Riesgos de la oxigenoterapia insuficiente o excesiva

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Riesgos de la oxigenoterapia insuficiente o excesiva
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Oxigenoterapia en la emergencia
La administración escasa o excesiva de O2 puede causar la muerte. Es posible que muchas
muertes relacionadas con la oxigenoterapia no sean fácilmente identificadas.
Dr. Ronan O’Driscoll
Presentación de un caso
Un hombre de 60 años con
diagnóstico
pulmonar
de
enfermedad
obstructiva
crónica
(EPOC) que requiere oxigenoterapia
prolongada llamó al servicio de
ambulancias
debido
a
que
presentaba disnea intensa. Con el
tratamiento con O2 (oxígeno) nasal
a 2 litros por minuto, su saturación
de O2 era de 88%.
Durante un viaje de 27 minutos hacia el hospital, los paramédicos le hicieron nebulizaciones
con Salbutamol liberado con O2 (aproximadamente 60% de O2) y luego le administraron O2
mediante una mascarilla con reservorio (aproximadamente 80% de O2).
El paciente se durmió antes de llegar al departamento de emergencias y los gases en sangre
mostraron signos de acidosis respiratoria con un pH de 7,19; CO2 elevado de 11,3 kPa (rango
normal 4,5-6,0) o 84,75 mm Hg, bicarbonato elevado, 32 mmol/L (rango normal 21,0-28,0) y
presión parcial de O2 elevada (18,5 kPa) (rango normal 12,0-15,0) o 138,76 mm Hg con una
saturación de O2 elevada, del 100% (rango normal 95-98%). Para tratar la insuficiencia
respiratoria hipercápnica acidótica hubo necesidad de intubación y ventilación pero el
paciente falleció al segundo día de la ventilación.
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Uso del oxígeno en la Emergencia.
Aproximadamente un tercio de los pacientes trasladados en ambulancia recibe
oxigenoterapia durante el traslado y en el Reino Unido casi el 15% de los pacientes
hospitalizados recibe O2 en cualquier momento de su internación.
Emergencias médicas en las que es posible el requerimiento de O2 hasta que el
paciente se estabiliza en la saturación deseada
Emergencias médicas que requieren concentraciones elevadas de O2 en todos los
casos
• Shock, sepsis, trauma mayor
• Paro cardiaco y durante la reanimación
• Anafilaxia
• Intoxicación por monóxido de carbono y cianuro
Emergencias médicas en las que los pacientes posiblemente requieren
oxigenoterapia (con concentraciones elevadas o bajas de O2, dependiendo de la
saturación deseada (94-98%)
• Neumonía
• Asma
• Insuficiencia cardíaca aguda
• Embolismo pulmonar
Emergencias médicas en las que los pacientes posiblemente requieren O2
controlado, con una saturación objetivo de 88-92%
• Exacerbación aguda de la EPOC
• Enfermedad aguda en pacientes con fibrosis quística
• Enfermedad respiratoria aguda en pacientes con síndrome de hipoventilación
por obesidad u obesidad mórbida
• Enfermedad respiratoria aguda en pacientes con enfermedad
musculoesquelética o neuromuscular crónica.
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El siguiente cuadro muestra las enfermedades que en el pasado recibían O2
sistemáticamente con mayor frecuencia pero para las que ahora solo se recomienda si el
paciente está hipoxémico.
Emergencias médicas comunes en las que antes se hacía
oxigenoterapia sistemáticamente pero que ahora
solo se indica si el paciente está hipoxémico
• Infarto de miocardio o síndrome coronario inestable
• Accidente cerebrovascular
• Manejo de los supervivientes de un paro cardíaco con circulación
restablecida en forma espontánea
• Crisis talasémica o anemia aguda
• Emergencias obstétricas
• La mayoría de las intoxicaciones (aparte del monóxido de carbono o
cianuro)
• Alteraciones metabólicas y renales con taquipnea por acidosis (disnea de
Kussmaul)
Los pacientes con intoxicación por monóxido de carbono o cianuro y los pacientes con
ciertas emergencias durante el buceo o la ascensión se benefician de la hiperoxemia pero el
objetivo de la oxigenoterapia es la corrección de la hipoxemia en cualquier condición. Varias
publicaciones han llamado la atención sobre los riesgos tanto de la oxigenoterapia
insuficiente como de la excesiva.
En la mayoría de los países, el O2 médico, como otros gases, es considerado un fármaco y su
uso es habitual. Al igual que con otros fármacos, en el departamento de emergencias
médicas es apropiado iniciar la oxigenoterapia inmediatamente y documentarla una vez que
las condiciones de la emergencia se han estabilizado. Sin embargo, en el Reino Unido, la
mitad de los pacientes hospitalizados tratados con oxigenoterapia no tiene prescrito este
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tratamiento o no está documentado por escrito en forma válida. Esta situación también ha
sido observada en varios países.
¿Cuál es la efectividad de la oxigenoterapia de emergencia?
En general, el O2 se administra con la finalidad de mejorar la disnea pero no hay evidencia
de que ese alivio se consiga en los pacientes con enfermedades agudas no hipoxémicos, de
manera que la principal indicación de la oxigenoterapia en la emergencia es proteger a los
pacientes de las potenciales consecuencias dañinas de la hipoxemia. Un estudio de 25
sujetos sanos expuestos a la hipoxemia aguda en la altura comprobó que los errores en las
tareas mentales ocurrieron con una saturación media de O2 del 64% (rango 45-84%), y que
la inminente pérdida de la conciencia ocurrió con una saturación media de 56% (40-68%),
cuadro que revirtió con la oxigenoterapia. La hipoxemia más intensa puede conducir al daño
cerebral y potencialmente al daño de otros órganos como el hígado y los riñones. Por otra
parte, los montañistas aclimatados, pueden tolerar durante un tiempo corto la exposición a
niveles de saturación de O2 tan bajos como 34%, mientras que muchos pacientes con
enfermedad pulmonar crónica están adaptados a la hipoxemia.
La efectividad de la oxigenoterapia de emergencia no ha sido evaluada en estudios
aleatorizados y controlados de pacientes hipoxémicos, de manera que sus beneficios no se
conocen en términos del número con necesidad de tratar para evitar la muerte o las
complicaciones. No se conoce cuál es el nivel preciso de hipoxemia peligroso en una
enfermedad particular pero 4 estudios de observación de pacientes críticos han mostrado un
aumento de la mortalidad entre los pacientes hipoxémicos internados en terapia intensiva
con una PaO2 <8-9 kPa (66.75 mm Hg) (equivalente a una saturación de O2 <91-94%). Sin
embargo, una revisión de Cochrane de monitoreos oximétricos perioperatorios reveló que
una corrección leve de la hipoxemia no redujo las muertes perioperatorias o las
complicaciones, aunque los médicos que tuvieron acceso a la oximetría consideraron que
ellos habían revertido el daño corrigiendo la hipoxemia.
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No hay estudios aleatorizados para evaluar la eficacia de la oxigenoterapia en los pacientes
críticos no hipoxémicos. La recomendación de administrar O2 durante el manejo inmediato
de todos los pacientes críticos se basa en el consejo especializado de que es posible que la
saturación de O2 no sea fidedigna en ese tipo de pacientes, especialmente en la atención
prehospitalaria; apenas el paciente se haya estabilizado es necesario volver a establecer el
rango de saturación de O2 deseado.
¿Cuán segura es la oxigenoterapia de emergencia?
La administración escasa o excesiva de O2 puede causar la muerte. Un informe de la
National Patient Safety Association del Reino Unido identificó al menos 9 muertes (y quizás
hasta 35) entre los años 2004 y 2009 que fueron atribuibles al uso incorrecto de la
oxigenoterapia, incluyendo 4 casos de O2 insuficiente y 4 casos de oxigenoterapia excesiva.
La mayor parte de los incidentes relacionados con la subutilización del O2 se debió a fallas
del equipo, como el vaciado o la discontinuidad del aporte de O2 o, la conexión accidental a
la salida de aire en vez de a la salida de O2. Es posible que estas cantidades sean muy
subestimadas y muchas muertes relacionadas con la oxigenoterapia pueden no ser
fácilmente reconocidas.
Por ejemplo, el primer estudio aleatorizado de oxigenoterapia controlada en las
exacerbaciones agudas de la EPOC halló un 9% de mortalidad relacionada con la
administración de concentraciones elevadas de O2, mientras que cuando se administró O2
controlado con el objetivo de lograr una saturación de O2 del 88 al 92% la mortalidad solo
fue del 4%.La guía para la oxigenoterapia de emergencia de la British Thoracic Society
recomienda una saturación de O2 casi normal para la mayoría de los pacientes agudos y un
rango deseado de 88-92% para la mayoría de los pacientes en riesgo de insuficiencia
respiratoria hipercápnica (lo más indicado para el paciente aquí presentado).
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Hace ya más de 100 años que quedó establecido que las concentraciones elevadas de O2
pueden causar daño pulmonar. El O2 puro es irritante de las membranas mucosas y puede
provocar daño tisular por la liberación de radicales libres. Estudios de cohorte recientes han
mostrado que en los supervivientes de un paro cardíaco tratados en unidades de terapia
intensiva especializada y general, en las primeras 24 horas existe una mayor mortalidad
asociada a la hiperoxemia. Otros autores también lo han comprobado en supervivientes de
un paro cardíaco quienes también informaron un exceso de mortalidad residual en el grupo
hiperoxémico después del análisis multivariado. ´
En las exacerbaciones agudas de la EPOC, las concentraciones elevadas de O2 aumentan el
riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica. El primer estudio aleatorizado sobre la
administración en estos casos de concentraciones elevadas de O2, comparada con la
oxigenoterapia controlada, mostró una mortalidad del 9% en el grupo con oxigenoterapia
con elevadas concentraciones de O2 contra el 4% en los pacientes con oxigenoterapia
controlada (saturación objetivo de O2 de 88 a 92%). Una auditoría realizada en el Reino
Unido de 9.716 pacientes con exacerbación de la EPOC informó una mortalidad global del
7,7%: la mortalidad fue mayor cuando se administró >35% de O2 comparado con las
concentraciones más bajas (11%-7%); la necesidad de soporte ventilatorio también fue
mayor con >35% de O2 (22%- 9%).
Recientes estudios controlados han mostrado que las elevadas concentraciones de O2
también se asociaron con mayor riesgo de hipercapnia en el asma aguda y la neumonía y en
el síndrome de hipoventilación por obesidad. En el estudio de asma aguda, 106 pacientes
fueron elegidos al azar para recibir O2 en alta concentración (8 L/min con máscara facial
simple) o con oxigenoterapia controlada (saturación objetivo 93-95% en 60 minutos). Los 10
casos de hipercapnia detectados ocurrieron entre los pacientes con alta concentración de
O2, lo que presenta la posibilidad de que la mayoría de los casos de insuficiencia respiratoria
en el asma aguda (asma casi fatal) pueden estar causados por la oxigenoterapia excesiva.
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¿Qué precauciones deben tomarse?
El O2 favorece la combustión y existe riesgo de incendio o explosión, especialmente si los
cuidadores fuman o hay fósforos cerca de la fuente de O2. El O2 está contraindicado en la
intoxicación por paraquat (N. del T: dicloruro de 1,1'-dimetil-4,4'-bipiridilo, un viológeno
usado como herbicida cuaternario de amonio) y en la lesión pulmonar por bleomicina
debido a que en estas condiciones acentúa el daño pulmonar.
La oxigenoterapia no controlada y con elevadas concentraciones de O2 está contraindicada
en la EPOC y en otras enfermedades como la obesidad mórbida, o en enfermedades
musculoesqueléticas o neurológicas como la cifoescoliosis o la enfermedad de las neuronas
motoras, en las que el O2 puede causar o agravar la insuficiencia respiratoria hipercápnica.
¿Cuál es la relación costo efectividad?
La relación costo efectividad de la oxigenoterapia de emergencia no se puede calcular
porque su efectividad clínica para la mayoría de las enfermedades en la que se utiliza no ha
sido evaluada en estudios controlados. El O2 es un fármaco barato, pero aún cuando se
utiliza durante un lapso corto requiere el uso de máscaras faciales o de cánulas y
tubuladuras, las que pueden costar más que el O2 mismo. Las auditorías realizadas en el
Reino Unido y otros países han informado más el uso excesivo del O2 que el insuficiente.
La auditoría de la British Thoracic Society Emergency Oxygen Audit de 41.000 pacientes de
hospitales del Reino Unido comprobó que los pacientes tratados con oxigenoterapia tenían
otra prescripción u orden escrita para oxigenoterapia en 2008, llegando al 48% en 2011; de
aquellos con una saturación de O2 objetivo especificada, el 10% estaba por debajo de ese
rango pero de 23% estaba por encima. Estas auditorías indican que se puede mejorar la
relación costo efectividad si el O2 se restringe a los pacientes que lo requieren, pudiendo
evitar la hiperoxemia y sus complicaciones.
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¿Cómo se administra y monitorea?
Dispositivos para la liberación de oxígeno
Es necesario que los médicos estén familiarizados con 4 o 5 tipos de dispositivos de
liberación de O2 para ser utilizados en la mayoría de las situaciones de emergencia
(consultar la guía de la British Thoracic Society’s Emergency Oxygen).
Dispositivos para la administración de oxígeno
• Máscara con reservorio (sin reinhalación) para los pacientes críticos con
hipoxemia grave
• Máscara de Venturi para la oxigenoterapia controlada (especialmente
para los pacientes sensibles al O2)
• Cánula nasal para la mayoría de las oxigenoterapias moderadas (el ajuste
del flujo aumenta o disminuye el nivel de O2 en la sangre
• Máscara simple: actúan del mismo modo que las cánulas nasales pero la
mayoría de los pacientes prefieren estas últimas; pueden ocurrir algunas
reinhalaciones
• Las máscaras de trasqueostomía para los pacientes traqueotomizados
Monitoreo a la cabecera del enfermo
A diferencia de la mayoría de los fármacos, la oxigenoterapia de emergencia no se prescribe
en dosis preestablecidas sino que las mismas deben adaptarse a cada paciente (usualmente
94-98% u 88-92%). El equipo de administración (comúnmente de enfermería) debe ajustar la
concentración del O2 inspirado para alcanzar las concentraciones deseadas y asegurarse de
que la liberación de O2 está claramente documentada. Si el requerimiento de O2 aumenta,
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los pacientes deben ser revisados nuevamente para identificar la causa de la hipoxemia y
realizar su tratamiento.
Todos los pacientes con indicación de oxigenoterapia de emergencia deben ser sometidos a
un monitoreo regular, idealmente utilizando un sistema de puntos que permita detectar
precozmente los signos de alarma. Los sistemas de puntos más nuevos incluyen los
resultados de la oximetría, pero los pacientes con enfermedades respiratorias pueden
requerir la protección tanto de la hiperoxemia como de la hipoxemia y pueden estar en
peligro aun teniendo un nivel de saturación de O2 ”normal”. Los futuros sistemas de puntos
para los signos de alarma tendrán que reflejar esta situación.
Monitoreo de la saturación
En la actualidad hay oxímetros de pulso, baratos y seguros que están disponibles en la
mayoría de las situaciones en las que está indicada la oxigenoterapia de emergencia. Sin
embargo, la oximetría puede ser imposible en los casos de shock e imprecisa en otros, como
la intoxicación por monóxido de carbono (debido a que la carboxihemoglobina da una señal
similar a la oxihemoglobina). Por lo tanto, el monitoreo regular de los otros signos vitales
puede alertar acerca de un deterioro clínico antes de que aparezca un trastorno en la
saturación de O2.
Se debe evitar el uso preventivo del O2 en los pacientes no hipoxémicos ya que en los
pacientes normoxémicos el aumento del contenido de O2 en la sangre es mínimo mientras
que el nivel de O2 elevado artificialmente da como resultado una oximetría de pulso casi
inútil como forma de monitorear la ventilación y el intercambio gaseoso y puede retrasar el
reconocimiento del deterioro clínico.
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Monitoreo de la toxicidad y la efectividad
Los pacientes hipoxémicos y con riesgo de hipoxemia necesitan ser monitoreados
cuidadosamente. La efectividad de la oxigenoterapia puede monitorearse en forma directa
por la oximetría de pulso y la medición de los gases en sangre como así por la alteración de
otros signos vitales. La toxicidad se reconoce mejor en los pacientes con riesgo de
insuficiencia respiratoria hipercápnica (como en los pacientes con EPOC, hipoventilación por
obesidad o enfermedades neuromusculares crónicas).
Los signos clínicos de acumulación de CO2 son la vasodilatación, la somnolencia y la asterixis.
Pero la única manera confiable de diagnosticar la hipercapnia (y acidosis) es medir los gases
en sangre. Por esta razón, esta medición debe hacerse en todos los pacientes con riesgo de
insuficiencia respiratoria hipercápnica que requieren oxigenoterapia de emergencia. Los
sensores transcutáneos de CO2 no son tan seguros como los oxímetros de pulso, y no se
recomiendan para ser usados clínicamente en el manejo de las emergencias médicas.
¿Cómo se compara el oxígeno con otros fármacos?
No hay otros fármacos que puedan ser utilizados en la hipoxemia, pero existen otros
métodos para mejorar la liberación de O2 de los tejidos. Para los pacientes con hipoxemia
leve, estas estrategias pueden ser más efectivas que aumentar la concentración de O2
inhalado.
Métodos alternativos para aumentar la liberación tisular de oxígeno
• Proteger la vía aérea
• Optimizar el volumen circulante para mantener la perfusión tisular
• Corregir la anemia grave
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• Mejorar el gasto cardíaco
• Evitar o suspender los depresores respiratorios como las benzodiacepinas
o los opiáceos
• Aumentar la fracción de O2 inspirado (FIO2) si el paciente está
hipoxémico
• Establecer y tratar la causa subyacente de la hipoxemia (boncoespasmo,
insuficiencia cardíaca
• Tratamientos más especializados como la ventilación no invasiva o
invasiva para los pacientes más graves luego de ser evaluado por un médico
experimentado
Consejos para prescriptores
• Informar a los pacientes que requieren O2 y a sus familiares que antes se hacía un
uso excesivo del O2 y que en la mayoría de los casos no es necesario, a menos que el
nivel de O2 en la sangre esté bajo, aun si hay disnea.
• La oxigenoterapia excesiva (hiperoxemia) en los pacientes graves (como los
supervivientes de un paro cardíaco o internados en una unidad de terapia intensiva)
puede asociarse con mayor mortalidad.
• La saturación de O2 deseada es de 94-98% para la mayoría de los pacientes y de
88-92% para la mayoría de los pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria
hipercápnica (algunos pacientes hipercápnicos pueden necesitar un rango menor,
según los resultados de la medición de los gases en sangre.
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• Emitir una “Tarjeta de Alerta de O2” y material educativo para los pacientes con
antecedentes de insuficiencia respiratoria hipercápnica para asegurar que no están
en peligro por una oxigenoterapia excesiva.
• La prescripción de O2 para un rango objetivo es sencilla y más segura que tratar de
prescribir una “dosis” fija de O2. Dicho rango puede ir cambiando a medida que las
condiciones del paciente se modifican. Documentar todos los cambios en la carpeta
de registros de la cabecera junto con las observaciones de la saturación de O2.
• Los médicos que administran el O2 deben poder seleccionar los dispositivos y la
velocidad de flujo más apropiada mientras que el mantenimiento de la saturación
deseada mejora la seguridad y el confort del paciente.
• Asegurar que las tomas de aire a la cabecera (las que en una emergencia podrían
confundirse con la salida de O2) sean retiradas, cubiertas o claramente señalizadas
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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