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ORIGINALES
Evaluación de la arteriopatía de los miembros
inferiores por tomografía computarizada
multidetector comparada con la angiografía
por sustracción digital
M.a D. Ferrer, A. J. Revert, Y. Pallardó, E. Esteban, J. Jornet y E. Mollá
Servicio de Radiología. Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia. España.
The evaluation of lower limb
arteriopathy by multidetector
computed tomography compared
with digital subtraction angiography
Objetivos. Evaluar la eficacia diagnóstica de la angiografía por tomografía computarizada multidetector (ATCM) en la arteriopatía de
miembros inferiores (MMII), comparándola con angiografía por sustracción digital (ASD).
Objectives. To evaluate the diagnostic efficacy of multidetector
computed tomography angiography (MDCTA) in lower limb arteriopathy (LLA) by comparing it with digital subtraction angiography
(DSA).
Material y métodos. Se estudiaron 24 pacientes con arteriopatía de
MMII. Se realizaron ATCM (4 detectores) y ADS realizando doble
lectura entre las dos técnicas. Los territorios vasculares se dividieron
para facilitar el análisis. Se calcularon sensibilidad (S), especificidad
(E), prevalencia, valor predictivo positivo y negativo (VPP, VPN) y
concordancia (test de Kappa). En arterias de tercera porción se estudió
el rendimiento diagnóstico del ATCM realizando una curva ROC.
Material and methods. Twenty-four patients with LLA were studied. All patients underwent MDCTA (four detectors) and DSA, with
double reading between the two techniques. Vascular territories were
divided to facilitate analysis. Sensitivity (S), specificity (Sp), prevalence, positive and negative predictive values (PPV, PNV), and concordance (Kappa test) were evaluated. In third-portion arteries, the diagnostic performance of MDCTA was evaluated using an ROC curve.
Resultados. El estudio ATCM para la evaluación de la patología arterial mostró: una S menor en el estudio de la arteria ilíaca primitiva y
arteria ilíaca interna (S: 0,65 y 0,71) con E de 0,94 y de 1; en los demás territorios vasculares obtuvimos S próximas a 1, disminuyendo
algo la E. La concordancia fue muy alta (kappa entre 0,62 y 1) en todos los territorios estudiados. La ATCM mostró más longitud de vaso
que la ASD. En la tercera porción el mejor rendimiento diagnóstico
(ROC) se obtuvo en la lectura de vasos patológicos.
Results. MDCTA study to evaluate arterial pathology showed: Lower sensitivity in the study of the internal iliac artery (S: 0.65 and
0.71) with Sp 0.94 and 1. In the other vascular territories, S approached 1, with a slight decrease in Sp. Concordance with DSA was very
high (kappa between 0.62 and 1) in all of the territories studied. MDCTA showed greater vessel longitude than DSA. In the third portion, the
best diagnostic performance (ROC) was obtained in the reading of pathological vessels.
Conclusión. La ATCM presentó alta fiabilidad en el estudio de la
arteriopatía de MMII, con alta concordancia respecto a la ASD. En vasos tortuosos la ATCM visualiza mal las lesiones, en cambio en vasos
rectos y en tercera porción el estudio con ATCM visualiza más segmentos vasculares.
Conclusion. MDCTA was highly reliable in the study of LLA, with
high concordance with DSA. In tortuous vessels, MDCTA depicted the
lesions poorly; however, in straight vessels and third-portion vessels,
MDCTA showed more vascular segments.
Palabras clave: tomografía computarizada, angiografía, estudios vasculares, contraste.
Key words: computed tomography, angiography, vascular studies,
contrast.
E
Correspondencia:
M.a DOLORES FERRER PUCHOL. Servicio de Radiología. Hospital de la
Ribera. Ctra. de Corbera, km 1. 46600 Alzira. Valencia. España. [email protected]
Recibido: 6-IV-05
Aceptado: 24-I-06
l desarrollo de nuevas técnicas de imagen para el estudio de
la patología arterial de los miembros inferiores (MMII) es
continuo. La arteriografía por sustracción digital (ASD) está todavía considerada como el patrón de referencia para el diagnóstico de la arteriopatía periférica pese a estar asociada a un mínimo riesgo de morbimortalidad1. En publicaciones recientes se ha
demostrado que la angiografía por tomografía computarizada
multidetector (ATCM) tiene una alta fiabilidad para el estudio y
caracterización de los vasos en las diferentes áreas anatómicas,
incluyendo vasos intracerebrales y arterias viscerales y pulmonares2-5, pudiendo sustituir a la ASD. Sin embargo, en la arteriopa-
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por sustracción digital
tía de los MMII el estudio con detector simple presenta algunas
limitaciones, sobre todo debido a la lenta adquisición y a una peor resolución en el eje longitudinal z6. Recientemente, ha aparecido un artículo en la literatura que demuestra que la fiabilidad
diagnóstica de la ATCM es muy alta e incluso es capaz de demostrar más segmentos arteriales en el estudio de los vasos de la
tercera porción de los miembros inferiores7.
El propósito de este estudio es comparar, en nuestro hospital, la fiabilidad diagnóstica de la ATCM con respecto a la ASD
para la evaluación de la morfología luminal y el grado de estenosis en el estudio arterial de los MMII. Consideramos el artículo
novedoso ya que hace una comparación exhaustiva de los diferentes grados de estenosis entre los hallazgos de ATCM y ADS.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron 24 pacientes, 19 hombres y 5 mujeres, con una
edad media de 68,2 años y un rango comprendido entre 41 y 85,
diagnosticados de arteriopatía periférica de los MMII, remitidos
desde el Servicio de Cirugía Vascular de nuestro hospital. Los
criterios de exclusión fueron los pacientes con insuficiencia renal (niveles de creatinina sérica superiores a 2 mg/dl), los alérgicos al contraste yodado y los pacientes que no daban el consentimiento para la realización de la prueba. Se excluyeron 8 pacientes, 5 con historia previa de insuficiencia renal y niveles de
creatinina sérica superiores a 2 mg/dl, uno alérgico a los medios
de contraste yodado y dos que no dieron su consentimiento para
participar en el estudio.
A los pacientes incluidos en el estudio se les realizó ATCM
con un equipo multidetector, provisto de 4 filas (coronas) de
detectores, y posteriormente una ASD en un intervalo de tiempo
menor de 4 semanas entre las dos técnicas; la media fue de 5 días
entre las dos pruebas, con un rango de 1 a 28. Ninguno de los
pacientes presentó cambios clínicos significativos en el intervalo
entre las dos exploraciones. A todos los pacientes se les explicó
el procedimiento y se les entregó, días antes de la realización de
ATCM y ASD, el consentimiento informado. Todos los métodos
seguidos han cumplido las normas éticas del comité de investigación del centro y de la Declaración de Helsinki de 1975 con la
revisión de octubre de 2000.
13 seg, obteniéndose unas 550 a 600 imágenes. La duración del
examen, considerada desde que el paciente entra en la sala hasta
tener las imágenes reconstruidas en la estación de trabajo, fue de
15-20 minutos. La administración de contraste se realizó con una
bomba de inyección (Envision CT, Medras) a través de una cánula de 18-20 G situada, en general, en la vena antecubital y con
un flujo de 3,5-5 ml/seg dependiendo del acceso venoso conseguido. Se inyectaron 120 ml de contraste yodado no iónico Iodixanol (Visipaque 320, Amershan). Para conseguir una adecuada
opacificación de los vasos, el retraso para el inicio del barrido se
calculó de forma individual para cada paciente con el sistema
automático disponible en el equipo de TC (Sure Start, Toshiba).
Este sistema utiliza la fluoroscopia con una baja dosis (120 Kv,
50 mA). Para determinar el momento de la adquisición se localizó la aorta abdominal a nivel del tronco celíaco (cuerpo vertebral
D12), donde se situó la toma de muestra para la medición de la
densidad alcanzada en la aorta. La adquisición se inició cuando
el valor de atenuación era mayor de 100 unidades Hounsfield.
Con el fin de minimizar la irradiación del paciente las adquisiciones de la muestra no se realizaron hasta pasados 10 segundos
desde el comienzo de la inyección del contraste intravenoso.
Post-procesado de la imagen en la angiografía
por tomografía computarizada multidetector
Las imágenes se visualizaron y se procesaron en la estación de
trabajo de reconstrucción 3D (Vitrea 2 de Vital Images). Se realizaron reconstrucciones volume rendering muy útiles para obtener un efecto angiográfico y proyección de máxima intensidad
(MIP); un ejemplo de ello lo mostramos en la figura 1. En las
imágenes 3D habitualmente no se eliminaron las estructuras óseas.
También se efectuaron reconstrucciones multiplanares (MPR)
cuando fueron necesarias. Las imágenes perpendiculares al eje
del vaso se utilizaron para la valoración del grado de estenosis.
Las imágenes fueron enviadas al sistema de archivo y distribución de imágenes (PACS Insignia Medica) para su visualización posterior en las estaciones de trabajo, tanto diagnósticas como clínicas, ya que nuestro hospital funciona como un entorno
sin placas.
Técnica de la arteriografía por sustracción digital
Técnica de la angiografía por tomografía computarizada
A todos los pacientes se les realizó el estudio de ATCM con
un equipo Aquilion multicorte de 4 filas de detectores (Toshiba).
Los pacientes se colocaron en decúbito supino, con los pies
dirigidos hacia el tubo, así al desplazar la mesa hacia fuera nos
permite ampliar la cobertura y poder incluir en el barrido el abdomen y los MMII completos. No se sujetaron las piernas con
cintas, aunque sí se les indicó a los pacientes que mantuvieran
los pies con una ligera rotación interna para desplegar la trifurcación poplítea y tener mayor facilidad en las reconstrucciones
posteriores. El estudio se realizó en una sola adquisición desde
el diafragma hasta incluir los pies, con los siguientes parámetros:
0,5 seg de rotación, colimación de 2 mm, avance de mesa
22 mm/seg; pitch o factor de paso 5,5, 120 Kv y 300 mA
(150 mAs). Los cortes axiales se reconstruyeron con un grosor
de 2 mm a intervalos de 1 mm. La media de la duración del estudio, tomando como momento inicial el comienzo de la inyección
de contraste, fue de 40 seg, con una duración del barrido de 12 a
370
Se realizó con equipo V Integris 5000 (Philips Medical System, Holanda). En todos los pacientes se realizó la exploración
con un catéter pig-tail de 5 fr, que se colocó por encima de la bifurcación aórtica. En 4 pacientes el acceso arterial fue braquial
izquierdo, en el resto la punción se realizó por vía femoral derecha o izquierda. Se utilizó contraste no iónico Iodixanol (Visipaque 320, Amersham) y se realizaron series desde la aorta lumbar
inmediatamente por debajo de la salida de las arterias renales
hasta el pie, con un flujo de contraste de 30 a 15 ml por segundo
en cada serie. Cuando se consideró necesario se realizaron también proyecciones oblicuas para estudiar mejor una lesión determinada.
Lectura de las imágenes
La lectura de los casos se realizó por dos radiólogos de manera independiente que interpretaron los hallazgos de ambas técnicas (ATCM y ASD).
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por sustracción digital
A
Fig. 1.—A) Estudio 3D VR (volume rendering)
donde se observan todos los sectores necesarios
para el diagnóstico de la enfermedad
arteriosclerosa con una sola administración de
contraste y con la posibilidad de realizar múltiples
ángulos de visión. Incidentalmente podemos
observar los riñones en herradura. B) Estudio
MPR con reconstrucciones multiplanares.
B
Los territorios vasculares se dividieron para facilitar su estudio en: aorta lumbar, arterias ilíacas primitivas, arterias ilíacas
internas, arterias ilíacas externas, arterias femorales comunes, arterias femorales superficiales, arterias femorales profundas, arterias poplíteas y arterias de la tercera porción (arteria tibial anterior, arteria tibial posterior y arteria peronea). No se estudiaron
las arterias propias del pie. Se evaluó si eran normales o patológicas; en el caso de que fueran patológicas se estudió si existía
estenosis, estratificando el grado de la misma en I: < 50%, II:
51-74%, III: 75-99% y grado IV: obstrucción. La cuantificación
de la estenosis se realizó mediante la relación entre el diámetro de la estenosis y el distal, cuando el vaso ya tiene una luz
normal. La medición se realizó utilizando el sistema de medición
electrónica de la estación de trabajo. También se identificaron la
localización y la longitud de la estenosis. En el caso de obstrucción se identificaba dónde se situaba la repermeabilización
distal.
Se consideró como patrón de referencia la arteriografía y para
cada uno de los territorios vasculares por separado se calculó la
sensibilidad (S), la especificidad (E), la prevalencia de la enfermedad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo
negativo (VPN). Se estudió el grado de concordancia para cada
una de las lecturas entre ATCM y ASD realizando el test de
Kappa. Para las arterias de la tercera porción se agruparon todos
los vasos y se calculó la S, la E, el VPP y el VPN, y se estudió el
rendimiento diagnóstico de la ATC, determinando curvas ROC y
evaluando el punto de corte idóneo para el diagnóstico. La lectura de los hallazgos en la ATCM para la realización de la curva
ROC se realizó valorándolos como: patológico, probablemente
patológico, dudoso, probablemente normal y normal, comparándolos posteriormente con los hallazgos de la ASD. Se evaluó como arteria patológica cuando no existía ninguna duda sobre la
patología de la misma por parte del lector de los hallazgos en
la ATCM; probablemente patológica se definió a la imagen que
aunque no presentaba una seguridad en la patología precisa no
presentaba la morfología normal, dudosa hacía referencia a que
la imagen no permitía establecer ningún tipo de diagnóstico, probablemente normal se refería a que el lector de las imágenes valoraba la imagen como sana aunque sin la certeza absoluta y normal cuando no existía ninguna duda sobre la ausencia de patología en esa arteria. Somos conscientes de que esta escala de
valoración es subjetiva, pero la práctica habitual del diagnóstico
por la imagen presenta en ocasiones este tipo de apreciaciones
que no siempre son aseveraciones completas, puesto que el patrón de referencia es la ASD (la imagen de ésta sólo puede tener
dos valores: normal y patológico).
RESULTADOS
Todos los pacientes toleraron bien la realización de la ATCM
así como la ASD. El realce de los vasos que se consiguió fue
adecuado para una correcta valoración de todos los vasos incluidos en el estudio y la realización de las reconstrucciones necesarias.
Todos los resultados están calculados para un intervalo de
confianza del 95%. En nuestro estudio la S global es del 87% y
la E del 89%.
El resumen de los resultados (S, E, VPP, VPN, prevalencia de
la patología y test de Kappa) por cada sector arterial estudiado
está representado en la tabla 1.
En resumen, la S de la ATCM disminuyó en el estudio de la
arteria ilíaca primitiva (0,65) y en la arteria ilíaca interna (0,71).
Ambas tenían en común que no seguían un trayecto recto sino
que se trataba de vasos tortuosos. En el resto de territorios vasculares estudiados las S han estado cercanas a 1 y la E entre 0,78
a 1. El acuerdo inter-técnica, representado por el test de Kappa,
ha dado resultados muy buenos, con Kappa entre 0,62 y 1; incluso en ocasiones el estudio con ATCM ha sido capaz de ver más
lesiones que la arteriografía (fig. 2).
Estudio de la tercera porción
Los vasos de la tercera porción se agruparon. Se siguió considerando a la ASD como patrón de referencia y la lectura de las
arterias infrapoplíteas se valoró en la ATCM haciendo una gradación de los hallazgos en: patológicas, probablemente patológicas, dudosas, probablemente normales y normales. Hallando la
S, E, VPP y VPN en los diferentes puntos de corte, es decir, valorando en un primer lugar qué S y E obtenemos si sólo estudiamos las lecturas patológicas, posteriormente si le agregamos las
lecturas de los probablemente patológicos, luego si añadimos a
éstos los dudosos y por último si además añadimos los probablemente normal. Una vez obtenidas las diferentes S, E, VPP y
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TABLA 1
RESUMEN DE LOS RESULTADOS
Aorta lumbar Ilíaca primitiva Ilíaca interna Ilíaca externa Femoral común Femoral profunda Femoral superficial Poplítea
Na
S
E
VPP
VPN
PREVb
Kappa
24
1
0,78
0,88
1
0,63
0,81
48
0,65
0,94
0,85
0,83
0,35
0,62
48
0,71
1
1
0,95
0,15
0,81
48
0,91
0,92
0,77
0,97
0,23
0,77
48
1
0,88
0,55
1
0,13
0,65
47
1
1
1
1
0,02
1
47
0,97
0,78
0,88
0,93
0,62
0,77
46
0,86
0,94
0,96
0,80
0,63
0,77
Número de casos leídos.
Prevalencia de la patología en nuestra muestra.
S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
En negrita los resultados comentados.
a
b
A
B
Fig. 2.—El estudio con angio-TC nos permite visualizar mejor los vasos infrapoplíteos comparado con la angiografía digital.
VPN, tenemos los mejores resultados en las lecturas de los vasos
patológicos, probablemente patológicos y dudosos (tabla 2). La
representación de la curva ROC se expone en la figura 3.
DISCUSIÓN
En la última década se ha demostrado que la angio-TC es útil
en la valoración de las arterias carótidas, renales y pulmonares3.
Inicialmente, para la realización de estos estudios angiográficos
con TC se utilizaron equipos con una sola fila de detectores, con
372
el principal inconveniente de que no disponían de la velocidad
de barrido adecuada para el estudio de segmentos largos. Esta limitación reducía la aplicación de la técnica en la enfermedad arterioesclerosa de los MMII, que requiere un gran segmento de
adquisición, desde el diafragma hasta los pies. Los equipos con
múltiples filas de detectores, al incrementar la velocidad de barrido y la resolución en el eje longitudinal (z), han contribuido
de manera relevante al desarrollo de la angio-TC para el estudio
por técnicas no invasivas de la patología arterial de los MMII6,7.
Así, es posible obtener de forma sencilla un análisis de la aorta
abdominal, de los vasos ilíacos y de los MMII con una sola in-
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por sustracción digital
TABLA 2
0,80
Punto de corte en la lectura
de la ATCM
Lectura de ATCM patológico
Lectura de ATCM patológico
+ probable patológico
Lectura de ATCM patológico
+ probable patológico
+ dudoso
Lectura de ATCM patológico
+ probable patológico
+ dudoso + probablemente
normal
S
E
VPP
VPN
0,55
1
1
0,73
0,68
1
1
0,79
0,73
0,98
0,98
0,81
Sensibilidad
ARTERIAS DEL SECTOR INFRAPOPLÍTEO. SE EXPONEN LOS
VALORES OBTENIDOS EN LA CURVA ROC EN LOS
DIFERENTES PUNTOS DE CORTE
0,60
0,40
0,20
0,76
0,86
0,83
0,81
0,00
0,00
S: sensibilidad; E: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo
negativo.
yección de contraste y una única adquisición. Sin embargo, la
ASD sigue siendo todavía el patrón de referencia de imagen para
el estudio de la arteriopatía periférica, con el inconveniente de
que se trata de un método invasivo y, aunque presenta una baja
tasa de morbimortalidad, no está exenta de riesgos inherentes a
la técnica1.
La comparación de nuestros resultados con los de otros trabajos es difícil debido a los distintos métodos usados para la gradación de la enfermedad, ya sea la medición sobre los cortes axiales o en las reconstrucciones (MIP, MPR o VR); también es diferente en cada trabajo el grado a partir del cual se considera una
estenosis significativa y, por último, hay trabajos que consideran
los casos como falsos negativos o positivos sólo si el cambio de
grado pudo influir en el tratamiento del paciente.
En la bibliografía revisada la ATCM, en general, tiene una S y
una E alta, sobre todo en cuanto se refiere a las estenosis severas
y a la obstrucción, así como una concordancia alta inter-técnicas8,9. Ofer et al10 obtienen una S del 90,9% y una E del 92,4%
utilizando las imágenes axiales y las reconstrucciones MIP para
la valoración de la estenosis. En el trabajo de Martín et al7 la S
para la detección de las estenosis mayores del 75% es del 92% y
la E del 96%; en el caso de que se trate de una obstrucción la S
de la técnica es del 88% y la E del 97%. Para Ota et al11 la S es
del 99,2% y la E del 99,1%, pero este cálculo se realizó para estenosis superiores al 50% y no consideraron los sectores vistos
en la ATCM y no visualizados en la ASD. En el estudio de Romano et al12 la S y la E son del 93% y del 95%, respectivamente,
pero en este trabajo no se consideraron falsos negativos o positivos si el cambio de grado no influía en el tratamiento.
En nuestro estudio la S global ha resultado del 87% y la E del
89%, disminuyendo la S en las arterias ilíacas primitivas y en las
internas, teniendo estos vasos en común que eran vasos tortuosos, lo que dificultó la realización de las mediciones. En el resto
de los sectores los resultados han sido buenos y la concordancia
alta. En comparación con los demás trabajos publicados la S y E
han sido ligeramente inferiores; pensamos que el hecho de haber
realizado una valoración global, incluyendo en el cálculo las estenosis < 50%, ha contribuido al descenso de nuestros resultados. En el trabajo de Martin et al el cálculo de S y E sólo se realizó para estenosis > 75%.
0,05
0,10
Especificidad
0,15
XY (Dispersión) 1
1 Patológico
2 Pat + prob patológico
3 Pat + prob pat + dudoso
4 Pat + prob pat + dudoso + prob normal
Fig. 3. —Curva de rendimiento diagnóstico (ROC) en la lectura de las
arterias de la tercera porción. pat: patológico; prob: probablemente.
En cuanto a los resultados obtenidos en las arterias infrapoplíteas, hay casos en los que la ATCM es capaz de ver más segmentos arteriales permeables que la ASD; esto está bien documentado en la literatura, sobre todo en aquellos pacientes que presentan obstrucciones proximales7,11,13,14. La existencia de estenosis
severas u obstrucciones en los vasos provocan una variación importante en los tiempos de relleno afectando a la calidad inicial
de los estudios de ASD y obligando a inyecciones repetidas y selectivas del medio de contraste para conseguir una adecuada visualización de los segmentos distales. Rubin considera que una
de las ventajas de la ATCM sobre la ASD radica en que consigue
con una sola administración de contraste un adecuado teñido de
los vasos distales a una obstrucción o estenosis severa14. Para
Ota, es la mayor resolución de contraste de la ATCM la que permite que con una escasa tinción de los vasos éstos puedan visualizarse, la sangre con contraste llega a través de vasos colaterales11. En el trabajo de Martin et al, la visualización de más
segmentos en ATCM que en la ASD, especialmente en los vasos
de la pantorrilla (arterias tibial anterior, posterior y peronea), resultó ser una de las causas de discrepancia al comparar las técnicas7.
El uso de los cortes axiales junto a las reconstrucciones para
valorar los vasos le confiere a la ATCM una serie de ventajas.
Las luces excéntricas en un vaso estenótico se pueden delimitar
más fácilmente en la ATCM por la visualización en el plano
transversal, mientras que en la ADS necesitamos nuevas adquisiciones con proyecciones oblicuas que al final pueden o no incluir el diámetro menor del vaso.
Además, la ATCM permite el estudio de la pared del vaso a
diferencia de la ASD, proporcionando datos acerca de las características de las placas, blandas o calcificadas y su morfología.
Esta información de la pared del vaso ocluido, tanto en su extremo proximal como distal, obtenida a partir de los planos transversales, es muy útil para planificar el tratamiento de revascula-
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por sustracción digital
rización ya sea percutáneo o quirúrgico con by pass, que obliga a
saber en qué estado se encuentra el extremo distal y si hay vaso
sano para establecer la anastomosis.
Otra de las ventajas que aporta la ATCM a partir de las imágenes transversales es el estudio no sólo de los vasos, sino también
de todas las estructuras incluidas en el campo de visión, unido
además a las posibilidades de manejo de esta información que
hoy en día ofrecen las estaciones de trabajo. Así hace posible el
estudio anatómico extraluminal que en ocasiones es la causa de
la clínica; un ejemplo de esta situación es el atrapamiento de la
arteria poplítea por el gemelo o por aneurismas poplíteos trombosados15.
En resumen, el uso de los planos transversales en la ATCM nos
permite en una sola adquisición y embolada de contraste: una delimitación más fácil de la estenosis, distinguir las características de
la pared del vaso y de las placas que producen la estenosis u obstrucción, estudiar el lecho vascular distal a la oclusión y, por último, identificar lesiones extravasculares causantes de la clínica.
Dos situaciones provocaron dificultades en la valoración de
las estenosis: las calcificaciones extensas y los vasos muy tortuosos. Las calcificaciones severas y circunferenciales de las paredes vasculares impiden la correcta valoración del grado de estenosis en las reconstrucciones en VR y MIP. En estos casos se
deben valorar las reconstrucciones MPR (multiplanares) y, fundamentalmente, las imágenes transversales, aunque debido al artefacto de endurecimiento que generan las placas calcificadas es
difícil la determinación de la luz permeable. Por otro lado, en la
valoración de los vasos con un trayecto tortuoso la ATCM tiene
limitaciones, ya que en ellos es complicado conseguir el plano
perpendicular a su eje longitudinal, lo que hace difícil la lectura
real de la estenosis.
La ATCM tiene dos inconvenientes relevantes para la valoración de los pacientes con arteriopatía periférica que son, por un
lado, el uso de radiación ionizante y, por otro, la utilización de
contrastes yodados. La irradiación no deber ser una limitación
importante al tratarse de enfermos con una edad avanzada, salvo
en los pacientes con enfermedad de Buerger, aun así la irradiación se debe minimizar al máximo optimizando los protocolos
de adquisición. Nosotros no podemos ofrecer datos relativos a la
dosis de irradiadiación recibida por nuestros pacientes debido a
que ni el equipo de TC ni el de ASD disponen de datos de lectura. No obstante, Rubin et al calcularon la irradiación recibida por
los pacientes en su estudio de comparación entre la ASD y la
ATCM y para ellos la dosis de irradiación es mucho menor, 3,9
veces14. Los contrastes yodados están asociados a nefrotoxicidad, por lo que su uso se debe restringir en los pacientes con deterioro de la función renal; de todas maneras están considerados
como seguros y bien tolerados incluso en los pacientes de alto
riesgo16. La angio-resonancia magnética (RM) también es una
técnica no invasiva para el estudio de las estructuras vasculares
que se ha demostrado útil en la arteriopatía de los MMII. Comparado con la ATCM tiene la ventaja de no utilizar radiación
inonizante ni usar contraste potencialmente nefrotóxico para realizar el estudio. Por el contrario, la resolución espacial de la angio-RM es menor, los estudios consumen más tiempo, está sujeta
a mayores artefactos y existe una mayor variabilidad de técnicas
de adquisición.
Como conclusión, consideramos que si bien estos resultados
son preliminares, la ATMC es una alternativa razonable al uso de
otras técnicas de imagen para la evaluación de los pacientes con
enfermedad vascular de los MMII, y parece la técnica más pro-
374
metedora debido a la facilidad para su realización, su rapidez y la
amplia disponibilidad que comienza a tener en los hospitales.
BIBLIOGRAFÍA
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Declaración de conflicto de intereses.
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
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