Guía NAC 3 - Asociación Colombiana de Infectología

Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia
Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la
neumonía adquirida en la comunidad en Colombia
Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectología, Asociación Colombiana de Medicina Interna y Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo
Coordinador: Fabio Andrés Varon V. Participantes: Álvaro Morales; Andrés Caballero; Carlos Aguirre; Carlos Saavedra;
Diego Severiche; Franco Montufar; Guillermo Ortiz; Héctor Ortega; Horacio Giraldo; Jorge Cortes; Jhon Pedrozo;
Lazaro Vélez; Luis G. Uribe
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en
pacientes adultos permanece como una de las infecciones más frecuentes de consulta a los servicios de consulta externa y urgencias de nuestro país. Datos
obtenidos del Ministerio de Protección Social la reportan como la sexta causa de egreso hospitalario y la segunda causa de consulta externa. En Estados Unidos
es la sexta causa principal de muerte, estimándose 5,6
millones de casos de NAC cada año y con un número
de hospitalizaciones de al menos un millón de pacientes (1-3). Esta alta incidencia acompañada de un desconocimiento de la epidemiología de la infección ha
llevado a asumir guías internacionales en el manejo de
nuestros pacientes, lo que sumado al alto número de
«guías» disponibles en la literatura, hace que diversos
enfoques de diagnóstico y tratamiento sean realizados
por nuestros grupos médicos (4-14). Aunque la mayoría
de estos documentos concuerdan en que el tratamiento
antimicrobiano se debe ajustar inicialmente a la gravedad de la infección, a la presencia de comorbilidades y
a la epidemiología local, existen grandes variaciones en
las escalas de clasificación de la severidad, los
paraclínicos básicos requeridos y el manejo antibiótico
aún para los casos conside-rados como de bajo riesgo.
Esto hace necesario que al revisar la información disponible se considere a las múltiples especialidades
involucradas en el manejo de estos pacientes así como
el considerar nuestro propio sistema de salud (12).
Una consideración permanente al discutir abordajes
de diagnóstico y manejo de la NAC en nuestro país es
la falta de estudios epidemiológicos que soporten estas
decisiones; sin embargo, en los últimos años hemos
logrado obtener información que nos permite establecer
recomendaciones: la implementación progresiva de escalas de severidad (CURB-65, CRB-65), el reconocimiento
de la presencia de patógenos como Legionella spp, el
surgimiento de bacterias resistentes como
Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquiridos en la comunidad (SAMR) y la implementación de
pruebas rápidas como antígeno urinario para Legionella
y Streptococcus pneumoniae. La necesidad de modificar dosis y duración de las terapias antibióticas al igual
que el considerar no sólo el espectro y efectividad
antibiótica sino también la posibilidad de inducción de
resistencia hace necesaria la creación de un documento práctico que facilite el manejo del paciente a partir de
recomendaciones sencillas y útiles.
Este documento no pretende ser una revisión del
tema, al igual que excluirá patologías como NAC en
pacientes inmunocomprometidos, neumonía aso-ciada
a cuidados de la salud, tuberculosis (aunque dada su
importancia epidemiológica en nuestro medio tocaremos
algunos tópicos en especial de enfoque diagnóstico) o
cualquier infección respiratoria micótica.
Tabla 1. Recomendaciones de consenso.
Nivel de recomendación
Grado de evidencia
Definición
I
Datos de estudios clínicos adecuadamente diseñados, aleatorizados y controlados.
II
Resultados concluyentes de al menos un estudio bien diseñado (incluyendo estudios
de cohorte o casos y controles).
III
Evidencias de opiniones de expertos, series de casos o estudios descriptivos.
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Volumen 22 Suplemento 2 - 2010
METODOLOGÍA
PRUEBAS DE LABORATORIO
La Asociación Colombiana de Neumología, la Asociación Colombiana de Infectología, la Asociación Colombiana de Medicina Interna y la Asociación Colombiana de
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo convocaron un comité de especialistas con amplia experiencia en la atención e investigación de pacientes con NAC con el objetivo
de realizar una guía en la atención inicial de pacientes
con esta patología. Se realizó una búsqueda sistemática
de bibliografía tanto en las bases de datos reconocidas
como en comunicación directa con diversos autores. La
palabra clave de búsqueda fue «neumonía adquirida en la
comunidad», la cual fue combinada con los temas mencionados en la introducción: escalas de severidad, resistencia antibiótica, pruebas diagnósticas, estudios
microbiológicos, etiología, tratamiento antimicrobiano,
manejo de soporte, terapia secuencial, duración de la
terapia, vacunación para influenza, vacunación para
neumococo.
La realización inicial de pruebas de laboratorio en pacientes con sospecha de NAC puede depender del estado clínico de los individuos, la sospecha epidemiológica
sobre gérmenes específicos o la necesidad de tener certeza sobre ciertos diagnósticos diferenciales. Además,
puede requerirse algunas pruebas de laboratorio para obtener una aproximación clínica en la estratificación y en
algunos pacientes para redefinir un tratamiento
antimicrobiano o el lugar de asistencia.
La búsqueda fue realizada tanto en español como
en inglés en las bases de datos Medline y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la
Salud). Se creó una cuenta de correo electrónico a la
cual fue enviada toda la información recogida y se distribuyó la clave a cada uno de los participantes para su
acceso.
Además, se incluyeron presentaciones orales, resúmenes de los congresos nacionales e internacionales y
estudios desarrollados en curso de publicación.
Toda la información fue compartida con el grupo de
trabajo a través de un sitio en internet creado para el
desarrollo de la guía que estuvo disponible doce meses
durante el proceso de reunión. Cuando fue posible, se
efectuó una evaluación sistemática de la evidencia para
respaldar estar recomendaciones.
DIAGNÓSTICO
Las infecciones del tracto respiratorio son una de
las situaciones más frecuentes que llevan al abuso en
la prescripción de antibióticos, el diagnóstico erróneo y
la administración de tratamiento, a pesar de no existir
una infección bacteriana se informaron como causas de
tratamiento antimicrobiano inadecuado (16,17).
Recomendación: los pacientes con tos productiva
(acompañada de expectoración), disnea (falta de aire),
presencia de estertores (crepitaciones) en la auscultación pulmonar, con o sin evidencia de fiebre o dolor
torácico, deben realizarse una radiografía. Si se observan nuevos infiltrados en la radiografía de tórax, debe
considerarse el diagnóstico de NAC. A todo paciente
con sospecha de NAC se le debe realizar una radiografía de tórax (II).
2
Recomendación: las pruebas de laboratorio de rutina pueden ser innecesarias para pacientes de menos de
50 años de edad, con sospecha de padecer una NAC,
sin antecedentes de enfermedades neoplásicas,
cerebrovasculares, renales ni hepáticas, insuficiencia
cardíaca congestiva, diabetes mellitus y ausencia de las
siguientes características: alteración del estado mental,
pulso > 125/lpm, frecuen-cia respiratoria > 30 respiraciones/min, presión arterial sistólica < 90 mm Hg y temperatura cutánea < 35 ºC o > 40 ºC, en caso contrario, los
pacientes deben efectuar un hemograma completo, evaluación renal (incluyendo concentración de electrolitos
séricos) y hepática, glicemia y medición de saturación
de O2 (II). Además, el grupo de consenso sugiere la realización de una prueba serológica para VIH a todo paciente que requiera hospitalización.
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
A pesar de la ventaja de realizar investigaciones
microbiológicas en pacientes con NAC, la costo-efectividad de estos estudios como cultivos de esputo,
hemocultivos o detección de antígenos y anticuerpos,
permanece controversial. De hecho, la realización de investigaciones microbiológicas es más fuerte y amplia en
los pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El grado de utilidad de estos estudios
microbiológicos en general dependen de la recomendación dada por expertos.
Recomendación: no se recomiendan los estudios
mi-crobiológicos en los pacientes con sospecha de NAC
que se manejarán en forma ambulatoria (II). A todos los
pacientes hospitalizados en una sala general se les debe
realizar análisis de esputo (tinción de Gram, cultivo para
gérmenes comúnes y tinción de Ziehl- Neelsen-(Bk)), la
realización de hemocultivos es opcional y dependerá del
grado de comorbilidad, antecedente de manejo antibiótico previo y sospecha de infección por germen resistente. En pacientes que ingresen a UCI, se deben efectuar
iguales estudios considerando indispensables la toma
de hemocultivos (dos frascos) y si los recursos disponibles lo permiten efectuar pruebas de muestras séricas
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pareadas para Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae y antígeno urinario para Legionella spp y S.
pneumoniae (III). En caso de sospecha epidemiológica
o clínica, así como también en pacientes con mala evolución, se recomienda investigar los siguientes organismos (II): Coxiella burnetii, «virus respiratorios» (virus
influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus
parainfluenza), Chlamydia psittaci y Pneumocystis
jirovecci.
ETIOLOGÍA
En la mayoría de los países, el S. pneumoniae genera aproximadamente dos tercios de los casos de NAC
en los cuales se logra identificar el germen o agente
etiológico (18-22). Los otros patógenos aislados corresponden a H. influenzae y, en menor grado, Moraxella
catarrhalis; sin embargo, las bacterias atípicas están
apareciendo como frecuentes agentes causales en varios pacientes de ciertas regio-nes (22-24). Aunque clásicamente los estudios epidemiológicos han tenido serías
limitaciones en nuestro país, en los últimos años, estudios de investigadores nacionales han corroborado la
presencia de bacterias atípicas incluyendo Legionella
spp. La identificación de virus respiratorios como influenza A y parainfluenza también llama la atención y obliga
a considerar esta etiología como parte de nuestra
epidemiología. Dada la alta incidencia de tuberculosis
pulmonar, el consenso recomienda mantener un permanente estado de alerta sobre este diagnóstico, e indica
la toma de baciloscopias de esputo en todo paciente
hospitalizado con diagnóstico de NAC.
Ciertos pacientes pueden presentar una NAC grave
por Pseudomonas aeruginosa (fibrosis quística,
bronquiectasias), bacterias aeróbicas Gram negativas
(grandes consumidores de alcohol o individuos provenientes de instituciones de asistencia prolongada) y S.
aureus (mujeres embarazadas o pacientes > 70 años
de edad con antecedentes recientes de influenza, individuos que padecieron traumas o consumidores de drogas inyectables). La identificación de estas poblaciones
es clave dado que su tratamiento inicial se modifica radicalmente.
RESISTENCIA BACTERIANA
Streptococcus pneumoniae: la disminución de la
sensibilidad de este patógeno a los betalactamicos continúa presentándose de manera controversial, la mayoría de estudios reportan la resistencia de acuerdo al
antiguo punto de corte de concentración inhibitoria mínima (CIM) para la penicilina > 0,06 g/ml) en lugar del
actualmente recomendado “punto de corte respiratorio”
(es decir CIM de penicilina > 2 g/ml) (25, 26). De hecho, la interpretación del actual Instituto de Estándares
Clínicos y de Laboratorio (Clinical and Laboratory
Standards Institute - CLSI) para el punto de corte “respiratorio” de CIM para penicilina es < 2,0 g/ml (susceptible), 4,0 g/ml (intermedio) y > 8,0 g/ml (resistente
SPRP). Además, a pesar de que se informó una mayor
frecuencia global de cepas de SPRP en todo el mundo,
no se encontraron cepas que muestren un alto nivel de
resistencia a penicilina (es decir CIM > 2 g/ml) en los
estudios de vigilancia microbiológica antes mencionados, ni en grandes estudios clínicos prospectivos efectuados en pacientes adultos con NAC. La única población
en la que realmente se ha demostrado un alto impacto
del neumococo resistente es en la población VIH con
NAC y bacteremia asociada (27). Las tasas de resistencia a los macrólidos en nuestro medio difieren de las
tasas reportadas en el mundo, en general se encuentran tasas de 15% a 39% de resistencia tanto en Europa como en USA (28-30), en América Latina está entre
2% y 15% (31), Colombia de acuerdo al reporte publicado por el Instituto Nacional de Salud está alrededor de
3% (32). Las mal llamadas «quinolonas respiratorias»:
gatifloxacina, gemifloxacina, grepafloxacina,
levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina y
trovafloxacina, se convirtieron en una opción adecuada
para el tratamiento de la NAC, dado que son igualmente
activas contra S. pneumoniae resistente y susceptible a
penicilina, algunas de estas ya no son comercializadas.
Son mencionadas en diferentes guías y artículos, sus
ín-dices de resistencia de S. pneumoniae permanecen
por debajo de 5% en el mundo (incluyendo América Latina) (33, 34). Sin embargo, varias publicaciones, incluyendo informes publicados en Latinoamérica, reportan
un preocupante aumento en las CIM de las
fluoroquinolonas contra S. pneumoniae (35-38). El consenso acorde con la literatura mundial recomienda que
estas fluoroqui-nolonas se limiten solamente a los adultos para quienes uno de los regímenes primarios ya fracasó, a sujetos alérgicos a los agentes alternativos o a
pacientes que presenten infección documentada con S.
pneumoniae altamente resistente a penicilina (25).
Haemophilus influenzae: esta especie es la tercera causa más común de NAC que requiere hospitalización y fue descrita más frecuentemente en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
grave o fumadores. La resistencia adquirida más relevante en esta especie es la aminopenicilina mediada
por -lactamasas, que se puede evitar por el agregado
de clavulanato o sulbactam y no afecta la actividad de
las cefalosporinas de segunda y tercera generación (34).
Los macrólidos al igual que las quinolonas tienen cubrimiento sobre este patógeno.
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Volumen 22 Suplemento 2 - 2010
CATEGORIZACIÓN CLÍNICA DE LOS
PACIENTES
La categorización es un objetivo para el manejo de
los pacientes con NAC, dado que orienta la necesidad
de estudios adicionales como la definición del tipo y el
lugar de asistencia, al igual que la elección del tratamiento antimicrobiano inicial, está definido por el estado
clínico inicial y el pronóstico del paciente (35-37). Aunque existen diversos sistemas de clasificación para estimar el riesgo de muerte en la NAC grave, tales como el
índice de puntuación de evaluación de asistencia sanitaria aguda fisiológica y crónica (Acute Physiological and
Chronic Health Care Evaluation - APACHE II) para pacientes en cuidados intensivos, como así también otros
dos índices pronósticos limitados, el puntaje fisiológico
agudo (Acute Physiological Score - APS) y la calificación fisiológica aguda simplificada (Simplified Acute
Physiological Score- SAPS), estos últi-mos sistemas
pueden ser de utilidad para comparar la gravedad de la
enfermedad y el resultado del tratamiento entre diferentes cohortes de pacientes, pero carecen de poder
predictor para el manejo de los pacientes individuales
(38). Por esto, se han desarrollado estrategias para
estratificar el riesgo de los pacientes con NAC sobre la
base de la posibilidad de muerte. El primero fue efectuado por el Comité de Investigación de la Sociedad Británica de Tórax (British Thorax Society-BTS) (40) para
identificar pacientes que no solamente requieren hospitalización tanto en salas generales como en UCI a través de la evaluación del estado conciencia, uremia,
frecuencia respiratoria y presión arterial (actualmente
conocido como la clasificación CURB). Esta
clasifica-ción fue luego expandida agregando la edad en
los pacientes mayores de 65 años de edad (CURB-65)
(41). El Equipo de Investigación de Resultados en Pacientes con Neumonía (Pneumonia Patient Outcomes
Research Team - PORT) desarrolló otra clasificación (PSI)
(42). De hecho, ambos sistemas son complementarios;
mientras que las pautas de la BTS están dirigidas a identificar a los pacientes de alto riesgo para que la grave-
dad de la enfermedad no se subestime, los índices pronósticos PORT están enfocados en el reconocimiento
de los pacientes de bajo riesgo para que la gravedad de
la enfermedad no se sobre-estime. En cualquier caso,
la estratificación clínica inicial de los pacientes, efectuada por normas validadas de predicción parece ser un
paso inevitable para el manejo adecuado de la NAC. Sin
embargo, este tema merece una nueva evaluación, dado
que nuevas clasifi-caciones clínicas -además de las pautas CURB y PSI- se hicieron más populares en la práctica clínica como por ejemplo la clasificación CURB
modificada, CURB-65 y CRB-65 (41,43).
Recomendaciones: cada paciente con diagnóstico
de NAC se debe estratificar según la clase de riesgo. El
grupo considera que la clasificación CRB-65 es un sistema de clasificación primaria adecuado. Luego de que
el paciente es asignado a una categoría, se debe decidir
el lugar de asistencia de acuerdo con ello, como se sugiere en la figura 1 (II) (Tabla 2).
CRB-65 confusión, frecuencia respiratoria mayor a
30/min, presión arterial (PAS<90 mm Hg PAD<60 mm
Hg), 65 años de edad y mayores.
CATEGORIZACIÓN DE PACIENTES PARA EL
ABORDAJE ANTIMICROBIANO INICIAL
Grupo 1 (CRB-65:0, pacientes ambulatorios): este
grupo incluye pacientes a ser tratados en forma
completa-mente ambulatoria. Los pacientes no deben
presentar ninguna de las siguientes características: origen en instituciones asistenciales de largo plazo, evidencia de derrame pleural, saturación arterial de oxígeno
< 90%, sospecha de neu-monía aspirativa, cualquier
evidencia que sugiera falta de cumplimiento con un tratamiento oral programado o falta de adaptación del apoyo domiciliario. El consenso considera que a pesar de
encontrar en la literatura la división en subgrupos de
acuerdo a la presencia de factores de riesgo, esto no
impacta las recomendaciones de manejo.
Tabla 2. Clasificación CRB-65 para definir la gravedad.
Característica
Puntaje
Puntos acumulados
Riesgo muerte
Ninguna
0
0
0,9%
Confusión
1
1
5,2%
Frecuencia respiratoria
1
2
12,0%
PAS < 90 mm Hg
1
3
31,2%
Edad mayor a 65 años
2
4
31,2%
4
Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia
Figura 1. Enfoque clínico general del paciente con NAC.
*Criterio social: no disponibilidad de cuidador, no disponibilidad de los medicamentos, no poder asegurar adherencia al manejo.
La saturación arterial como parte de la evaluación clínica inicial ha demostrado permitir una rápida y fácil identificación de pacientes con
alto riesgo de complicaciones logrando así disminuir la mortalidad en pacientes que probablemente no se habrían identificado.
Grupo 2 (CRB-65: 1-2, pacientes hospitalizados
en sala general): este grupo de pacientes con NAC
con clase de riesgo moderado se dividirá en dos
subgrupos:
•
Grupo 2a: pacientes con menos de 60 años de edad,
sin evidencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluyendo asma, tabaquismo, alcoholismo o diabetes mellitus.
•
Grupo 2b: pacientes de 60 años de edad o mayores,
o que presentan cualquiera de los factores
predisponentes mencionados anteriormente.
Grupo 3 (CRB-65: 3-4, pacientes hospitalizados
en UCI): este grupo incluye pacientes con NAC grave
que requieren la hospitalización en UCI y se deben dividir en pacientes sin riesgo o con riesgo de NAC causada por P. aeruginosa (Grupo 3a y Grupo 3b,
respectivamente). Este consenso considera incluir en
un grupo especial los pacientes con factores de riesgo
para Stafilococo Aureus meticilino resistente, dado el
incremento progresivo en su incidencia aunque no consideramos la necesidad de iniciar un manejo antibiótico
que dé cobertura a este patógeno si sugerimos estar
alertas a la presencia de factores de riesgo para modificar el esquema de manejo (Grupo 3c).
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Dada la importancia de este tópico, se estableció
una formulación de las estrategias de tratamiento de la
neumonía adquirida en la comunidad con un proceso de
adaptación de guías de práctica clínica (45). Como preguntas a adaptar se seleccionó únicamente las opciones terapéuticas recomendadas por las guías de práctica
clínica a nivel nacional o internacional, la duración del
tratamiento antimicrobiano y la posibilidad de hacer cambio a medicamentos para administración oral.
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Volumen 22 Suplemento 2 - 2010
Se realizó una búsqueda sistemática utilizando las
palabras «guidelines» y «pneumonia» con el fin de identificar las guías de práctica clínica de neumonía adquirida en la comunidad realizadas en diferentes países.
Además, se realizó una búsqueda sistemática en
PubMed utilizando la siguiente estrategia: ((«residence
characteristics»[MeSH Terms] OR («residence»[All
Fields] AND «characteristics»[All Fields]) OR «residence
characteristics»[All Fields] OR «community»[All Fields])
AND acquired[All Fields] AND («pneumonia»[MeSH
Terms] OR «pneumonia»[All Fields])) AND (randomized
controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/
Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/
Abstract])). Las búsquedas se realizaron teniendo como
fecha límite el 30 de septiembre de 2009. Para las guías
de práctica clínica se incluyeron todas las guías identificadas publicadas a partir del año 2000, mientras que
para los estudios clínicos se incluyeron las publicaciones de los últimos 5 años (septiembre de 2004 a septiembre de 2009).
Resultados
Las guías de práctica clínica fueron evaluadas siguiendo la metodología Agree (46) por dos participantes del
consenso (JAC y CHS). Se seleccionaron aquellas con
mayor puntaje y se presentaron las opciones terapéuticas a los panelistas, los cuales realizaron una votación
de las diferentes opciones presentadas con una escala
ordinal de 1 a 9 (47). De acuerdo con esta escala, los
valores de 1 a 3 implican desacuerdo con la recomendación; los valores de 4 a 6 no implican estar en acuerdo o
en desacuerdo (y se entiende como alternativa de tratamiento) y los valores 7 a 9 implican estar de acuerdo
con la recomendación.
A los pacientes con diagnóstico de neumonía, independientemente de la localización del manejo (hospitalario o ambulatorio), se les debe recomendar descansar
y evitar fumar. También se recomienda la toma de abundantes líquidos, especialmente si presentan fiebre.
Tabla 3. Guías de práctica clínica de la neumonía adquirida en la comunidad
Región/organización
América Latina, ALAT
Brasil
Canadá
Colombia
Chile
España
Estados Unidos, IDSA, ATS
Europa, ESCMID
Gran Bretaña
Holanda
Japón
Sur Africa
Suecia
Taiwan
6
Año, referencia
2004 (48)
2009 (49)
2000 (50)
2004(51)
2005 (52)
2005 (53)
2007 (54)
2005 (55)
2009 (56)
2005 (57)
2006 (58)
2007 (51)
2005 (59)
2006 (60)
La búsqueda sistemática de la literatura de guías de
práctica clínica de neumonía adquirida en la comunidad
dio como resultado un total de 11 guías que se presentan en la tabla 3.
De acuerdo con la evaluación de las guías realizadas
por medio del instrumento AGREE, se identificaron 4
guías con el mayor puntaje, en su orden: las guías de
Gran Bretaña (56), Estados Unidos (IDSA y ATS) (54),
Suecia (59) y Europa (55).
La búsqueda sistemática identificó 165 referencias
cuyos resúmenes fueron revisados por uno de los autores (JAC) y se seleccionaron 55 referencias relevantes
en este periodo.
Medidas generales
1. Modificaciones de hábitos (fumar reposo)
2. Uso de analgésicos
El uso de analgésicos debe ser recomendado para
el manejo de dolor torácico o pleurítico.
3. Uso de oxígeno
La hipoxemia es un hallazgo frecuente en pacientes
con neumonía debido a varios mecanismos
fisiopatológicos. Se debe evaluar la frecuencia respiratoria, la presencia de cianosis y la saturación de oxígeno. Una oximetría con una saturación inferior a 90% o
presencia de trabajo respiratorio son indicaciones para
manejo con oxígeno, usualmente hospitalario, y evaluación con gases arteriales. En pacientes a riesgo de falla
hipercápnica, como aquellos con EPOC moderado o
severo, se puede iniciar con bajas concentraciones de
oxígeno (FiO2 24%-28%) con apoyo de gases arteriales,
con el fin de mantener una saturación de oxígeno entre
88% y 92%, sin causar una caída en el pH (<7,35) o una
elevación en la PaCO2. En pacientes seleccionados se
puede considerar el uso de ventilación no invasiva.
Terapia antimicrobiana
El manejo de la neumonía requiere la utilización de
antibióticos de forma esencial. El uso apropiado de
antimicrobianos, en tiempo y cubrimiento de los
microorganismos, es fundamental para prevenir complicaciones y disminuir la mortalidad.
Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia
El manejo antimicrobiano se hace de forma empírica, teniendo en cuenta los microorganismos más probables y el escenario donde se encuentra estratificado
el paciente (ver secciones previas). Los hallazgos clínicos, epidemiológicos y radiográficos son pobremente
predictivos de la etiología de la neumonía.
El uso racional de antimicrobianos incluye diversas
estrategias como educación, uso de guías de práctica
clínica y el apoyo de un grupo multidisciplinario de trabajadores de la salud liderados por expertos en el manejo antibiótico en infecciones respiratorias (neumológo,
infectólogo).
Algunas recomendaciones para la utilización de
antibióticos en neumonía incluyen:
•
El diagnóstico de neumonía y la decisión de inicio de
antibiótico debe ser revisada por el clínico con mayor
experiencia. No debe haber limitaciones para descontinuar los antimicrobianos si no están indicados.
•
La indicación de antibióticos debe documentarse en
la historia clínica.
•
La necesidad de antibióticos intravenosos se debe
revisar en forma diaria.
•
•
Una terapia con selección de un medicamento de
espectro más estrecho (de escalamiento) debe ser
considerada tan pronto como sea apropiada, teniendo en cuenta la respuesta al tratamiento y los cambios en la severidad de la enfermedad del paciente.
Esto es especialmente válido cuando se dispone de
información microbiológica relevante.
Cuando sea apropiado, se deben especificar las fechas de terminación de los medicamentos.
1. Paciente ambulatorio (Grupo 1)
Los pacientes con opción de tratamiento ambulatorio suelen encontrarse en buenas condiciones clínicas y
toleran la vía oral. Los antibióticos escogidos tienen efecto sobre S. pneumoniae y, en el caso de los macrólidos,
tienen actividad adicional sobre los microorganismos
atípicos. La controversia sobre la necesidad de cubrir
los microorganismos atípicos de forma empírica en todos los pacientes con neumonía que requieran manejo
en la comunidad es antigua y no ha sido resuelta de
forma satisfactoria. Tres de las cuatro guías seleccionadas recomiendan el uso de amoxacilina en los pacientes que van a recibir tratamiento ambulatorio, mientras
que la guía de los Estados Unidos recomiendan el uso
de macrólidos. Una revisión sistemática reciente identificó los estudios clínicos aleatorizados que tenían tratamientos antimicrobianos en este escenario (61). Los
estudios identificados incluyen estudios comparados con
claritromicina (62-64), azitromicina (64, 65), ketólidos (62,
63) o quinolonas (65-67). Desafortunadamente, no se
identificaron estudios comparativos entre beta lactámicos
como amoxacilina y macrólidos.
Un estudio clínico en la década de los noventa demostró superioridad de claritromicina frente a eritromicina
(62), mientras que otro no replicó los hallazgos pero identificó cuatro veces mayor frecuencia de eventos adversos en el grupo de eritromicina (63). La eritromicina tiene
una mayor frecuencia de efectos adversos
gastrointestinales y su dosificación es inconveniente. La
frecuencia de efectos adversos en los pacientes que reciben doxiciclina también se consideró para la decisión.
Recomendaciones
•
Se recomienda el uso de amoxacilina, claritromicina
o azitromicina en pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad que se tratarán de forma ambulatoria.
•
Se considera como alternativa el uso de amoxacilina/
clavulanato, ampicilina/sulbactam o cefuroxime en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
que se tratarán de forma ambulatoria.
•
No se recomienda el uso de doxiciclina, moxifloxacina
o eritromicina en pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad que se tratarán de forma ambulatoria.
2. Paciente hospitalizado en salas generales sin
factores de riesgo (Grupo 2a)
Una vez se ha hecho el diagnóstico de neumonía y
se ha tomado la decisión de hospitalizar, se debe iniciar
tratamiento empírico sin demora. Estudios retrospectivos realizados en la década de los noventa encontraron
que el inicio de antimicrobianos en las siguientes 8 horas al ingreso de pacientes mayores de 65 años con
neumonía tuvo como resultado una reducción de 15%
de la mortalidad a 30 días (68). Un estudio de cohortes
mostró que este beneficio se mantiene cuando el inicio
de antibióticos se hace en las primeras 4 horas (69). Sin
embargo, estudios retrospectivos no han confirmado
estos hallazgos (70, 71). Por tanto, es importante aclarar que aunque es prioritario el inicio de antibióticos, una
política de inicio temprano sin tener en cuenta los escenarios clínicos apropiados y la disponibilidad de pruebas diagnósticas pueden llevar a un sobre-diagnóstico
de neumonía (72), a un uso indiscriminado de antibióticos
y a pobres desenlaces clínicos. Por ello, no se puede
dar una recomendación precisa sobre el tiempo de inicio de los antibióticos.
En el escenario del paciente hospitalizado sin factores de riesgo adicionales, la controversia sobre la necesidad de cubrimiento antibiótico contra los
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microorganismos atípicos, no solo se mantiene, sino que
tiene importantes defensores (tanto a favor como en contra). En los últimos 5 años se han publicado 3
metaanálisis que revisan el beneficio del uso de betalactámicos solos Vs. la combinación con cubrimiento
para microorganismos atípicos (73-75). Con algunas diferencias, estos estudios no han encontrado diferencias
en los desenlaces en pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad, excepto para el subgrupo de pacientes con infección por Legionella. Algunas críticas a estos estudios incluyen el hecho de que analizaron
prácticamente los mismos estudios clínicos y no se tiene en cuenta buena parte de la experiencia previa (76).
Recomendaciones
•
Se recomienda el inicio de tratamiento antibiótico tan
pronto como sea posible al ingreso al servicio de urgencias con diagnóstico de neumonía adquirida en
la comunidad.
•
Se recomienda el uso de ampicilina/sulbactam,
claritromicina o cefuroxime como monoterapia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin
comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria.
•
Se considera como alternativa el uso de ceftriaxona,
penicilina o moxifloxacina como monoterapia en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
sin comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria. El uso de cefalosporinas de tercera generación y
moxifloxacina debe ser limitado a pacientes que no
son candidatos a otras estrategias de manejo.
•
No se recomienda el uso de ertapenem o levofloxacina
en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria.
3. Paciente hospitalizado en salas generales con
factores de riesgo (Grupo 2b)
En los pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad, especialmente aquellos con
comorbilidad, se encuentra una mayor frecuencia de
Legionella (77) y de algunos microorganismos Gram
negativos (78). En general las consideraciones en estos
grupos de pacientes son similares a las del grupo anterior; sin embargo, teniendo en cuenta que hay una mayor mortalidad correlacionada con la comorbilidad el panel
consideró un beneficio en el uso de terapia combinada.
La decisión del uso de medicamentos intravenosos
u orales se debe hacer teniendo en cuenta el estado
clínico del paciente. Para pacientes con alteraciones del
estado de conciencia, aquellos con pérdida del reflejo
deglutorio, o consideraciones funcionales o anatómicas
8
Volumen 22 Suplemento 2 - 2010
que favorezcan la mala absorción, el uso de tratamiento
intravenoso se encuentra indicado (56). En los pacientes que no se encuentren en un estado grave y no tengan contraindicación para el uso de terapia intravenosa,
la vía oral debe preferirse.
Recomendaciones
•
Se recomienda el uso de terapia combinada con un
beta lactámico y un macrólido (claritromicina o
azitromicina) en pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad y comorbilidad que se tratarán de
forma hospitalaria.
•
Se recomienda que el beta lactámico usado sea
ampicilina/sulbactam, cefuroxime o ceftriaxona (limitado a pacientes que no responden a las otras estrategias de manejo) en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad y comorbilidad que se tratarán de forma hospitalaria. No se recomienda el uso
de ertapenem o penicilina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad con comorbilidad que
se tratarán de forma hospitalaria.
•
Se considera como alternativa el uso de terapia combinada con un beta lactámico y moxifloxacina (limitado a pacientes que no responden a las otras
estrategias de manejo) o doxiciclina en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad y comorbilidad
que se tratarán de forma hospitalaria.
•
No se recomienda el uso de terapia combinada con
un beta lactámico y levofloxacina en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad y comorbilidad
que se tratarán de forma hospitalaria.
4. Pacientes con neumonía grave sin factores de
riesgo (Grupo 3a)
En pacientes con neumonía grave se debe considerar la posibilidad de infección por S. pneumoniae y, especialmente, la posibilidad de neumonía bacterémica por
este microorganismo. También se asocia con mayor
mortalidad la infección por Legionella y aquella por Gram
negativos (79). Los estudios de pacientes con terapia
combinada en pacientes con neumococo no siempre han
mostrado un claro beneficio en mortalidad aunque los
pacientes con terapia combinada tienen una menor probabilidad de fallo terapéutico a 30 días (80).
Recomendaciones
•
Se recomienda el uso de terapia combinada con un
beta lactámico y claritromicina en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad grave que se
tratarán de forma hospitalaria.
Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia
•
Se recomienda que el beta lactámico usado sea
piperacilina/tazobactam, ceftriaxona, ampicilina/
sulbactam o cefepime en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad y comorbilidad que se
tratarán de forma hospitalaria. Como alternativa de
beta lactámico se considera la posibilidad de
cefuroxime o ertapenem.
•
Se considera como alternativa el uso de terapia combinada con un beta lactámico y moxifloxacina o
levofloxacina en pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad grave que se tratarán de forma hospitalaria.
•
No se recomienda el uso de tigeciclina como
monoterapia.
5. Paciente hospitalizado con consideraciones
microbiológicas especiales (Grupos 3b, c)
Algunos pacientes pueden tener características clínicas o factores de riesgo para tener algunos
microorganismos de forma específica. La tabla 4 muestra
algunas asociaciones identificadas previamente con ciertos microorganismos.
El panel de expertos realizó recomendaciones en
casos de sospecha de microorganismos como P.
aeruginosa. En un estudio de neumonía por Gram negativos, incluyendo P. aeruginosa se identificó la presencia de patología pulmonar y la hospitalización previa
como factores de riesgo de este patógeno (78). En el
mismo estudio se identificó que los factores de riesgo
Tabla 4. Características epidemiológicas o factores de riesgo que se asocian con patógenos específicos en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.
Característica
Microorganismos asociados
Absceso pulmonar
S. aureus resistente a meticilina de la comunidad, anaerobios, hongos dimórifocos,
M. tuberculosis y micobacterias no tuberculosas
Alcoholismo
S. pneumoniae, anaerobios orales, K. pneumoniae, Acinetobacter spp.,
M. tuberculosis
Aspiración
Anaerobios orales y enterobacterias
Daño pulmonar estructural
(bronquiectasisas) o pobre
función pulmonar
P. aeruginosa, S. aureus, B. cepacia
EPOC, tabaquismo
H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella spp., S. pneumoniae, M. catarrhalis,
C. pneumoniae, Gram negativos
Estadía en hotel o crucero en
las 2 semanas previas
Legionella spp.
Exposición a deposiciones de
murcélagos o guano
Histoplasma capsulatum
Exposición a muciélagos
C. burnetti (41)
Exposición a pájaros
C. psittaci
Infección por VIH (recuento de
CD4 elevado)
S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis
Infección por VIH (recuento de
CD4 bajo)
Los de infección por VIH y recuento alto y, además, P. jirovecii, Cryptococcus spp.,
H. capsulatum, Aspergillus spp., micobacterias no tuberculosas, P. aeruginosa
Obstrucción endobronquial
Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae
Período de actividad de influenza
Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Tos coqueluchoide o vómito
posterior a la tos
B. pertussis
Modificada de Mandell et al. Infectious Diseases Society/ American Thoracic Society Consensus Guidleines on the
management of Community –Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27-72 (54).
9
Revista Colombiana de Neumología
para Gram negativos fueron la aspiración, la hospitalización previa, el uso previo de antimicrobianos y la presencia de patología pulmonar.
Adicionalmente se ha observado en Colombia un
aumento en la frecuencia de S. aureus resistente a
meticilina sin factores de riesgo hospitalarios. Este problema se encontraba en baja proporción antes de 2005
(81). Sin embargo los datos disponibles sugieren una
incremento progresivo en los años siguientes (82) y, recientemente, también la aparición de casos de neumonía (83) (el consenso considero la inclusión de un grupo
denominado 3C). Dado el perfil de resistencia se consideró que ameritaba recomendaciones específicas. Las
alternativas terapéuticas incluyen vancomicina, linezolid
y tigeciclina. Unicamente este último producto dispone
de estudios clínicos aleatorizados para su uso en esta
indicación (84). Aunque la infección por S. aureus resistente a meticilina es una causa infrecuente de neumonía, se asocia con una condición grave, rápida progresión
con cavitaciones y falla multiorgánica. Estos pacientes
deben considerarse para manejo en UCI.
Recomendaciones
•
Se recomienda el uso de piperacilina/tazobactam o
cefepime en pacientes con factores de riesgo para P.
aeruginosa y neumonía adquirida en la comunidad
que requieran hospitalización.
•
Se considera como alternativa el uso de meropenem,
imipenem, levofloxacina o ciprofloxacina en pacientes con factores de riesgo para P. aeruginosa y neumonía adquirida en la comunidad que requieran
hospitalización.
•
Se recomienda el uso de linezolid, vancomicina o
tigeciclina en pacientes con factores de riesgo para
S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la
comunidad y neumonía adquirida en la comunidad
que requiera hospitalización.
•
Se recomienda el uso de piperacilina/tazobactam o
cefepime en pacientes con factores de riesgo para
bacterias Gram negativas y neumonía adquirida en
la comunidad que requieran hospitalización.
•
Se considera como alternativa el uso de ceftriaxona,
ertapenem, cefuroxime, ampicilina/sulbactam y
tigeciclina en pacientes con factores de riesgo para
bacterias Gram negativas y neumonía adquirida en
la comunidad que requieran hospitalización.
6. Uso de antivirales
Durante el año 2009 ocurrió la primera pandemia del
siglo XXI ocasionada por un virus Influenza A(H1N1). Este
10
Volumen 22 Suplemento 2 - 2010
virus inició en Norteamérica y se diseminó al mundo.
Las recomendaciones actuales en Colombia indican el
uso de oseltamivir en todos los pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (84). La recomendación del uso de antivirales debe ir en conjunto
con la alerta epidemiológica realizada por las autoridades de salud.
7. Cambio a terapia oral
El cambio a terapia oral se puede hacer de forma
segura y se recomienda su utilización siempre y cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable y mejorando clínicamente, se encuentre en
posibilidad de ingerir los medicamentos y tenga un funcionamiento normal de su tracto gastrointestinal. Algunos signos de mejoría clínica que indican una respuesta
apropiada a la respuesta empírica inicial incluyen la resolución de la fiebre por más de 24 horas, desaparición
de la taquicardia, resolución de la taquipnea, hidratación,
resolución de la hipotensión, ausencia de hipoxemia y
mejoría en el recuento leucocitario. En general, el criterio fundamental es la normalización de los signos clínicos. Un estudio clínico utilizando los criterios previamente
mencionados demostró que el cambio de terapia
endovenosa a terapia oral es seguro y disminuye el tiempo de hospitalización (86).
El uso de ampicilina-sulbactam puede ser reemplazado para terapia oral por amoxacilina/clavulanto debido
a la mayor facilidad de administración ya que se cuenta
con estudios clínicos que muestran la posibilidad de ser
utilizado dos o tres veces al día en dosis apropiadas
(87).
Los estudios han demostrado un impacto muy importante en la adherencia al tratamiento antibiótico en
infecciones respiratorias en relación al número de dosis
diarias. En un estudio de cohorte, la tasa de adhesión a
la recomendación terapéutica bajo de 94% a 75% cuando se evaluó una dosis al día frente a tres veces al día
(88).
Tabla 5. Esquemas de tratamiento para administración
oral.
Terapia endovenosa
Terapia oral
Ampicilina/sulbactam
Amoxacilina/clavulanato
Cefuroxime
Cefuroxime axetil
Cetriaxona
Cefuroxime axetil
Claritromicina
Claritromicina
Recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia
Los esquemas recomendados para cambio a vía oral
se ilustran en la tabla 5.
Recomendación
•
Se recomienda el paso a vía oral una vez las condiciones del paciente, la tolerancia a la vía oral y la
funcionalidad del tracto gastrointestinal lo permitan.
•
Se recomienda la administración de esquemas
antimicrobianos con menor número de dosis diarias.
cardiovasculares (excepto hipertensión arterial), enfermedades renales, hepáticas, hematológicas o enfermedades metabólicas incluyendo diabetes.
•
Adultos y niños con inmunosupresión incluyendo
inmunosupresión por medicamentos o por el virus de
inmunodeficiencia humana.
•
Adultos y niños que tienen condiciones que alteran
la función pulmonar o manejo de secreciones respiratorias, o que favorecen la broncoaspiración como
las alteraciones mentales de cualquier origen, trauma espinal, convulsiones o enfermedades
neuromusculares.
•
Residentes de casas para enfermos crónicos o
ancianatos.
8. Duración de la terapia antimicrobiana
Existe información limitada sobre la duración del tratamiento antimicrobiano. Aunque tradicionalmente se ha
utilizado el tratamiento por 7 días, existe información
clínica que muestra que en pacientes con neumonía
leve a moderada se puede suspender el tratamiento después de al menos 3 días de medicamento endovenoso y
con criterios de mejoría (mencionados anteriormente)
(89). Algunos medicamentos como las quinolonas o la
azitromicina, que tienen un efecto dependiente de la
dosis, se pueden dar en un menor número de días (90)
si las dosis administradas son superiores e incluso es
posible realizar una administración en dosis única en
pacientes con neumonía leve, teniendo en cuenta la larga vida media de la azitromicina (64,65).
VACUNACIÓN PARA NEUMOCOCO
Pacientes inmucompetentes que se benefician de la
vacunación para neumococo:
•
Mayores de 65 años. (I). No requiere revacunación.
•
Pacientes adultos menores de 65 años con diabetes, EPOC o enfermedad cardiovascular (excepto
hipertensión arterial), enfermedad hepática crónica o
con presencia de fistulas de líquido cefalorraquideo
(I). Debe revacunarse a los 5 años.
•
Alcohólicos. (II)
•
Antecedente de anesplenia funcional o anatómica (II).
Debe revacunarse después de 5 años.
Recomendación
•
•
Se recomienda que el tiempo mínimo de tratamiento
con un beta lactámico sea de 3 días en un paciente
con clara mejoría clínica.
Se recomienda que el tiempo de tratamiento mínimo
con una quinolona es de 5 días.
VACUNACION PARA INFLUENZA (91)
Si bien todos deberíamos vacunarnos para influenza
cada temporada, es de especial importancia en las personas que se encuentran en los siguientes grupos, estos tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones
relacionadas con la infección (II) (90):
•
Niños en edades de 6-59 meses.
•
Todas las personas mayores de 50 años.
•
Niños y adolecentes de 6 meses a 18 años de edad
que reciben aspirina quienes se encuentran a riesgo
de desarrollar síndrome de Reye después de la infección por virus de la influenza.
•
Mujeres que estarán embarazadas durante la época
de circulación del virus de la influenza.
•
Adultos y niños que presentan enfermedad pulmonar
crónica (incluyendo asma), enfermedades
Pacientes inmucomprometidos que se benefician de
la vacunación para neumococo:
•
Pacientes con antecedentes de leucemia, linfoma o
Mieloma múltiple (III).
•
Si se va administrar inmunoterapia o quimioterapia
(III).
•
Si reciben quimioterapia o esteroides a altas dosis o
por lapsos prolongados (III).
RESUMEN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es
una de las infecciones de las que más literatura se ha
escrito en el mundo; existen puntos de encuentro con la
necesidad de realizar una radiografía de tórax en todo
paciente con sospecha de NAC, el inicio de un tratamiento antibiótico de manera temprana y el control del
uso indiscriminado de antibióticos, pero también la necesidad de crear guías acordes a la epidemiología local
11
Revista Colombiana de Neumología
que permitan abordajes terapéuticos acordes a la realidad de cada país. Un tratamiento antimicrobiano debe
ser ajustado inicialmente de acuerdo con la gravedad de
la infección o con la presencia de comorbilidades y el
patógeno etiológico. Por esta razón desarrollamos
lineamientos para el tratamiento inicial de la NAC sobre
la base de evidencias locales en Sudamérica y Colombia.
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