SOLICITUD CAMPAMENTOS JUVENILES AÑO 2016

SOLICITUD CAMPAMENTOS JUVENILES AÑO 2016
NOMBRE:
APELLIDOS:
D.N.I./T.R.:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Dirección:
C.P.:
Localidad:
Teléfono Particular:
e-mail:
Teléfono Móvil:

Enumerar preferencias para los campamentos de verano:
NOMBRE DEL CAMPAMENTO POR PREFERENCIA
LUGAR
1
2
3
ID: 0174 - 09
4
 ¿Asistió el año pasado a algún campamento de verano organizado por la Consejería de Fomento,
Juventud y Deportes?
, indique el lugar

¿Fue expulsado de algún campamento?
, en caso afirmativo indique cual:
El Solicitante formula DECLARACIÓN RESPONSABLE respecto a que el beneficiario se encuentra al corriente
en el cumplimiento de sus obligaciones tributarias y con la Seguridad Social y carece de deudas con la Ciudad
Autónoma de Melilla.
En Melilla, a
de
Firma del padre, madre o tutor.
de
Fdo:
D.N.I.:
La adjudicación para las plazas, se hará conforme a la siguiente baremación: 2 Puntos por Carnet Joven. 2 Puntos por Carnet de
Alberguista. 1 Punto por no haber participado en el mismo Campamento el año anterior.
Las 4 mejores asignaturas aprobadas con la siguiente puntuación:
Sobresaliente
4 Puntos
Notable
3 Puntos
Bien
2 Puntos
Suficiente
1 Punto
En caso de empate, este, se dirimirá por riguroso orden de entrada de la solicitud en el registro.
El plazo máximo de entrega de la Solicitud será hasta el día 15 de junio de 2016, hasta las 20:00 h.
Asimismo AUTORIZA expresamente a la Ciudad Autónoma de Melilla la realización de consultas sobre los datos consignados en la presente
solicitud, la cesión de los mismos a otras Administraciones Públicas a los efectos de control de la gestión, así como recabar de las Administraciones
Públicas documentación acreditativa de encontrarse al corriente en el cumplimiento de sus obligaciones fiscales y frente a la Seguridad Social, y en
general respecto del cumplimiento de los requisitos establecidos para la concesión de la subvención.
PROTECCIÓN DE DATOS: Los datos identificativos recogidos en esta instancia serán incorporados y tratados en el fichero “Registro General” cuya finalidad es el
Registro y comunicación con los ciudadanos que acceden al Registro General de la Ciudad Autónoma de Melilla y su traslado a las distintas dependencias de la misma. Los
datos podrán ser cedidos de conformidad con lo previsto en el articulo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El
órgano responsable del fichero es la Dirección General de Administraciones Públicas, sita en la calle Marqués de los Vélez 25, CP 52006, Melilla, ante la que la persona
interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, conforme a lo dispuesto en el artículo 5 de la referida Ley Orgánica.
AUTORIZACIÓN PATERNA PARA VIAJAR Y PARTICIPAR EN EL CAMPAMENTO
D./Dª.
con D.N.I./T.R.
autorizo
a mi hijo/a o tutelado, con nombre y apellidos
y
D.N.I./T.R.
para que se desplace, asista y participe, en el campamento de
, situado en
organizado por la Viceconsejería de la Mujer y de Juventud de la Ciudad Autónoma de Melilla, de acuerdo con el
programa de la organización, y con las normas internas. Asimismo, autorizo a la dirección de la actividad para que, en
caso de máxima urgencia y con conocimiento y prescripción médica, tome las decisiones médico-quirúrgicas
necesarias, si ha sido imposible mi localización.
ASUNCIÓN DE GASTOS
Que estoy de acuerdo con la asunción de todos los gastos que puedan derivarse del traslado de mi hijo/a y del monitor
acompañante desde el Campamento de
hasta Melilla, si éste fuera expulsado por mal comportamiento, daños en las instalaciones o cualquier causa grave en la
que incurra y que determine su expulsión por la dirección del campamento.
ID: 0174 - 09
AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE FOTOS Y VÍDEO.
Conforme a La Ley de Protección de Datos nos vemos obligados a disponer de autorización paterna/materna para LA
REALIZACIÓN DE FOTOGRAFÍA Y VIDEOS, así como la publicación de las mismas en la web, revistas y
medios de comunicación de la DIRECCION GENERAL DE JUVENTUD Y DEPORTES DE LA CIUDAD
AUTÓNOMA DE MELILLA, por lo que solicitamos su consentimiento para publicar imágenes en las cuales
aparezcan individualmente, o en grupo, sus hijos e hijas mientras realizan distintas actividades.
Don/Dña.:
D.N.I./T.R:
Padre/madre/tutor del alumno/a doy mi consentimiento para UTILIZAR LAS IMÁGENES DE MI HIJO/A
TOMADAS EN CUALQUIER ACTIVIDAD REALIZADA DURANTE EL CAMPAMENTO. Así mismo estoy
informado sobre la protección de los datos de carácter personal y su gestión por parte de la DIRECCION GENERAL
DE JUVENTUD Y DEPORTES DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE MELILLA.
Lo que firmo en Melilla, a
de
de
Fdo:
DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR
Fotocopia del D.N.I. / T.R. del participante y del padre madre o tutor.
Fotocopia del libro de familia numerosa en vigor.
Certificado de residencia para viajar en vigor.
Fotocopia del carné joven en vigor.
Fotocopia del carné de alberguista en vigor
Fotocopia del boletín de notas del segundo trimestre con el sello original del centro.