará a través de:
Concientización
Diagnóstico y Tratamiento
Colaboración permanente
de personas y organizaciones
Arrhythmia Alliance - Argentina
¿Qué podemos lograr juntos?
• Concientización
• Educación de los pacientes
• Defensa de sus derechos
• Mayor comprensión en el ambiente médico
acerca de las necesidades de los pacientes
• Recursos para proyectos de docencia e investigación
Proyectos de ley apoyados por Arrhythmia
Alliance - Argentina
• Obligatoriedad de los cursos de RCP básica en las
escuelas secundarias de la ciudad de Buenos Aires
• Obligatoriedad de los cursos de RCP básica al
obtener la licencia de conductor
• Padrinazgo de DEA´s por sistemas de emergencias y
clínicas y sanatorios privados en la ciudad de
Buenos Aires
• Disponibilidad de DEA´s en sitios de concentración
pública y obligatoriedad de cursos de RCP básica en
la provincia de Chubut
¡El Poder de una Alianza!
“En la historia de la humanidad (y también en las demás
especies) han prevalecido aquellos que aprendieron a
colaborar entre sí en forma más efectiva.”
Charles Darwin