situación actual en Europa

Acta Scientiae Veterinariae. 35(Supl 2): s227-s229, 2007.
ISSN 1678-0345 (Print)
ISSN 1679-9216 (Online)
Leishmaniosis canina: situación actual
en Europa, diagnóstico y control
Canine leishmaniosis: current status in Europe, diagnosis and control
Guadalupe Miró Corrales
Departamento de Sanidad Animal, Facultad de Veterinaria, Universidad Complutense de Madrid, España
E-mail: [email protected]
ABSTRACT
Canine leishmaniosis in the Mediterranean basin is an endemic parasitic disease produced by Leishmania infantum, transmitted
by sand-flies bite. The genus implicated is Phlebotomus, with two principal species: Ph. ariasi and Ph. perniciosus. For most of practicioners
is one important diseases in endemic areas, due to multiple causes: the zoonotic risk, the high prevalence, the variability of clinical syndromes
and immune responses due to a complex immune pathology of the disease. En Europe the current situation is considering endemic in the
Mediterranean basin, with variable prevalences reported of Leishmania infantum infection, between 5 and 12%, but with certain geographic areas
that can increase to 30% of prevalence. In the last decades, the advances in the development of new diagnosis tools and the development of
new molecules with leishmanicidal effect have permitted us to improve the clinical management of the disease. We’ll review the main aspects
related the diagnosis and control of canine leishmaniosis and discuss deeply the current situation in Europe and the way of managing it.
Key words: canine leishmaniosis, diagnosis, treatment, Europe.
DIAGNÓSTICO
Respecto al diagnóstico, los cuadros clínicos, aunque muy variables y poco específicos, deben servir para orientar
el diagnóstico, siempre y cuando se apoyen en una anamnesis exhaustiva que nos ofrezca datos epidemiológicos relevantes:
hábitat, tipo de actividad, tiempo de exposición al vector, zona geográfica, procedencia (colectividades), etc. [7].
En zonas endémicas, un solo síntoma compatible debe hacernos sospechar de leishmaniosis y realizar pruebas
diagnósticas específicas. Hay que considerar “sospechoso” todo animal que proceda de una zona endémica o que haya permanecido en la misma durante el periodo de actividad del vector [11].
Pero el diagnóstico de elección y el más fiable, es el parasitológico. La evidenciación del parásito por visualización
directa (centesis de ganglios, médula ósea, biopsia cutánea), técnicas de biología molecular (PCR) y/o xenodiagnóstico (infección de Phlebotomus) son las pruebas determinantes [1,6].
El método más asequible es la punción de ganglio y/o médula ósea (en la 5-6ª unión costo-condral, preferentemente)
y realización posterior de frotis y tinción con los métodos metacromáticos convencionales (Giemsa, May-Grunwald, Diff-Quick).
Se debe considerar un resultado positivo, la aparición de una sola célula parasitada.
La punción ganglionar es menos útil ya que el porcentaje de falsos negativos es mayor que en las muestras obtenidas
a partir de médula ósea.
La mayor desventaja de éste método, se debe a que el número de parásitos en estos tejidos puede ser baja, y por
lo tanto una punción negativa no es excluyente. Se aconseja tomar varias muestras y apoyar el diagnóstico en otras pruebas
complementarias.
El diagnóstico parasitológico puede realizarse también, por biopsia de lesiones cutáneas erosivas, mediante
técnicas de inmunohistoquímica (inmunoperoxidasa) para detectar parásitos en los cortes histológicos con mayor facilidad.
La técnica de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) consiste en la amplificación de fracciones de ADN de
Leishmania a partir de muestras de piel obtenidas por biopsia o bien por centesis de médula ósea, o a partir de muestras de
sangre periférica (considerada, la muestra menos útil). Esta técnica molecular se considera una prueba de elevada sensibilidad
y especificidad ya que se puede obtener un resultado positivo con la presencia de un solo amastigote en la muestra problema [19].
En la actualidad se está empezando a aplicar (a nivel experimental) la PCR cuantitativa en tiempo real (RTQ-PCR),
cuyas ventajas sobre la PCR convencional son la reducción del tiempo de ensayo y la posibilidad de determinar la carga parasitaria de la muestra estudiada lo que puede tener un valor predictivo [10].
En segundo lugar, los métodos inmunológicos de diagnóstico permiten evaluar la respuesta inmune tanto celular
como humoral.
En cuanto al estudio de la respuesta celular, la prueba de hipersensibilidad retardada o test de Montenegro (DTH),
empleada, hasta el momento, en estudios epidemiológicos, es la técnica de elección. Tras la inoculación de la “leishmanina”
(promastigotes fenolizados) por vía intradérmica se valora a las 48-72 horas la posible induración en los perros considerados
“resistentes” con una respuesta Th1 eficaz [2].
Por otro lado la evaluación de la respuesta humoral específica está ampliamente difundida en la leishmaniosis canina [5].
Se utilizan básicamente la inmunofluorescencia indirecta (IFI); considerado el “Gold standard” de la serología, el test
de aglutinación directa (DAT), la técnica de enzimoinmunoensayo (ELISA), dot-ELISA, Western Blot y la inmunocromatografía
o Dipsticks.
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La titulación de los sueros debe establecerse con el laboratorio que realice la técnica. Asimismo la interpretación de
los resultados, debe hacerse conjuntamente con el cuadro clínico. Un resultado claramente positivo con cualquiera de éstas
técnicas, junto a un cuadro compatible, puede ser suficiente para establecer el diagnostico definitivo, sin embargo, debemos
ser cautos a la hora de interpretar un resultado dudoso, sobre todo en perros asintomáticos, o con cuadros atípicos.
En los casos dudosos, la fiabilidad del resultado aumenta si se realizan varias determinaciones con intervalos de
30-45 días o si se realizan dos técnicas diferentes.
Además, en el diagnóstico de la Lc resultan de gran utilidad las pruebas complementarias, sobre todo en los casos
dudosos. Cabe destacar las alteraciones del proteinograma en los perros enfermos (hipergammaglobulinemia policlonal, hipoalbuminemia e inversión del cociente albúmina-globulinas) aunque hay que tener en cuenta que también se altera en otras
enfermedades vectoriales (ehrliquiosis, hepatozoonosis, babesiosis, dirofilariosis, etc.) [14].
Otros métodos complementarios de diagnóstico incluyen el hemograma (anemia normocrómica, normocítica no
regenerativa y leucopenia en las formas graves), el perfil bioquímico hepato-renal (aumento de ALT y AST, en algunos casos,
y con mayor frecuencia incremento de urea y creatinina) así como el urianálisis, donde es frecuente la aparición de proteinuria
con presencia de cilindros en el sedimento (signo evidente de glomerulonefritis), así como la ratio proteína/creatinina en orina
y la microalbuminuria; se consideran de interés en algunos pacientes para valorar el grado de insuficiencia renal.
Por último el diagnostico diferencial deberá establecerse en todos aquellos casos en los que los animales enfermos
presenten síntomas compatibles con Lc, y cuando el diagnostico de ésta enfermedad haya resultado negativo o dudoso.
Es imprescindible establecer un diagnóstico diferencial con todas aquellas enfermedades que cursen con lesiones
cutáneas y con algunas enfermedades sistémicas como ehrliquiosis, enfermedad de Lyme, babesiosis, hepatozoonosis, etc.,
teniendo en cuenta que en un porcentaje elevado de los casos, los perros leishmaniosicos pueden padecer otros procesos
concomitantes.
TERAPÉUTICA
En cuanto a la terapéutica, los principios activos que se han barajado con eficacia leishmanicida o leishmaniostática
hasta el momento ocupan una larga lista: antimoniales pentavalentes, alopurinol, anfotericina B, pentamidina, aminosidina,
metronidazol, levamisol, citoquinas, interferón, miltefosina, y en un plano inferior, un largo etcétera: lepidinas, nistatina, alaninamidinas, D.F.M.O, clorpromazina, ipramina, ciclosporina A, domperidona, metronidazol/espiramicina, enrofloxacina, marbofloxacina, azytromicina, etc. [3].
Pero de todas las drogas disponibles, los leishmanicidas más utilizados son los antimoniales pentavalentes y la
anfotericina B y el leishmaniostático por excelencia (por su inocuidad y eficacia), el alopurinol.
Las dosis empleadas de antimoniales son variables según los diferentes autores pero la mayoría aconsejan la
utilización de dosis subcutáneas de 75-100 mg/kg/día desde el principio del tratamiento, repartiendo la dosis total diaria en
dos veces. Siguiendo las recomendaciones de la OMS para el tratamiento de la leishmaniosis humana, se aconsejan ciclos
de tratamiento de 4-6 semanas.
El alopurinol se utiliza a razón de 10-20 mg/kg/día. Su toxicidad es baja, aunque en algunos casos pueden presentarse
efectos secundarios gastrointestinales, principalmente vómitos y en algunas ocasiones, xantinuria o incluso urolitiasis, sobre
todo en pacientes con enfermedad hepática.
Según nuestra experiencia y la de muchos clínicos, la administración conjunta de derivados antimoniales y alopurinol
prolonga los periodos de remisión clínica espaciando la presentación de recidivas.
En cualquier caso, una amplia evaluación de los diferentes ensayos clínicos publicados sobre quimioterapia de
la leishmaniosis canina realizada por Noli & Auxilia (2005) destaca que existe una buena evidencia científica de la eficacia
de esta combinación a las dosis anteriormente citadas [17].
Respecto a la anfotericina B se han probado distintos protocolos pero el más reciente es el recomendado por
Lamothe que recomienda la pauta de 0,5-0,8 mg/kg diluido en suero glucosado (10-20 ml) por vía intravenosa lenta (5-10
minutos) cada tres días hasta alcanzar una dosis total de 8-10 mg/kg totales. También se puede disminuir la nefrotoxicidad
sometiendo la solución preparada al calor (75°C), antes de su aplicación [8,9].
Por último, se están realizando ensayos clínicos en el sur de Europa (España, Francia e Italia) con una nueva molécula la miltefosina. Este principio activo ha demostrado una clara eficacia terapéutica aunque ya se emplea en el tratamiento
de la leishmaniosis humana, aunque en perros todavía se encuentra en fase de registro en Europa. Los resultados preliminares
realizados por nuestro equipo de investigación demuestran una eficacia muy similar a la de los antimoniales. Las dosis que
se barajan son de 2-3 mg/kg/día administrada por vía oral durante 28 días consecutivos. Los efectos secundarios incluyen
trastornos digestivos de distinta consideración (vómitos, diarreas y anorexia) pero de pronta recuperación [13].
CONTROL
Finalmente, el control de la Lc pasa por la reducción de la prevalencia de la enfermedad en el perro. Las medidas
deben ser planificadas de forma simultánea, identificando precozmente los perros infectados y evitando la progresión de la
transmisión hacia los flebotomos, y frente al vector, reduciendo su número e impidiendo el contacto con el hombre [4].
En lo que atañe a los flebotomos, el control de la leishmaniosis es una ardua tarea. Aunque estos dípteros son en
general susceptibles a los insecticidas comúnmente utilizados en la lucha antivectorial no debe ignorarse que la aparición
de resistencias es una amenaza latente, sobre todo cuando se utilizan de forma masiva.
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El control intradomiciliario de los flebotomos se debe complementar con mallas protectoras de ventanas (medidas
0,3-0,4 mm), puertas y perreras, o con cortinas y mosquiteras de camas tratadas con piretroides sintéticos residuales, en
especial deltametrín y permetrín. Estas medidas han conducido a una drástica reducción de las picaduras de los flebotomos
en aquellos lugares donde se han puesto en práctica.
La aparición en el mercado de nuevas formulaciones de insecticidas más eficaces y persistentes ha hecho reconsiderar una vieja estrategia antivectorial, ya utilizada en ganadería, en la lucha contra la Lc. Consiste básicamente en la interceptación de la picadura de los flebotomos mediante la aplicación tópica de insecticidas sobre el perro, con el objeto de
interrumpir la transmisión del parásito al vertebrado y controlar de esta manera la enfermedad en forma de loción o incorporados a collares. Con ellos se persigue la reducción de las picaduras de los flebotomos y la protección integral del perro [12,15,16].
Estos estudios realizados sobre el terreno demuestran que la atractiva idea de la interrupción de la transmisión de
la Lc mediante aplicación tópica de piretroides sobre el perro se puede consolidar como una importante herramienta a incorporar en los programas de control de la enfermedad, en aquellas regiones donde el perro doméstico sea el principal reservorio
de L. infantum [4].
Por último, el uso de vacunas frente a Leishmania representa, sin duda alguna, la estrategia idónea en el control
de la enfermedad. El uso de una vacuna apropiada debería provocar una reducción radical de la incidencia tanto en el perro
como en el humano.
En estos momentos nos encontramos ya ante la segunda generación de vacunas, siendo numerosos los grupos
de investigación involucrados en este sentido con unos resultados muy prometedores. Hasta el momento solo existe comercializada una vacuna contra la Lc en Brasil [18].
REFERENCIAS
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12
13
14
15
16
17
18
19
Alvar J., Cañavate C., Molina R., Moreno J. & Nieto J. 2002. Canine leishmaniasis. Advances in Parasitology. 57: 1-88.
Baleeiro C.O., Paranhos-Silva M., Dos Santos J.C., Oliveira G.G.S., Nascimento E.G., Pontes de Carvalho L. & Dos-Santos
W.L.C. 2006. Montenegro’s skin reactions and antibodies against different Leishmania species in dogs from a visceral leishmaniosis
endemic area. Veterinary Parasitology. 139: 21–28.
Baneth G. & Shaw S.E. 2002. Chemotherapy of canine leishmaniosis. Veterinary Parasitology. 106: 315-324.
Davies C.R., Kaye P., Croft S.L. & Sundar S. 2003. Leishmaniasis: new approaches to disease control. British Medical Journal. 326: 377-382.
Ferrer L., Aisa M.J., Roura X. & Portus M. 1995. Serological diagnosis and treatment of canine leishmaniasis. Veterinary Record. 136: 514-516.
Killick-Kendrick R. 1999. The biology and control of phlebotomine sandflies. Clinical Dermatology. 17: 279-289.
Koutinas A., Polizopulou Z.S., Saridomichelakis M.N., Argyriadis, D., Fytianou A. & Plevaraki K. 1999. Clinical considerations on
Canine Visceral Leishmaniosis in Greece: A retrospective study of 158 cases (1989-1996). Journal of American Association Hospital
Animal. 35: 376-383.
Lamothe H. 1997. Essai de traitement de la leishmaniose canine par l’amphotéricine B (39 cas). Pratique Médical Animal Compagnie.
32: 133-141.
Lamothe J. 2005. A new formulation of Fungizone® in the canine model on visceral leishmaniasis: Amphotericine B treated by heat. In:
Third World Congress on Leishmaniasis. (Worldleish3. (Palermo-Terrasini, Sicily, Italy). p.34.
Mateo M., Cruz I., Miró G., Montoya A., Cañavate C., Nieto J., García E. & Alvar J. 2005. Quantitative Real Time PCR, an approach to
canine leishmaniosis prognosis. In: Third World Congress on Leishmaniasis. (Worldleish3). (Palermo-Terrasini, Sicily, Italy). p.169.
Miró G. & Fraile C. 1999. Leishmaniosis canina: revisión práctica. Consulta Difusión Veterinaria. 7: 63-74.
Miró G., Gálvez R., Mateo M., Montoya A., Descalzo M.A. & Molina R. 2007. Evaluation of the efficacy of a topically administered combination of imidacloprid and permethrin against Phlebotomus perniciosus in dog. Veterinary Parasitology. 143: 375-379.
Miró G., Mateo M., Cruz I., Cañavate C., Nieto J., Montoya A., Alvar J., Galy S. & Médaille C. 2005. Miltefosine: a new treatment for
canine leishmaniasis. Preliminary results. In: Third World Congress on Leishmaniosis (Worldleish3). Palermo-Terrasini, Sicily, Italy). p.171.
Miró G. & Molina R. 2006. Leishmaniosis Canina: manejo clínico y situación actual en España. Ed. Bayer HealthCare. p. 111.
Molina R., Amela C., Nieto J., San Andrés M., González F., Castillo J.A., Lucientes J. & Alvar J. 1994. Infectivity of dogs naturally
infected with Leishmania infantum to colonized Phlebotomus perniciosus. Transactions Royal Society Tropical Medicine Hygiene. 88:
491-493.
Molina R., Miró G., Gálvez R., Nieto J. & Descalzo M.A. 2006. Evaluation of a spray of permethrin and pyriproxyfen for the protection
of dogs against Phlebotomus perniciosus. Veterinary Record. 158: 206-209.
Noli CH. & Auxilia S. 2005. Treatment of canine Old World visceral leishmaniosis: a systematic review. Veterinary Dermatology. 16: 213-232.
Saraiva E.M., De Figueiredo Barbosa A., Santos F.N., Borja-Cbrera G.P., Nico D., Souza I.O., De Oliveira Mendes-Aguiar C., De
Souza E.P., Fampa P., Parra I.E., Menz I., Dias J.G. Jr., De Oliveira S.M. & Palatnik de Sousa C.B. 2006. The FML-vaccine (Leishmune®)
against canine visceral leishmaniasis: a transmission blocking vaccine. Vaccine. 24: 2423-2431.
Solano-Gallego L., Morell P., Arboix M., Alberola J. & Ferrer L. 2001. Prevalence of Leishmania infantum infection in dogs living in an
area of canine leishmaniasis endemicity using PCR on several tissues and serology. Journal Clinical Microbiology. 39: 560-563.
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