QUEMADURAS Mir Batlle J*, Pérez Redondo S*, Placer Láinez A

Ambientales
QUEMADURAS
Mir Batlle J*, Pérez Redondo S*, Placer Láinez A*, Lozano JA**
* MIR Cirugía Plástica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona
** Adjunto Cirugía Plástica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona
CONSIDERACIONES INICIALES
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DEFINICIÓN
Quemaduras son las lesiones producidas en los tejidos vivos por agentes físicos, químicos y
biológicos que producen alteraciones que varían desde el eritema a la destrucción de las
estructuras afectadas.
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CLASIFICACIÓN
Hay 2 elementos fundamentales en el diagnóstico de las quemaduras: extensión y
profundidad.
Para definir la extensión, conviene recordar 2 reglas: la regla del 9 (Superficie Corporal
Total: cabeza y cuello 9%, brazo 9%, torso 18%, dorso 18%, pierna 18%, genital 1%), la
regla del 1 (palma de la mano del paciente 1%). En los niños hay que tener en cuenta
que la cabeza tiene una superficie proporcionalmente mayor.
Según su profundidad se clasifican en: quemaduras de 1er grado o eritema, de 2°
grado superficial o dérmicas superficiales, de 2° grado profundo o dérmicas profundas, y
quemaduras de 3er grado o de espesor total. Actualmente se tiende a distinguir
únicamente 2 grupos: quemaduras superficiales (1er y 2° grado superficial) que curan
solas, y quemaduras profundas (2° grado profundo y 3°) que requerirán de intervención
quirúrgica.
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FISIOPATOLOGÍA
A nivel local el agente térmico produce 3 áreas concéntricas: un área central de
coagulación, un área intermedia de éstasis y un área periférica de hiperemia.
En el área central o de coagulación se producen cambios en la arquitectura proteica
tales que llevan a una necrosis completa. Esta área corresponde a la escara inicial de la
quemadura.
El área de éstasis es de vital importancia. En ella el daño ha sido menor, y existen un
mayor número de células viables. Se producen alteraciones de la microcirculación
(fenómenos de agregación plaquetaria, depósitos de fibrina, microtrombos, etc) que
provocan este fenómeno de éstasis que puede degenerar a isquemia, necrosis (y por
tanto escara). Estos hechos se producen en las primeras 16-24 h de la quemadura y
pueden ser reversibles: de ahí su vital importancia, pues si evitamos la deshidratación de
la herida, la infección y realizamos una correcta reposición hidroelectrolítica ayudaremos
a que esta zona de éstasis no evolucione a necrosis.
La hiperemia periférica se caracteriza por un mínimo daño celular, casi siempre
reversible. Se debe a fenómenos de vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo debido
a los mediadores de la inflamación.
A nivel sistémico, clásicamente el concepto de “enfermedad general de quemado” hace
referencia a la repercusión de las quemaduras (si son superiores al 20-30% de superficie
corporal) sobre el estado general del enfermo.
Hay una respuesta inflamatoria generalizada frente al trauma, se producen cambios
antigénicos con hiperproducción de mediadores químicos (leucoquinas, citoquinas, etc) y
activación de leucocitos.
En el quemado se van a producir tres hechos: un aumento de la posibilidad de infección,
un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y un síndrome de disfunción
multiorgánica (MODS). Estos hechos pueden desembocar en un fallo multiorgánico y la
muerte.
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ETIOLOGÍA
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La causa más frecuente de las quemaduras son los accidentes domésticos. Otras
causas: accidentes laborales, accidentes de tráfico y agresiones (incluida la
autoagresión).
El mecanismo más frecuente de la quemadura es la escaldadura (40%): es decir el
contacto con líquidos calientes (ej. típico accidente doméstico en la cocina). El 2° es la
llama (25%): es el de mayor mortalidad dada la agresividad del agente traumático,
además se trata de quemaduras con mayor tendencia a profundizar. El 3° es por
contacto (15%): es decir por sólidos (ej. coger con la mano un material incandescente).
A continuación, con un 7% aprox cada uno, están: quemaduras químicas, eléctricas
(importante no confundirlas con quemaduras “por fogonazo”: caso típico de operario de
línea de alta tensión que sufre explosión y se quema por el fogonazo, no por la
electricidad, sería una quemadura por llama) y por radiactividad (sol, radiación).
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
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SÍNTOMAS Y SIGNOS
La historia clínica de una quemadura en manos de un facultativo experimentado incluye
4 datos: extensión (% de SCT), profundidad (1°, 2° S, 2° P, o 3er grado), hora cero (hora
en la que ocurrió el accidente) y mecanismo (ej. escaldadura –ver en el apartado
etiología-).
Clínica local:
El eritema es la típica quemadura producida por el sol. Afecta sólo a la epidermis.
Presenta enrojecimiento y dolor agudo (por irritación de las terminaciones nerviosas).
Cura en 48-72 h, sin dejar cicatriz.
A partir de aquí, hay que usar siempre una aguja intramuscular para diagnosticar las
quemaduras: el hecho de que el paciente note el pinchazo o no, nos determinará si
estamos ante una quemadura superficial o profunda, respectivamente.
La quemadura dérmica superficial o de 2° grado superficial tiene como lesión
característica la flictena (“ampolla”). También hay enrojecimiento y dolor. Afecta a
epidermis y dermis papilar. Cura en 1-3 semanas.
La quemadura dérmica profunda o de 2° grado profundo llega a la dermis reticular. Es
de color blanco y no duele (importante: ante una quemadura que no duele, sospechar
que es profunda). La reepitelización aquí es ya muy tardía y de mala calidad por lo que
se recomienda tratamiento quirúrgico (el tratamiento quirúrgico de las quemaduras
profundas se lleva a cabo a partir del 4° día, habitualmente mediante autoinjertos de
piel).
La quemadura de espesor total o de 3er grado tiene como lesión característica la
escara (el color varía: pálido, amarillento, negro). Afecta a todo el espesor de la piel. Hay
anestesia. Imposible reepitelización espontánea, es obligado el tratamiento quirúrgico.
Clínica sistémica:
En las quemaduras superiores al 20-30% de la Superficie Corporal Total (SCT).
Distinguimos dos fases:
Fase aguda (primeras 72 h): shock, pérdida de plasma, pérdida de eritrocitos, edema
Fase subaguda (a partir del 3er día): aumento diuresis, anemia refractaria, hipermetabolismo,
desequilibrio
nitrogenado, alteraciones endocrinas, daño hepático, alteraciones
osteoarticulares, desequilibrios electrolíticos, pérdida de funciones de la piel.
ACTITUD TERAPÉUTICA EN URGENCIAS
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TRATAMIENTO EN EL ÁREA DE URGENCIAS
La actuación en el momento de la urgencia se limitará a retirar las ropas y materiales que
cubran las quemaduras, y proceder al lavado cuidadoso de las mismas con suero
salino templado (o agua corriente en su defecto), asociado a una solución jabonosa
suave o a un antiséptico líquido como la clorhexidina o povidona yodada.
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Una vez realizadas estas maniobras se procederá a valorar las quemaduras en extensión,
profundidad y localización, así como el estado general del paciente. Según esta valoración,
decidiremos si el paciente quemado puede ser tratado ambulatoriamente, o precisa ser
trasladado a un Hospital, o a una Unidad de Quemados.
Ambulatoriamente (Urgencias en Centros de Salud, que no precisan acudir a Urgencias de un
Hospital) se tratarán las quemaduras dérmicas superficiales (2° grado superficial) con
extensión < 5% SCT.
Para el tratamiento ambulatorio necesitaremos material estéril para retirar las flictenas
(ampollas) y restos orgánicos (piel, pelo...): el motivo de desbridar las quemaduras es que se
trata de tejidos desvitalizados, que ya no van a cumplir su misión de barrera frente a la
infección y en los que el exudado formado por líquido plasmático que se forma debajo de ellas,
es un caldo de cultivo de bacterias. Sólo en localizaciones muy específicas (palmas y plantas)
pueden no desbridarse y drenar sólo el exudado.
La superficie quemada se debe cubrir con pomadas con antimicrobianos para evitar las
frecuentes infecciones. Las dos cremas más usadas son: Sulfadiacina argéntica al 1%
(dura 16 h -se recomienda curar cada 12-24 h-, actividad frente a grampositivos y
gramnegativos; ej. Flammazine®, Silvederma®) o Nitrofurazona (dura hasta 7 días,
pero no tiene actividad frente a pseudomonas, duele al aplicar y presenta un 4% de
alergias; ej. Furacin®).
Otras medidas: profilaxis antitetánica, no administrar antibioterapia sistémica, guardar
reposo absoluto si afecta a las extremidades inferiores, revisión oftalmológica en
quemaduras faciales.
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CRITERIOS DE INGRESO EN EL ÁREA DE URGENCIAS
Precisan ser trasladadas a un Hospital con Servicio de Cirugía Plástica las quemaduras de
2° grado superficial > 5% SCT y las quemaduras de 3er grado. Un paciente que va a ser
trasladado no debe ser curado con pomadas, sino con gasas húmedas.
Medidas generales: Mantener una adecuada función cardiorrespiratoria, con vía aéreas libres.
Colocar vía venosa (periférica o central). Sonda vesicouretral (la diuresis es uno de los
parámetros que nos marcará si la reposición de líquidos es correcta). Analgesia (cloruro
mórfico de elección, 2-4 mg cada 3-4 h). Reposición de líquidos (Fórmula de Baxter = 3ml x kg
peso x % superficie corporal quemada. Desde la hora cero, en las primeras 8 h se infunde la
mitad, y el resto en las siguientes 16 h –completando 24 h-)
Los criterios de traslado a una Unidad de Quemados según la ABA (American Burns
Association) son: 2° grado > 15% SCT, 3er grado > 5% SCT, quemaduras con inhalación
de humos, cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores, quemaduras
eléctricas, quemaduras circulares (en extremidades y tórax), traumas asociados, o
enfermedades preexistentes afectan áreas cosméticas o funcionales. En la práctica,
dada la saturación y escasez de las Unidades de Quemados usamos principalmente los
3 primeros criterios (tomando parámetros de % de SCT algo mayores, a criterio del
equipo de guardia de cirugía plástica)
BIBLIOGRAFÍA
Herndon D.N. Total Burn Care. London: Saunders Company LTD., 1996.
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