Introducción Diferencias de flujo sanguíneo cerebral regional (FSCR)

REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA
Vol. 1, No. 3, Septiembre 1997
ISSN 1137-3148
Diferencias de flujo sanguíneo cerebral regional (FSCR)
medido mediante SPECT con 99mTc-HMPAO en la
esquizofrenia crónica: defectural versus no defectual.
C. Ceballos Alonso*, C. Pelegrín Valero**, T. Ventura Faci**,
A. Lobo Satué***.
* Departamento de Radioelectrología y Medicina Nuclear. Hospital
Miguel Servet. Zaragoza.
** Servicio de Psiquiatría. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
*** Jefe de Servicio de Medicina Psicosomática. Hospital Clínico
Universitario. Zaragoza.
Correspondencia:
Carmelo Pelegrín Valero
Servicio de Psiquiatría. Hospital Miguel Servet.
Avda. Isabel la Católoica.
50009 Zaragoza
E-mail: [email protected]
ARTÍCULO
ORIGINAL
[Resumen] [Abstract]
Introducción
Material y método
Resultados
Discusión
Conclusiones
Introducción
Un avance esencial en el estudio de los correlatos neurobiológicos de los síntomas
clínicos de las enfermedades neuropsiquiátricas, está representado por las medidas
funcionales del flujo sanguíneo cerebral regional (FSCr) y metabolismo cerebral que
incluyen la tomografía computerizada de emisión única de fotones (SPECT) y la
tomografía por emisión de positrones (PET). Así, la SPECT cerebral se empezó a
utilizar en el campo de la neuropsiquiatría para el estudio de enfermedades médicas y
neurológicas que pueden presentan síntomas psiquiátricos y posteriormente su
aplicación se ha ido generalizando al resto de enfermedades psiquiátricas (1). Dentro del
estudio de la esquizofrenia, los trabajos realizados con SPECT han obtenido, en líneas
generales, los tres grupos de alteraciones siguientes:
z
z
Hipofrontalidad: Ingvar y Franzen (1974) (2) mediante la inyección
intracarotídea de 133Xe, informaron de la existencia de un defecto del FSCr
localizado en los lóbulos frontales de pacientes con esquizofrenia crónica; desde
entonces este hallazgo ha sido ratificado en múltiples investigaciones (3, 4, 5, 6, 7,
8).
Alteración de la perfusión en los ganglios básales: Los hallazgos en este área
son conflictivos. Mientras que algunos autores han sugerido la existencia de una
disminución del metabolismo (9), otros indican que los ganglios básales no
muestran alteraciones e incluso en algunos estudios se ha descrito un aumento de
la perfusión y del metabolismo (10, 11).
z
Alteración de la perfusión en el lóbulo temporal: Se han observado la presencia
de alteraciones en el FSCr en el lóbulo temporal de pacientes con esquizofrenia
(10); por ejemplo en el estudio de Catafau y cols., realizado en condiciones
básales y en pacientes jóvenes no medicadas durante la fase aguda de la
enfermedad, además de un aumento de la perfusión cerebral frontal, han
objetivado un aumento de la perfusión en la región temporal izquierda (12). Por
otra parte, se ha observado que los pacientes con alucinaciones auditivas
presentan una asimetría de los lóbulos temporales (12, 13).
A pesar de la proliferación en los últimos años de estudios de neuroimagen mediante el
SPECT en la esquizofrenia, todavía son muchas las interrogantes existentes respecto los
hallazgos neurofuncionales obtenidos; estas son debidas a las dificultades y limitaciones
actuales en la aplicación clínica de las técnicas de neuroimagen funcional en el campo
de las neurociencias en general y de la esquizofrenia en particular (ver Tabla 1) (14).
Nuestro trabajo tiene como objetivo contribuir al conocimiento en esta línea de
investigación, con un estudio de la imágenes neurofuncionales obtenidas mediante
SPECT cerebral en una muestra formada por esquizofrénicos crónicos en una situación
clínica de "estabilidad" durante los dos años previos y comparando los resultados
obtenidos con un grupo control de similares características sociodemográficas. Otro
objetivo del estudio ha sido valorar las diferencias en los hallazgos de neuroimagen
entre aquellas pacientes con esquizofrenia episódica sin síntomas residuales
interepisódicos respecto aquellos pacientes con un curso continuo o con síntomas
residuales interepisódicos; tanto en la comparación de estos pacientes entre si como con
el grupo de controles.
Tabla 1
Dificultades y limitaciones actuales en la aplicación clínica de las técnicas
de neuroimagen funcional en la esquizofrenia (muy ampliado y modificado
de la ref. 14)
De tipo predominantemente metodológico y/o instrumental:
- Resolución gráfica de baja calidad con los trazadores dinámicos (Xenon).
- Con los trazadores estáticos (IMP, Tc 99 HMPAO) mejora la resolución,
pero las imágenes son medidas de forma relativa (las estimaciones deben
hacerse a partir de un cociente entre la región de interés y otra
metabólicamente neutra).
- Elevado coste de la PET para su aplicación sistemática.
- Ausencia, en muchos casos, de una base de datos sobre patrones de
normalidad ajustados a variables como la edad y el sexo.
- No disponibilidad de un banco o fichero de neuroimágenes funcionales: la
actividad cerebral regional de sujetos normales expuestos experimentalmente
a diversos estímulos.
De tipo predominantemente clínico:
- Heterogeneidad clínica.
- Múltiples síntomas característicos en diversas áreas: emocionales, volitivos,
cognoscitivos, conductuales, motores... ninguno de ellos específico.
- Etiopatogenia multicausal.
- Existencia de factores de confusión: depresión, tabaquismo, efectos de los
neurolépticos...
- Patrones inespecificos de flujo cerebral y del metabolismo cerebral en los
estudios realizados.
- Ausencia actual de una verdadera aplicación en el diagnóstico diferencial de
la esquizofrenia.
De tipo predominantemente conceptual relacionados con esta
enfermedad :
- Clasificaciones categoriales y dimensionales de la esquizofrenia basados en
constructos teóricos todavía no validados: solapamiento e inestabilidad de los
mismos en la evolución longitudinal de la enfermedad.
- Ausencia de modelos fisiopatólogicos o anatómico-lesionales estables de
funcionamiento cerebral: la ausencia de una clara correlación entre un
trastorno psicopatológico y una hipotética lesión cerebral.
De tipo conceptual relacionados con el estudio de las relaciones cerebroconducta:
- La propia complejidad del sistema nervioso central que según el modelo
sistémico de la organización cerebral más aceptado en la actualidad, estaría
compuesto por sistemas o unidades funcionales especializadas pero
relacionadas entre sí. en contra de teorías localizacionistas.
- La complejidad de la interrelación entre el procesamiento de la información
y los factores emocionales, cognoscitivos y conductuales.
- Limitaciones en el conocimiento detallado de la neuroanatomía funcional,
de los circuitos neuronales u organización cerebral.
- Ausencia de instrumentos en el campo de la neuropsicología que estudien
además de la cognición, las otras dos facetas de la conducta humana: la
conación (relativa a la voluntad) y el afecto (emoción).
- Dentro del estudio de la cognición a través de la neuropsicología cognitiva,
los procesos de pensamiento de alto nivel (razonamiento, la planificación,
evaluación, la formulación de objetivos...) se cuestiona si cumplen los
principios de esta disciplina (modularidad, especificidad, transparencia...) y
por lo tanto si son susceptibles de investigación científica.
- La valoración de las alteraciones regionales de la actividad cerebral en
reposo y en tareas de activación cognitiva (test de clasificación de cartas de
Wisconsin, test de la torres de Londres...), no es equiparable a la activación
precisa en actividades de la vida cotidiana -validez ecológica-).
Material y método
Nuestra población a estudio procede de una serie de pacientes dependientes de una
Unidad de Salud Mental dependiente del Área Sanitaria del Hospital "Miguel Servet" de
Zaragoza, que cumpliendo los criterios de selección del estudio aceptaron ser incluidos
en el mismo. El grupo control está formado por voluntarios sanos elegidos al azar, de
similares características sociodemográficas a los pacientes (Tabla 2), sin historia previa
de trastorno psiquiátrico o neurológico, ni abuso de drogas o alcohol. Todos los
individuos dieron su consentimiento informado.
DEFINICION DE LA MUESTRA.- La muestra de estudio está compuesta por
veinticuatro pacientes que cumplían o habían cumplido los criterios DMS-IV y CIE-10
para el diagnóstico de esquizofrenia. Para clasificarles clínicamente hemos utilizado el
concepto de "defecto" o "síntomas defectuales" que en el sentido de Carpenter serían:
"aquellos síntomas negativos que estuvieran presentes de forma continuada, durante y
entre los episodios de reagudización psicótica, y podrían observarse independientemente
de que estén o no tomando tratamiento neuroléptico y que no responderían a tratamiento
anticolinérgico" (15). Para la evaluación clínica, hemos utilizado las escalas de síntomas
positivos y negativos (SAPS y SANS) desarrolladas por Andreasen y Olsen (16),
siguiendo las normas y recomendaciones de uso y las hojas de respuesta del trabajo de
adaptación de la escala en nuestro país realizada por Humbert y cols. (17). Como hemos
comentado, no habían presentado una reactivación psicótica en los últimos dos años; lo
cual nos permitió diferenciar con mayor fiabilidad los síntomas negativos primarios
(estado deficitario consustancial a la propia enfermedad) y secundarios (a la depresión o
trastorno adaptativo postpsicótico y/o a la akinesia o efectos de la medicación
neuroléptica); para evaluar estos últimos trastornos utilizamos la escala de Hamilton de
diecisiete ítems y la escala de movimientos extrapiramidales de Simpson & Angus.
Todos los pacientes, con la excepción de un caso, recibían medicación neuroléptica de
mantenimiento a dosis bajas y en quatorce de ellos los neurolépticos estaban asociados
con antiparkinsonianos anticolinérgicos. En el análisis de la medicación neuroléptica,
medida en mgs equivalentes de Clorpromacina, se objetivó que a mayor dosis de
neurolépticos menor FSCr a nivel talámico; por contra no se encontraron diferencias en
el resto de regiones cerebrales.
En función del estudio clínico consideramos que siete pacientes cumplían criterios de
esquizofrenia episódica sin síntomas residuales interpisódicos, es decir, no puntuaban en
la escala SANS en el momento de la evaluación y habían presentado síntomas positivos
(delirios y alucinaciones) durante las reactivaciones con buena respuesta terapéutica;
mientras que diecisiete pacientes cumplían criterios de esquizofrenia residual o defectual
y por lo tanto puntuaban en las distintas subescalas de la SANS en el momento de la
evaluación. Por último hemos de mencionar, que para comparar los resultados de
neuroimagen obtenidos mediante el SPECT en la muestra de estudio se utilizó un grupo
control compuesto por veintevoluntarios sanos elegidos al azar en el mismo espacio de
tiempo.
Por lo tanto, en el momento de la evaluación se consideran los siguientes criterios de
exclusión: 1) Tener un bajo nivel de conciencia; 2) Padecer una depresión
postesquizofrénica y/o un parkinsonismo inducido por neurolépticos; 3) Antecedentes
de enfermedades neurológicas, incluido traumatismos craneoencefálicos, y otras
enfermedades psiquiátricas;. 4) Haber presentado una reactivación psicótica en los dos
años previos al estudio; 5) Padecer enfermedades somáticas concomitantes y/o recibir
tratamientos farmacológicos (p. ej. corticoides) que puedan producir trastornos
psíquicos y /o cognitivos; 6) Historia clínica de abuso de sustancias; 7) Padecer
claustrofobia; y además en el grupo control: padecer una enfermedad psiquiátrica o
antecedentes psiquiátricos en los familiares de primer grado.
METODOLOGíA UTILIZADA EN LA RECOGIDA DE LOS DATOS DE
NEUROIMAGEN.- Hemos empleado como trazador el hexametil-propilen-aminooxima (HMPAO), por su disponibilidad en nuestro departamento y por sus propiedades
físicas. Los estudios de SPECT cerebral se realizaron con una tomo-gammacámara
(ELSCINT SP4-HR), equipada con colimador de alta energía. La reconstrucción de los
datos y posterior cuantificación, se hizo con un ordenador ELSCINT SP1 (Apex SP-X,
con versión de software 3.12).
La exploración se realizó con los sujetos del estudio en posición de decúbito dorsal
sobre una camilla, aislados en una sala, en un ambiente tranquilo y relajado
(disminución de estímulos luminosos y auditivos al estar en reposo con los ojos cerrados
y en silencio por espacio de 15 minutos), insertándoles una cánula heparinizada en la
vena antecubital izquierda para evitar estimularles con repetidas venopunciones; así
mismo para asegurarnos la inmovilidad de la cabeza durante la exploración fijamos la
misma con un apoyacabezas. Posteriormente se inyectaba un bolo con 740 MBq de
99mTc-HMPAO a través de la cánula, tras lo cual para lograr que difunda por el
parénquima cerebral dando lugar a imágenes fiables, es preciso mantener las
condiciones ambientales de situación funcional cerebral basal durante los 10 segundos
siguientes.
Para la adquisición de los datos de neuroimagen se obtuvieron 60 imágenes de 20
segundos, en el transcurso de una rotación de 360º, conteniendo la información total de
la actividad en tres dimensiones. Tras obtener las imágenes, estas se reordenaron en
tomogramas (cortes) mediante computación con el algoritmo de la Retroproyección
Filtrada. Posteriormente reconstruimos los datos, mediante un ordenador Elscint SP1
partiendo de los cortes primarios transaxiales y los tomogramas oblicuos, considerando
tres planos perpendiculares entre sí: 1) paralelos a su plano basal, tomando como
referencia el eje órbito-meatal (transversos); 2) corónales; y 3) sagitales.
Por último para la cuantificación de la SPECT cerebral, hemos empleado un método
semiautomático semicuantitativo consistente en calcular una serie de índices relativos:
cerebelosos (media de una ROI dividida por la actividad media del cerebelo, que
corresponde a la parte del SNC con mayor perfusión sanguínea en situación normal). Se
forman ROIs regularmente distribuidos en las zonas corticales (de forma excepcional,
también centrales para los ganglios de la base y tálamo) en uno o varios cortes,
aplicando algoritmos automáticos. El operador elige de modo interactivo los cortes que
va a analizar y decide, por ejemplo, los límites exteriores e interiores de la zona cortical
y la segmentación automática en ROIs con un tamaño parcialmente predefinido, no
estrictamente anatómico, ya que "lo que se ve" en las imágenes de la SPECT cerebral no
es la anatomía del cerebro, sino la topografía funcional.. Los motivos que nos han
llevado a usar este sistema de semicuantificación han sido: 1) Sencillez y rapidez del
procesado, 2) Buena reproductibilidad y 3) Aproximación a la anatomía del cerebro.
DISEÑO DEL ESTUDIO.- El diseño del estudio se caracteriza por ser de tipo
transversal, de casos y controles, y retrospectivo. La recogida de los datos clínicos se
realizó a través de la información proporcionada por los propios pacientes, apoyadas en
la información aportada por los familiares y en los datos clínicos existentes en la historia
clínica. La elección del momento de recogida de los datos mediante las escalas SAPS y
SANS, la escala de Hamilton y la escala de movimientos anormales de Simpson
coincidió en el tiempo ( + 7 días) con la realización de la SPECT cerebral.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS RESULTADOS.- El análisis estadístico se ha
dividido en tres partes fundamentalmente: 1) Análisis descriptivo (Tabla 2); y 2)
Análisis inferencial.
En primer lugar calculamos la media de los índices de FSC obtenidos, relativos al
cerebelo, en las ROIs (áreas de interés) consideradas para las regiones: frontal (derechaizquierda), temporal (derecha-izquierda), parietal (derecha-izquierda) y occipital
(derecha-izquierda) a partir de los cortes: transversal (a nivel de los ganglios de la base y
supraventricular) y sagital (derecho e izquierdo) para cada uno de los sujetos de los
grupos: control y pacientes con esquizofrenia crónica. Estos datos representan en cada
hemisferio, el FSC de las regiones: frontal, parietal, temporal y occipital. Los índices de
FSCr en cerebelo, ganglios y tálamo son los correspondientes al ratio de la ROI original.
En segundo lugar se han hallado los intervalos de confianza para la media (95%) de
FSC, en las regiones descritas, para el grupo control.
Se ha analizado la relación entre los índices medios de FSCr y el diagnóstico
psiquiátrico (control y esquizofrenia), para lo cual se ha utilizado ANOVA de una vía.
Por otra parte, se ha utilizado ANOVA de dos vías con el fin de establecer la relación
entre los índices medios de FSCr y el tipo de esquizofrenia: deficitaria y no deficitaria.
Hemos considerado como nivel de significación estadística aceptada cuando p < 0.05, es
decir, a partir de ese valor rechazamos la hipótesis nula (de igual distribución en las
pruebas no paramétricas de comparación de grupos y de ausencia de relación o de
dependencia entre las variables cuantitativas) aceptamos la hipótesis alternativa.
Resultados
(Tablas 2, 3 y 4)
No se han apreciado diferencias estadísticamente significativas de las cifras medias de
edad (control: 33.10 + 7.10; esquizofrenia:33.00 + 5.29; t= 0,16, df= 42, p= 0.872) y
años de escolaridad (t= 1.65, df= 42, p= 0.107) de los grupos control ( 13.60 + 3.61) y
esquizofrenia crónica (11.95 + 3.00) (Tabla 2). Tampoco se ha demostrado influencia
del sexo de los grupos control y esquizofrenia crónica sobre los índices medios de FSCr
( significación ANOVA > 0.5).
Tabla 2
VARIABLES
CONTROL
ESQ. CRÓNICA
NÚMERO
20
24
EDAD
33.10 + 7.10
33.00+5.29
SEXO
10 hombre / 10 mujeres
18 hombres / 6 mujeres
ESCOLARIDAD 13.60 + 3.61
11.95+ 3.00
LATERALIDAD 17 diestro /2 zurdos /1
ambidiestro
Todos diestros
ESTADO CIVIL
22 solteros / 2 casados
12 solteros / 8 casados
a) Resultados del estudio de las diferencias de FSCr: esquizofrenia crónica vs.
controles: En la Tabla 3 vemos las diferencias de los índices medios de FSCr entre los
grupos control y esquizofrenia crónica. En estas tablas se evalúa también el posible
efecto del diagnóstico sobre el índice medio de FSCr, para lo cual se ha utilizado el
Análisis de Varianza de un factor (diagnóstico). Los grupos encontrados
significativamente diferentes figuran en la columna de la derecha. Se ha utilizado este
contraste paramétrico, ya que aunque la muestra era pequeña, los datos cumplían
perfectamente las hipótesis del Análisis de la Varianza. A continuación detallamos los
resultados obtenidos:
z
z
z
z
z
z
z
Cerebelo: Los índices medios de FSC de los tres grupos no difieren
significativamente ( derecho: p = 0,9340; izquierdo: p = 0,9959).
Frontal: Existen diferencias estadísticamente significativas entre los índices
medios de FSC de los dos grupos en el lóbulos frontal derecho (p < 0,0001) a
expensas de un FSCr inferior en el grupo con esquizofrenia crónica y superior en
el grupo control.
Temporal: Los pacientes esquizofrénicos crónicos muestran diferencias
estadísticamente significativas con el grupo control en el lóbulo temporal
bilateralmente: derecho (p = 0,0004) e izquierdo (p = 0,0027). Estas diferencias se
justifican a través de unos índices medios de FSCr temporal del grupo con
esquizofrenia significativamente inferiores a los del grupo control.
Parietal: En el lóbulo parietal derecho existen diferencias (p = 0,0001)
significativas para los índices medios de FSC de los grupos: control y
esquizofrenia crónica .
Ganglios de la base: Los pacientes esquizofrénicos presentan una captación
disminuida significativamente (p = 0,0043) en el ganglio basal derecho con
respecto al grupo control.
Tálamo: Destacamos que no existen diferencias en los índices medios de FSC a
este nivel entre los sujetos normales y con esquizofrenia.
Occipital: El índice medio de FSCr occipital derecho del grupo con esquizofrenia
es significativamente inferior (p = 0,0001) que el del grupo control.
Tabla 3
GRUPO
MEDIA
S.D.
Grupos
Significación
significativamente
ANOVA
diferentes
CEREBELO DERECHO
CONTROL
0.983
0.029
ESQUIZOFRENIA 0.986
0.043
.
0.9340
CEREBELO IZQUIERDO
CONTROL
1.017
0.030
ESQUIZOFRENIA 1.017
0.044
.
0.9959
FRONTAL DERECHO
CONTROL
0.8690
0.0281
ESQUIZOFRENIA 0.8311
0.0464
0.0000
ControlEsquizofrenia
FRONTAL IZQUIERDO
CONTROL
0.8564
0.0340
Control-
ESQUIZOFRENIA 0.8283
0.0539
0.0045
Esquizofrenia
TEMPORAL DERECHO
CONTROL
0.8484
0.0400
ESQUIZOFRENIA 0.8094
0.0405
0.0004
ControlEsquizofrenia
TEMPORAL IZQUIERDO
CONTROL
0.8427
0.0419
ESQUIZOFRENIA 0.8030
0.0473
0.0027
ControlEsquizofrenia
PARIETAL DERECHO
CONTROL
0.8642
0.0342
ESQUIZOFRENIA 0.8327
0.0520
0.0001
ControlEsquizofrenia
OCCIPITAL DERECHO
CONTROL
0.8990
0.0367
ESQUIZOFRENIA 0.8634
0.0474
0.0001
ControlEsquizofrenia
GANGLIO BASAL DERECHO
CONTROL
0.917
0.053
ESQUIZOFRENIA 0.869
0.074
0.0043**
ControlEsquizofrenia
b) Resultados al comparar esquizofrenia defectual vs no defectual vs controles: En
la Tabla 4 observaremos las diferencias de los índices medios de FSCr del grupo de
esquizofrenia crónica, con sintomatología negativa persistente (defectual) y no
deficitaria, respecto al grupo control.
z
z
z
z
Cerebelo: Los índices medios de FSC de los tres grupos no difieren
significativamente (derecho: p = 0,6638; izquierdo: p = 0,6590).
Frontal: En la región prefrontal orbital derecha existen diferencias entre ambos
tipos de esquizofrenia, a expensas de un FSCr significativamente inferior ( p =
0,0050) en el grupo con esquizofrenia deficitaria. Del análisis regional de los
ratios se puede concluir que el índice medio de FSCr de la esquizofrenia no
deficitaria es, aunque no significativamente, superior al de la esquizofrenia
deficitaria negativa. En el lóbulo frontal izquierdo no se observan diferencias
estadísticamente significativas de ambos tipos de esquizofrenia, no deficitaria y
deficitaria, respecto al grupo control. Cabe señalar que no hemos observado
diferencias significativas en los índices medios de FSCr frontal del grupo de
esquizofrenia crónica no deficitaria y el grupo control.
Temporal: Tanto la esquizofrenia no deficitaria como la deficitaria con
sintomatología negativa tienen índices medios de FSCr disminuidos; sin embargo,
son significativamente inferiores en el segundo grupo con respecto al grupo
control (p = 0,0023) en el lóbulo temporal derecho e izquierdo (p = 0,0024).
Destacar por tanto, que la esquizofrenia crónica con sintomatología deficitaria
tiene índices medios de FSCr en ambos lóbulos temporales inferiores, aunque no
de manera estadísticamente significativa respecto a la no deficitaria.
Parietal: No existen diferencias estadísticamente significativas entre los tres
z
z
z
grupos.
Ganglios de la base: Los pacientes esquizofrénicos con sintomatología deficitaria
presentan una captación disminuida significativamente (p = 0,0493) en el ganglio
basal derecho con respecto al grupo control, no así los pacientes con esquizofrenia
no deficitaria. No se observan diferencias significativas estadísticamente a nivel
del resto de los ganglios de la base entre ambos tipos de esquizofrenia.
Tálamo: No se aprecian diferencias de los índices medios de FSC a este nivel
entre los tres grupos.
Occipital: El índice medio de FSCr occipital derecho del grupo con esquizofrenia
deficitaria está disminuido significativamente respecto al grupo control. No
existen diferencias estadísticamente significativas entre esquizofrenia crónica con
sintomatología deficitaria y no deficitaria, ni entre esta primera y el grupo control.
Tabla 4
GRUPO
MEDIA
S.D.
Grupos
Significación
significativamente
ANOVA
diferentes
CEREBELO DERECHO
CONTROL
0.9833
0.0287
E. NO
0.9963
DEFECTUAL
0.0357
E.
0.9815
DEFECTUAL
0.0461
.
0.6638
CEREBELO IZQUIERDO
CONTROL
1.0174
0.0298
E. NO
1.0056
DEFECTUAL
0.0347
E.
1.0213
DEFECTUAL
0.0473
.
0.6590
FRONTAL DERECHO
CONTROL
0.8690
0.0281
E. NO
0.8471
DEFECTUAL
0.0616
E.
0.8245
DEFECTUAL
0.0388
Control - E.
defectual
0.0050
FRONTAL IZQUIERDO
CONTROL
0.8564
0.0340
E. NO
0.8247
DEFECTUAL
0.0720
E.
0.8297
DEFECTUAL
0.0471
.
0.1451
TEMPORAL DERECHO
CONTROL
0.8464
0.0400
E. NO
0.8322
DEFECTUAL
0.0342
E.
0.8000
DEFECTUAL
0.0400
Control - E.
defectual
0.0023
TEMPORAL IZQUIERDO
CONTROL
0.8427
0.0419
E. NO
0.8061
DEFECTUAL
0.0533
E.
0.8018
DEFECTUAL
0.0463
Control - E.
defectual
0.0224
PARIETAL DERECHO
CONTROL
0.8642
0.0342
E. NO
0.8450
DEFECTUAL
0.0427
E.
0.8276
DEFECTUAL
0.0558
.
0.0584
PARIETAL IZQUIERDO
CONTROL
0.8604
0.0361
E. NO
0.8477
DEFECTUAL
0.0607
E.
0.8516
DEFECTUAL
0.0538
.
0.7778
GANGLIO BASAL DERECHO
CONTROL
0.9167
0.0527
E. NO
0.8876
DEFECTUAL
0.0731
E.
0.8616
DEFECTUAL
0.0756
Control - E.
defiectual
0.0493
TÁLAMO
CONTROL
0.9203
0.0632
E. NO
0.9037
DEFECTUAL
0.0438
E.
0.8918
DEFECTUAL
0.0717
.
0.4110
OCCIPITAL DERECHO
CONTROL
0.8990
0.0367
E. NO
0.8696
DEFECTUAL
0.0479
E.
0.8608
DEFECTUAL
0.0484
Control - E.
defiectual
0.0306
OCCIPITAL IZQUIERDO
CONTROL
0.8940
0.0410
E. NO
0.8868
DEFECTUAL
0.0466
E.
0.8759
DEFECTUAL
0.0492
.
0.4827
Discusión
Al comparar los índices medios de FSCr frontal de los pacientes esquizofrénicos con los
del grupo control, se ha visto un menor FSCr frontal derecho en el grupo de estudio.
Con respecto al córtex frontal izquierdo, señalamos que se ha apreciado un índice medio
de FSCr frontal izquierdo en los pacientes esquizofrénicos crónicos disminuido con
respecto al de voluntarios sanos; si bien esta menor perfusión no es estadísticamente
significativa, consideramos que podría serlo con un mayor tamaño de la muestra.
Los hallazgos obtenidos en este estudio nos apuntan a la existencia de un
hipofrontalidad en la muestra de pacientes esquizofrénicos en comparación de los
controles. Estos resultados son coincidentes con múltiples estudios publicados
anteriormente; así desde el clásico trabajo de Ingvar y Franzen en 1974 que ya
informaban de la existencia de un defecto del FSCr localizado en los lóbulos frontales
en pacientes con esquizofrenia crónica; numerosos investigadores han comparado
pacientes con voluntarios sanos mediante las técnicas de neuroimagen (PET y SPECT) o
por el método de flujo sanguíneo no tomográfico, bidimensional, con 133Xe,
describiendo esta disfunción del lóbulo frontal (hipofrontalidad) (3, 4, 5, 6, 7, 8).
Además, este hallazgo de hipofrontalidad en la esquizofrenia crónica viene refrendado
por las siguientes observaciones: a) La mayoría de los estudios con PET, bien utilizando
como trazador la fluorodexosiglucosa-18 (18FDG), bien las valoraciones del FSCr,
muestran una disminución de la actividad en las regiones frontales de pacientes con
esquizofrenia (18); y b) Varios estudios mediante SPECT con 133Xe realizados en
condiciones de estimulación mediante test neuropsicológicos específicos del córtex
prefrontal (test de clasificación de cartas de Wisconsin y test de la torre de Londres), han
encontrado resultados similares demostrando una alteración en la perfusión prefrontal
(11, 19).
Dentro del grupo con esquizofrenia crónica hemos distinguido dos subgrupos o
subsíndromes: esquizofrenia crónica con sintomatología deficitaria y no deficitaria. Se
ha visto que no existen diferencias significativas a nivel frontal entre ambos, si bien el
síndrome deficitario negativo presenta una disminución mayor de la perfusión en frontal
derecho respecto al grupo control que el síndrome no deficitario. En esta línea,
Schröeder y cols., (20) estudian mediante PET 79 esquizofrénicos crónicos tratados con
neurolépticos, con la pretensión de identificar regiones cerebrales específicas implicadas
en los tres síndromes que configuran el modelo tridimensional de la esquizofrenia:
delusional, negativo y desorganizado, objetivando que el síndrome negativo se asociaba
a una marcada hipofrontalidad.
En nuestro trabajo, además de una disminución de la perfusión cerebral frontal, en
condiciones básales, se han encontrado disminuciones de la perfusión en el córtex
temporal derecho e izquierdo de los pacientes esquizofrénicos crónicos. Éstos muestran
una menor perfusión que el grupo control en ambos lóbulos temporales. De acuerdo con
nuestro resultados, otros investigadores mediante SPECT Y PET, han puesto de
manifiesto la existencia de alteraciones en el FSCr en el lóbulo temporal de pacientes
con esquizofrenia (10, 11). Del mismo modo, Schröeder y cols. (20), ponen de
manifiesto una asociación entre el síndrome negativo y cambios en el córtex temporal
medio; de acuerdo con estos autores, nosotros hemos observado que los pacientes
esquizofrénicos con sintomatología deficitaria negativa tiene índices medios de FSCr
significativamente inferiores al grupo control en el córtex temporal. Por contra, como
hemos comentado en la Introducción Catafau y cols (12) obtuvieron un aumento de la
perfusión cerebral frontal y temporal izquierda en pacientes agudas no medicadas; esta
hiperfunción parece que es común a psicosis agudas (21), lo cual justificaría que los
resultados de estos autores difieran substancialmente de los nuestros.
En relación a los ganglios básales, una autoridad sobre el tema como M. Buchsbaum (7),
ha sugerido la existencia de una disminución del metabolismo en los ganglios de la base;
nosotros hemos observado en los pacientes del grupo de estudio una perfusión
disminuida en el ganglio basal derecho con respecto al grupo control. En este sentido,
destacamos que si bien no hemos obtenido diferencias entre el síndrome deficitario y el
no deficitario, el primero presenta una mayor disminución de la perfusión respecto al
grupo de voluntarios sanos. No obstante, los resultados obtenidos mediante técnicas de
neuroimagen funcional en la esquizofrenia en esta región cerebral son bastante
controvetidos, con autores que han documentado un aumento de la perfusión y del
metabolismo (9, 10), mientras otros estudios han descrito una disfunción de los ganglios
básales en la esquizofrenia (22, 23, 24). Por último, queremos destacar que si bien
nosotros no hemos encontrado en el tálamo diferencias de FSCR significativas
estadísticamente entre los pacientes esquizofrénicos crónicos y los controles normales,
autores como Buchsbaum y cols, en un estudio realizado con PET a 20 pacientes
esquizofrénicos no medicados y 15 controles, observan una disminución de la actividad
en el tálamo de los pacientes esquizofrénicos (25).
Conclusiones
Los pacientes con esquizofrenia crónica, tanto no deficitaria como deficitaria, en
relación a los controles muestra índices medios de FSCr inferiores estadísticamente
significativos en las regiones: frontal, parietal y occipital derechas, temporal bilateral y
ganglios de la base derechos, con claro predominio de las diferencias en las regiones
frontal y temporal y parietal derechas (p < 0,001). Estas diferencias se hacen más
significativas en las regiones frontotemporales derechas en los pacientes con
esquizofrenia crónica deficitaria, es decir, con síntomas negativos persistentes. Este
hallazgo considerando las características clínicas de la muestra de estudio, pacientes
crónicos sin reactivaciones en los dos últimos años y con aparente buen control de los
síntomas negativos secundarios, sugiere la posible inclusión del SPECT basal, integrado
con el resto de variables clínicas, entre los predictores pronósticos de la enfermedad.
Por otra parte, como hemos comentado nuestros resultados respecto las localizaciones
cerebrales de los déficit de perfusión coinciden en general con los obtenidos por otros
autores; no obstante, tenemos que admitir que el predominio en nuestro estudio de un
déficit de la perfusión cerebral en las regiones cerebrales derechas se contradice con los
hallazgos neuroanatómicos y neuropatológicos que informan de una asimetria con
mayor afectación del hemisferio izquierdo en la esquizofrenia (26, 27). Esta
circunstancia asociada a la contrastada diversidad de los hallazgos obtenidos en los
diferentes estudios sobre el tema, nos permite concluir respecto la inespecificidad de las
alteraciones cerebrales obtenidos mediante el SPECT con marcadores estáticos como el
HMPAO, en los estudios de tipo transversal realizados en pacientes esquizofrénicos
crónicos; lo cual sugiere las limitaciones de esta técnica, con la metodología utilizada en
nuestro trabajo, en el estudio de la fisiopatología de la enfermedad y en la integración de
los datos clínicos con la neuroimagen. Consideramos que estas limitaciones se
acrecientan cuando los pacientes estudiados reciben o han recibido medicación
neuroléptica, por la posible alteraciones del flujo cerebral producida por estos fármacos
(28). Probablemente para lograr una mayor aplicabilidad del SPECT con la metodología
utilizada en nuestro trabajo, para avanzar en los objetivos antes enumerados en el
estudio de la esquizofrenia, sean imprescindibles estudios longitudinales en las distintas
etapas de la enfermedad: antes de la eclosión de los síntomas en población de riesgo, sin
medicación en la fase aguda y en las diferentes momentos del curso crónico de la
enfermedad, con el control estricto de los factores de confusión y el análisis integral de
las complejas variables clínicas implicadas en la fisiopatología y en la fenomenología de
la esquizofrenia.
REFERENCIAS
1. Al-Mousawi AH, Evans N, Ebmeier KP, Roeda D, Chaloner F, Ashcroft
GW. Limbic dysfunction in schizophrenia and mania: A study using 18Flabelled fluorodeoxygucose and positron emission tomography. Br J
Psychiatry 1996;169:509-16.
2. Ingvar DH, Franzén G. Abnormalities of cerebral blood flow distribution
in patients with chronic schizophrenia.Acta Psychiatr Scand 1974;50:42562.
3. Rubin P, Holm S, Friberg L, Videbech P, Andersen HS, Bendsen BB, et
al. Altered modulation of prefrontal and subcortical brain activity in newly
disgnosed schizophrenia and schizophreniform disorder. A regional
cerebral blood flow study. Arch Gen Psychiatry 1991;48:987-95.
4. Andreasen NC, Flaum M. Schizophrenia: The characteristic symptoms.
Schizophr Bull 1991;17(1):27-49.
5. Berman ZF, Weinberger DR. Lateralization of cortical function during
cognitive tasks: Regional cerebral blood flow studies of normal
individuals and patients with schizophrenia. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1990;53:150-60.
6. Volkow ND, Wolf AP, Brodie JD, Cancro R. Clinical interpretation of
metabolic and neurochemical abnormalities in schizophrenic àtients
studied with positon-emission-tomography. En: Volkow N, Wolf AP,
editores. Positron-emission tomography in schizophrenia research.
Washington, DC: American Psychiatric Press; 1991; p. 59-73.
7.
Buchsbaum MS, Nuechterlein K, Haier RJ, Sicotte N, Hazlett E, Asarnow
R, et al. Glucose metabolic rate in normals and schizophrenics during the
continuous performance test assessed by positron emission tomography.
Br J Psychiatry 1990;156:216-27.
8. Mehmet M, Buchsbaum MS, Luu Ch, Hazlett EA, Siegel BV, Lohr J.
Decreased Anterior Cingulate Gyrus Metabolic Rate in Schizophrenia.
Am J Psychiatry 1997;154(5) 682-4.
9. Lewis SW, Ford RA, Syed GM, Reveley AM, Toone BK. A controlled
strudy of 99mTc-HMPAO single-photon emmission imaging in chronic
schizophrenia. Psychol Med 1992;22:27-35.
10. Liddle PF, Friston KJ, Frith CD, Hirsch SR, Jones T, Frackowiak RSJ.
Patterns of cerebral blood flow in schizophrenia. Br J Psychiatry
1992;160:79-186.
11. Paulman RG, Devous MD, Gregory M, Herman JH, Jennings L, Bonte FJ,
et al. Hypofrontality and cognitive impairment in schizophrenia: dynamic
single-photon tomography and neuropsychological assesment of
schizophrenic brain function. Biol Psychiatry 1990;27:377-99.
12. Catafau AM, Parellada E, Lomeña FJ, Bernardo M, Pavia J, Ros D, et al.
Prefrontal and temporal blood flow in schizophrenia: resting and
activation technetium-99m-HMPAO SPECT patterns in young
neuroleptic-naive patients with acute disease.J Nuclear Med 1994;35
(6):935-41.
13. Anderson J, Fawdry R, Gordon E, et al. SPECT asymetry of left temporal
lobe in hallucinated schizophrenics. Biol Psychiatry 1991;14:471-84.
14. Padin JJ. Neuroimagen y esquizofrenia. En: Chinchilla A, editor. Las
Esquizofrenias. Barcelona: Masson; 1996. p. 99-138.
15. Carpenter WT, Heinrichs DW, Wagman AMI. Deficit and nondeficit
forms of schizophrenia. Am J Psychiatry 1988;145:578-83.
16. Andreasen NC, Olsen S. Negative v. positive schizophrenia. Definition
and validation. Arch Gen Psychiatry 1982;39:789-94.
17. Humbert M, Salvador L, Seguí J, et al. Estudio interfiabilidad de la
versión española de la evaluación de síntomas positivos y negativos. Rev
Psiquiatr Fac Med Barc 1986;13(1):28-36.
18. Buchsbaum MS. Positron-emission tomography and brain activity in
Psychiatry. En: Oldham JM, Riba ND, Tasman , editores. Rev Psychiatry
1993;12(16):461-86.
19. Andreasen NC, Rezai K, Alliger R, Swayze VW II, Flaum M, Kirchner P,
et al. Hypofrontality in neuroleptic-naive and chronic schizophrenic
patients: assessment with Xenon-133 single photon emission computed
tomography and the Tower of London. Arch Gen Psychiatry 1992;49:94358.
20. Schröder J, Buchsbaum MS, Siegel BV, Geider FJ, Niethammer R.
Structural and functional correlates of subsyndromes in chronic
schizophrenia. Psychopathology 1995;28:38-45.
21. O´Connell R, Van Heertum RL, Luck D, Yudd AP, Cueva JE, Billick SB,
et al. Single-photon emission computed tomography of the brain in acute
mania and schizophrenia. J Neuroimaging 1995;5:101-4.
22.
Wolkin A, Jaeger J, Brodie JD, Wolf AP, Fowler J, Rotrosen J, et al.
Persistence of cerebral metabolic abnormalities in chronic schizophrenia
as determined by positron emission tomography. Am J Psychiatry
1985;142:564-72.
23. Gur RE, Resnick SM, Alavi A et al. Regional brain function in
schizophrenia: I. A positron emission tomography study. Arch Gen
Psychiatry 1987;44:119-25.
24. Buchsbaum MS, Ingvar DH, Kessler R, et al. Cerebral glucography with
positron tomography. Arch Gen Psychiatry 1987;39:251-59.
25. Buchsbaum MS, Someya T, Teng CY, Abel L, Chin S, Najafi A, et al.
PET and MRI of the thalamus in never-medicated patients with
schizophrenia.Am J Psychiatry 1996; 153: 191-199.
26. Nasrallah HA. Is schizophrenia a left hemisphere disease? En: Andreasen
NC, editor. Can schizophrenia be localized in the brain? Washington:
American Psychiatric Press; 1986.
27. Crow TJ. Meaning of structural changes in the brain in schizophrenia. En:
Kales A, Stefanis CN, Talbott J, editores. Recent advances in
schizophrenia. Berlin: Springer-Verlag; 1990.
28. Chakos MH, Lieberman JA, Bilder RM, Borenstein M, Lerner G, Bogerts
B, et al. Increase in caudate nuclei volumes of first-episode schizophrenic
patients taking antipsychotic drugs. Am J Psychiatry 1994;151:1430-6.
Referencia a este artículo según el estilo Vancouver:
Ceballos C, Pelegrín C, Ventura T, Lobo A. Diferencias de flujo sanguíneo cerebral regional (FSCR) medido mediante
SPECT con 99mTc-HMPAO en la esquizofrenia crónica: defectural versus no defectual. Psiquiatría.COM [revista
electrónica] 1997 Septiembre [citado 1 Oct 1997];1(3):[30 screens]. Disponible en: URL:
http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol1num3/art_3.htm
NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
[email protected]
Sumario
Principio de página
Página principal
© INTERSALUD, 1997. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida sin
la autorización por escrito del titular del copyright.