Estesioneuroblastoma: Revisión de la literatura

ARTICULO CLINICO
Estesioneuroblastoma: Revisión de la literatura a propósito de un caso.
Esthesioneuroblastoma. Review of the literature apropos of a case.
Daniel Salgado M.1, Dr. Luis Pizarro G.2, Dr. José Belleti B.3
(1) Interno Cirugía Oncológica Hospital DIPRECA, Facultad de Ciencias de la Salud, Escuela de Medicina, Universidad Diego Portales, Chile.
(2) Cirugía Cabeza y Cuello, Equipo Cirugía Oncológica, Servicio de Cirugía, Hospital DIPRECA, Chile.
(3) Anátomo - Patólogo, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital DIPRECA, Chile.
INTRODUCCION
El Estesioneuroblastoma (ENB) es un tumor muy poco frecuente
que se origina a partir de las células olfatorias de la cavidad nasal
(1-5). En los últimos 20 años se han informado aproximadamente 1000 casos (6 y 7). La distribución respecto a la edad es de
tipo bimodal, con dos peaks alrededor de los 20 y de los 50 años
de edad (1-5). Este tumor es de lento crecimiento, infiltrando
localmente, aunque pueden aparecer metástasis en linfonodos
cervicales, pulmones, huesos y cerebro (1-5).
El intervalo entre los primeros signos y el diagnóstico suele ser
de unos 6 meses aproximadamente. Los síntomas no son específicos, pero las dos manifestaciones más frecuentes son la obstrucción nasal unilateral y la epistaxis (1-5). Se desconoce las
causas que provocan este tumor, pero las anomalías genéticas
más frecuentes incluyen la pérdida de la región cromosómica 3p,
con ganancia de 17q (8).
La detección temprana influye favorablemente en el pronóstico y puede permitir la resección del tumor. Otros factores que
se correlacionan con un buen pronóstico son la edad, que no se
haya extendido más allá de los senos paranasales y un bajo grado
histológico (9).
El tratamiento consiste en la resección quirúrgica seguida de
radioterapia. Puede utilizarse quimioterapia para reducir el tumor previo a la cirugía y para el tratamiento de las metástasis;
su eficacia ha sido reconocida, aunque su uso sigue siendo controversial. La función olfatoria suele perderse o quedar alterada
tras la cirugía. La mayor parte de los informes recientes incluyen
tasas de supervivencia en promedio del 60 al 70% al cabo de 5
años. Las recidivas locales pueden afrontarse con tratamientos
de segunda línea, tales como la quimioterapia.
DESCRIPCION DEL CASO
Paciente masculino J.M.M.G., 42 años, sin antecedentes mórbidos de importancia que presenta un cuadro de 9 meses de evolución progresiva caracterizado por congestión nasal y rinorrea.
Al cuadro se asocia rinorrea mucopurulenta de leve a moderada
cantidad, anosmia, epífora derecha, cefaleas holocráneas, episodios leves de epistaxis derecha, insomnio, voz nasal, tos no
productiva, alteraciones del ánimo y no presentaba baja de peso.
Presenta múltiples consultas en Medicina General y tratamientos sin respuesta en una ciudad del extremo norte del país. Es
derivado a los 6 meses a Otorrinolaringología donde se complementa estudio con radiografías de senos paranasales sin hallazgos patológicos. En la siguiente consulta, se solicita TAC de
cavidades paranasales (CPN) que informa poliposis nasal derecha con reabsorción ósea, tanto en los cornetes medios inferior
como en la lámina basal y expansión de esta cavidad nasal.
En los últimos 2 meses, la sintomatología se intensifica y comienza a protruir una masa por fosa nasal derecha. Debido a esto
decide trasladarse a Santiago en busca de una segunda opinión.
Es evaluado en Santiago por Otorrinolaringología en donde se
toman biopsias de masa nasal. El informe anátomo patológico
concluye como diagnóstico histológico: tumor de células pequeñas uniformes, con alta tasa mitótica y extensa necrosis. Se extiende el estudio con RNM de fosa craneal anterior y cavidades
paranasales con la impresión diagnóstica de carcinoma de fosa
nasal derecha con extensión al laberinto etmoidal ipsilateral y
al tercio posterior de la fosa nasal izquierda, no se demuestra
extensión intracraneal u orbitaria (Figura 1).
FIGURA 1. TNM de cavidades perinasales con masa en fosa nasal derecha.
Desde el momento del diagnóstico y la cirugía inicial, el tratamiento debe ser realizado por equipos multidisciplinarios con
experiencia en cirugía oncológica de cabeza y cuello y resecciones cráneo - faciales debido a las controversias existentes en la
literatura con respecto al manejo, con la finalidad de mejorar la
sobrevida de los pacientes (10-12).
El objetivo es reportar un caso clínico de infrecuente presentación, pero sus manifestaciones son motivo de consulta habitual
para todo médico. Destacando principalmente el manejo previo,
el diagnóstico tardío, la resolución quirúrgica y la evolución.
PALABRAS CLAVE: Estesioneuroblastoma, Neuroblastoma olfatorio, Rinotomía lateral.
REVISTA ANACEM. VOL2 (2008)
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Es derivado a DIPRECA para estudio y manejo de su cuadro.
Examen físico al ingreso destaca nariz congestiva eritematosa,
con tumefacción, no permeable con gran masa protruyente que
obstruye por completo la fosa nasal derecha, no reductible, blanda, de coloración café grisácea, con zona ulcerada que presenta epistaxis leve que es acentuada a las maniobras de valsalva
(Figura 2). En la fosa nasal izquierda no se aprecia masa alguna
solo secreción mucopurulenta de leve a moderada cantidad. En
la cavidad oral no se aprecian masas y no se palpan adenopatías
cervicales.
FIGURA 2. Masa Tumoral en Fosa Nasal derecha al ingreso a
DIPRECA y Rinotomía lateral derecha con extracción completa
del tumor.
Se solicita la revisión de las biopsias por el servicio de anatomía patológica del hospital DIPRECA informando que el aspecto
morfológico e inmunohistoquímico del tumor es compatible con
un Estesioneuroblastoma. Se extiende el estudio de Etapificación con TAC de Tórax y Abdomen sin hallazgos patológicos. Se
realiza TAC de Cavidades Perinasales que concluye que existe un
velamiento de todas las cavidades perinasales a derecha. Obstrucción completa de la fosa nasal derecha y de la porción posterior de la fosa nasal izquierda.
Se realiza bajo anestesia general rinotomía lateral derecha (Figura 2) con extirpación completa del tumor, sin incidentes. Se realizan biopsias intraoperatorias tanto del tumor, confirmándose
el diagnóstico, como así también de estructuras colindantes descartándose compromiso de ellas.
Presenta una buena evolución, con ausencia de complicaciones,
por lo cual es dado de alta con el diagnóstico de Estesioneuroblastoma tipo B de Kadish grado II de Hyams (Figura 3). Se realizan 25 sesiones de radioterapia. En los controles ha presentado
progresiva recuperación del olfato, el estudio imagenológico de
control no evidencia recidiva a los 6 meses de seguimiento, no
presenta deformidad estética facial y realizando actividades de
la vida diaria de forma normal.
FIGURA 3. Biopsia de Estesioneuroblastoma, mostrando la formación de rosetas y la existencia de matriz fibrilar.
DISCUSION
El ENB es un tumor maligno de baja incidencia. Se han publicado
aproximadamente 1000 casos en la literatura médica (6) desde
que en 1924 fue descrito por Berger (13). Aunque en algunas
publicaciones se expone que posee una tendencia al crecimiento
lento; es versátil en su comportamiento (5).
La apariencia típica al microscopio es de un tumor conformado por células pequeñas uniformes con escasa matriz fibrilar y
rodeada por núcleos oscuros. Las células del tumor se ordenan
clásicamente en lóbulos conteniendo rosetas (1). El diagnóstico
por la microscopía puede ser complejo cuando las células del tumor son escasamente diferenciadas. La Inmunohistoquímica es
una valiosa herramienta para el diagnóstico (14).
Las etapas evolutivas de difusión del ENB, según el criterio de
Kadish (2), se distribuyen en tres grupos: A) tumores limitados a
la fosa nasal, B) tumores extendidos a los senos paranasales, C)
extensión que sobrepasa los senos paranasales u ocasiona me50
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tástasis. Morita (15) realiza una modificación a la clasificación
de Kadish, deja igual los tipos A y B y propone los tipos: C, tumor
extendido más allá del territorio naso - paranasal, incluyendo
lámina cribosa, base de cráneo, órbita o endocráneo, y D, tumor
con metástasis cervical o a distancia. Dulgerov y Calcaterra (5)
consideran que esta clasificación es demasiado elemental y proponen una consideración basada en la clásica TNM donde: T1 es
el tumor que afecta a las fosas nasales y/o senos paranasales (excluyendo esfenoides), T2 tumor que afecta fosas nasales y senos
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paranasales (incluyendo esfenoides) con infiltración de la lámina
cribosa, T3 tumor que se extiende a órbita o a fosa craneal anterior sin invasión de la duramadre, T4 invasión cerebral. Como
es habitual, si no existen o existen metástasis cervicales será
N0-N1, si no se comprueban o si ocurren metástasis a distancia
se incluye en M0-M1. Esta clasificación es de fundamental importancia para la elección del tratamiento y para establecer un
pronóstico. Desde el punto de vista histopatológico Hyams (1)
clasifica el ENB en cuatro grados (I, II, III y IV) (Tabla 1)
TABLA 1. Clasificación histopatológica de Hyams para Estesioneuroblastoma.
Adaptado de Hyams VJ, Batsakis JG, Michaels L. Institute of Pathology 1988; 240-248.
GRADO
PRESERVACION DE LA
ARQUITECTURA LOBULAR
INDICE MITOTICO
POLIMORFISMO
NUCLEAR
MATRIZ FIBRILAR
ROSETAS
NECROSIS
I
+
0
Ninguno
Prominente
+
Ninguna
Ninguna
II
+
Bajo
Bajo
Presente
+
III
+/-
Moderado
Moderado
Baja
++
Raras
IV
+/-
Alto
Alto
Ausente
Ninguna
Frecuente
La dificultad para establecer la mejor estrategia terapéutica en
los ENB radica principalmente en el escaso número de pacientes
tratados en un solo centro; cuando se recogen más de 20 casos,
estos ocurren en lapsos de 20 a 30 años con la subsiguiente difícil homogeneidad de los criterios (Tabla 2). La cirugía es el me-
dio terapéutico más utilizado (6,16,17) si se considera su uso
exclusivo o con todo tipo de combinaciones; sin embargo es poco
empleada como medio único. La mejor estrategia terapéutica es
la cirugía más radioterapia (8,16,17).
TABLA 2. Estesioneuroblastoma revisión de estudios en casos seleccionados.
Adaptado de Klepin et al. Esthesioneuroblastoma. Curr Treat Opt Oncology. 2005; 6: 509-518.
ESTUDIO
N
SEGUIMIENTO A 5 AÑOS
LIBRE DE ENFERMEDAD.
SEGUIMIENTO A 5 AÑOS
EN GENERAL.
ALGORITMO RECOMENDADO
PARA TRATAMIENTO.
Eich et al.
47
50%
64%
Estadio C:
Cirugía + Radiación + Quimioterapia.
Lund et al.
42
61%
77%
Cirugía + Radiación.
Theilgaar et al.
40
50%
61%
Estadio A/B: Cirugía + Radiación
Estadio C: Cirugía + Radiación + Quimioterapia.
Díaz et al.
36
46%
55%
Cirugía + Radiación.
Oskouian et al.
34
--
81%
Estadio A/B: Cirugía + Radiación preoperatoria.
Estadio C: Cirugía + Radiación preoperatoria +
quimioterapia preoperatoria.
Díaz et al.
30
--
89%
Cirugía + Radiación post operatoria.
Resto et al.
27
--
--
Cirugía + Radiación postoperatoria
para márgenes positivos.
Constantinidis et al.
25
--
72%
Estadio A: Cirugía Estadio B/C o alto grado:
Cirugía + Radiación +/- Quimioterapia.
Cuando hay control a nivel de la localización primaria, 15-20%
de los casos tratados presentan recurrencia regional, siendo posible un tratamiento de rescate efectivo en el 30% de ellos (10).
Es muy rara la presencia de metástasis a distancia con enfermedad controlada a nivel local (8%), pero cuando esto sucede, se
asocia con mal pronóstico.
si es negativa) (15) y la clasificación histopatológica de Hyams
(sobrevida libre de enfermedad a los 2 años 26% para los grados
III y IV, frente al 66% para los grados I y II, y a los 5 años las cifras
son respectivamente 43% y 64%) (16,17) (Tabla 2).
Los factores pronósticos en la sobrevida de los pacientes con
esta enfermedad son los siguientes: presencia de enfermedad
linfática ganglionar palpable (29% si es positivo frente al 64%
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