Interpretación del estudio en Alergia Alimentaria
Anuncio
Interpretación del estudio en Alergia Alimentaria: ¿Sensibilización o Alergia? Dra. M. Angélica Marinovic M. Sección Inmunología y Alergología Departamento Medicina Hospital Clínico Universidad de Chile Clínica Santa María Dra. Marinovic www.scai.cl ¿ Sensibilización o alergia? El diagnóstico de pacientes con alergia alimentaria clínicamente reactiva es un desafío para el médico. El TPO es el gold standard para el diagnóstico de AA. Sin embrago varios tests apoyan el diagnóstico Dra. Marinovic www.scai.cl ¿Sensibilización o Alergia? Definiciones: Sensibilización Alergia Dra. Marinovic www.scai.cl Alergia Alimentaria Definición: Respuesta adversa a alimentos mediada inmunológicamente ( Hipersensibilidad) Incidencia: 6 – 8 % niños 1 – 2 % adultos Dra. Marinovic www.scai.cl Clasificación Reacciones de Hipersensibilidad mediadas por Ig E Reacciones de Hipersensibilidad No mediadas por Ig E ( mediadas por células T) Reacciones mixtas mediadas por IgE y por células Dra. Marinovic www.scai.cl Clasificación alergia alimentaria Dra. Marinovic www.scai.cl Dra. Marinovic www.scai.cl I. IN VIVO a. TEST CUTÁNEO : - PRICK TEST - IDR b. TEST DE PARCHE c. TEST DE PROVOCACIÓN ORAL (TPO) GOLD STANDARD Dra. Marinovic www.scai.cl II. IN VITRO a. b. c. d. IgE TOTAL IgE ESPECÍFICA CAST BAT Dra. Marinovic www.scai.cl Comparación sensibilidad entre PT, IDR e IgE específica Dra. Marinovic www.scai.cl Prick Test Mejor test de screening para determinar presencia de IgE específica en pacientes con historia sugerente. Rápido Seguro Más barato que los exámenes in vitro Altamente reproducible Dra. Marinovic www.scai.cl Prick test Más específico pero menos sensible IDR Deben usarse extractos y métodos estandarizados Si se estudia un alimento puede usarse el alimento fresco y realizar un prick to prick Dra. Marinovic www.scai.cl que Concordancia entre SPT y TPO Extractos comerciales Alimento fresco 91.7% 58.8% Cohn J, Bahna S, Wallace D, Goldstein S, Hamilton RG..AAAI Work Group Report: Allergy Diagnosis in Clinical Practice. November 2006. Dra. Marinovic www.scai.cl Prick to prick huevo Dra. Marinovic www.scai.cl Prick to prick Dra. Marinovic www.scai.cl Dra. Marinovic www.scai.cl Prick Test Los alergenos utilizado dependerán de la edad del paciente, la historia clínica y también varía entre las distintas regiones No existe límite de edad Dra. Marinovic www.scai.cl Dra. Marinovic www.scai.cl Interpretación prick test La lectura: A los 1010-15 minutos de aplicado el control positivo de histamina A los 15 minutos de la aplicación de los alergenos Se considera positiva una pápula >o= 3 mm sobre el control negativo Dra. Marinovic www.scai.cl El resultado del prick test debe ser interpretado de acuerdo a la historia clínica del paciente. Un resultado positivo solo implica que el paciente está sensibilizado, es decir tiene anticuerpos IgE específicos para ese alergeno. Dra. Marinovic www.scai.cl Los lactantes reaccionan predominantemente con eritema y con pápulas de tamaño reducido. En ellos se debe considerar el tamaño de la pápula del control positivo. La positividad del prick test aumenta hasta la tercera década y comienza a disminuir gradualmente después de los 50 años Dra. Marinovic www.scai.cl Prick test alimentos Niños con DA y AA a huevo, leche, maní y pescado: VPN es cercano al 95% VPP entre 50 y 85% Dra. Marinovic www.scai.cl Prick test En niños mayores de 2 años Diámetro: > 8 mm para el maní y leche de vaca > 7 mm para el huevo VPN > 95% Dra. Marinovic Sporik R, Hill DJ, Hosking CS. Clin Exp Allergy 2000;30:1540–6. www.scai.cl Prick test en < 2 años Dra. Marinovic www.scai.cl Prick test en > 2años Dra. Marinovic www.scai.cl Un prick test negativo esencialmente descarta una reacción de HS inmediata mediada por IgE VPN > 95% Si tiene historia sugerente debe confirmarse con un TPO Dra. Marinovic www.scai.cl Test de parche Dra. Marinovic www.scai.cl Test de Parche a Alimentos 1 er estudio publicado TPA: Breneman JC; Annals Allergy 1989; 62. E. Isolauri 1 era en introducir TPA en niñ niños con Dermatitis ató atópica Dra. Marinovic www.scai.cl Fisiopatología TPA Dra. Marinovic www.scai.cl Fisiopatología TPA Dra. Marinovic www.scai.cl Técnica No existe hasta la fecha TPA estandarizado Existen diferentes métodos descritos para prepararlo y por lo tanto los resultados controversiales. Se prefieren los alimentos frescos sobre los extractos Dra. Marinovic www.scai.cl Técnica Alimento fresco + suero fisiológico Cámaras de aluminio Finn Chamber de 8 mm / 12 mm Control negativo: Suero fisiológico Suspender corticoides tópicos y orales e IS ¿ Antihistamínicos ? Dra. Marinovic www.scai.cl Test de Parche Dra. Marinovic www.scai.cl Colocación del parche Dra. Marinovic www.scai.cl 48 horas: retiro del parche Dra. Marinovic www.scai.cl 20 minutos post retiro del parche Dra. Marinovic www.scai.cl 1 año 2 meses Diagnóstico: RGE Dra. Marinovic www.scai.cl Interpretación de la Lectura Revised European Task Force on Atopic Dermatitis negativo ? sólo eritema + eritema e infiltración ++ eritema varias pápulas +++ eritema y vesículas Dra. Marinovic www.scai.cl Interpretación de la Lectura Propuesta para interpretación TPA en niños con sospecha de AA: Infiltración y al menos 7 pápulas Mejor precisión diagnóstica Heine RG, Ped. Allergy Immunol. 2006; 7 (3) Dra. Marinovic www.scai.cl Sensibilidad y Especificidad Dra. Marinovic www.scai.cl Especificidad Dra. Marinovic www.scai.cl Dra. Marinovic www.scai.cl Valor Predictivo en DA y EE Combinación de SPT y TPA puede identificar correctamente una dieta adecuada en el 70% Dra. Marinovic www.scai.cl población Valor Predictivo en DA Dra. Marinovic www.scai.cl Combinación de TPA y PT Dra. Marinovic www.scai.cl Indicaciones TPA Dermatitis Atópica El TPA se positiviza más precozmente que el SPT en niños pequeños con AA probada con TPO. TPO. Strömberg Acta Paediatrica 2002; 91 Dermatitis Atópica severa y/o persistente sin gatillante conocido Dra. Marinovic www.scai.cl Indicaciones TPA Dermatitis Atópica: Múltiples sensibilizaciones mediadas por IgE sin relevancia clínica probada. Sospecha de AA con SPT negativo 26 % de las APLV sólo son objetivadas con TP Kekki o; Turjanmaa K, Isolauri E. Allergy 1997 Dra. Marinovic www.scai.cl Indicaciones TPA Pacientes con sospecha de AA con síntomas Gastrointestinales Pacientes con historia sugerente de Síndrome de Enterocolitis inducida por Proteínas Alimentarias Dra. Marinovic www.scai.cl Dra. Marinovic www.scai.cl Test de parche en SII Dra. Marinovic www.scai.cl Urticaria por acelga Dra. Marinovic www.scai.cl Dra. Marinovic www.scai.cl Dra. Marinovic www.scai.cl Vulvitis por acelga Dra. Marinovic www.scai.cl Dermatitis atópica + Aftas orales Dra. Marinovic www.scai.cl El TPA es capaz de desencadenar una reacción cutánea de tipo eccema en pacientes con AA manifestada como DA o con síntomas GI Examen seguro: no existen reportes de sensibilización por el uso de TPA El TPA debe ser usado en combinación con SPT o IgE específica. TPA puede aportar información de alta relevancia clínica con alta especificidad aún en ausencia de IgE especifica Dra. Marinovic www.scai.cl Un TPA no descarta TPO, pero ayuda a prevenir dietas restrictivas como consecuencia de reacciones tardías evaluadas sólo por clínica El TPA puede ser considerado como un Test de Provocación en DA Dra. Marinovic www.scai.cl Se requiere mayor investigación respecto a: Concentración óptima del alergeno Vehículo Tamaño óptimo de la cámara Dra. Marinovic www.scai.cl Test in Vitro Dra. Marinovic www.scai.cl Ig E Total Niveles séricos aumento progresivo hasta los 10 a 15 años. Existe una sobreposición de valores entre atópicos y no atópicos Niveles elevados en lactantes o niveles > 333 kU/l en mayores de 14 años implican mayor riesgo de atopia Determinación en suero no útil para determinar AA Dra. Marinovic www.scai.cl Síndromes no atópicos con Ig E elevada Inmunodeficiencias ( VIH) mieloma IgE nefritis intersticial por drogas Enfermedad de injerto versus huésped Parasitosis Dra. Marinovic www.scai.cl IgE específica Su presencia en basófilos, mastocitos o en suero es altamente predictivo de sensibilización alérgica Técnica más sensible: CAP Dra. Marinovic www.scai.cl Ventajas IgE específica vs PT Sin riesgo de reacción sistémica No requiere suspensión previa de fármacos Útil en eccema severo, dermatografismo e ictiosis. Útil durante el período refractario después de una reacción alérgica sistémica. Puede determinar reactividad cruzada Dra. Marinovic www.scai.cl Desventajas de Ig E específica Menos sensible que el Prick test ( 50 – 90 %) Mayor costo Dra. Marinovic www.scai.cl IgE específica A > concentración de IgE específica > asociación con enfermedad clínica. La relevancia clínica de una IgE específica a baja concentración es limitada. Dra. Marinovic www.scai.cl Maloney J, Rudengren M, Ahlstedt S, Bock A, Sampson H. Dra. Marinovic J Allergy Clin Immunol. 2008;122:145-51 www.scai.cl IgE específica IgE específica a PLV y al Huevo predice sensibilización a inhalantes y alergia antes de los 7 a 10 años de edad. Niveles bajos de IgE específica a distintos alergenos alimentarios son un fenómeno normal sobre todo en niños pequeños y puede No tener significado clínico. Dra. Marinovic www.scai.cl AM1 Concentraciones de IgE específica y reactividad clínica Sampson H. Allergy 2005;60: 19-24 Dra. Marinovic * García Ara C, Boyano-Martínez T, Díaz-Peña JM. www.scai.cl JACI 2001;107 Diapositiva 68 AM1 Si los valores de IgE exceden estos valores la probabilidad de reacción al ingerir ese alim. es >95% Angélica Marinovic, 07/09/2008 IgE específica Dra. Marinovic www.scai.cl Maloney J, Rudengren M, Ahlstedt S, Bock A, Sampson H. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:145-51 Dra. Marinovic www.scai.cl AM2 IgE específica Sospecha clínica: prick test o TPO Maní Sampson H. Allergy 2005;60: 19-24 Dra. Marinovic www.scai.cl Diapositiva 71 AM2 Un pac con IgE espec <0.35 también puede presentra reacción alérgica,si existe sospceha clínica se requiere PT o TPO para descartar AA. Angélica Marinovic, 07/09/2008 Dra. Marinovic www.scai.cl ¿Quiénes reaccionan? Pacientes con IgE específica contra epítopes conformacionales toleran pequeña cantidades del alimento cocido o con hidrólisis parcial, al alterar la estructura terciaria de la proteína. Pacientes con IgE específica contra epítopes secuenciales reaccionan con el alimento en todas sus formas. Aquellos con IgE especifica contra epítopes secuenciales a leche y huevo van a tener una alergia persistente. Sampson H. Allergy 2005;60: 19-24 Dra. Marinovic www.scai.cl Test de provocación oral Gold standard para diagnóstico de AA Indicaciones: Alimento responsable no está claro, o si hay más de un alimento implicado según la HC y test diagnósticos. Determinar cual de los alimentos sospechosos causó los síntomas. Probar que un alimento no es el responsable de los síntomas, o para reintroducir un alimento a la dieta con seguridad Dra. Marinovic www.scai.cl Test de provocación oral Contraindicaciones TPO: Reacción anafiláctica Asma mal controlada Eccema severo. Dra. Marinovic www.scai.cl
