El desencadenamiento del parto
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El desencadenamiento del parto Un misterio sin resolver Andrés López Bernal Universidad de Bristol 17 Junio 2010 Bristol Molina El festival de los globos El último vuelo del Concorde Molina… el mundo Primer curso de Medicina Fin de curso. Primera Promoción Piero de la Francesca. Madonna del parto. 1460. Monterchi. La Virgen María en el Corán, única mujer mencionada ]اض إِلَى ِج ْذ ِع ال َّن ْخلَ ِة ُ آءهَا ا ْل َم َخ َ [ َفأ َ َج ْ سـق ِْط َعلَ ْيكِ ُر َطبا ً َجنِ ّيا ً َف ُكلِى َوا ]ً ش َر ِبى َو َق ِّرى َع ْينا َ [ ُت • Dátiles: Alivio del Dolor • En un hermoso pasaje del Corán, en el capítulo llamado Mariam, versículos 25-26 • “Sacude el tronco de la palmera y caerán sobre ti dátiles maduros y frescos. Come, bebe y complácete.” • Ésta fue la orden de Dios, el Creador, para la Virgen María en el momento del nacimiento de Jesús, el Profeta bendito de Dios. Era una medida para hacer el parto fácil y cómodo. Creazione di Eva – Bartolo di Fredi (1356) Nacimiento del Buda. 624 AC Lorian Tangai. A Caddy “La noche en que Siddhartha fue concebido, la reina Mayadevi soñó con un elefante blanco que entraba por su costado derecho”. Dinastía Joseon , Corea (1392-1910) Tumbas reales Momia de la familia Yoon Mujer de parto Momia con feto descubierta en 2002. Enterrada hace 448 años El útero en el embarazo Placenta Feto Miometrio Cuello uterino El problema del parto prematuro La sequía. Un problema global La sequía. Un problema global El parto prematuro es un problema global 6.2% 10.6% 9.1% 11.9% 8.1% 6.4% El parto prematuro no distingue entre la pobreza y el desarrollo La prematuridad es uno de los principales problemas sanitarios de los países desarrollados, aunque por motivos no bien conocidos tenga menos visibilidad que otros problemas de salud. Entre un 8-10% de los nacimientos ocurren antes de la 37 semana de gestación y suponen el 75% de la mortalidad perinatal y el 50% de la discapacidad en la infancia. El problema del parto prematuro Complicaciones neonatales Hipoglicemia (57%) Distress respiratorio (56%) Hipotermia (46%) Poco crecimiento i.u. (21%) Press Association Images/Owen Humphreys El problema del parto prematuro Complicaciones neonatales Persistencia del conducto arterioso (11%) Hemorragia /isquemia SNC (9%) Enterocolitis necrotizante (5%) Fiebre (5%) Retinopatía Press Association Images/Owen Humphreys El problema del parto prematuro Press Association Images/Owen Humphreys Representa el mayor problema de la obstetricia moderna •Es la principal causa de discapacidad infantil •Representa un gasto económico importante •Van a requerir educación especial (retraso mental; trastornos visuales; afecciones auditivas; déficits emocionales y de comportamiento) Definiciones OMS • Prematuros: Peso del recién nacido entre 500 2500 gramos • Pretérmino: Edad gestacional entre 22 – 37 semanas El nacimiento según la edad gestacional Semanas de gestación 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Gran prematuro Pretérmino severo Aborto espont. Pretérmino Término Postmad Tucker & McGuire BMJ 2004;329:675-678 Mortalidad perinatal St. Michael’s Hospital, Bristol Gestación (semanas) <25 25-26 27-28 29-30 31-32 33-34 Vivos Mueren 81 136 281 295 430 915 45 40 27 14 10 13 Sobrev. % 44.4 70.6 90.4 95.3 97.7 98.6 Supervivencia y discapacidad 100 80 60 % Sobreviven 40 Discapacidad 20 Media (95% C.I.) 0 23 24 25 26 Semanas de gestación Morrison & Rennie, 1997 Br J Obstet Gynaecol 104, 1341-1350. Marlow et al. 2005. N Eng J Med; 352: 9-19 Porcentaje de casos Edad de la madre St Michael’s Hospital, Bristol Porcentaje de casos Peso de la madre IMC < 20 St Michael’s Hospital, Bristol IMC ≥ 30 Modo de vida Porcentaje de casos St Michael’s Hospital, Bristol Un feto de 14 semanas para combatir el tabaco. La Razón, 2 Mayo 2010 Embarazos previos Porcentaje de casos St Michael’s Hospital, Bristol Complicaciones embarazo: maternas Porcentaje de casos St Michael’s Hospital, Bristol Complicaciones embarazo: fetales Porcentaje de casos St Michael’s Hospital, Bristol Las causas del nacimiento prematuro son heterogéneas • • • • • • • • Edad y peso de la madre Embarazos múltiples Pretérmino previo Tabaco Pre-eclampsia, RCIU RPM, Hemorragia anteparto Malformaciones uterinas Amenazas de parto prematuro El desencadenamiento del parto TORPIDS 1979 El parto en la oveja Progesterona Prostaglandinas Cortisol Pituitaria Suprarrenal Adrenal Placenta Estrógenos En la cabra… Progesterona Ovario Prostaglandina F ¿Cómo investigar el desencadenamiento del parto en la especie humana? La unidad feto-placentaria Progesterona DHA-S Estrógenos No cambia el cociente estrógenos/ progesterona antes del parto…! El eje hipotálamo/pituitaria/suprarrenal es necesario para establecer con precisión el desencadenamiento del parto Desencadenamiento del parto en los anencéfalos % 28 Grupo control 24 (n = 49.996) 20 16 Media = 39,6 semanas 12 8 4 0 28 32 36 40 44 48 52 12 Anencéfalos 8 (n = 29) 4 Media = 39,6 semanas 0 28 32 36 40 44 semanas 48 52 Surfactante pulmonar fetal fuente de ácido araquidónico en el líquido amniótico López Bernal et al. 1993 and 2000. Parto prematuro: ¿una reacción inflamatoria? Funisitis J Keeling Corioamnionitis C Sergi El feto inicia el trabajo de parto cuando tiene hambre y quiere beber leche de la madre… Hipócrates de Cos. 430 AC La oxitocina: hormona de la lactación Yama Uba y Kintoki, Kitagawa Utamaro (1753-1806) Isis amamanta a Horus. Periodo Karnak (664-332 AC) Contractilidad uterina. Trabajo de parto FHR Toco Contractilidad uterina Oxitocina Butaprost Prostaglandina E Órgano aislado Oscilaciones de calcio intracelular. Células uterinas Movilización del calcio indispensable para la contracción Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Contracción músculo liso Célula relajada Célula contraída Actomiosina ATPasa miosina Miosina: 10 x 0,4 nm actina Contracción uterina Ca2+-calmodulina Cinasa de miosina Relajación Miosina Actina Miosina-P Contracción Fidelidad Contracción uterina Ca2+-calmodulina Cinasa de miosina Relajación Miosina Actina Miosina-P Fosfatasa de miosina Contracción Promiscuidad Contracción uterina Ca2+-calmodulina Cinasa de miosina Relajación Miosina Actina Miosina-P Fosfatasa de miosina Contracción Contracción uterina Ca2+-calmodulina Cinasa de miosina Relajación Miosina Actina Miosina-P Fosfatasa de miosina Contracción Contracción uterina CAMK MAPK ILK PAK Ca2+-calmodulina Cinasa de miosina Relajación Miosina Actina Miosina-P Fosfatasa de miosina ROCK CPI 17 PRKCB1 ZIPK PKN ILK PAK Contracción El feto inicia el trabajo de parto cuando tiene hambre … Hipócrates de Cos. 430 AC AMP cíclico ¡Señal del hambre en las amebas! La vida del moho mucilaginoso (dictyostelium discoideum) Contracción uterina Ca2+-calmodulina AMPc PRKA Cinasa de miosina Relajación Miosina Actina Miosina-P Fosfatasa de miosina Contracción Ca2+ AMPc Transcripción del ADN ADN 5’ 3’ ARNm Traducción del ARN 5’ 3’ Proteina Campos geotérmicos (Cordillera de los Andes) Thermus aquaticus : ADN polimerasas termoestables Transcripción del ADN ADN 5’ 3’ ARNm Traducción del ARN 5’ 3’ Proteina Ruta del Inca, desierto de Atacama Coordenadas: Latitud y longitud Longitud Este Norte Oeste Sur Latitud Madrid 40 N 3 E Yo estaba aquí Manila 14N 121 E Electroforesis en dos dimensiones Desplazamiento: peso molecular + SDS Desplazamiento Carga eléctrica - + Análisis Proteómico Omega Centauri. Hubble Definición del parto según la edad gestacional Semanas de gestación 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Gran prematuro Pretérmino severo Aborto espont. Pretérmino Término Postmad Tucker & McGuire BMJ 2004;329:675-678 Juego de niños... Buscar las diferencias Los 5 errores AMPc Basal 206 165 81 206 165 81 40 40 32 32 17 17 AMPc Basal 206 165 81 206 165 81 40 40 32 32 17 17 Electroforesis 2D. Metodología fosfoproteómica Visualización Sudoku M P Cd A C PTGS1 70 PTGS2 70 SLCO2A1 70 AKR1B1 36 AKR1C3 36 CBR1 30 HPGD 29 ARHGDIA 23 PTGES 16 Expresión de proteínas El tratamiento del parto prematuro Detalle del ‘Nacimiento de Venus’. Botticelli, Florencia 1486 “Primum non nocere” Cerebro Garganta Pulmón Corazón Hígado Estómago Vesícula Páncreas Bazo Riñones Colon Útero Intestino Piel Apéndice Vejiga The name is Bond… James Bond The name is Black… James Black Padre de la farmacología analítica: ‘Receptores’ Beta-bloqueantes. Propanolol: angina de pecho, hipertensión, migraña Antagonistas H2. Cimetidina, ranitidina: úlceras de estómago Señales extracelulares (hormonas, péptidos, lípidos) Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Janus Señales extracelulares (hormonas, péptidos, lípidos) Receptor Ca2+ Ca2+ Segundos mensajeros AMPc Ca2+ Ca2+ AMPc Ca2+ Ca2+ Ca2+ La beatificación del médico Uso de tocolíticos El efecto placebo… Uso de tocolíticos: evidencia o conjetura Porcentaje de mujeres en parto pretérmino Ritodrine Indometacina Atosiban Se retrasa el parto > 48h Tocolítico 79* 81* 67* Placebo 65 56 56 *p<0.05 Il dolce far niente... Ottavio Leoni, Retrato de Galileo Galilei, 1624 Biblioteca Marucelliana di Firenze El desencadenamiento del parto Un misterio sin resolver Andrés López Bernal Universidad de Bristol 17 Junio 2010 El desencadenamiento del parto: Sigue siendo un misterio fisiológico La interacción entre la madre y el feto es única Las causas del nacimiento pretérmino son heterogéneas El tratamiento del parto prematuro es difícil porque el mecanismo del parto se desconoce Enormes avances en el conocimiento de la bioquímica y farmacología, pero queda mucho por hacer. La solución: investigar, investigar, investigar Floating Harbour, Bristol
